В клинике пропедевтики внутренних болезней

Учебно-методическое пособие

для студентов 3 курса

лечебного, медико-диагностического факультетов и

факультета подготовки специалистов для зарубежных стран,

Обучающихся по специальностям I-79 01 01 Лечебное дело,

I-79 01 03 Медико-профилактическое дело и

I-79 01 04 Медико-диагностическое дело

 

Гомель 2009

УДК 616.1/.4-07

ББК 54.1

Д 76

 

Рецензенты:

Заведующая кафедрой внутренних болезней №1 с курсом гематологии

доцент И.И. Мистюкевич.

Заведующий кафедрой поликлинической терапии и общеврачебной практики с курсом дерматовенерологии доцент Э.Н. Платошкин.

Друян, Л.И.

Д 76 Схема учебной истории болезни в клинике пропедевтики внутренних болезней: учебно-метод. пособие для студентов 3 курса / Л.И. Друян, Л.В. Романьков – Гомель: УО «Гомельский государственный медицинский университет», 2009. – 24 с.

ISBN

 

В учебно-методическом пособии представлена схема подготовки и написания учебной истории болезни по пропедевтике внутренних болезней. Схема предназначена для студентов 3 курса.

Утверждено и рекомендовано к изданию Центральным учебным научно-методическим советом учреждения образования «Гомельский государственный медицинский университет» 25.03. 2009, протокол № 3..

УДК 616.1/.4-07

ББК 54.1

 

ISBN Учреждение образования

«Гомельский государственный

медицинский университет», 2009

ПРЕДИСЛОВИЕ

Написание истории болезни является одним из важнейших этапов обучения студентов клинической медицине, позволяющим систематизировать знания методов клинического обследования больного и применять полученные с их помощью сведения о пациенте для установления диагноза, назначения лечения и проведения профилактических мероприятий. Настоящая схема ставит своей целью оказание помощи студенту в обследовании больного при подготовке истории болезни, а так же в написании и ведении истории болезни.

Предлагаемая схема обследования больного предназначена для студентов III курса.

История болезни является основным документом, составляемым на каждого больного, поступающего в клинику, независимо от цели поступления и сроков нахождения в стационаре. В истории болезни производится запись наблюдений за состоянием больного, диагностических и лечебно-профилактических мероприятий в течение всего периода пребывания в лечебном учреждении и должны содержаться все данные, полученные при исследовании больного.

Работа над учебной историей болезни по заранее намеченной схеме способствует наиболее полному получению сведений, необ­ходимых студентам для установления диагноза, составления пла­на дальнейшего обследования больного.

История болезни или карта стационарного больного (офи­циальное ее название) состоит из следующих разделов:

I. Субъективное исследование или расспрос больного (аnamnesis, interrogatio).

II. Объективное исследование (status praesens obectivus).

III. Дневники истории болезни (cursus morbi).

IV. Лечение (therapia).

V. Эпикриза (epicrisis).

В свою очередь расспрос больного включает:

1. Паспортную часть.

2. Жалобы больного (molestia).

3. Историю настоящего заболевания (anamnesis morbi).

4. Анамнез жизни (anamnesis vitae).

5. Объективное исследование включает:

1. Осмотр больного (inspectio).

2. Ощупывание (palpatio).

3. Выстукивание (percussio).

4. Выслушивание (auscultatio).

5. Лабораторные и инструментальные методы исследования.

История болезни - официальный медицинский документ, не допускающий небрежного отношения к ее оформлению. История болезни должна быть написана четко, разборчиво. Наличие сокращений, исправлений, подчисток, зачеркиваний текста, оформление дневника наблюдения предыдущим числом, исправление дат исключаются. Если была допущена неправильная или ошибочная запись, то рядом с этой записью делается пометка «ошибочная запись», ставится подпись врача, время и дата.

При написании разделов истории болезни, указании назначае­мых средств (лекарственных препаратов), рекомендуется исполь­зовать латинскую терминологию.

Данной схемой обследования больного могут пользоваться студенты IV—V курсов, так как она содержит все разделы ти­пичной истории болезни.

Порядок оформления титульного листа

Учебной история болезни

 

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

УО «ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

 

 

КАФЕДРА ПРОПЕДЕВТИКИ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

 

Заведующий кафедрой: ученые степень, звание, Ф.И.О.

Преподаватель: должность, ученые степень, звание, Ф. И. О.

Куратор: Ф. И. О., курс, № группы

Время курации: указывается число и месяц наблюдения больного куратором.

 

УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

 

 

Больной (ая): Ф.И.О.

 

Клинический диагноз:

а) основное заболевание__________________________________________

б) осложнения основного заболевания______________________________

в) сопутствующие заболевания и их осложнения_____________________

 

 

Гомель 2009

ПЛАН

Клинического обследования больного и

Написания истории болезни

 

 

I. РАССПРОС БОЛЬНОГО

(interrogatio, anamnesis)

1. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ (общие сведения о больном):

1) Ф. И. О. больного ___________________________________________________

2) возраст_______________________________________________________________________

3) пол ______________________________________________ _________________________

4) домашний адрес _______________________________ _________________________

5) место работы, профессия, должность ______________________________________

6) дата поступления (для экстренных больных указать время)_______________

7) кем направлен________________________________ _________________________

8) диагноз направившего учреждения_____________ _________________________

9) клинический диагноз:

основное заболевание _________________________ ______________________

осложнения основного заболевания____________ ______________________

сопутствующие заболевания и их осложнения__ ______________________

 

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

(molestia)

Вначале необходимо выяснить у больного все основные жало­бы, беспокоившие его на момент поступления в клинику, затем перечислить остальные (дополнительные) жалобы.

В историю болезни записываются основные жалобы с их подробной детализацией и систематизацией, а также дополнительные жалобы - систематически (по системам органов). Детализация дополнительных жалоб не обязательна. Рекомендуется каждую из основных жалоб во всех деталях записывать одним предложением.

 

РАССПРОС ЖАЛОБ ПО СИСТЕМАМ

(anamnesis communis)

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Затруднение носового дыхания: продолжитель­ность, причины; выделения из носа: характер (слизистый, гнойный, кровянистый), количество (незначительное, умеренное, обильное), причины (охлаждение, вдыхание запахов, пыли, пыльцы растений и др.).

Носовые кро­вотечения: причины, частота, длительность, интенсивность.

Ощущение першения, сухости, боли в носу: постоянные, периодические, длительность, причины.

Ощущение сухости, боли или першения в горле: причина, час­тота, длительность.

Изменения голоса: ослабление, огрубение, осиплость, охриплость, отсутствие голоса (причина, длительность).

Кашель: периодичность, частота, продолжительность, время и условия появления; интенсивность: слабый, умеренный, сильный; харак­тер: лающий, грубый, громкий, сиплый, с отделением мокроты или нет (влажный или сухой), сопровождается ли болями в грудной клетке, рвотой.

Мокрота: откашливается свободно, с трудом, отдельными плев­ками, полным ртом; примерное количество и изменение его в зависимости от положения больного и времени суток.

Характер мокро­ты: серозная, слизистая, гнойная, кровянистая (ржавая, с примесью крови), цвет, запах (отсутствие, приторно-сладкий, гнилостный и др.), консистенция (жидкая, вязкая, густая, слоистая), примеси, расслаивание при отстаивании.

Кровохарканье: частота, количество выделяемой крови (несколько плевков, большое), характер (прожилки крови, жидкая кровь, сгустки, пенистая, «ржавая» мокрота), цвет (алый, темный).

Боли в грудной клетке: локализация, характер (острая, тупая, ноющая, колющая и т. д.), интенсивность (слабая, умеренная, сильная), продол­жительность (постоянная, приступообразная, периодическая), ир­радиация болей; связь с движениями и изменением положения тела, дыханием, каш­лем, чем боли купируются (ограничение глубины дыхания, определенное положение больного, прием лекарственных средств и т.д.).

Одышка: периодическая или постоянная; характер: инспираторная, экспираторная, смешанная, её выраженность; причины одышки; связь с физической нагруз­кой (указать её величину: подъём на какой этаж, выполнение обычных или повышенных нагрузок, в покое), с изменением положения тела, другие причины.

Приступы удушья: время, причины появления (физическая нагрузка, её величина и характер, кашель, вдыхание пыли, запаха и др.), длительность приступа, условия купирования приступа (изменением положения тела, прекращением физической нагрузки, лекарственными пре­паратами).

 

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Боли в области сердца: точная локализация, продолжительность (по­стоянные, приступообразные, периодические), частота и длитель­ность приступов; характер болей (острые, тупые, колющие, давящие, сжимающие, жгучие, ноющие); интенсивность (слабые, умеренные, сильные, нестерпимые, пе­ременные).

Причины болей: физическая нагрузка (указать величину нагрузки: продолжительность ходьбы в метрах, подъем на 1, 2 и выше этаж), психоэмоциональный стресс, изменение по­ложения тела, возникают в покое, без причин.

Время возникновения болей (днем, ночью), иррадиация болей, условия купирования боли (прекращени­е физической нагрузки, медикаментозные препараты, другие приемы).

Перебои в деятельности сердца: постоянные, приступообраз­ные, частота, условия появления (перемена положения тела, физическая нагрузка, прием пищи, психоэмоциональные факторы), время возникновения (ночью, днем), условия купирования (отдых, задержка дыхания, лекарственные препараты, другие приемы).

Сердцебиение: постоянное, периодическое, продолжительность, интенсивность, причина (физическая нагрузка, волнение, прием пищи и др.), условия купирования (лекарственные средства, отдых, определенное положение тела и др.).

Одышка: постоянная, периодическая, характер, связь с физи­ческой нагрузкой, положением тела, другие причины; сопровождается ли кашлем, отделением мокроты, характер мокроты.

Отеки: локализация, время возникновения и исчезновения (утро, вечер), проходят полностью или только уменьшаются, цвет кожи над отеками (обычный, бледный, синюшный, гиперемия).

 

СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ

Изменение аппетита: сохранен, повышен, снижен, извращен (отвращение к жирной, мясной, молочной пище, желание употреблять в пищу нетрадиционное – мел, глину, сырые крупу и мясо и др.).

Чувство насыщения: наступает быстро, медленно, отсутствует.

Изменения вкуса: отсутствие восприятия одного из вкусовых ощущений, отсутствие вкуса в целом, неприятный привкус во рту (кислый, горький, металлический, сладковатый).

Слюноотделение: обычное, усиленное (слюнотечение), недо­статочное (сухость во рту).

Ощущение неприятного запаха изо рта. Икота: причины, интенсивность.

Жевание: хорошо ли пережевывает пищу, боли при жевании.

Затруднение глотания (дисфагия): болезненное, безболезненное, невозможное, постоянное, периодическое (причины), жидкой или твердой пищи; ощущение задержки пищи в пищеводе (указать уровень).

Отрыжка: связь с приемом пищи, ее характером; продолжи­тельность, частота возникновения (степень тяжести в соответствии со шкалой тяжести); особенности (кислая, горькая, тухлым яйцом, воздухом, съеденной пищей).

Изжога: частота появления, интенсивность (степень тяжести в соответствии со шкалой тяжести), продолжительность, зависимость от вида и вре­мени приема пищи; факторы, облегчающие или устраняющие изжогу (употребление воды, молока, соды, лекарственных препаратов).

Тошнота: частота появления, продолжительность, зависимость от времени приема пищи и ее вида, предшествует ли рвоте.

Рвота: частота, время появления (натощак, после приема пи­щи, сразу или через некоторое время, независимо от приема пи­щи, на высоте болей в животе, после приема лекарственных средств). Ко­личество рвотных масс (обильное, небольшое). Характер рвотных масс (съеденной накануне пищей или вчерашней), наличие при­месей (желчи, слизи, крови — свежей или типа ко­фейной гущи). Вкус, запах во рту после рвоты (кислый, горький, гнилостный, зловонный). Облегчение после рвоты (есть, нет).

Боли в животе: локализация, характер (острые, колющие, ре­жущие, ноющие, тупые), интенсивность (слабые, сильные, умеренные, «кинжальные»), периодичность (постоян­ные, периодические, приступообразные), частота, иррадиация (в спину, по ходу грудины, в плечо, паховую область и т. д.). Связь с приемом пищи (ранние, поздние, голодные, ночные), связь с количеством и качеством пищи, физической на­грузкой, переменой положения тела, актом дефекации, волнени­ем, сезонность болей. Факторы, облегчающие или устраняющие боль (проходит самостоятельно, прием пищи, воды, рвота, применение тепла, лекарственные препараты и др.). Сопровождаются: повышением температуры тела, желтухой, по­носом, рвотой и др.

Проявления метеоризма: вздутие, распирание и тяжесть в животе, ощущение переливания, урча­ния.

Акт дефекации: свободный, затрудненный, ложные позывы, тенезмы, вы­падение прямой кишки и геморроидальных узлов, зуд в области ануса.

Характер стула: регулярный, нерегулярный, частота, характер (в соответствии с бристольской шкалой). Цвет (коричневый, темно-коричневый, светлый, белой глины, черный, дегтеобразный). Примеси: кровь, гной, слизь, непереваренные частицы пищи, гельминты. Запах: обычный, кислый, гнилостный, зловонный.

Поносы: частота дефекаций, время суток, связь с характером пищи, волнением.

Запоры: частота дефекаций, использование клизм, слабительных средств (ка­ких именно).

Чередование поносов и запоров, чувство неполного опорожнения, непроизвольная дефекация.

Отхождение газов: свободное, затрудненное, обильное, уме­ренное, со зловонным запахом.

 

СИСТЕМА МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

Боли: локализация в области поясницы, фланков (односторонняя, двусторонняя), над лобком. Характер (острая, тупая, ноющая, колющая, жгучая, приступообразная, постоянная, периодическая). Причины: физическая нагрузка, из­менение положения тела, ходьба, резкие движения и др. Иррадиация. Частота. Чем сопровожда­ются (лихорадка, дизурические расстройства) и облегчаются (грелка, горячая ванна, лекарственные средства и др.).

Расстройство мочеотделения: частота за сутки, число ночных мочеиспусканий, болезненное и (или) затрудненное мочеиспускание, количество мочи за сутки (ану­рия, олигурия), прерывистость и ослабление струи мочи, ложные позывы на мочеотделение, непроизвольное мочеиспускание, неудержание мочи.

Изменение цвета мочи: бесцветная, темная, цвета пива, цвета мясных помоев, мутная с хлопьями, с примесью алой крови.

Запах мочи: обычный, фруктовый, резкий, каловый и др.

 

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Разностороннее влияние эндокринной системы практически на все функции организма обусловливает многообразие жалоб больных заболеваниями эндокринной системы. Следует уточнить следующие жалобы: общая слабость, снижение работоспособности, потливость или сухость кожи, гиперпигментация, ощущение жара или зябкость, изменения аппетита, жажда, снижение или повышение массы тела, бессонница или сонливость, раздражительность, эмоциональная возбудимость или апатия, снижение памяти, половая слабость, расстройства менструального цикла, бесплодие, снижение либидо и др.

 

ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Боли в суставах, позвоночнике, костях и мышцах: локализация, характер (острые, тупые, ною­щие, летучие), частота, продолжительность, время появления или усиления в течение суток, сезонность, интенсивность (умеренные, выраженные), периодичность (периодические, постоянные, приступообразные), иррадиация. Сопровождаются отечностью, покраснением, ограничением объема движений. Усло­вия появления (движение, физическая работа, изменения погоды, охлаждение, определенное положение тела и др.).

Купирование или облегчение болей: отдых, определенное положение тела, тепло, холод, лекарственные средства (указать какие).

Скованность движений в суставах: утренняя, стартовая, длительность, условия возникновения, облегчения или купирования.

Ограничение движений в суставах: локализация, вид ограничения (сгибание, разгибание, отведение, приведение, ротация и др.), степень выраженности (незначительная, умеренная, выраженная, полное отсутствие движений).

Крепитация (хруст) в суставах: локализация.

Снижение мышечной силы, атрофия мышц: локализация, степень выраженности (незначительная, умеренная, выраженная).