Кафедра пропедевтики внутренних болезней

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

УО «ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

КАФЕДРА ПРОПЕДЕВТИКИ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

 

Л.И. Друян, Л.В. Романьков

 

СХЕМА

Учебной истории болезни

В клинике пропедевтики внутренних болезней

Учебно-методическое пособие

для студентов 3 курса

лечебного, медико-диагностического факультетов и

факультета подготовки специалистов для зарубежных стран,

Обучающихся по специальностям I-79 01 01 Лечебное дело,

I-79 01 03 Медико-профилактическое дело и

I-79 01 04 Медико-диагностическое дело

 

Гомель 2009

УДК 616.1/.4-07

ББК 54.1

Д 76

 

Рецензенты:

Заведующая кафедрой внутренних болезней №1 с курсом гематологии

доцент И.И. Мистюкевич.

Заведующий кафедрой поликлинической терапии и общеврачебной практики с курсом дерматовенерологии доцент Э.Н. Платошкин.

Друян, Л.И.

Д 76 Схема учебной истории болезни в клинике пропедевтики внутренних болезней: учебно-метод. пособие для студентов 3 курса / Л.И. Друян, Л.В. Романьков – Гомель: УО «Гомельский государственный медицинский университет», 2009. – 24 с.

ISBN

 

В учебно-методическом пособии представлена схема подготовки и написания учебной истории болезни по пропедевтике внутренних болезней. Схема предназначена для студентов 3 курса.

Утверждено и рекомендовано к изданию Центральным учебным научно-методическим советом учреждения образования «Гомельский государственный медицинский университет» 25.03. 2009, протокол № 3..

УДК 616.1/.4-07

ББК 54.1

 

ISBN Учреждение образования

«Гомельский государственный

медицинский университет», 2009

ПРЕДИСЛОВИЕ

Написание истории болезни является одним из важнейших этапов обучения студентов клинической медицине, позволяющим систематизировать знания методов клинического обследования больного и применять полученные с их помощью сведения о пациенте для установления диагноза, назначения лечения и проведения профилактических мероприятий. Настоящая схема ставит своей целью оказание помощи студенту в обследовании больного при подготовке истории болезни, а так же в написании и ведении истории болезни.

Предлагаемая схема обследования больного предназначена для студентов III курса.

История болезни является основным документом, составляемым на каждого больного, поступающего в клинику, независимо от цели поступления и сроков нахождения в стационаре. В истории болезни производится запись наблюдений за состоянием больного, диагностических и лечебно-профилактических мероприятий в течение всего периода пребывания в лечебном учреждении и должны содержаться все данные, полученные при исследовании больного.

Работа над учебной историей болезни по заранее намеченной схеме способствует наиболее полному получению сведений, необ­ходимых студентам для установления диагноза, составления пла­на дальнейшего обследования больного.

История болезни или карта стационарного больного (офи­циальное ее название) состоит из следующих разделов:

I. Субъективное исследование или расспрос больного (аnamnesis, interrogatio).

II. Объективное исследование (status praesens obectivus).

III. Дневники истории болезни (cursus morbi).

IV. Лечение (therapia).

V. Эпикриза (epicrisis).

В свою очередь расспрос больного включает:

1. Паспортную часть.

2. Жалобы больного (molestia).

3. Историю настоящего заболевания (anamnesis morbi).

4. Анамнез жизни (anamnesis vitae).

5. Объективное исследование включает:

1. Осмотр больного (inspectio).

2. Ощупывание (palpatio).

3. Выстукивание (percussio).

4. Выслушивание (auscultatio).

5. Лабораторные и инструментальные методы исследования.

История болезни - официальный медицинский документ, не допускающий небрежного отношения к ее оформлению. История болезни должна быть написана четко, разборчиво. Наличие сокращений, исправлений, подчисток, зачеркиваний текста, оформление дневника наблюдения предыдущим числом, исправление дат исключаются. Если была допущена неправильная или ошибочная запись, то рядом с этой записью делается пометка «ошибочная запись», ставится подпись врача, время и дата.

При написании разделов истории болезни, указании назначае­мых средств (лекарственных препаратов), рекомендуется исполь­зовать латинскую терминологию.

Данной схемой обследования больного могут пользоваться студенты IV—V курсов, так как она содержит все разделы ти­пичной истории болезни.

Порядок оформления титульного листа

Учебной история болезни

 

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

УО «ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

 

 

КАФЕДРА ПРОПЕДЕВТИКИ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

 

Заведующий кафедрой: ученые степень, звание, Ф.И.О.

Преподаватель: должность, ученые степень, звание, Ф. И. О.

Куратор: Ф. И. О., курс, № группы

Время курации: указывается число и месяц наблюдения больного куратором.

 

УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

 

 

Больной (ая): Ф.И.О.

 

Клинический диагноз:

а) основное заболевание__________________________________________

б) осложнения основного заболевания______________________________

в) сопутствующие заболевания и их осложнения_____________________

 

 

Гомель 2009

ПЛАН

Клинического обследования больного и

Написания истории болезни

 

 

I. РАССПРОС БОЛЬНОГО

(interrogatio, anamnesis)

1. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ (общие сведения о больном):

1) Ф. И. О. больного ___________________________________________________

2) возраст_______________________________________________________________________

3) пол ______________________________________________ _________________________

4) домашний адрес _______________________________ _________________________

5) место работы, профессия, должность ______________________________________

6) дата поступления (для экстренных больных указать время)_______________

7) кем направлен________________________________ _________________________

8) диагноз направившего учреждения_____________ _________________________

9) клинический диагноз:

основное заболевание _________________________ ______________________

осложнения основного заболевания____________ ______________________

сопутствующие заболевания и их осложнения__ ______________________

 

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

(molestia)

Вначале необходимо выяснить у больного все основные жало­бы, беспокоившие его на момент поступления в клинику, затем перечислить остальные (дополнительные) жалобы.

В историю болезни записываются основные жалобы с их подробной детализацией и систематизацией, а также дополнительные жалобы - систематически (по системам органов). Детализация дополнительных жалоб не обязательна. Рекомендуется каждую из основных жалоб во всех деталях записывать одним предложением.

 

РАССПРОС ЖАЛОБ ПО СИСТЕМАМ

(anamnesis communis)

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Затруднение носового дыхания: продолжитель­ность, причины; выделения из носа: характер (слизистый, гнойный, кровянистый), количество (незначительное, умеренное, обильное), причины (охлаждение, вдыхание запахов, пыли, пыльцы растений и др.).

Носовые кро­вотечения: причины, частота, длительность, интенсивность.

Ощущение першения, сухости, боли в носу: постоянные, периодические, длительность, причины.

Ощущение сухости, боли или першения в горле: причина, час­тота, длительность.

Изменения голоса: ослабление, огрубение, осиплость, охриплость, отсутствие голоса (причина, длительность).

Кашель: периодичность, частота, продолжительность, время и условия появления; интенсивность: слабый, умеренный, сильный; харак­тер: лающий, грубый, громкий, сиплый, с отделением мокроты или нет (влажный или сухой), сопровождается ли болями в грудной клетке, рвотой.

Мокрота: откашливается свободно, с трудом, отдельными плев­ками, полным ртом; примерное количество и изменение его в зависимости от положения больного и времени суток.

Характер мокро­ты: серозная, слизистая, гнойная, кровянистая (ржавая, с примесью крови), цвет, запах (отсутствие, приторно-сладкий, гнилостный и др.), консистенция (жидкая, вязкая, густая, слоистая), примеси, расслаивание при отстаивании.

Кровохарканье: частота, количество выделяемой крови (несколько плевков, большое), характер (прожилки крови, жидкая кровь, сгустки, пенистая, «ржавая» мокрота), цвет (алый, темный).

Боли в грудной клетке: локализация, характер (острая, тупая, ноющая, колющая и т. д.), интенсивность (слабая, умеренная, сильная), продол­жительность (постоянная, приступообразная, периодическая), ир­радиация болей; связь с движениями и изменением положения тела, дыханием, каш­лем, чем боли купируются (ограничение глубины дыхания, определенное положение больного, прием лекарственных средств и т.д.).

Одышка: периодическая или постоянная; характер: инспираторная, экспираторная, смешанная, её выраженность; причины одышки; связь с физической нагруз­кой (указать её величину: подъём на какой этаж, выполнение обычных или повышенных нагрузок, в покое), с изменением положения тела, другие причины.

Приступы удушья: время, причины появления (физическая нагрузка, её величина и характер, кашель, вдыхание пыли, запаха и др.), длительность приступа, условия купирования приступа (изменением положения тела, прекращением физической нагрузки, лекарственными пре­паратами).

 

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Боли в области сердца: точная локализация, продолжительность (по­стоянные, приступообразные, периодические), частота и длитель­ность приступов; характер болей (острые, тупые, колющие, давящие, сжимающие, жгучие, ноющие); интенсивность (слабые, умеренные, сильные, нестерпимые, пе­ременные).

Причины болей: физическая нагрузка (указать величину нагрузки: продолжительность ходьбы в метрах, подъем на 1, 2 и выше этаж), психоэмоциональный стресс, изменение по­ложения тела, возникают в покое, без причин.

Время возникновения болей (днем, ночью), иррадиация болей, условия купирования боли (прекращени­е физической нагрузки, медикаментозные препараты, другие приемы).

Перебои в деятельности сердца: постоянные, приступообраз­ные, частота, условия появления (перемена положения тела, физическая нагрузка, прием пищи, психоэмоциональные факторы), время возникновения (ночью, днем), условия купирования (отдых, задержка дыхания, лекарственные препараты, другие приемы).

Сердцебиение: постоянное, периодическое, продолжительность, интенсивность, причина (физическая нагрузка, волнение, прием пищи и др.), условия купирования (лекарственные средства, отдых, определенное положение тела и др.).

Одышка: постоянная, периодическая, характер, связь с физи­ческой нагрузкой, положением тела, другие причины; сопровождается ли кашлем, отделением мокроты, характер мокроты.

Отеки: локализация, время возникновения и исчезновения (утро, вечер), проходят полностью или только уменьшаются, цвет кожи над отеками (обычный, бледный, синюшный, гиперемия).

 

СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ

Изменение аппетита: сохранен, повышен, снижен, извращен (отвращение к жирной, мясной, молочной пище, желание употреблять в пищу нетрадиционное – мел, глину, сырые крупу и мясо и др.).

Чувство насыщения: наступает быстро, медленно, отсутствует.

Изменения вкуса: отсутствие восприятия одного из вкусовых ощущений, отсутствие вкуса в целом, неприятный привкус во рту (кислый, горький, металлический, сладковатый).

Слюноотделение: обычное, усиленное (слюнотечение), недо­статочное (сухость во рту).

Ощущение неприятного запаха изо рта. Икота: причины, интенсивность.

Жевание: хорошо ли пережевывает пищу, боли при жевании.

Затруднение глотания (дисфагия): болезненное, безболезненное, невозможное, постоянное, периодическое (причины), жидкой или твердой пищи; ощущение задержки пищи в пищеводе (указать уровень).

Отрыжка: связь с приемом пищи, ее характером; продолжи­тельность, частота возникновения (степень тяжести в соответствии со шкалой тяжести); особенности (кислая, горькая, тухлым яйцом, воздухом, съеденной пищей).

Изжога: частота появления, интенсивность (степень тяжести в соответствии со шкалой тяжести), продолжительность, зависимость от вида и вре­мени приема пищи; факторы, облегчающие или устраняющие изжогу (употребление воды, молока, соды, лекарственных препаратов).

Тошнота: частота появления, продолжительность, зависимость от времени приема пищи и ее вида, предшествует ли рвоте.

Рвота: частота, время появления (натощак, после приема пи­щи, сразу или через некоторое время, независимо от приема пи­щи, на высоте болей в животе, после приема лекарственных средств). Ко­личество рвотных масс (обильное, небольшое). Характер рвотных масс (съеденной накануне пищей или вчерашней), наличие при­месей (желчи, слизи, крови — свежей или типа ко­фейной гущи). Вкус, запах во рту после рвоты (кислый, горький, гнилостный, зловонный). Облегчение после рвоты (есть, нет).

Боли в животе: локализация, характер (острые, колющие, ре­жущие, ноющие, тупые), интенсивность (слабые, сильные, умеренные, «кинжальные»), периодичность (постоян­ные, периодические, приступообразные), частота, иррадиация (в спину, по ходу грудины, в плечо, паховую область и т. д.). Связь с приемом пищи (ранние, поздние, голодные, ночные), связь с количеством и качеством пищи, физической на­грузкой, переменой положения тела, актом дефекации, волнени­ем, сезонность болей. Факторы, облегчающие или устраняющие боль (проходит самостоятельно, прием пищи, воды, рвота, применение тепла, лекарственные препараты и др.). Сопровождаются: повышением температуры тела, желтухой, по­носом, рвотой и др.

Проявления метеоризма: вздутие, распирание и тяжесть в животе, ощущение переливания, урча­ния.

Акт дефекации: свободный, затрудненный, ложные позывы, тенезмы, вы­падение прямой кишки и геморроидальных узлов, зуд в области ануса.

Характер стула: регулярный, нерегулярный, частота, характер (в соответствии с бристольской шкалой). Цвет (коричневый, темно-коричневый, светлый, белой глины, черный, дегтеобразный). Примеси: кровь, гной, слизь, непереваренные частицы пищи, гельминты. Запах: обычный, кислый, гнилостный, зловонный.

Поносы: частота дефекаций, время суток, связь с характером пищи, волнением.

Запоры: частота дефекаций, использование клизм, слабительных средств (ка­ких именно).

Чередование поносов и запоров, чувство неполного опорожнения, непроизвольная дефекация.

Отхождение газов: свободное, затрудненное, обильное, уме­ренное, со зловонным запахом.

 

СИСТЕМА МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

Боли: локализация в области поясницы, фланков (односторонняя, двусторонняя), над лобком. Характер (острая, тупая, ноющая, колющая, жгучая, приступообразная, постоянная, периодическая). Причины: физическая нагрузка, из­менение положения тела, ходьба, резкие движения и др. Иррадиация. Частота. Чем сопровожда­ются (лихорадка, дизурические расстройства) и облегчаются (грелка, горячая ванна, лекарственные средства и др.).

Расстройство мочеотделения: частота за сутки, число ночных мочеиспусканий, болезненное и (или) затрудненное мочеиспускание, количество мочи за сутки (ану­рия, олигурия), прерывистость и ослабление струи мочи, ложные позывы на мочеотделение, непроизвольное мочеиспускание, неудержание мочи.

Изменение цвета мочи: бесцветная, темная, цвета пива, цвета мясных помоев, мутная с хлопьями, с примесью алой крови.

Запах мочи: обычный, фруктовый, резкий, каловый и др.

 

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Разностороннее влияние эндокринной системы практически на все функции организма обусловливает многообразие жалоб больных заболеваниями эндокринной системы. Следует уточнить следующие жалобы: общая слабость, снижение работоспособности, потливость или сухость кожи, гиперпигментация, ощущение жара или зябкость, изменения аппетита, жажда, снижение или повышение массы тела, бессонница или сонливость, раздражительность, эмоциональная возбудимость или апатия, снижение памяти, половая слабость, расстройства менструального цикла, бесплодие, снижение либидо и др.

 

ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Боли в суставах, позвоночнике, костях и мышцах: локализация, характер (острые, тупые, ною­щие, летучие), частота, продолжительность, время появления или усиления в течение суток, сезонность, интенсивность (умеренные, выраженные), периодичность (периодические, постоянные, приступообразные), иррадиация. Сопровождаются отечностью, покраснением, ограничением объема движений. Усло­вия появления (движение, физическая работа, изменения погоды, охлаждение, определенное положение тела и др.).

Купирование или облегчение болей: отдых, определенное положение тела, тепло, холод, лекарственные средства (указать какие).

Скованность движений в суставах: утренняя, стартовая, длительность, условия возникновения, облегчения или купирования.

Ограничение движений в суставах: локализация, вид ограничения (сгибание, разгибание, отведение, приведение, ротация и др.), степень выраженности (незначительная, умеренная, выраженная, полное отсутствие движений).

Крепитация (хруст) в суставах: локализация.

Снижение мышечной силы, атрофия мышц: локализация, степень выраженности (незначительная, умеренная, выраженная).

 

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

(anamnesis vitae)

Представляет собой медицинскую биографию больного, вклю­чающую все основные сведения о его жизни и деятельности от момента рождения до поступления в данную клинику.

1. Детские и юношеские годы. Место рождения, возраст родителей при рождении, родился ли в срок, каким ребенком по счету родился, когда начал ходить, говорить, как рос, развивался. Бытовые условия в детстве, характер питания, об­щее состояние здоровья и физическое развитие (наравне со сверстниками, отставал от них в развитии, опережал в развитии). Учеба в школе (в каком возрасте начал учиться, как учился, сколько классов закончил), дальнейшая учеба.

2. Трудовой и бытовой анамнез. Начало и дальнейшая трудо­вая деятельность в хронологической последовательности. Харак­тер выполняемой работы в настоящее время. Условия, режим тру­да, наличие профессиональных вредностей на протяжении всего периода работы.

Жилищные условия, санитарная характеристика жилища. Питание: характер пищи, ее полноценность и разнообразие, частота и регулярность приема пищи. Какие продукты плохо переносит, чем это проявляется. Режим и особенности проведения нерабочего времени. Личная гигиена тела. Занятия физкультурой, спортом.

3. Семейный и половой анамнез: семейное положение (когда женился или вышла замуж), состав семьи, состояние здоровья членов семьи. У женщин выясняют состояние менструального цикла (начало первых менструаций, их продолжительность, регулярность, интенсивность, болезненность, время последней менструации), количество беременностей и родов, их течение, аборты и их ос­ложнения, выкидыши. Когда наступил климактерический период, его течение. Состояние здоровья жены, мужа. У мужчин выясняют время наступления половой зрелости (рост усов, бороды), сколько у жены было беременностей и их исходы.

4. Наследственный анамнез. Мужская и женская родословная больного. Живы или умерли ближайшие родственники. Если живы, уточнить состояние их здоровья. Если умерли – возраст и причина смерти. Были ли родители и ближайшие родствен­ники больны наследственными или подобными, как у больного заболеваниями.

5. Перенесенные заболевания. Описываются в хронологическом порядке заболевания, ранения, контузии, операции - в каком возрасте перенес каждое заболевание отдельно, целесообразно уточнить, чем каждое заболевание проявлялось. Опрашивают, не болел ли туберкулезом, венерическими заболеваниями, вирусными гепатитами, онкологическими заболеваниями.

6. Вредные привычки. Курение (давность, что курит, количество выкуренных сигарет в день), употребление алкоголя (давность, какие напитки, количество, периодичность), наркотиков, снотворных и успокаивающих средств, крепкого чая, кофе.

7. Аллергологический и лекарственный анамнез. Указываются основные проявления аллергии у больного (появление сыпи на коже, слезотечения, зуда, затруднения дыхания и т. п.), их связь с факторами окру­жающей среды, определенным местом (дома, на работе и прочее), профессиональными вредностями, временем года, характером пи­щи, пыльцой, цветением растений, контактом с животными, химическими веществами. Какие лекарственные средства принимал на протяжении жизни, патологические реакции на введение ле­карств, вакцин, сывороток. Переливания крови и кровезаменителей, осложнения. Наличие аллергических заболеваний у родствен­ников.

8. Экспертно-трудовой анамнез. Включает основные сведения, относящиеся к экспертизе трудоспособности.

Временная нетрудоспособность: число дней пребывания на листе нетрудоспособности в течение предшествующих 12 месяцев (по одному или по нескольким заболеваниям, непрерывно или с перерывами).

Стойкая нетрудоспособность: наличие группы инвалидности, её причины, длительность пребывания на ней.

 

ОБЩИЙ ОСМОТР

Состояние больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое.

Положение больного: активное, пассивное, вынужденное (ука­зать какое).

Сознание: ясное, угнетенное (ступор, сопор), отсутствие сознания (кома), возбужденное (бред, галлюцинации).

Тип телосложения: астеническое, нормостеническое, гиперстеническое, рост, масса тела, индекс массы тела, осанка (прямая, сутуловатость), походка (обычная, шаркающая, замедленная, паретическая и др.).

Кожные покровы и видимые слизистые. Цвет: бледный, с оттенком (розовым, земляным, пепельным, желтушным и т. д.); красный, синюшный (цианоз) - указать вид цианоза (диффузный, акроцианоз, локальный с указанием локализации); желтушный, бронзовый, бурый, серый, наличие мраморного ри­сунка, очаговые пигментации и депигментации (локализация).

Влажность: нормальная (умеренная), повышенная, сухая кожа, шелушение кожи.

Эластичность (тургор): нормальная, снижена, повышенная.

Сыпь: характер (розеолы, эритема, петехии, экхимозы, волдыри, папулы, везикулы и т. д.), распространенность и лока­лизация; наличие ксантом, сосудистых звездочек (телеангиоэктазий), уплотнений, пролежней, расчесов, рубцов. При отсутствии сыпи и рубцов констатируется, что кожа чистая.

Волосы: рост (обильный, скудный), выпадение, поседение и др. Тип оволосения (мужской, женский).

Ногти: форма (нормальная, ложкообразная, в виде часовых стекол), поверхность гладкая, исчерченная (характер исчерченности – поперечная, продольная), прозрачность ногтевой пластинки, цвет ногтевого ложа, наличие ломкости ногтей.

Подкожно-жировая клетчатка: степень развития (слабая, чрезмерная, уме­ренная), распределение (равномерное, неравномерное), места наибольшего скопления жира, тип ожирения (при наличии ожирения), толщина кожной складки (в см) на уровне пупка по краям прямых мышц живота, на уровне углов лопатки, на плече над трицепсом.

Нали­чие пастозности, отеков: характер отеков по локализации (лицо, конечности и др.), консистенции (мягкие, плотные), выраженности (пастозность, незначительные, большие, анасарка), цвету (бледный, цианотичный) и температуре (теплые, холодные) кожи над отеками.

Лимфатические узлы: определяются визуально или нет, пальпируются или нет, если пальпируются, то определяется локализация (подчелюстные, шейные, затылочные, подключичные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные), величина, консистенция, подвижность, болезненность, количество, спаянность между собой и кожей, на­личие свищей, изменения кожи над лимфоузлами.

Мышцы: степень развития, тонус (нормальный, повышен, по­нижен), сила (достаточная, снижена), болезненность при пальпации (локализация), уплотнения или атрофии (локализация, характеристики), наличие судорог (локализация, тонические, клонические).

Кости: пропорциональность соотношения соответствующих частей скелета, деформации (указать локализацию, характер), наличие утолщения фаланг пальцев ног и рук (барабанные палочки), болезненность при пальпации, поколачивании плоских костей, искривления позвоноч­ника (лордоз, кифоз, сколиоз, кифосколиоз).

Суставы: увеличение размеров, изменение конфигураций, болезненность при пальпации, гиперемия и повышение температуры кожи в области суставов, припухлость, суставной хруст, флюктуация, объем активных и пассивных движений (полный, ограничен, указать характер ограничения, локализацию).

Выражение лица: обычное, спокойное, угнетенное, возбужденное, страдальческое и др. Специфический вид лица («митральное», «нефритическое», «базедово», «микседематозное» лицо, лицо Гиппократа, Корвизара и др., указать какое). Окраска кожи лица, высыпания на губах.

Отечность век, ксантелазмы. Величина глазных щелей (одинаковые, различные), экзофтальм, энофтальм, птоз, окраска склер, зрачки (сужены, расширены, неравномерные).

Нос: форма, деформации, окраска кожи, наличие дыхательных экскурсий крыльев носа.

Рот: форма (обычная, изменена), симметричность уголков рта, состояние губ.

Осмотр головы: форма, размер (микро -, макроцефалия), положение (обычное, неподвижное, склоненная, запрокинутая др.), наличие непроизвольных движений, судорог мускулатуры.

Осмотр шеи: форма, величина (длинная, короткая, толстая, тонкая), изменения кожи (пигментации, рубцы), наличие увеличенных лимфоузлов (указать точную локализацию).

 

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

1. Осмотр грудной клетки: проводятся статический (исследуются морфологические особенности) и динамический (исследуется участие грудной клетки в акте дыхания) осмотры.

Статический осмотр: форма грудной клетки – нормальная (нормостеническая, астеническая, гиперстеническая), патологическая (эмфизематозная, паралитическая, рахитическая, ладьевидная, воронкообразная, кифосколиотическая); симметричность, деформация; выраженность надключичных и подключичных впадин; положение ключиц и лопаток; состояние межреберных промежутков (расширены, сужены, выбухают, западают); ход ребер (пологий, горизонтальный, близкий к вертикальному); соотношение передне-заднего и бокового размеров.

Динамический осмотр: тип дыхания (брюшной, грудной, смешанный); число дыханий в минуту, глубина дыханий (поверхностное, сред­ней глубины, глубокое); участие вспомогательных мышц в дыха­нии; ритм дыхания (правильный, аритмичное дыхание: Чейн-Стокса, Биота, Грокко, гаспинг-дыхание; дыхание Куссмауля, стридорозное дыхание); симметричность дыхания – симметричность участия половин грудной клетки в дыхании, дыхательная экскурсия грудной клетки (см).

2. Пальпация грудной клетки: выявление болезненности кожи,
мышц, костных структур, межреберных промежутков, локализация, голосовое дрожание (нормальное, не определяется, ослабленное, усиленное, локализация изменений, симметричность), резистентность и эластичность грудной клетки, ощущение шума трения плевры, локализация.

Перкуссия легких.

Сравнительная: звук ясный легочный, коробочный, тимпанический,
притуплённый, тупой, металлический, «треснувшего горшка»; указать локализацию.

Топографическая: высота стояния верхушек легких спереди и сзади, слева и справа, шири­на полей Кренига слева и справа, определение нижних границ легких по всем вертикальным топографическим линиям, активные экскурсии нижнего края легких по среднеключичной, средней подмы­шечной, лопаточной линиям, перкуссия пространства Траубе.

4. Аускультация легких.

Везикулярное дыхание (нормальное, ослабленное, усиленное, жесткое, саккодированное, указать локализацию), соотношение фаз вдоха и выдоха.

Бронхиальное дыхание: локализация, вид (бронховезикулярное, амфорическое, с металлическим оттенком).

Хрипы: сухие (свистящие, жужжащие; выслушиваются преимущественно на вдохе или на выдохе); влажные (мелко-, средне-, крупнопузырчатые, звучные, незвуч­ные), изменение характера хрипов после откашливания, при форсированном дыхании; локали­зация хрипов.

Крепитация: звучная, незвучная, локализация.

Шум трения плевры: нежный, грубый, локализация.

Бронхофония: на симметричных участках отсут­ствует, выявляется.

 

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Аускультация сердца.

Ритм сердца: правильный,неправильный (характер аритмии).

Характеристика тонов: ясные, приглушенные, глухие, уси­ленные (I и II тон в разных точках аускультации), расщепле­ние и раздвоение тонов (локализация), наличие III и IV тонов, тона открытия митрального клапана, систолических щелчков, перикард-тона, ритма «галопа», ритма «перепела», маятникообразного ритм, эмбриокардии.

Шумы сердца: отношение к фазам сердечной деятельности (систо­лический, диастолический прото-, мезо-, пресистолический), сила (тихий, громкий), тембр (дующий, скребущий, пилящий, свистящий), продолжительность (короткий, продолжительный), другие акустические свойства (мягкий, грубый, высокий, низ­кий, убывающий, нарастающий), место наилучшего выслушивания и зоны проводимости шу­ма, изменение шума в зависимости от фазы дыхания, положения больного (вертикальное, горизонтальное, на левом, правом боку), после физической нагрузки.

Внесердечные шумы: шум трения перикарда, плевроперикардиальный шум (локализация, характеристика).

Аускультация артерий и вен.

Наличие или отсутствие тонов Траубе, двойного шума Дюрозье, шума «волчка» на яремных венах.

6. Артериальное давление на обеих руках: систолическое, диастолическое (мм.рт.ст.), измеряется в положении сидя, лежа, стоя.

ГЕПАТО-БИЛИАРНАЯ СИСТЕМА,

СИСТЕМА МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

1. Осмотр и пальпация поясничной области: припухлость, гиперемия, болезненность кожи, подкожной клетчатки и мышц (указать локализацию), болезненность в области задних (реберно-поясничных, реберно-позвоночных) и передних (подреберных, верхних и средних) мочеточниковых точек.

2. Пальпация почек выполняется в вертикальном и горизонтальном положениях: пальпируется, не пальпируется, если пальпируется, оценивается локализация, что доступно пальпации – нижний полюс, вся почка, ее величина, консистен­ция, характер поверхности, смещаемость, болезненность.

3. Перкуссия: симптом поколачивания (Пастернацкого) - отрицательный, положительный (слева, справа).

4. Аускультация сосудов почек: наличие систолического сосудистого шума, локализация (сзади, спереди, слева, справа).

5. Перкуссия и пальпация мочевого пузыря: выступает над лонным сочленением (см), пальпируется, не пальпируется, если пальпируется, определяются локализация, болезненность, характер поверхности (гладкая, бугристая), консистенция (мягкая, плотная).

 

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

При заболеваниях эндокринной системы большое диагностическое значение имеют изменения внешнего вида (habitus) пациента. Эти изменения выявляют при проведении общего осмотра и записывают в разделе «Общий осмотр». При исследовании больного эндокринными заболеваниями следует обратить внимание на следующие показатели.

Заболевания гипофиза: рост (карликовость, гигантизм), масса тела (гипофизарная кахексия), пропорциональность скелета (увеличение размеров кистей, стоп, носа, подбородка, надбровных дуг - при акромегалии).

Заболевания надпочечников: изменение массы тела (кахексия - при надпочечниковой недостаточности, ожирение с преимущественным накоплением жира на лице и туловище - при гиперкортицизме), темно-бурая (бронзовая) окраска кожи и слизистых оболочек рта - при надпочечниковой недостаточности, темно-красные полосы (стрии) бедер и живота - при гиперкортицизме.

При сахарном диабете: исхудание или ожирение, гнойничковая сыпь, расчесы на коже, гипертрихоз на спине, вокруг лопаток и пупка, ксантомы, ксантелазмы.

Заболевания щитовидной железы: исхудание, тонкая, горячая кожа повышенной влажности, претибиальная микседема, акропатия - при гипертиреозе, избыточный вес, сухая, бледная с шелушением кожа, плотные малоподвижные отеки всего тела, в том числе и лица, ломкие, тусклые, сухие с наклонностью к избыточному выпадению волосы, тусклые, ломкие ногти - при гипотиреозе. Изменения лица: бледное, не выразительное, с узкими глазными щелями, безразличным взглядом и вялой мимикой (микседематозное лицо), экзофтальм, широко раскрытые, блестящие глаза (выражение удивления или испуга) – «базедово лицо», глазные симптомы тиреотоксикоза - Дальримпля, Мебиуса, Штельвага, Кохера, Греффе и др.

Осмотр и пальпация щитовидной железы: степень увеличе­ния, характер (диффузное, узловое, смешанное), консистенция (мягкая, плотная), поверхность (гладкая, бугристая), подвижность при глотании. При увеличенной щитовидной железы производят измерение окружности шеи через остистый отросток VII шейного позвонка сзади и наиболее выступающей частью щитовидной железы спереди.

Аускультация щитовидной железы: наличие сосудистого шума над щитовидной железой.

 

III. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Предварительный диагноз устанавливается на основании данных расспроса и физикальных методов лечения. Диагноз может быть нозологическим (название заболевания) или синдромным (название синдрома, признаки которого выявлены у больного), может включать элементы анатомического (например, локализация), этиологического (указание этиологии заболевания), патофизиологического и функционального (степень тяжести, степень нарушения функции органа) диагнозов.

Предварительный диагноз формулируется без приведения обоснования.

 

IV. ПЛАН ЛАБОРАТОРНОГО И ИНСТРУМЕНТАЛЬНОГО

ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

В этом разделе истории болезни приводится перечень основных лабораторных и инструментальных исследований, выполнение которых необходимо для установления и (или) подтверждения клинического диагноза у больного. При этом следует помнить о том, что каждому больному терапевтического профиля выполняются общий анализ крови, общий анализ мочи, анализ кала на яйца гельминтов, исследование уровня тощаковой гликемии, серологическое исследование на сифилис, ЭКГ. Другие лабораторные и инструментальные исследования больным выполняются при наличии показаний, в соответствии с протоколами обследования больного, и поэтому должны быть конкретизированы. Конкретизации требуют биохимический и серологический анализы крови (указать название необходимого показателя), рентгенологическое, ультразвуковое, эндоскопические, радиоизотопное исследования (указать орган, вид исследования).

 

V. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОР