Исследование печени и желчного пузыря.

Осмотр области печени: пигментация кожи, выбухание, ограничение дыхательных экскурсий передней брюшной стенки в правом подреберье.

Перкуссия печени: верхняя граница абсолютной тупости печени (по правым окологрудинной, среднеключичной, передней подмышечной линиям), нижняя граница (по правым окологрудинной, среднеключичной, передней подмышечной линиям, передней срединной и левой окологрудинной линиям); высота абсолютной тупости печени (в см), размеры по Курлову (по среднеключичной, пе­редней срединной линиям, по левой реберной дуге).

Пальпация нижнего края печени: локализация ниже правой реберной дуги (см); характер края (не определяется, острый, закругленный, ровный или неровный), консистенция (мягкая, уплотнена, твердая, хрящевая), чувствительность (болезненный, безболезненный), характер выступающей поверхности (гладкая, бугристая); баллотирующая пальпация при наличии асцита (симптом «плавающей льдинки»).

Пальпация желчного пузыря: пальпируется или не пальпируется; если пальпируется, определяется локализация, болезненность, консистенция (мягкая, плотная), характер поверхности (гладкая, бугристая), подвижность; наличие симптомов Грекова-Ортнера, Лепене-Василенко, Мерфи, Кера, Мюсси- Георгиевского, Курвуазье.

Исследование поджелудочной железы.

Осмотр: наличие «цветных» симптомов панкреатита – симптомы Холстеда, Грея-Тернера, Кулена-Джонсона, пигментация кожи и атрофия подкожной клетчатки в зоне проекции поджелудочной железы (симптом Грота), локальных выбуханий в эпигастральной области и левом подреберье.

Пальпация. Поверхностная пальпация: болезненность в зонах Шоффара, Губергрица-Скульского, в точках Дежардена, Губергрица, резистентность передней брюшной стенки в зоне проекции поджелудочной железы. Глубокая методическая скользящая пальпация: не пальпируется, пальпируется, если пальпируется, определить локализацию, болезненность, диаметр, консистенцию (мягкая, уплотненная), характер поверхности (ровная, бугристая, наличие узлов и опухолевидных образований).

3. Исследование селезенки: осмотр - наличие выбухания в левом подреберье; перкуссия - определение границ верхней, нижней, передней и задней, (указать локализацию), длинника и поперечника (в см); пальпация - пальпируется, не пальпируется, если пальпируется, определяют локализацию нижнего края (степень увеличения), форму, характер поверхности (ровная, гладкая, бугристая), консистен­цию (мягкая, плотная, хрящевая), подвижность, болезненность.

 

СИСТЕМА МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

1. Осмотр и пальпация поясничной области: припухлость, гиперемия, болезненность кожи, подкожной клетчатки и мышц (указать локализацию), болезненность в области задних (реберно-поясничных, реберно-позвоночных) и передних (подреберных, верхних и средних) мочеточниковых точек.

2. Пальпация почек выполняется в вертикальном и горизонтальном положениях: пальпируется, не пальпируется, если пальпируется, оценивается локализация, что доступно пальпации – нижний полюс, вся почка, ее величина, консистен­ция, характер поверхности, смещаемость, болезненность.

3. Перкуссия: симптом поколачивания (Пастернацкого) - отрицательный, положительный (слева, справа).

4. Аускультация сосудов почек: наличие систолического сосудистого шума, локализация (сзади, спереди, слева, справа).

5. Перкуссия и пальпация мочевого пузыря: выступает над лонным сочленением (см), пальпируется, не пальпируется, если пальпируется, определяются локализация, болезненность, характер поверхности (гладкая, бугристая), консистенция (мягкая, плотная).

 

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

При заболеваниях эндокринной системы большое диагностическое значение имеют изменения внешнего вида (habitus) пациента. Эти изменения выявляют при проведении общего осмотра и записывают в разделе «Общий осмотр». При исследовании больного эндокринными заболеваниями следует обратить внимание на следующие показатели.

Заболевания гипофиза: рост (карликовость, гигантизм), масса тела (гипофизарная кахексия), пропорциональность скелета (увеличение размеров кистей, стоп, носа, подбородка, надбровных дуг - при акромегалии).

Заболевания надпочечников: изменение массы тела (кахексия - при надпочечниковой недостаточности, ожирение с преимущественным накоплением жира на лице и туловище - при гиперкортицизме), темно-бурая (бронзовая) окраска кожи и слизистых оболочек рта - при надпочечниковой недостаточности, темно-красные полосы (стрии) бедер и живота - при гиперкортицизме.

При сахарном диабете: исхудание или ожирение, гнойничковая сыпь, расчесы на коже, гипертрихоз на спине, вокруг лопаток и пупка, ксантомы, ксантелазмы.

Заболевания щитовидной железы: исхудание, тонкая, горячая кожа повышенной влажности, претибиальная микседема, акропатия - при гипертиреозе, избыточный вес, сухая, бледная с шелушением кожа, плотные малоподвижные отеки всего тела, в том числе и лица, ломкие, тусклые, сухие с наклонностью к избыточному выпадению волосы, тусклые, ломкие ногти - при гипотиреозе. Изменения лица: бледное, не выразительное, с узкими глазными щелями, безразличным взглядом и вялой мимикой (микседематозное лицо), экзофтальм, широко раскрытые, блестящие глаза (выражение удивления или испуга) – «базедово лицо», глазные симптомы тиреотоксикоза - Дальримпля, Мебиуса, Штельвага, Кохера, Греффе и др.

Осмотр и пальпация щитовидной железы: степень увеличе­ния, характер (диффузное, узловое, смешанное), консистенция (мягкая, плотная), поверхность (гладкая, бугристая), подвижность при глотании. При увеличенной щитовидной железы производят измерение окружности шеи через остистый отросток VII шейного позвонка сзади и наиболее выступающей частью щитовидной железы спереди.

Аускультация щитовидной железы: наличие сосудистого шума над щитовидной железой.

 

СИСТЕМА КРОВИ И КРОВЕТВОРЕНИЯ

Физикальное исследование системы крови и кроветворения включает прежде всего проведение общего осмотра больного, позволяющего выявить ряд диагностически важных признаков. Эти признаки записываются в разделе «Общий осмотр». Следует обратить внимание на состояние кожи (бледность, бледно-зеленоватый цвет, восковой оттенок, золотисто-желтый цвет – при анемиях, гиперемия – при эритремии, сухость, шелушение – при сидеропении), на наличие геморрагической сыпи (петехии, экхимозы, кровоподтеки, телеангиоэктазии – при геморрагических диатезах), лейкемид, на состояние придатков кожи (изменения волос, ногтей). Визуально и методом пальпации оценивается состояние лимфатических узлов. Методом перкуссии выявляется болезненность плоских костей.

Проводится так же визуальное, перкуторное и пальпаторное исследование селезенки. Результаты этих исследований записывают в разделе «Гепатобилиарная система, поджелудочная железа, селезенка».

НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ

1. Общий нервно-психический статус: настроение (хорошее, подавленное, угнетенное, быстрая смена настроения), ориентирование в окружающей обстановке, во времени, пространстве (правильное, неправильное), контакт­ность больного, интеллект, память, речь.

2. Двигательная сфера: наличие параличей, парезов, птоза, асимметрии лица (указать локализацию).

3. Рефлекторная сфера: зрачки (одинаковые, неодинаковые), их реакция на свет.

4. Вегетативная сфера: дермографизм (красный, белый), не­стойкий, отечный, разлитой, гипергидроз.

5. Рецепторная сфера: зрение, слух, обоняние.

 

III. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Предварительный диагноз устанавливается на основании данных расспроса и физикальных методов лечения. Диагноз может быть нозологическим (название заболевания) или синдромным (название синдрома, признаки которого выявлены у больного), может включать элементы анатомического (например, локализация), этиологического (указание этиологии заболевания), патофизиологического и функционального (степень тяжести, степень нарушения функции органа) диагнозов.

Предварительный диагноз формулируется без приведения обоснования.

 

IV. ПЛАН ЛАБОРАТОРНОГО И ИНСТРУМЕНТАЛЬНОГО

ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

В этом разделе истории болезни приводится перечень основных лабораторных и инструментальных исследований, выполнение которых необходимо для установления и (или) подтверждения клинического диагноза у больного. При этом следует помнить о том, что каждому больному терапевтического профиля выполняются общий анализ крови, общий анализ мочи, анализ кала на яйца гельминтов, исследование уровня тощаковой гликемии, серологическое исследование на сифилис, ЭКГ. Другие лабораторные и инструментальные исследования больным выполняются при наличии показаний, в соответствии с протоколами обследования больного, и поэтому должны быть конкретизированы. Конкретизации требуют биохимический и серологический анализы крови (указать название необходимого показателя), рентгенологическое, ультразвуковое, эндоскопические, радиоизотопное исследования (указать орган, вид исследования).

 

V. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ