Метод гемостаза при удалении зубов у больных с нарушениями свертываемости крови по способу Г. П. Бернадскои, Ю. И. Вернадского, А. Г. Денисенко

Нами разработан метод остановки луночко­вых кровотечений, эффективный у больных с нарушениями свертываемости крови Он основан на установлении и устранении недостающих в крови больного гемостатических средств мест­ного патогенетического действия

Методика В штатив устанавливают 4 пробирки Че тыре кусочка коллагеновой губки размером 0 3х0 3х0 3 см мелко измельчают и вводят в каждую пробирку За­тем в первую пробирку добавляют 0 1 мл раствора тромбина (0 5 ЕД/мл), во вторую - 0 1 мл 0 5% раствора фибриногена, в третью - 0 1 мл 1 % раствора аминокапроновой кислоты в четвертую - 0 1 мл 1% раствора протамина сульфата Из кровоточащей раны в стерильную пипетку набирают 2 мл крови и добавляют по 0 5 мл в каждую пробирку Пробирки слегка встряхивают Через 1 мин штатив с пробирками наклоняют на 30' и ставят в исходное положение Данную процедуру по­вторяют каждые 10 15 с до образования кровяного сгу­стка в одной из пробирок Искомый компонент дефи­цита гемостаза находится в той пробирке, в которой об­разовался кровяной сгусток Следовательно у иссле дуемого больного необходимо применить гемостатиче ский препарат местного действия содержащий выявлен ныи компонент дефицита гемостаэа Для этого вырезают кусок коллагеновой губки, по величине и форме соот ветствующий удаленному корню, смачивают в растворе препарата, являющегося дефицитом системы гемостаза лли антагонистом фибринолиза, слегка отжимают и вводят в лунку удаленного зуба Лунку накрывают сте­рильным марлевым тампоном на 10 15 мин За данное время губка пропитывается кровью и достаточно проч­но фиксируется в лунке Больному назначается механи­чески и термически щадящая диета в течение 5-6 дней Удалять гемостатический препарат из лунки не надо, так как он постепенно рассасывается и параллельно стимулирует регенерацию лунки

Применение вышеописанного метода мест­ного гемостаза полностью исключает примене­ние для пред- и послеоперационной подготовки препаратов крови, позволяет применять схему лечения препаратами, воздействующими на свертывающую систему крови

Удаление зубов у больных гемофилией А

Удаление зубов у больных гемофилией А сле­дует производить только в условиях гематологи­ческого отделения. При необходимости при­менить общее обезболиванием преимущество должно отдаваться масочному или внутривен­ному наркозу, так как применение эндотрахеального наркоза рискованно в связи с возмож­ностью травматизации слизистой оболочки по­лости рта и стенок глотки при проведении трубки (может привести к возникновению гема­том, аспирационных пневмоний, отека гортани и даже асфиксии) Чаще всего удаление зубов проводится под местным обезболиванием. Мы рекомендуем применять проводниковое обезбо­ливание, потому что при проведении инфильтрационной анестезии нередко образуются гема­томы, которые, увеличиваясь в размерах, от­слаивают слизисто-надкостничный лоскут аль­веолярного отростка вплоть до зубодесневого кармана и прорыва крови в полость рта. Все это может привести к нагноению гематомы, увели­чению раневой поверхности, повышению риска возникновения вторичных кровотечений, заме­длению регенерации лунки и т д. Рекомендуем проводить хирургическую санацию полости рта одномоментно, соблюдая максимальную атрав-матичность мягких тканей, окружающих удаля­емый зуб; противопоказано проводить отслойку слизисто-надкостничных лоскутов от альвео­лярного отростка в области удаляемого зуба, субпериостальную остеотомию стенок лунки.

Для остановки кровотечений при гемофилии А следует применять вышеописанные гемостатические препараты местного патогенетического действия. При этом общая антигемофильная те­рапия показана только у больных средней и вы­сокой степеней тяжести У больных легкой сте­пени тяжести она не применяется. Распределе­ние больных гемофилией А по степеням тяже­сти проводится на основании некоторых пока­зателей свертывающей системы крови.

У больных легкой степени тяжести время свертывания крови не превышает 25 мин, по­требление протромбина не ниже 25%, содержа­ние VIII фактора выше 10%.

У больных средней тяжести время свертыва­ния крови не превышает 120 мин, потребление протромбина не ниже 20%, содержание VIII фактора не менее 5%.

У больных высокой степени тяжести время свертывания крови более 2 ч, потребление про­тромбина ниже 10%, содержание VIII фактора менее 5%.

Предоперационная и послеоперационная об­щая гемостатическая терапия должна прово­диться по назначению и под контролем гемато­лога или врача-терапевта, достаточно компе­тентного в вопросах дозировки и способов вве­дения растворов гемостатического действия

(амбена, фибриногена и т. п.).

Применение предлагаемого метода местного гемостаза позволяет значительно сократить ко­личество применяемых антигемофильных пре­паратов, исключить необходимость изготовле­ния защитных пластмассовых пластинок и на­ложения швов на лунку, снятие которых прак­тически всегда снова приводит к возникнове­нию длительных кровотечений

Профилактика

1 Тщательно собрать анамнез в целях выявле­ния геморрагического диатеза.

2. Если необходимо удалить зуб у больного, страдающего геморрагическим диатезом, следует провести тщательное обследование его в условиях стационара и консультацию со специалистом-гематологом или терапев­том, выработав план предоперационной профилактической подготовки и осуществив ее, приступают к операции. Подготовка дол­жна слагаться из мероприятий, указанных в гл. V.

3. После удаления зуба у больного гемофили­ей, не дожидаясь появления кровотечения, рану необходимо тампонировать, ушить, как описано выше, и назначить комплекс после­операционных лечебных антигеморрагиче­ских мероприятий (см. гл. V)

4. Производя удаление зуба, нужно избегать обширного и неоправданного травмирования кости и прилегающих мягких тканей

5. Ввиду того, что поздние кровотечения могут возникать на почве расплавления сгустка крови в ране (из-за развивающегося альвеолита), следует применять меры профилакти­ки альвеолита (см гл. V).

Боль в луночковой ране

Боль в луночковой ране может быть обуслов­лена альвеолитом, продолжающимся после уда­ления зуба или развившимся спустя несколько дней (2-4) после этой операции, что встречается в практике довольно часто - у 5.26% больных (V. Pavek, 1984), особенно у больных сахарным диабетом, у которых снижена общая и местная сопротивляемость.

Если боль, имевшая место в челюсти до уда­ления зуба, упорно продолжается после извле­чения его, это свидетельствует о том, что воспа­лительный процесс в альвеоле (альвеолит) не прекратился.

Обычно боль возникает в ране через 2-4 дня после удаления зуба и приобретает мучительный постоянный характер, иррадиируя в ухо, висок, глаз, лишая больного сна и аппетита Из раны исходит неприятный запах, что связано с гнило­стным распадом сгустка крови в лунке. Стенки

в лунке обнажены, покрыты грязно-серым рас­падом, мягкие ткани десны вокруг раны отеч­ны, воспалены, резко болезненны при дотрагивании даже мягким комочком ваты. Наступает общая слабость, нетрудоспособность, небольшое повышение температуры тела (до 37.8°С), вос­паление регионарных лимфоузлов, иногда тризм и боль при глотании и поворотах шеи дополня­ют основной симптом альвеолита — мучитель­ную боль в ране Объективным показателем значительных сдвигов в организме при альвео-литах является повышенный уровень иммуноглобулинов A (IgA) и G (IgG), алексина и лизо-цима в сыворотке крови, а также лизоцима и иммуноглобулина А в слюне (М Sefer, I Boanchis, 1978)

Нормальное соотношение иммуноглобулинов чело­века таково IgG - 70-80%, IgA - около 15%, IgM - 3-10% Нарушение этого соотношения знаменует собой начало воспалительного процесса, а выявление грубых диспропорций в этом соотношении помогает прогнози­ровать исход заболевания

Все описанные симптомы могут быть выра­жены в различной степени, в связи с чем мы условно делим альвеолита по их клиническому течению на легкие, средней тяжести и тяжелые

Если удалению зуба не предшествовал остео­миелит лунки, то причиной развития альвеолита после удаления зуба обычно является распад сгустка крови в луночковой ране Иногда он во­обще не образуется, и кость оказывается обна­женной и постоянно инфицируется. Распад сгу­стка крови происходит под влиянием либо ос­тавленной в ране инфекции (гранулема, грану­ляции, гной, осколок гангренозного корня), ли­бо попавшей в нее из полости рта Обильные и частые полоскания рта после удаления зуба также приводят к гибели (вымыванию) сгустка крови и обнажению костных стенок лунки

Лечение

Лечение послеоперационного альвеолита должно слагаться из следующих компонентов:

1 Тщательное проводниковое обезболивание Проводниковая блокада нижнеячеистого, язычного и щечного нервов оказывает бла­готворное влияние на клиническое течение альвеолитов: обычно уменьшаются, а иногда и исчезают явления воспаления в мягких тканях вокруг раны, утихает боль, уменьша­ются симптомы лимфаденита, а на 4-6 день рана очищается от грязно-серого налета, на­чинает зпителизироваться. Таким образом, помимо анальгезирующего, проводниковая новокаиновая блокада оказывает и противо­воспалительное действие, что соответствует учению А. В. Вишневского и А. Д. Сперан­

ского о лечебном действии перерыва пато­логических рефлекторных дуг.

2 Короткая пенициллин-новокаиновая блока­да окружающих мягких тканей, основываю­щаяся на противовоспалительном действии новокаина и антибиотиков

3 Кюретаж лунки для освобождения ее от рас­падающегося тромба, осколков зуба, грану­лемы, а также для образования свежего сгу­стка крови

4. Наложение швов на края мягких тканей лу­ночковой раны для прочного удержания сгу­стка крови в ней и ускорения эпителизации ее поверхности, этому способствует умень­шение степени зияния раны Лишь в случае, когда сгусток крови не образуется, прибега­ют к рыхлому тампонированию лунки по­лоской марли, пропитанной растворами ан­тибиотиков в смеси с анестезином (приба­вление последнего оказывает быстрый анальгезирующий эффект)

5 Заканчивают местную процедуру при альве-олите назначением анальгезирующих (в со­четании с пирамеином и фенацетином) и антибактериальных средств внутрь В результате новокаиновых блокад, антибио-тикотерапии, общих седативных воздействий, а также образования «гемоповязки» боль в ране полностью прекращается к вечеру того же дня или на следующий день, при применении там­пона она полностью исчезает лишь через б дней. Поэтому наиболее эффективным «пере­вязочным материалом» при альвсолите является свежий сгусток крови. Через 2 дня после начала лечения можно назначить облучение области регионарных лимфоузлов УВЧ (по 5-8 мин еже­дневно на протяжении 5-6 дней), соллюксом или лампой Минина. Наблюдения нашей кли­ники (С. С. Бачинский, 1962) убеждают в эф­фективности описанного метода, однако не у всех больных.

Поиски все новых и новых методов лечения настойчиво продолжаются. Так, по данным С. X. Азова (1969), флюктуоризация быстро уст­раняет «альвсодитную» боль: из 35 его больных у 22 боль исчезала после однократного воздей­ствия флюктуирующими токами, у 11 человек -после двух, а у 2 — после трех процедур, воспа­лительные симптомы исчезли после 2-4 проце­дур. G. Schubert (1973) в качестве местноанесте-зирующего вещества применял салициловую кислоту, Л. М. Цепов (1974) протеолитические ферменты со стрептомицином, а В. Lewandowski (1978) помещал в лунку лококортеново-виоформную мазь, в которую добавлял хлори-сто-водородную соль ксилокаина; этим быстро устранялась боль и ускорялось заполнение лун­ки грануляциями. Б. Н. Ланкин (1978) приме­нял для промывания лунки 70% спиртовой на­стой вира, после чего вводил в лунку турунду,

смоченную этим же раствором Уже через не­сколько часов отмечалось значительное притуп­ление боли в лунке; на следующий день боль исчезала у 53.3% больных. Никаких дополни­тельных мероприятий (назначение анальгетиков, антибиотиков и физиотерапевтических процедур) при лечении альвеолитов данным способом Б. Н. Ланкин не применял. Н. М. Горднюк (1980) с успехом применял консервиро­ванный в хлорной воде амнион, который вво­дил в лунку удаленного зуба. Боль исчезала че­рез 1-2 ч. Сокращались число посещений в 2-3 раза и сроки временной нетрудоспособности.

В. Ф. Чистякова и соавт. (1980) при экспе­риментальном синдроме пероксидации выявили морфологические изменения слизистой оболоч­ки альвеолярного отростка, десны, слюнных желез. Клиническое изучение применения ан-тиоксидантов у больных с альвеолитом и перио­ститом челюстей показали их высокую эффек­тивность, подтвержденную цитологическими исследованиями соскобов и отпечатков Приме­нение антиоксидантов позволило сократить сроки временной нетрудоспособности данной группы больных.

А Г. Кац и соавт. (1981) успешно применили лазер при лечении альвеолита: после 1-2 сеан­сов облучения с помощью стоматологической лазерной установки у большинства пациентов боль уменьшалась через 1-2 суток, а через 5-6 суток полностью исчезала.

На нашей кафедре Л. И. Коломиец (1981) разработала и с успехом применяет такую мето­дику: 1) под проводниковой анестезией 2% рас­твором новокаина осуществляется ревизия лун­ки (удаление остатков корня, грануляций, ос­татков сгустка крови); 2) альвеола орошается (из шприца) 50% раствором димексида в сочетании с оксациллином; 3) лунка заполняется марлевой турундой, насыщенной 40% линимснтом димек­сида; 4) на переходную складку производится аппликация смеси 50% раствора димексида с оксациллином. Состояние больного улучшается спустя час после такой обработки лунки; на следующий день подавляющее большинство больных уже не нуждается в повторных проце­дурах. Лунка постепенно заполняется грануля­циями и покрывается эпителием. Продолжи­тельность лечения этим способом в сравнении с аналогичными промываниями фурацилином по­зволяет сократить число дней нетрудоспособно­сти с 3-5 до 1-2

06 устранении альвеолитных болей у 76% больных сообщает R. Matthews (1982), приме­нивший в качестве повязки высокогидрофильный полимер декстрана, способный абсорбиро­вать гнойный экссудат, бактерии и их токсины, и увеличиваться при этом в объеме в 5 раз, плотно обтурируя пустую лунку

Прекращение болей, быструю ликвидацию

альвеолита и возможность выписать больного на работу через 2 дня после начала заполнения лунки смесью из амбена и гемостатической губ­ки отметили Г. Н. Вишняк, Г. П Бернадская (1984).

По данным И С. Пииелиса (1988), при ост­ром, альвеолите отмечаются: значительное со­кращение времени гемокоагуляции и рекальци-фикации плазмы, протромбинового и тромбинового времени, снижение антитромбина III, повышение концентрации фибрина, продуктов деградации фибрина и фибриногена, а в слюне увеличено содержание прокоагулянтов и фибринолитических ферментов. В связи с этим ав­тор рекомендует лечить альвеолит так: промыть лунку теплым (+24 - +26 °С) раствором анти­септика для очищения ее от свободно лежащих осколков кости, зубов, остатков пиши; затем хирургической ложкой удалить некротизиро-ванный фибрин и заполнить лунку пастой, со­стоящей из 5 мл 1% раствора дикаина, 5000 ЕД гепарина, 25 мг преднизолоновой мази, 50 г 5% линимента синтомицина, 12 г окиси цинка, и прикрыть лунку марлевым шариком на 15-20 минут, в течение которых боли стойко исчезают у 82.4%; у остальных (17.6%) они возобновляют­ся через 16-24 ч. Повторное заполнение лунки упомянутой пастой обеспечивало стойкий анальгезирующий и противовоспалительный ре­зультат и у этих больных.

Г. А. Житкова (1988) рекомендует промывать лунки жидкостью Горгиева с 0.1% раствором лизоцима (в соотношении 1:1), а В. В. Шишкин (1990) после кюретажа и промывания лунки -заполнять ее эмбриопластическим материалом, что, по его данным, приводит к исчезновению болей через I -4 ч и сокращает срок нетрудоспо­собности до 1.8±0.3 суток.

Для профилактики альвеолита после атипич-ной, т. е. травматичной экстракции зуба, а так­же для лечения уже развившегося острого альве­олита мы рекомендуем следующую методику:

после регионарной анестезии и обработки лун­ки зуба (удаление осколков зуба и кости или инфицированного тромба) она заполняется све­жеизготовленной 3% мазью этония, покрывает­ся целлулоидной пленкой, а затем — стерильной салфеткой. Такая повязка удерживается 30-40 мин, после чего выбрасывается. Боли в ране прекратились в среднем через 1.4±0.22 дня (в контрольной группе - 3.14±0.39). Температура тела нормализовалась соответственно через 1.95±0.05 дня и 3.62±0.22, отек мягких тканей спадал через 1.87±0.06 дня (в контрольной группе - 3.23±0.24); нормализация СОЭ 3.34±0 52 дня, в контроле - 4.01 ±0.2; заполне­ние лунки грануляциями и эпителизация насту­пали спустя 8±1.4 дня (в контроле — 14.8±0.67). Подчеркиваем необходимость применения све­жеприготовленной 3% мази этония, а не про-

дающихся в аптеках 0.5, 1 и 2% этониевых ма­зей (А. X. Хидиров, Ю. И Вернадский, И. С. Чекман, 1991), которые оказались непригодны­ми для профилактики и лечения альвеолита.

Профилактика

Профилактика альвеолита должна базиро­ваться на стремлении обеспечить образование в луночковой ране прочного сгустка крови. Для этого нужно:

1. После удаления зуба тщательно осмотреть рану, удалив из нее костные осколки и ос­татки зуба.

2. Сблизить края раны путем сжатия их паль­цами.

3. После одномоментного удаления 2-3 и более зубов или при атипичном удалении одного зуба — наложить швы на края раны.

4. Если удаление зуба производилось по пово­ду хронического воспалительного процесса, подвергнуть лунку кюретажу для извлечения гранулемы и не назначать ранних полоска­ний рта, способствующих вымыванию сгуст­ка крови из раны.

5. Если рана долго кровоточит, принять сроч­ные меры к достижению полного гемостаза (см. гл. V).

6. При подозрении на возможность распада сгустка крови под влиянием инфекции, гнездящейся в ране (подострый, острый пе­риодонтит), и развития остеомиелита, необ­ходимо осуществить комплексную премеди-кацию по Н. А. Груздеву, включающую в се­бя следующие медикаменты (в возрастных дозах):

a) седативно-транквилизирующие по одной из схем, описанных выше;

b) десенсибилизирующие (димедрол, пи-польфен, супрастин);

c) антисептики;

d) антикоагулянты (аспирин, амидопирин, гепарин);

e) фибринолитик (трипсин, химотрипсин);

О понижающие проницаемость сосудистой стенки (10% раствор глюконата кальция внутривенно; глюконат или глицерофос­фат Са - внутрь);

g) дезинтоксикационные (гемодез), если больной находится в стационаре в со­стоянии тяжелой интоксикации;

п) общеукрепляюшие (витамины). Эта премедикация должна продолжаться и после удаления зуба или сочетания этого вме­шательства с разрезом (вскрытие абсцесса, флегмоны) еще 2-3 суток на фоне полного ис­ключения каких-либо физиотерапевтических процедур и стимуляторов (нейротропных, био­генных, гематологических). Лишь через 3 дня, когда стихнет гиперергическое воспаление в

лунке и вокруг нее, возможно дополнить опи­санный лечебный комплекс стимулирующими средствами.

Для профилактики альвеолита после травма-тичного удаления зуба Г. Г. Мингазов и О. Е. Кузнецов (1986) рекомендуют заполнять рану аллогенной плацентарной тканью, формой и размером соответствующей лунке. Она уско­ряет регенеративную фазу заживления лунки, предупреждая развитие альвеолита.

А. М. Медяник (1997) для профилактики альвеолитов после удаления зубов под внутри-костной или интралигаментарной анестезией анестетиками в корпускулярной упаковке (например, 4% раствора артикаина с адренали­ном 1:200,000) сухую лунку заполнял гидрофоб­ной мазью с антисептиком или антибиотиком (эритромициновой, дитетрациклиновой глазной, гентамициновой). Ни в одной из 47 лунок не развился альвеолит.

А. И. Ушаков и соавт. (1997) после сложного удаления дистопированных и ретинированных зубов, вылущивания радикулярных кист челю­стей заполняют высушенную рану клеевыми композициями МК-9 или МК-9М, которые об­ладают антимикробными свойствами и содержат стимуляторы костной регенерации. Даже если рана не закрывается слизисто-надкостничными лоскутами, заживление протекает безболезненно и без нагноения.

Неврологические нарушения

Неврит в луночковой ране обычно развива­ется в тех случаях, когда после удаления не­скольких зубов или одиночно стоящего зуба врач не произвел тщательной обработки кост­ных краев раны, оставив на них выступающие шипы. Когда наступает заполнение раны остео-идной, а затем костной тканью, периост натяги­вается над шипами и последние «впиваются* в него, вызывая механическое раздражение обильных нервных разветвлений. При этом сли­зистая оболочка в области выступов слегка отечна и гиперемирована либо не имеет ника­ких макроскопически заметных изменений. Иногда здесь возникают пролежни слизистой оболочки и периоста. Особенно усиливается боль во время еды или чистки зубов, то есть при увеличении нагрузки на нервные оконча­ния слизистой оболочки и периоста. Лимфаде­нит при этом виде луночковой боли отсутствует.

Лечение

Лечение состоит в альвеолоэктомии - сгла­живании выступающих костных шипов с после­дующим наложением непрерывного полиамид­ного шва.

Профилактика

Профилактика заключается в правильной об­работке (сглаживании) костных краев свежей луночковой раны.

Нарушения чувствительности в области по­ловины нижней губы и зубов на соответствую­щей стороне нижней челюсти могут проявиться в виде гиперестезии, гипестезии или парестезии. Это бывает результатом вывихивания боковым элеватором корней нижних малых и больших коренных зубов; непосредственной причиной нарушения чувствительности является травмирование нижнего альвеолярного нерва, распо­ложенного аномально — очень близко у верху­шек зубов. Иногда этому способствуют около­верхушечные воспалительные процессы, приво­дящие к разрушению костной прослойки между зубами и нижнечелюстным каналом.

Лечение

Чувствительность губы и зубов постепенно восстанавливается самостоятельно (через 2-4 не­дели); для ускорения выздоровления следует на­значить физиотерапевтические процедуры (Галь­ванизация, УВЧ) и препараты, способствующие восстановлению поврежденных волокон и нор­мализации их функции (дибазол, галантамин).

Местные осложнения после удаления мо­лочных зубов

После удаления молочных зубов происходят довольно существенные нарушения в зубо-челюстном комплексе: отставание роста альвео­лярных отростков челюстей, задержка прорезы­вания постоянных резцов и преждевременное прорезывание коренных зубов, деформация зубных и альвеолярных дуг. Эти заметные на глаз нарушения сопровождаются и существен­ными гистологическими нарушениями: проис­ходит резко выраженная резорбция костных стенок лунок удаленного молочного зуба, обра­зуется коллагеновый рубец в подслизистом слое десны, нарушается гистогенез зубных тканей, замедляется процесс аппозиционного построе­ния альвеолярного отростка, а зачатки постоян­ных зубов быстро перемещаются к его краю и в вестибулярную сторону. Удаление молочных зу­бов может повлечь за собой воспалительно-травматическое поражение слоя амелобластов, что приводит к нарушению развития эмали на определенном участке коронки постоянного зу­ба. Преждевременно прорезавшиеся постоянные зубы имеют на буграх тонкий слой необызвествленной эмали и недоразвитые корни, которые лишь со временем постепенно обретают нор­мальные размеры и форму.

Учитывая все сказанное выше, Г. Г. Белоусова (1970) рекомендует непосредственно после

удаления молочных зубов накладывать на зону удаления съемную базисную пластинку, под влиянием которой замедляется процесс резорб­ции костной ткани, нормализуется аппози­ционное построение ее по наружной поверхно­сти альвеолярного отростка, а рубцевание под-слиэистого слоя замедляется. Если повысить прикус на такой съемной пластинке, то в под-слизистом слое рубец перестраивается быстрее, ускоряется резорбция кости над зачатками по­стоянных зубов, что значительно ускоряет сроки прорезывания постоянных зубов. Следователь­но, использование съемных пластинок способно ускорить рост альвеолярных отростков, преду­предить развитие зубо-челюстных деформаций в постоянном прикусе.