Противошоковая терапия. На станцию переливания крови.

Ситуационная задача 3.

Кормящая мать в течение трех недель страдает воспалением молочной железы, В больной железе от­четливо пальпируется плотное образование 6x8 см, кожа над ним синюшно-бордовой окраски, образова­ние резко болезненно, однако размягчения или флюктуации нет. Общее состояние у больной удовлетвори­тельное, но температура по вечерам достигает 38, слабость, усиленно потеет, состояние ее не улучшается,

несмотря на энергичное консервативное лечение.

• какая форма мастита у больной?

• Методы уточняющие диагноз?

• Тактика лечения?

1. Лактационный мастит, абсцедированая форма?
2. Пункция
3. Вскрытие дренирование.

Ситуационная задача 1.

У больной 68 лет, через 4 часа после приема жирной пищи появились сильные боли в верхней половине живота с иррадиацией в спину, была трижды рвота с примесью желчи. Из анамнеза известно, что стра­дает хроническим калькулезным холециститом.

Состояние больной средней тяжести. Стонет от болей в животе, беспокойна, пульс - 98 ударов в минуту. Язык сухой. Живот вздут: пальпаторно определяется выраженная болезненность в эпигастрии и левом подреберье. Положительный симптом Мейо-Робсона. Перистальтика кишечника ослаблена. Температу­ра - 37,1°, лейкоцитов в крови - 9x10⁹/л.

Какое заболевание следует заподозрить?

Какими лабораторными исследованиями крови и мочи можно подтвердить диагноз?

Какое лечение показано больной?

 

Ситуационная задача 2.

На 4 сутки после операции экстирпации желудка по поводу рака у больного М, 70 лет, отмечено ухудше­ние состояния. Кожные покровы цианотичные, покрыты липким потом. Одышка 42 в минуту. Дыхание поверхностное с участием вспомогательных мышц. Аускультативно в нижних отделах обоих легких ды­хание резко ослаблено, масса влажных хрипов. В этих отделах укорочение перкуторного звука, АД -80/60 мм рт.ст., ЧСС - 120 уд/мин. В анализе крови: НЬ - 98 г/л, п/я нейтрофилы - 10%, сегментоядерные не йтрофилы - 62%, лимфоциты - 18%о, моноциты - 8%. Биохимический анализ крови:

В артериальной крови	У пациента	Референтные значения
рН	7,28	7,36-7,44
рС02	60 мм рт.ст	36-45 мм рт.ст
Бикарбонат	25 ммоль/л	22-26 ммоль/л
Дефицит/избыток оснований	+2,2 ммоль/л	+2,3 ммоль/л

Ретгенологически определяется затенение нижних долей легких с обеих сторон.

• Какое осложнение развилось у данного больного.

В каком экстренном лечебном мероприятии он ну­ждается?

Дальнейшая лечебная тактика?

1. РДС ТЭЛА
2. Интубация, инфузионная терапия, гепаринотерапия, преднизолон, катехоламины.
3. Ангиопульмонография. Фибринолитическая терапия.

 

 

Ситуационная задача 3.

У больной 67 лет, страдающей сахарным диабетом, появились боли, отечность и покраснение 1 пальца левой стопы с переходом на тыл стопы, гнойная рана 1,0 * 1,5 см на пальце. Температура тела 37,2. Пульсация на бедренных, подколенных артериях сохранена, на тыле стопы - резко ослаблена, Глюкоза крови 18,2 ммоль, глюкозурия, ацетон в моче.

• Что характерно для диабетической стопы?

• Изменения в лабораторных исследованиях?

• При какой форме возможен наихудший прогноз?

• Укажите возможные механизмы развития ангиопатии у такой группы больных?

• Тактика лечения?

1. Диабетическая инфецированная стопа. Наличие гнойной раны на н/к на фоне СД.
2. ОАК признаки воспаления. Биохимия – сахар. ОАМ- ацетон, сахар.
3. При ишемической или нейроишемической.
4. Ишемическая форма, а/с артерий н/к. ишемия, язва, нагноение.
5. Коррекция сахара. Ампутация пальца или некрэктомия., а/с повязка, антибиотико терапия.

Зав кафедрой госпитальной хирургии, профессор ____________/В.Г.Лубянский/

 

Утверждаю «__» ___________ 2009

Проректор по УР АГМУ

Профессор ____________ (В.В.Федоров)

Задание 5.

Ситуационная задача 1.

У больной с аппендикулярным инфильтратом в процессе консервативного лечения усилились боли в правой подвздошной области и появились ознобы. При пальпации живота отмечено некоторое увеличе­ние размеров инфильтрата и усиление его болезненности. Консистенция инфильтрата неравномерная. По вечерам наблюдалась температура до 38,0°-38,3°, лейкоциты крови - 17x10 /л.

Ваш диагноз?

В чем состоит лечебная тактика?

1. Аппендикулярный абсцесс.
2. Вскрытие дренирование абсцесса, Вскрытие по Пирагову, по Волковичу дьяконову антибиотико терапия.

Ситуационная задача 2

Больному Ф.. 79 лет, произведена операция по поводу спаечной тонкокишечной непроходимости. Из анамнеза неизвестно, что больной страдает ИБС, 2 года назад перенес обширный инфаркт миокарда. К концу первых суток после операции язык суховат; подмышечные впадины и паховые области влажные. Перистальтические шумы не выслушиваются. Живот умеренно вздут. Симптомы раздражения брюшины не определяются. За сутки по назогастральному зонду выделилось около I л застройного содержимого. Суточный диурез составил 1л. Температура тела 37,3'С, число дыханий - 22 в мин., прослушивается над всеми отделами легких. АД 160/90. пульс ритмичный 92 в мин. ЦВД 80 мм вод.ст. Объем инфузпонной терапии составил 3,5 л. На 2 сутки после операции объем инфузионной терапии остался прежним. Поте­ри по зонду 600 мл. Появились перистальтические шумы. Вздутие живота уменьшилось. Диурез соста­вил 1200 мл. температура тела 37'С. Показатели азотемии в пределах нормы. Однако к концу вторых су­ток после операции состояние больного ухудшилось. Появилась одышка. На произведенной рентгено­грамме легких определяется усиление сосудистого рисунка, больше в прикорневых отделах.

Диагноз.

Тактика лечебных мероприятий.

1. Начинающийся отек легких. (большой объем инфузии и ХСН)
2. Снизить объем, мочегонные.

 

Ситуационная задача 3.

Больная 43 года, в течение 15 лег страдает варикозной болезнью ног. 2 дня назад отметила участок по­краснения на правой голени, с тенденцией к распространению на бедро, а также локальные боли, повы­шение температуры до 37,2. Объективное нижние конечности правильной конфигурации, на внутренней поверхности бедра и голени с обоих сторон варикозно расширенные вены. Справа на голени - гипере­мия, при пальпации — болезненная инфильтрация по ходу большой подкожной вены, распространяющаяся на нижнюю треть бедра. Л - 6,4 хЮ/8 л: СОЭ - 18 мм\ч, Нв -112 г\л,

• Сформулируйте диагноз?

• Тактика лечения больного?

• Какое осложнение возможно в подобных случаях?

• Меры профилактики?

Острый восходящий тромбофлебит.(варикотромбофлебит)

Ультразвуковое дуплексное сканирование вен

- Рентгеноконтрасная флебография

- МРТ-флебография

- МСКТ-флебография

- Радиоиндикация тромбов фибриногеном, меченным I 131

- Лабораторное определение уровня Д-димера

Прямые антикоагулянты

l НФГ (гепарин, кальципарин и др.)

l НМГ(фраксипарин, клексан и др.)

Тромболитическая терапия

l Стрептокиназа

l Урокиназа

Антиагреганты (клопидогрель, пентоксифиллин, курантил)

НПВС

Флебопротекторы (троксевазин, венорутон)

Эластическая компрессия конечности.

ТЭЛА

Лечить

Зав кафедрой госпитальной хирургии, профессор ____________/В.Г.Лубянский/

 

 

Утверждаю «__» ___________ 2009

Проректор по УР АГМУ

Профессор ____________ (В.В.Федоров)

 

Задание 6.

Ситуационная задача 1.

У больной 45 лет, в течение последнего года стало появляться выпячивание ниже паховой складки спра­ва и дизурия. За 5 часов до поступления в клинику выпячивание увеличилось в размерах, стало резко бо-леженным. При осмотре в правой паховой области имеется выпячивание размерами 6x6 см, резко бо-jieincniioc. не вправляется в брюшную полость, симптом «кашлевого толчка» отрицательный.

Ваш диагноз и тактика лечения?

С чем может быть связана дизурия?

1. Скользящая Паховая грыжа. Осложнение – невправимая, ущемленная. Лечение – оперативное (грыжесечение + пластика Басини,
2. мочевой пузырь.???

 

 

Ситуационная задача 2.

В приемный покой больницы доставлен мальчик 2,5 лет. Жалобы мамы на повышение температуры тела у ребенка до 38,5, наличие неоднократной рвоты, вялости мальчика, ребенок жалуется на боли в животе без четкой локализации. Анамнез заболевания: болен 4-е сутки, заболевание началось с повышения тем­пературы тела до 38,0°, отмечается кашель, слизистое отделяемое из носа. Участковым педиатором был установлен диагноз: ОРВИ, ринофарингит, ребенок получал симптоматическое лечение. Ночью накану­не поступления состояние ребенка ухудьшилось, он стал вялым, дважды была рвота, стал жаловаться на боль вокруг пупка. Больной машиной «скорой помощи» доставлен в приемный покой больницы. Анам­нез жизни без особенностей. Объективно: состояние мальчика средней степени тяжести, капризнячает, к осмотру относится негативно, отмечается гиперемия зева, гипертрофия глоточных миндалин, в легких дыхание жесткое, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, пульс 140 ударов в минуту, удовлетворительных качеств. Язык суховат, у корня обложен серым налетом. Живот в акте дыхания участвует, при пальпации отмечается активное напряжение мышц передней брюшной стенки, больной отталкивает руку врача. Де­тальное обследование органов брюшной полости затруднено. Лейкоциты крови - 12x10⁹ /л; анализ мочи без особенностей.

1. Ваш предварительный диагноз? <

2. Диагностическая тактика?

3. Дифференциальный диагноз?

4. Лечебная тактика?

Ущемленная пупочная грыжа

Узи, осмотр под ГОМК(натрия оксибутират)

2. Кишечная непроходимость

3. ПТИ,

4. операция по Лекснеру

Ситуационная задача 3.

Больной Ю-ов А.С, 23 лет, травму получил в автокатастрофе. Жалобы на боли в правом тазобедренном суставе. Вынужденно лежит на спине. Отмечается выраженный лордоз в поясничном отделе. Правая но­га резко согнута. Приведена и ротирована кнутри. Анатомическая длина конечностей одинаковая. Боль­шой вертел расположен несколько выше линии Розера-Нелатона. Пальпаторно ощущается западение под пупартовой связкой справа и выпячивание под областью вертлужной впадины сзади. Движения в правом тазобедренном суставе резко ограничены, болезненны. Отмечается положительный симптом «пружинящего сопротивления».

Поставьте предварительный диагноз. Определите тактику и способ лечения. Укажите сроки иммобили­зации, нагрузки на конечность и восстановления трудоспособности.

1. Вывих тазобедренного сустава (задний)
2. Рентген, если нет перелома, то вправление, под наркозом.
3. Постельный режим 10-15 дней. Активные движения ч/з 5-7 дней. Трудоспособность – 4-6 нед.

 

 

Зав кафедрой госпитальной хирургии, профессор ____________/В.Г.Лубянский/

 

Утверждаю «__» ___________ 2009

Проректор по УР АГМУ

Профессор ____________ (В.В.Федоров)

 

Задание 7.

Ситуационная задача 1.

У больной 59 лет, 4 дня назад появились боли в эпигастральной области, которые сместились затем в правую подвздошную область. Дважды была рвота, температура тела - 37,5°. Больная самостоятельно принимала тетрациклин и анальгин все это время и обрыатилась к врачу только на 4 день заболевания в связи с сохранением болей в брюшной полости.

Состояние больной удовлетворительное. Температура тела - 37,4°, пульс 88 ударов в минуту. Язык влажный, обложен белым налетом. В правой подвздошной области пальпируется образование размера­ми 12x8 см плотноэластической консистенции, неподвижное, с четкими границами, умеренно болезнен­ное. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

О каком заболевании можно думать?

С какими заболеваниями следует дифференцировать?

В чем состо­ит лечебная тактика?

1. Аппендикулярный инфильтрат.
2. Опухоль, Оофорит. Апоплексия яичника, пельвиоперитонит, почечная колика.
3. Антибиотико-терапия. Хирургическое наблюдение, возможно рассасывание. В плановом порядке аппендэктомия.

 

Ситуационная задача 3.

Больной К., 48 лет, доставлен в приемный покой в бессознательном состоянии. Со слов доставившего врача больной обнаружен родственниками в своей квартире, лежащим на полу. Обстоятельства, предше­ствующие этому, неизвестны. Изо рта резкий запах алкоголя. Кожные покровы бледные, влажные. Ак-роцианоз. Зрачки узкие, слабо реагирующие на свет. Дыхание 26 в 1 мин, поверхностное, шумное. В легких везикулярное дыхание. АД 100/60 мм рт.ст. пульс 118 в 1 мин. Температура тела 35,8°. При био­химическом исследовании крови существенных отклонений от нормы нет. Невропатологом не обнару­жено очаговой симптоматики. За время обследования больной пришел в сознание. Рассказал, что нака­нуне употребил большое количество алкоголя. Стал предъявлять жалобы на выраженные боли в правой ноге. При осмотре: вся правая нога резко отечна, синюшна. Пульсация артерии ноги определяется. Па­тологической подвижности костей правой ноги нет. Был заподозрен флеботромбоз. На произведенной флебограмме нарушений проходимости венозных сосудов не обнаружено. Однако выяснилось, что ча­совой диурез у больного 25 мл, моча мутная темного цвета. Диагноз. Тактика лечебных мероприятий.

КРАШ синдром

Зав кафедрой госпитальной хирургии, профессор ____________/В.Г.Лубянский/

 

Утверждаю «__» ___________ 2009

Проректор по УР АГМУ

Профессор ____________ (В.В.Федоров)

Задание 8.

Ситуационная задача 1.

У больной 46 лет, поступившего в клинику с опоясывающими болями в верхней половине живота, мно­гократной рвотой и диастазой мочи 1024 ед., на 20 день консервативного лечения стал пальпироваться болезненный инфильтрат в эпигастрии и левом подреберье, появилась температура в пределах 38,0°-38,5° и озноб. Несмотря на проводимую антибиотикотерапию в течении 5 дней инфильтрат не умень­шился в размерах, температура приняла гектический характер, лейкоцитов в крови увеличилось до 20x10⁹/л.

С каким заболеванием больной госпитализирован?

Какое осложнение основного заболевания развилось у больного?

Что должен предпринять хирург всвязи с развитием этого осложнения?

1. Стерильной панкреонекроз.
2. киста/ абсцесс парапанкреальной клетчатки.
3. Оперативное лечение, вскрытие дренирование забрюшинного пространтсва.

 

Ситуационная задача 3.

В приемный покой доставлен больной К., 48 лет. Сознание спутанное, психически неадекватен, агресси­вен, периодически возникают судороги, дыхание поверхностное, 16 раз в 1 мин со слов родственников стало ясно, что больной страдает гипертонической болезнью с эпизодами переходящих нарушений моз­гового кровообращения. Кроме того, в течении 10 последних лет многократно лечился по поводу обост­рения язвенной болезни

 

дополнительном обследовании больного установлено: Нв - 144г/л, К+ - 2,1 ммоль/л,

В сыворотке	у пациента	референтные значения
Натрий	134 ммоль/л	135-145 ммоль/л
Хлор	85 ммоль/л	97-115 ммоль/л
Мочевина	15 ммоль/л	2,5-8,3 ммоль/л
Креатинин	0,2 ммоль/л	62-132 ммоль/л
Билирубин	15 ммоль/л	8,5-20,8 ммоль/л
Сахар	5,3 ммоль/л	3,3-6,1 ммоль/л

Невропатолог очаговой симптоматики не обнаружил. При фиброгастроскопии провести гастроскоп в 12-перстную кишку не удалось - язвенный стеноз. Показатели КЩБ РН - 7,53; РССь 43 мм рт.ст.; BE - +12 ммоль/л. Таким образом наиболее вероятный диагноз - декомпенстрованный стеноз желудка. Оцените характер нарушений КЩБ. Тактика лечебных мероприятий.

Хроническая язва ДПК сосложненная стенозом в стадии декомпенсанции

Резекция Б2 по витебскому анастомоз

Зав кафедрой госпитальной хирургии, профессор ____________/В.Г.Лубянский/

 

Утверждаю «__» ___________ 2009

Проректор по УР АГМУ

Профессор ____________ (В.В.Федоров)

 

Задание 9.

 

Ситуационная задача 2.

В отделение поступил больной Н., 68 лет, с диагнозом острый холецистит. Заболел остро 3 дня назад, когда появились боли в правом подреберье, гипертермия, дважды отмечались ознобы. При пальпации живота определяется болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки в правом подребе­рье. Выслушиваются перистальтические шумы. После клинико-лабораторного обследования диагноз был уточнен: острый деструктивный холецистит,холангит, местный перитонит. Сопутствующие заболе­вания: гипертоническая болезнь. Начата предоперационная подготовка. Внезапно возник выраженный озноб, температура тела поднялась до 41°. АД снизилось со 160/90 до 90/70 мм рт.ст. тахикардия возрос­ла до 140 в 1°. Над легкими жесткое дыхание, прослушивается во всех отделениях. При пальпации и ау-скультации живота локальная симптоматика не изменилась.

Диагноз. Тактика лечебных мероприятий.

 

1. Острый деструктивный холецистит, перитонит, ИТШ
2. Антибиотикотерапия+операция.(холецистэктомия, промывание, дренирование полости)

Ситуационная задача 3.

Больному 34 года, после травматической ампутации левого бедра на уровне средней трети, в городском травматологическом отделении произведена ПХО раны с наложением ранних первичных швов. На 5 су­тки у больного появились распирающие боли в культе бедра, больной стал беспокоен, температура тела повысилась до 38 градусов. Пульс учащен до 120 ударов в минуту. Кожные покровы культи бедра блед­ные с мраморным оттенком, подкожные вены хорошо видны, кожные швы врезались в края раны. Края раны не гиперемированы. Паховые лимфоузлы не увеличены. Определяется подкожная крепитация до пупартовой связки. После снятия швов из раны появилось грязно-коричневое отделяемое с приторно-сладким запахом прилежащие мышцы коричневого цвета, при дотрагивании пинцетом разрушаются.

• Ваш диагноз?

Дополнительные методы обследования?

Дифференциальная диагностика?

Ле­чебные мероприятия?

1. Влажная гангрена культи правого бедра
2. Ангиография, посев, общеклиническое обследование.
3. Ампутация выше, посев, антибиотики.

 

Зав кафедрой госпитальной хирургии, профессор ____________/В.Г.Лубянский/

 

 

Утверждаю «__» ___________ 2009

Проректор по УР АГМУ

Профессор ____________ (В.В.Федоров)

Задание 10.

Ситуационная задача 1.

Больной 46 лет, жалуется на опухолевое образование в верхней половине живота, постепенно увеличи­вающееся в размерах, умеренную постоянную боль. Из анамнеза известно, что около года назад перене­сла тяжелый приступ острого панкреатита. Состояние больной удовлетворительное. В эпигастриии ле­вом подреберье пальпируется плотноэластическои консистенции опухолевидное образование размером 18x15x10 см. При рентгеноскопии желудка отмечено оттеснение его кпереди и вправо, «подкова» две­надцатиперстной кишки развернута, поперечная ободочная кишка оттеснена книзу. Какой диагноз можно поставить? Какими дополнительными исследованиями его можно уточнить? Как следует лечить больного?

1. Ложная постнекротическая парапанкреатическая киста.
2. УЗИ, КТ.
3. Операция, дренирование. Цистоентероанастомоз на выключненной петле по Ру

 

Ситуационная задача 2.

12 летний мальчик доставлен в детское хирургическое отделение с жалобами на боли в левой нижней конечности, особенно в нижней трети бедра, невозможность наступать на левую ногу, повышение тем­пературы до 39°С. Болен 3 дня. Перед заболеванием перенес ангину, получил удар клюшкой по бедру. Состоит на учете по ревматизму. Объективно: Общее состояние тяжелое. Мальчик бледный, вялый, температура тела 39,3°С. Левая нижняя конечность находится в вынужденном положении - согнута в коленном и тазобедренном суставах, приведена. Левое бедро в средней и особенно в нижней трети уве­личено в объеме, кожа отечна и несколько лоснится, отечность распространяется на коленный сустав, выражена сеть венозных сосудов. Пассивные и активные движения в коленном суставе ограничены. Бедро на ощупь горячее, пальпаторно отмечается диффузная инфильтрация тканей, резкая болезнен­ность при пальпации наружно-передней поверхности бедра, наиболее выраженная в нижней трети. Осе­вая нагрузка на левую нижнюю конечность дает усиление боли в бедре. 1.Ваш предварительный диагноз?

2.Дифференциальный диагноз?

3.Лечебная тактика?

4.Каков объем лечебных мероприятий?

1. Гематогенный остеомиелит.
2. Гнойный артрит, тромбофлебит.
3. Антибиотики, если нет эффекта, то остеоперфорация.

 

Ситуационная задача 3.

Больному К., 72 лет, оперированному по поводу разлитого гнойного перитонита, в послеоперационном периоде проводится интенсивная терапия, в первые сутки послеоперационного периода больному перелито 5 л жидко­сти, преимущественно кристаллоидные растворы. По назогастальному зонду эвакуировано 900 мл. по дренажам из брюшной полости - 300 мл. Суточный диурез - I л. Температура тела 37,5 - 38,5'. Одышка в пределах 28-30 в 1 мин. На вторые сутки послеоперационного периода также перелито 5 л жидкости. Потери по назога­стальному зонду и дренажам из брюшной полости составили соответственно 500 мл и 100 мл. Суточный диурез - 500 мл. температура тела и отдышка остаются прежними. На 3 сутки после операции состояние боль­ного тяжелое. Одышка возросла до 36 в Imhh. Появился акроцианоз. При аускультации в заднее-нижних отде­лах легких крепитация. В поясничных областях появилась пастозность. АД поднялось до 160/90 мм рт.ст. Пульс 122 в! мин. ЦВД - 160 мм вод.ст. Часовой диурез 20 мл. На рентгенограмме - усиление сосудистого ри­сунка легких преимущественно в прикорневых зонах.

Диагноз. Тактика лечебных мероприятий.

1. Распространенный гнойный перитонит, начинающийся отек легких
2. Снизить объем, мочегонные.

Зав кафедрой госпитальной хирургии, профессор ____________/В.Г.Лубянский/

 

Утверждаю «__» ___________ 2009

Проректор по УР АГМУ

Профессор ____________ (В.В.Федоров)

Задание 11.

Ситуационная задача 1.

У больного, оперированного по поводу перфоративного аппендицита с местным перитонитом, на 7-е сутки после операции появились боли в правой половине грудной клетки, легкий кашель, ознобы. При осмотре отмечено отставание правой половинн грудной клетки в акте дыхания. Пальпаторно нижняя граница легких несколько приподнята, определяется болезненность в правом подреберье и по ходу IX-X межреберья. При рентгеноскопии грудной клетки отмечено наличие жидкости в правом синусе, подьем правого купола диафрагмы и ограничение его подвижности, увеличение размеров тени печени, лейкоци­тов крови - 21 400, температура колеблется от 37,3° до 38,5°.

 

Ситуационная задача 2. 11111

Больной К., 52 лет, находился в течении 2х недель в хирургическом отделении по поводу тонкоки­шечного свища. Потери из кишечного свища были значительными и требовали 3-4 перевязок в сутки. Проводилась консервативная терапия, включающая препараты парентерального питания, белковые препараты крови. Основу инфузионной терапии составляли глюкозированные растворы. Состояние больного внезапно ухудшилось. Предъявляет жалобы на слабость, головокружение. При осмотре язык и видимые слизистые сухие. Артериальное давление 80/50 мм рт.ст., пульс - 134 уд/мин, ЦВД - отрицательное. В анализе крови: НЬ - 150 г/л. Биохимический анализ крови

В сыворотке	У пациента	Референтные значения
Натрия	132 ммоль/л	135-145 ммоль/л
Калия	2,7 ммоль/л	3,5-5,0 ммоль/л
Хлор	95 ммоль/л	97-115 ммоль/л
Осмолярность	270 ммоль/л	280-300 ммоль/л

• Какие ошибки при лечении данного больного привели к развитию этих нарушений?

• Какой вид нарушений водно-электролитного обмена вы считаете наиболее вероятной причи­ной ухудшения состояния больного?

• Ваша лечебная тактика?

 

Ситуационная задача 3.

У больной 48 лет с диагностированной опухолью прямой кишки, расположенной на расстоянии 14 см от анального отверстия, внезапно развилась картина пролной кишечной непроходимости, которую не уда­лось ликвидировать консервативными мероприятиями. Какая хирургическая тактика? Если есть возможность оперативного лечения, то необходимо осуществить радикальное оперативное удаление прямой кишки вместе с раковой опухолью. В случае, если провести радикальное лечение нет возможности, то выполняют паллиативные операции с целью облегчить страдания больного при развитии кишечной непроходимости. Они заключаются, в основном, в создании противоестественного заднего прохода с выведением нижнего отдела ободочной кишки - сигмовидной кишки - на переднюю брюшную стенку в левой подвздошной области. У таких больных может быть применена химиотерапия и лучевая терапия, которые проводятся в условиях онкодиспансера. Операция пердняя или наданальная резекция.

Зав кафедрой госпитальной хирургии, профессор ____________/В.Г.Лубянский/

 

 

Утверждаю «__» ___________ 2009

Проректор по УР АГМУ

Профессор ____________ (В.В.Федоров)

Задание 12.

Ситуационная задача 1.

У больного 48 лет. страдающего язвой 12-перстной кишки, боли в животе приняли резкий характер, ста­ли беспокоить на протяжении суток, пропала зависимость от времени приема пиши, времен года, появи­лась иррадиация в поясницу. Рентгенологически выявлена больших размеров язва 12-перстной кишки, расположенная на задней стенке. При исследовании желудочного сока определена желудочная секреция с высокими цифрами кислотности.

О каком осложнении заболевания можно думать? Атипичная пе6рфорация дуоденальной язвы. (Такая клиническая картина обусловлена расположением язвы-задняя стенка 12 перстной кишки, при таком положении содержимое поступает не в свободную брюшную полость а в забрюшинную клетчатку). Патогномоничный признак данной локализации язвы – эмфизема с загрудинными болями или болями с иррадиацией в спину или левую лопатку.

Какая лечебная тактика? Срочное оперативное вмешательство. Предоперационная подготовка в течении 1-2 чассов, венозный доступ, коррекция гиповолемии, за 30-40 минут антибиотики широкого спектра действия, декомпрессия верхних отделов ЖКТ. Цель хирургического вмешательства санация брюшной полости и ушивание прободной язвы. Ушивание с иссечением краев язвы, с прошиванием двурядным узловым капроновым швом и тампонадой сальником.

Ситуационная задача 2.

Больной 50 лет. поступил в клинику с жалобами на надсадный кашель с выделением скудной слизистой мокроты, с прожилками крови, одышку и боли в правой половине грудной клетки. Эти жалобы появи­лись три месяца назад после переохлаждения. Амбулаторно проводилось лечение по поводу правосто­ронней нижнедолевой пневмонии. Однако улучшение не наступило. При повторной многоосевой рент­геноскопии грудной клетки в условиях фиксированного вдоха выявлено смещение средостения вправо.

Ваш предварительный диагноз? Центральный рак нижней доли правого легкого.

Какими специальными исследованиями можно уточнить диагноз? Для уточнения диагноза нужно произвести суперэкспонированные рентгеновские снимки грудной клетки в двух про­екциях (прямой и боковой), бронхоскопию с биопсией.

Какая лечебная тактика? При под­тверждении диагноза показано удаление нижней доли правого легкого.

Ситуационная задача 3.

Мальчик 7 лет, доставлен в приемное отделение через 18 часов от начала заболевания. Появились боли в эпигастрии. которые через 4 часа переместились в правую подвздошную область, 2 раза была рвота съе­денной пищей. При обследовании: состояние удовлетворительное, температура тела 34,4 градуса. При пальпации определяется мышечное напряжение и резкая болезненность в правой подвздошной области, здесь же положительный симптом Щеткина-Блюмберга.

Ваш предварительный диагноз? Острый аппендицит

Дифференциальный диагноз? Копростаз (обшее состояние не страдает, лейкоциты з норме. Вздутие жпвота и разлитая болезненность.Диспепсические расстройства - повышается токсикоз, многократная рвота, рвота приносит облегчение.

Лечебная тактика? Оперативное лечение

Каков объем лечебных мероприятий? Аппендэктомия

 

Зав кафедрой госпитальной хирургии, профессор ____________/В.Г.Лубянский/

 

Утверждаю «__» ___________ 2009

Проректор по УР АГМУ

Профессор ____________ (В.В.Федоров)

ЗАДАНИЕ 13.

Ситуационная задача 1

Ребенок, 3 лет, поступил в приемный покой через 10 часов с момента заболевания с жалобами наболи в животе, частую рвоту, в начале желудочным содержимым, затем с примесью желчи. Отмечается задержка отхождения газов, стул отсутствует. Из анамнеза установлено, что ранее полгода назад мальчик был оперирован по поводу перитонита аппендикулярной этиологии. Объективно: состояние средней степени тяжести, вял, адинамичен. Живот слегка вздут, отмечается напряжение мышц передней брюшной стенки, в правой половине живота пальпируется раздутые петли кишок, здесь же перкуторно звук с тимпаническим оттенком. В анализе крови: НЬ - 124 г/л, лейкоциты - 9,ЗхЮ⁹/л, СОЭ - 11 мм/ч.

Ваш предварительный диагноз? Острая кишечная непроходимость. Смешенной этиологии.

Диагностическая тактика? Рентгенологическое исследование, исследование с использованием рентгеноконтрастного вещества. УЗИ.

Дифференциальный диагноз? Острый аппендицит, кишечная непроходимость другой этиологии.

Лечебная тактика хирурга? Консервативное лечение. Если введе­ние спазмолитиков и сифонная клизма не дадут эффекта, боль­ную следует оперировать—произвести средне срединную лапаротомию, рассечь спайки, выполнить блокаду корня брыжейки раствором новокаина. При нежизнеспособности петли кишки про­вести ее резекцию.

 

Ситуационная задача 2

У больной 68 лет, через 4 часа после приема жирной пищи появились сильные боли в верхней половине живота с иррадиацией в спину, была трижды рвота с примесью желчи. Из анамнеза известно, что страдает хроническим калькулезным холециститом.

Состояние больной средней тяжести. Стонет от болей в животе, беспокойна, пульс - 98 ударов в минуту. Язык сухой. Живот вздут: пальпаторно определяется выраженная болезненность в эпигастрии и левом подреберье. Положительный симптом Мейо-Робсона. Перистальтика кишечника ослаблена. Температура 37,1 С, лейкоцитов в крови -9х109/л. Какое заболевание следует заподозрить? Отечную форму острого панкреатита

Какими дополнительными методами исследования можно уточнить диагноз.? Уточнить диагноз позволит исследование мочи на диастазу и оп­ределение концентрации панкреатических ферментов в крови. По­вышенное их содержание в крови и моче будет подтверждать диагноз острого панкреатита. УЗИ, КТ.. Для уточнения показано проведение гастродуоденоскопии, при которой можно обнаружить признаки камня дуоденального сосочка, а при отсут­ствии их выполнить ретроградную холангиографию путем канюляции БДС (сомнительно).

Тактика лечения.? Больной показано консервативное лечение: паранефральная блокада, внутривенное введение глюкозо-новокаиновой смеси, раствора Рингера, гемодеза, ингибиторов ферментов (гордокс, контрикал).

Зав кафедрой госпитальной хирургии, профессор ____________/В.Г.Лубянский/

 

 

Утверждаю «__» ___________ 2009

Проректор по УР АГМУ

Профессор ____________ (В.В.Федоров)

ЗАДАНИЕ 14.

Ситуационная задача 2.

Больная М, 68 лет, произведена плановая холецистэктомия по поводу калькулезного холецистита. Из сопутствующих заболеваний отмечались ожирение -3 ст., ИБС, гипертоническая болезнь 2Б ст, варикозное расширение вен нижних конечностей. Ранний послеоперационный период протекал без осложнений. На 4 сутки после операции при попытке встать с постели у больной появился выраженный цианоз, сильные боли за грудиной, одышка до 44 в минуту, тахикардия - до 110 уд/мин, артериальное давление понизилось до 80/60 мм рт.ст.. Через 5 минут после появления вышеописанной клиники больная потеряла сознание, пульс на периферических и центральных артериях перестал определяться, расширились зрачки, дыхание стало редким, аритмичным, судорожным. Ваш диагноз? ТЭЛА

Тактика диагностических и лечебных мероприятий? тщательный сбор анамнеза, оценку факторов риска ТГВ/ТЭЛА и клинической симптоматики Общий и биохимический анализы крови, мочи, исследование газового состава крови, коагулограмму и исследование Д-димера в плазме крови (метод диагностики венозных тромбов) ЭКГ в динамике (для исключения инфаркта миокарда, перикардита, сердечной недостаточности) Рентгенографию грудной клетки (для исключения пневмоторакса, первичной пневмонии, опухолей, переломов ребер, плеврита) Эхокардиографию (для выявления повышенного давления в легочной артерии, перегрузок правых отделов сердца, тромбов в полостях сердца) Сцинтиграфию легких (нарушение перфузии крови через легочную ткань говорит об уменьшении или отсутствии кровотока вследствие ТЭЛА) Ангиопульмонографию (для точного определения локализации и размеров тромба) УЗДГ периферических вен, контрастную флебографию (для выявления источника тромбоэмболии). Пациентов с ТЭЛА помещают в реанимационное отделение. В неотложном состоянии пациенту проводятся реанимационные мероприятия в полном объеме. Дальнейшее лечение ТЭЛА направлено на нормализацию легочного кровообращения, профилактику хронической легочной гипертензии. С целью предупреждения рецидивов ТЭЛА необходимо соблюдение строгого постельного режима. Для поддержания оксигенации проводится постоянная ингаляция кислорода. Осуществляется массивная инфузионная терапия для снижения вязкости крови и поддержания АД. В раннем периоде показано назначение тромболитической терапии с целью максимально быстрого растворения тромба и восстановления кровотока в легочной артерии. В дальнейшем для предупреждения рецидивов ТЭЛА проводится гепаринотерапия.

Какие профилактические мероприятия могли бы предотвратить возникновение этого осложнения? Тщательно собранный анамнез перед операцией, проведение дополнительных методов исследования. Перед операцией произвести бинтование нижних конечностей эластичными бинтами, прием дезагрегантов и антикоагулянтов.

Ситуационная задача 3.

Больная, 59 лет, обратилась в поликлинику с жалобами на слабость, головную боль, быструю утомляемость, раздражительность и выраженную потливость при небольшой физической нагрузке, чего раньше за собой не замечала. При попытке поесть или попить воды наступает затруднение в раскрытии полости рта. Указанная симптоматика появилась через сутки после получения небольшой колотой раны левой стопы при работе на огороде. По этому поводу за медицинской помощью не обращалась. Объективно: состояние удовлетворительное, пульс 76 уд/мин, температура тела до 36,9 °С. В анализе крови: НЬ - 115 г/л, лейкоциты - 9,6x10⁹/л, СОЭ - 17 мм/ч, эозинофилы - 2%, базофилы - 0%, палочкоядерные нейтрофилы - 10%, сегментоядерные нейтрофилы - 56%, лимфоциты - 25%, моноциты - 7%. Локально: на подошвенной поверхности левой стопы рана до 5 мм в диаметре с легкой гиперемией и отеком тканей вокруг, рана покрыта засохшей корочкой.