Лечебная тактика: лечение в реанимационном отделении, инфузионная терапия – декстраны, гэк, вазопрессоры, антибиотикотерапия, голод, сандостатин.

Ситуационная задача 3.

Больная 25 лет, поступила в клинику экстренно с жалобами на повышение температуры тела до 39-40°С, озноб, обильное потоотделение, слабость, тошноту, рвоту, тупую боль в поясничное области и в подреберье справа. При осмотре: частый пульс до 100 уд/мин, язык чистый, влажный, живот при пальпации болезненный в правом подреберье. В анализах мочи: лейкоциты покрывают все поле зрения, бактериурия. В анализе крови: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, СОЭ повышено. При хромоцистоскопии индигокармин выделяется из левого устья на 5 минуте интенсивно, из правого -выделение индигокармина нет. На экскреторной урограмме функция левой почко срохранена, справа на отсроченной урограмме на 60 минуте деформация ЧЛС, отсутствие контрастирования верхних групп чашечек.

• Ваш диагноз?

• Какие методы исследования могут быть применены?

• Какова лечебная тактика?

 

Зав кафедрой госпитальной хирургии, профессор ____________/В.Г.Лубянский/

 

Задание 41.

 

Ситуационная задача 1.

У больной 45 лет, в течении последнего года стало появляться выпячивание нижней паховой складки справа и дизурия. За 5 часов до поступления в клинику выпячивание увеличилось в размерах, стало резко болезненным. При осмотре в правой паховой области имеется выпячивание, размерами 6x6 см, резко болезненное, не вправляющиеся в брюшную полость, симптом "кашлевого толчка" отрицателен.

• Ваш диагноз? – Прямая (косая?) скользящая паховая грыжа, осложненная ущимлением.

• С чем может быть связана дизурия? – Возможна данная грыжа скользящая и может включать в состав грыжевого содержимого мочевой пузырь (и другие органы частично не покрытые брюшиной), что обуславливает дизурию.

• Тактика лечения? – оперативное лечение (рассечение грыжевого мешка, ревизия содержимого, ….. пластика грыжевых ворот).

Ситуационная задача 2.

Больной 70 лет, последние полгода отмечает затрудненное прохождение пищи по пищеводу. На фоне полного здоровья сначала стала проходить твердая пища, а затем и жидкая пища. Похудел на 20 кг. В последний месяц появилась осиплость голоса. При рентгенологическом исследовании пищевода с контрастным веществом на границе верхней и средней трети пищевода определяется дефект наполнения "изъеденным" контуром протяженностью 8-10 см.

• Наиболее вероятный диагноз? С-r пищевода

• В данном случае осиплость голоса, как симптом, может быть обусловлена, чем? – сдавлением опухолью возвратного нерва.

• Какое исследование нужно, прежде всего, предпринять для уточнения диагноза? – биопсия с гистологическим и цитологическим исследованием.

• Какой наиболее оправданный вариант лечения в данном случае? – палеативное (гастростома?)

 

Ситуационная задача 3.

Больная 21 года отмечает кашель с гнойной мокротой, частые подъемы температуры после малейшего охлаждения. Больна 10 лет. Общее состояние удовлетворительное. Бледна. Отмечается пастозность лица и голеней. При обследовании поставлен диагноз бронхоэктатической болезни с изолированным поражением мешотчатыми бронхоэкстазами нижней доли правого легкого. В анализе крови: Hb 111 г/л, лейкоциты - 8,6x10⁹ /л, СОЭ - 24 мм/ч, эозинофилы - 2%, базофилы - 0%, палочкоядерные нейтрофилы -8%, сегментоядерные нейтрофилы - 57%, лимфоциты - 26% моноциты - 7%.

• Какое осложнение бронхоэктатической болезни Вы опасаетесь в данном случае? – кровотечения? (другими могут быть – пневмоторакс, эмпиема плевры, аспирационный абсцесс в непораженной части легкого, ДН и легочное сердце)

• Какие следует провести дополнительные исследования для решения вопроса лечебной тактики? – Rg-ОГК, бронхография с контрастированием?, бронхоскопия, МСКТ, функциональные исследования (спирография)

• Этиология заболевания, профилактика осложнений? Бронхоэктатичиская болезнь – приобретенное заболевание, характеризуемое локализованным хроническим нагноительным процессом в деформированных и функционально неполноценных бронхах. Причиной развития являются длительно протекающие хронические (острые?) респираторные процессы (бактериально обусловленные) развивающиеся,как правило, на фоне генетически детерминированной неполноценности в структуре бронхиального дерева. Важным патогенетическим механизмом является нарушение бронхиальной проходимости с задержкой секрета и формированием обтурационного ателектаза. Нагноительный процесс и ателектаз приводят к снижению резистентности стенок бронхов к бронходилатирующим силам и формированию необротимой деформации бронха (его расширения).

Классификация по форме:

- мешотцатые

- цилиндрические

- веретенообразные

- смешанные

Профилактика сводиться к предотвращению и раннему выявлению данного заболевания, санации хронических очагов инфекции и предотвращению рецидивов заболевания.

 

Задание 42.

Ситуационная задача 1.

Больному 36 лет через 12 часов после ущемления косой паховой грыжи сделана операция. В грыжевом мешке оказались две жизнеспособные петли тонкой кишки. Операция закончена грыжесечением и пластикой пахового канала. На следующий день у больного развилась клиника перитонита.

• С каким видом ущемления столкнулся хирург? – ретроградное (Майдля)

• Какая ошибка допущена им во время операции? – не осмотрена петля кишечника в брюшнорй полости.

• Какова лечебная тактика. Опешите технику повторной операции. – так как имеет место перитонит, то не имеет смысла наложение анастомоза кишечника. Целесообразно выполнить лапаротомию, ревизию органов брюшной полости, наложить стому (илеостома?), провести санацию и дренирование брюшной полости. После купирования перионита – повторная операция с наложением анастомоза (энтеро-энтеро?)

 

 

Ситуационная задача 2.

Больной 45 лет в течении длительного времени страдает запорами, сменяющимися поносами. Около месяца назад при очередном акте дефекации отметил незначительное кровотечение неизмененной кровью и боли в области заднего прохода, сначала тотчас после дефекации, а затем через 20-3- мин длительностью до получаса. Боли очень интенсивные. С трудом (из-за выраженного болевого синдрома) выполнено пальцевое исследование прямой кишки - на задней стенке анального канала обнаружена язва с плотными краями овальной формы.

• Ваш предварительный диагноз? – хроническая анальная трещина

• С чем связано развитие болевого синдрома у больного? – с развитием инфекционно – токсического неврита (поражение оголенных нервных окончаний бактериальной флорой и токсинами кала), что помимо боли обуславливает спазм сфинктера.

• Что является основной причиной развития данной клинической картины?

• На какой стенке прямой кишки обычно локализуется предполагаемый Вами патологический процесс? – как правило на задней (в области малого треугольника, где идущие от копчика мышечные волокна расходятся под острым углом) (у женщин возможна локализация на передней коммисуре – при тяжелых родах)

• Диагностика и лечебная тактика? – пальцевое исследование, ректороманоскопия. Лечение оперативное – иссечение трещины с ее основанием, сторожевыми бугорками, ушивание раны рассасывающимся материалом.

 

 

Ситуационная задача 3.

Больная 29 лет, 1,5 часа тому назад получила ножевое ранение правой половины грудной клетки. Пострадавшая в состоянии алкогольного опьянения. Состояние средне степени тяжести, кожные покровы бледные, акроцианоз. Пульс слабого наполнения и напряжения, 110 уд/мин, АД 90/60 мм рт.ст. В VIII межреберье по лопаточной линии рана 1.5x0.8 см, не кровоточит. При вдохе присасывает воздух. Дыхание везикулярное, справа ослабленное. Перкуторно - справа звук с коробочным оттенком, слева легочный звук. Жидкости в плевральной плоскости не определяется. В анализе крови: НЬ - 91 г/л.

• Ваш предварительный диагноз? – проникающие ранение грудной клетки, открытый пнематоракс справа.

• Диагностика – Rg-ОГК, торакоскопия.

• Тактика лечения? – оперативное лечение – торакотомия, ревизия грудной полости, дренирование плевальной полости по Бюлау.

 

Задание 43.

Ситуационная задача 1.

Больная 43 лет быа оперирована по поводу ущемленной правосторонне бедренной грыжи. Во время операции хирург с целью ликвидации ущемляющего кольца рассек рубцовоизмененные ткани кнаружи от грыжевого мешка, что привело к обильному кровотечению, которое удалось остановить, ушив дефект в стенке сосуда. Операция была закончена грыжесечением и пластикой бедренного канала по Бассини. В послеоперационном периоде у больной отмечался отек всей правой нижней конечности, который полностью исчез через 10 дней на фоне проводимого лечения.

• Какой сосуд был ранен во время операции и почему? – повреждена бедренная вена которая при классической бедренной грыже расположена к наружи от грыжевого мешка.

• С чем связано появление отека правой нижней конечности в послеоперационном периоде? – нарушение оттока венозной крови от конечности.

• Лечебно-профилактические мероприятия?

 

 

Ситуационная задача 2.

Больной 29 лет доставлен вертолетом из геологической партии на 3 сутки от начала заболевания в крайне тяжелом состоянии. Он вял, апатичен, адинамичен, с трудом вступает в контакт, не может сообщить о начале заболевания и течении заболевания. Типичное лицо Гиппократа. Температура 39,2°С, пульс 132 в мин, слабого наполнения, артериальное давление 80/40 мм рт.ст. Дыхание поверхностное, 36 в мин. Язык сухой, обложен коричневым налетом. Живот равномерно вздут, при пальпации умеренно болезнен во всех отделах. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный, печеночная тупость отсутствует. В брюшной полости определяется жидкость. Перистальтика не выслушивается. Через зияющий сфинктер (симптом обуховской больницы) выявляется жидкий зловонный кал. В анализе крови: НЬ - 161 г/л, лейкоциты -16,5x10%, СОЭ-39 мм/ч.

• Ваш диагноз? – низкая толстокишечная непроходимость, перитонит

• Дополнительные методы исследования? – Пальцевое исследование, Rg ОБП, УЗИ брюшной полости, лапароскопия.

• Тактика лечения? – экстренная операция по жизненным показаниям.

• Если операция, то характер ее и послеоперационное лечение? – лапаротомия, ревизия органов брюшной полости, нахождения очага поражения, установка этиологической причины (опухоль?), устранение причины. Так как выражены явления перитонита, наложение анастомоза будет отсрочено до купирования явлений перитонита. Отводящий конец кишки ушить наглухо, приводящий вывести стомой на поверхность брюшной стенки. Обязательна назоинтестинальная интубация.

 

Ситуационная задача 3.

Больной обратился с жалобами на болезненное увеличение в объеме крайней плоти, невозможность закрытия головки полового члена, возникшее после полового акта. При осмотре - головка полового члена обнажена, отечна, цианотична. Крайняя плоть багрово-цианотичной окраски, резко отечна, болезненна.

• Ваш диагноз? - парафимоз

• Тактика лечения? – попытаться вправить головку, при безуспешности прибегнуть к продольному рассечению крайней плоти или выполнить циркумцизию.

• Если операция, то характер ее и послеоперационное лечение? – послеоперационное лечение – перевязки с антисептиками, обрабоька раствором бриллиантовой зелени.

 

Задание 44.

Ситуационная задача 1.

Больной 32 лет поступил в клинику с диагнозом: перфоративная язва передней стенки двенадцатиперстной кишки. При лапаротомии в верхнем этаже брюшной полости, латеральных каналах, по ходу петель тонкого кишечника и в малом тазу обнаружено большое количество гнойного выпота. Петли тонкой кишки раздуты, покрыты фибрином.

• Охарактеризуйте объем и технику оперативного вмешательства, от начала до завершения? – Верхнесрединная лапаротомия, ревизия органов брюшной полости, ушивание язвенного дефекта, санация брюшной полости раствором натрия хлорида 0.9 %, установка дренажей в области перфорации, по правому и левому каналу, в малый таз.

• Сформулируйте диагноз? – язвенная болезнь ДПК, осложненная перфорацией. Распространенный фибринозно – гнойный перитонит.

 

Ситуационная задача 2.

Во время трансфузии крови у больного появились боли и чувство стеснения за грудиной, боль в пояснице, озноб. Дыхание затруднено, одышка. При осмотре: пульс учащен до 120 уд/мин, слабого наполнения. АД 90/60 мм рт.ст.

• Ваш диагноз? – гемотрансфузионный шок.

• Лечебные мероприятия? – прекращение введения крови, в/в инфузия натрия хлорида, реополиглюкина, преднизолон, гемодиализ.

Ситуационная задача 3.

У больной 68 лет в молочной железе выявлена опухоль размером 7 см кожа над ней изъязвлена. Сосок втянут, деформирован, увеличены множественные лимфоузлы в подмышечной области. Больную беспокоят боли в спине. При рентгенографии позвоночника обнаружена деструкция 4-5 поясничных позвонков.

• Укажите стадию заболевания? 4 стадия (T4b, Nx, M1)

• Пути распространения метастазов? Гематогенный (печень, лёгкие, кости), лимфогенный (по глубокой лимф системе – ортоградный, ретроградный, коллатеральный, По поверхностной лимф системе)

• Если Вы решите, что возможно проведение оперативного вмешательства, то какой вид оперативного вмешательства выберите? – модифицированная радикальная мастэктомия с сохранением обеих грудных мышц (РОНЦ им Блохина) в объеме удаления железы и фасции большой грудной мышцы, лимфодисекция I – III уровня + межпекторальная клетчатка с лимф узлами.

• Комбинированное лечение? Химиолучевая терапия, исследование на гормон рецепторы, назначение гормональной терапии при положительном результате исследования.

 

 

Задание 45.

Ситуационная задача 1.

У больного 43 лет, страдающего язвой двенадцатиперстной кишки, внезапно появились "кинжальные" боли в животе, затем боли стихли. Осмотрен через 8 часов с момента заболевания. Состояние удовлетворительное, пульс 80 уд/мин, АД 120/80 мм рт.ст. Живот мягкий, участвует в акте дыхания. При пальпации отмечается умеренная болезненность в правом подреберье. Симптомов раздраженной брюшины нет. Печеночная тупость сглажена. В анализе крови: НЬ - 125 г/л, лейкоциты - 10,0хЮ⁹/л, СОЭ - 14 мм/ч. Рентгенологически определяется газ в виде серпа под правым куполом диафрагмы. Температура тела - 37,3°С.

• Поставьте диагноз? Язвенная болезнь желудка, осложненная прободением (прикрытым?)

• Какова лечебная тактика? – оперативное лечение – ушивание язвенного дефекта

• Дополнительные методы диагностики? УЗИ, лапароскопия.

 

Ситуационная задача 2.

У больной 67 лет, страдающей сахнарным диабетом, появились боли, отечность и покраснение 1 пальца лавой стопы с переходом на тыл стопы, гнойная рана 1x1.5 см на одном пальце. Температура тела 37,2°С. Пульсация на бедренных, подколенных артериях сохранена, на тыле стопы - резко ослаблена. Биохимический анализ крови: глюкоза 18,2 ммоль/л, гликозилированный НЬ - 7,9% (норма - 4,0-5,2). Общий анализ мочи: белок - 0,066 г/л, глюкоза, кетоновые тела - положит.

• Что характерно для "диабетической стопы"? Язва вследсвие макроангиопатии, микроангиопатии, нейропатии.

• Специальные исследования? – дуплекс сосудов нижних конечностей.

• При какой форме ДС возможен наихудший прогноз? – смешанной

• Укажите на необходимые методы лечения и профилактики?

 

Ситуационная задача 3.

У больного 47 лет на фоне общего благополучия появились сухой кашель, одутловатость лица и осиплость голоса.

• Предполагаемый диагноз?

• План обследования?

• Специальные методы диагностики?

• План специализированного лечения?

 

Задание 46.

Ситуационная задача 1.

У больного 18 лет 2 часа назад внезапно появились "кинжальные" боли в эпигастрии, а затем боли по всему животу. Ранее беспокоила изжога, боли натощак, ночью. Состояние больного средне тяжести. Живот втянут, в дыхании не участвует. При пальпации отмечается резкая болезненность по всему животу, разлитое напряжение мышц, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Печеночная тупость сглажена. Температура 36,6°С, В анализе крови: НЬ - 126 г/л, лейкоциты-7х10⁹/л.

• Ваш диагноз? – прободная язва, распространенный перитонит (энтеральная недостаточность)

• Какой дополнительный метод исследования может быть предложен? – Rg ГБП, УЗИ, лапароскопия.

• Какова лечебная тактика? – после доп исследований и подтверждения диагноза – экстренная операция – лапаротомия, ушивание язвы.

 

 

Ситуационная задача 2.

Больной 66 лет поступил в клинику с жалобами на учащенное мочеиспускание, никтурию, слабую струю мочи, боли в промежности, похудание, макрогематурию, однократно-гемоспермию. В анализе крови: НЬ-129 /л, лейкоциты - 8,6x10⁹/л, СОЭ - 19 мм/ч биохимический анализ крови:

в сыворотке	у пациента	референтные значения
кислая фосфатаза	18,3 МЕ/л	до 6,5 МЕ/л
ПСА	42 нг/мл	до 4 нг/мл

Per rectum: предстательная железа 6x8x3 см, верхняя граница размыта, бороздка смещена вправо за счет увеличения левой доли. Левая доля имеет бугристую поверхность, "деревянистой" плотности, плотно спаяна с окружающими тканями.

• Какое заболевание можно предположить. – рак простаты? (ГПЖ?)

• Какое исследование позволит подтвердить диагноз?

• Какому методу лечения отдадите предпочтение? Радикальная простатэктомия. Лучевая терапия.

Ситуационная задача 3.

Больной 53 лет, пришел на прием к врачу с жалобами на прогрессирующее похудание, боли в эпигастральной области, желтушность склер, снижение аппетита. Из анамнеза выяснено, что больной длительное время страдает хроническим панкреатитом.

• Ваш предварительный диагноз? Рак головки поджелудочной железы? Синдром механической желтухи.

• Составить программу обследования больного? – мануальное исследование, лабораторное обследование: ОАК, ОАМ с диастазой, БАК, онкомаркеры (кар-богидратный антиген СА-19-9, специфичность около 80%.). УЗИ органов живота, ФГДС, ЭРХПГ, МСКТ, Лапароскопия с бункцией

• План лечения и прогноз? В зависимости от полученных данных либо радикальная операция (ПДР субтотальная или тотальная) либо палеативная (билиодигестивный анастамоз, СТД, дренирование холедоха, ЧЧХС). Прогноз для здоровья при раке головки железы неблагоприятный, так как высока частота летальности, рецедивов, так же рак головки склонен к раннему метастазированию.

 

Задание 47.

Ситуационная задача 1.

У больного 26 лет 4 часа назад появилась резкая слабость, головокружение, рвота алой кровью. Состояние больного тяжелое. Кожные покровы бледные, покрыт холодным потом, пульс 110 уд/мин, слабого наполнения. АД 90/60 мм рт.ст. При гастроскопии выявлена кровь в просвете желудка, на задней стенке двенадцатиперстной кишки имеется язва с крупным кровоточащим сосудом; Нв-91 г/л.

• Оцените характер кровотечения? – F1 по форесту (1а – пульсирующее артериальное, 1б венозное)

• Варианты методов остановки кровотечения? Эндоскопический (коагуляция, клипирование), хирургический

 

 

Ситуационная задача 2.

 

Больной 62 лет в течении 2 последних лет отмечает постепенное болезненное увеличение в объеме левой половине мошонки. При осмотре левая половина мошонки увеличена в объеме более чем в 3 раза, кожа не изменена, пальпаторно тугоэластической консистенции, однородна, безболезненна, яичко с придатком и элементами семенного канатика не дифференцируется. Симптом диафаноскопии положительный.

Какой ваш диагноз? – гидроцеле?

Дифференциальная диагностика? со сперматоцеле

Дополнительные методы обследования? - УЗИ

Варианты методов оперативного лечения? – операция Винкельмана (рассечения и сшивания в вывернутом состоянии влагалищной оболочки), Бергмана (иссечение и удаление), Лорда (рассечение с последующим складыванием (пликацией) с помощью специальных швов)

 

Ситуационная задача 3.

Больной 58 лет, инвалид 3 группы. Жалобы на боли в нижних конечностях при ходьбе, возникающие через 30-50 м, зябкость стоп, онемение. Болен около 3 лет. Находится под наблюдением невропатолога с диагнозом "остеохондроз". Консультирован хирургом в ЦРБ и направлен в специализированное отделение. Профессия-шофер, курит, алкоголь употребляет умеренно. Страдает импотенцией. Кожные покровы нижних конечностей бледные, оволосение выражено слабо, гипотрофия мышц бедер и голени, ногтевые пластинки деформированы. Пульс на обеих бедренных артериях не определяется.

• Ваш предварительный диагноз? Окклюзирующее поражение аортоподвздошного сегмента, Синдром перемежающейся хромоты.

• Следует ли проводить дополнительное обследование? – лодыжечно-плечевой индекс (N 0.9 – 1.4), лазерная доплеровская пикфлуометрия, Ультразвуковая доплерография, контрастная ангиография, КТ ангиография.

• Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза?

• Тактика лечения (консервативное, хирургическое)?

Объем хирургического зависит от данных обследования, уточняющие характер и распространенность поражения (эндартерэктомия, аортобедренное шунтирование, эндоваскулярные вмешательства). Консервативное включает: отказ от курения и алкоголя, ЛФК, Цилостазол (100 мг 2 раза), Пентоксифиллин (400 мг 3 раза)

 

Задание 48.

Ситуационная задача 1.

У больной 50 лет через 6 месяцев после холецистэктомии, выполненной по поводу острого калькулезного холецистита вновь стали возникать боли в правом подреберье, периодически сопровождающиеся пожелтением склер. При ультразвуковом исследовании брюшной полости явной патологии со стороны внепеченочных желчных путей выявить не удалось. В анализе крови: НЬ - 148г/л, лейкоциты - 6,5x10⁹/л, СОЭ - 7 мм/ч. Биохимический анализ крови:

в сыворотке	у пациента	референтные значения
общий билирубин	48,1 мкмоль/л	8,5-20,5 мкмоль/л
прямой билирубин	43,0 мкмоль/л	2,1-5,1 мкмоль/л
непрямой билирубин	5,1 мкмоль/л	6,4-15,4 мкмоль/л
гамма-ГТ	68,9 МЕ/л	8,8-22,0 МЕ/л
щелочная фосфатаза	378 МЕ/л	39-117 МЕ/л

• Каковы наиболее вероятные причины рецидива болей? – рубцовое сужение общего желчного протока.

• Какой из перечисленных методов наиболее информативен для диагностики в данном случае?

а) в/в холангиография; б) эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография; в) сканирование печени; г) компьютерная томография. - ЭРХПГ

 

 

Ситуационная задача 2.

Во время эпидемии гриппа терапевт получил вызов на дом. Больной, 18 лет, болен в течении 3 дней. Жалуется на головные боли, светобоязнь, тошноту, насморк, высокую температуру (38,7°С). Определяются ригидность затылочных мышц, положительные симптомы натяжения. Зев чистый. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца глуховатые, чистые. Пульс 78 уд/мин. АД 130/70 мм рт.ст. В области нижних век обеих глаз кровоподтеки, появившиеся позавчера. 4 дня тому назад, в состоянии алкогольного опьянения, упал с качели. Кратковременно терял сознание. Заболевание с травмой не связывает.

• Предварительный диагноз? ЧМТ. Менингит?

• Дальнейшая тактика?консервативное,а/б терапия…и.т.д.!!!!ноотропы…

 

 

Ситуационная задача 3.

У больного 56 лет во время операции по поводу рака антрального отдела желудка обнаружен одиночный метастатический узел вблизи нижнего края печени размером 5x5 см. Сама опухоль в желудке-7 см. Желудок подвижен. Других метастазов не выявлено.

• Какой объем операции?

%. Как обследовать больного с раком желудка на выявление метастазов до- и во время операции.

• Комбинированное лечение рака желудка?

Гастрэктомия, с лимфодисекцией Д-2,эзофагоентеро анастомоз по Сигалу

 

Зав кафедрой госпитальной хирургии, профессор ____________/В.Г.Лубянский/

 

Утверждаю «__» ___________ 2009

Проректор по УР АГМУ

Профессор ____________ (В.В.Федоров)

 

Задание 49.

Ситуационная задача 1.

Поступил больной 80 лет с жалобами на интенсивные боли в правом подреберье с иррадиацией в правое надплечье. Была рвота; температура- 38. Болен в течении суток. Страдает сахарным диабетом, 2 года назад перенес обширный инфаркт миокарда. Объективно: состояние больного тяжелое. Имеется выраженная отдышка, цианоз кожи лица. Язык сухой, живот при пальпации болезненный в правом подреберье. Здесь же определяется выраженное напряжение мышц, симптом Щеткина-Блюмберга положительный, пальпируется увеличенный желчный пузырь. В анализе крови: НЬ - 163 г/л, лейкоциты - 14,8хЮ⁹/л, СОЭ-28мм/ч.

• Ваш диагноз?

•. Какие дополнительные методы диагностики могут быть применены?

• Какова лечебная тактика?

• Какой вид вмешательства предпочтителен у данного больного?

Деструктивный холецистит.Ограниченный перитонит

Ситуационная задача 2.

Больная М., 38 лет, доставлена в дежурное хирургическое отделение с жалобами на выраженные боли в правой нижней конечности, ее онемение, похолодание, чувство ползания мурашек. В течении 10 лет страдает ревматизмом, митральным пороком сердца. По поводу отека легких и нарушения сердечного ритма 6 мес. Назад лечилась в кардиологическом отделении. 2 часа назад внезапно появилась вышеназванная симптоматика в правой ноге. Больная беспокойна, бледная. Отмечается диффузный акроцианоз. Аускультативно: мерцательная аритмия, Частота сокращений сердца 76-98 в мин, выслушиваются грубый диастолический шум на верхушке сердца и акцент второго тона на легочном стволе. Локально правая нога бледная, с мраморным оттенком. Активные движения в голеностопном суставе отсутствуют, в коленном резко ограничены. Поверхностная чувствительность голени и стопы снижена, глубокая сохранена. Икроножные мышцы резко болезненны при пальпации Пульсация магистральных артерий отсутствует на всех уровнях справа. Левая н/к при объективном обследовании не изменена.

• Какое осложнение возникло у данной больной и с чем оно связано?

• Необходимые методы диагностики для подтверждения диагноза?

• Хирургическая тактика?

Тромбоэмболия в большой круг кровообращения

Методы диагностики: ангиография, дуплекс сосудов

Лечение: эндаартерэктомия.

Ситуационная задача 3.

В поликлиническое отделение КОД поступил больной 38 лет с жалобами на температуру до 38, слабость, потливость, потерю веса за последние 6 месяцев на 10 кг. На флюрограмме грудной клетки справа на уровне 2 ребра инфильтративная тень неправильной формы без четких фаниц размерами 4x5 см. Анализ крови: Нв- 121 г/л, эритроциты -4,1хЮ¹²/ л, лейкоциты -14,0хЮ⁹/л,, СОЭ-61 мм/ч.

• Предполагаемый диагноз? Периферический рак верхушки лёгкого

• План уточняющей диагностики? Rg – скопия. Кт-диагностика.

• Тактика ведения больного?

 

Зав кафедрой госпитальной хирургии, профессор ____________/В.Г.Лубянский/

 

Утверждаю «__» ___________ 2009

Проректор по УР АГМУ

Профессор ____________ (В.В.Федоров)

 

Задание 50. Ситуационная задача 1.

Больная 48 лет поступила в клинику на 3 день заболевания с жалобами на интенсивные боли в правом подреберье, тошноту, повторную рвоту желчью; повышение температуры до 39 и наличие желтухи. Желтуха появилась на вторые сутки после приступа болей. Отмечает темный цвет мочи и обесцвечивание кала. Состояние больной тяжелое, число дыханий 30/мин, пульс 110 уд/мин, язык сухой обложен белым налетом. Живот напряжен и резко болезненный в правом подреберье, где пальпируется дно желчного пузыря. Там же определяется симптом Щеткина-Блюмберга, положительные симптомы Ортнера, Мерфи, Мюсси. В анализе крови: НЬ - 129 г/л, лейкоциты- 18x10⁹ /л, СОЭ - 21 мм/ч. Биохимический анализ крови:

в сыворотке	у пациента	референтные значения
общий билирубин	16,5 мкмоль/л	8,5-20,5 мкмоль/л
прямой билирубин	59,2 мкмоль/л	2,1-5,1 мкмоль/л
непрямой билирубин	17,3 мкмоль/л	6,4-15,4 мкмоль/л
щелочная фосфатаза	442 МЕ/л	39-117 МЕ/л

Ваш диагноз?

Какое осложнение развилось у больной?

Какой дополнительный метод диагностики нужно применить?

Какова лечебная тактика?

Если показана операция, каков объем оперативного вмешательства предполагается?

Ваш диагноз? острый холецистит. Перфорация ЖП. механическая желтуха

Какое осложнение развилось у больной? Механическая желтуха, острый токсический гепатит(повышение уровня ЩФ), перфорация желчного пузыря(признаки острого живота)

Какой дополнительный метод диагностики нужно применить? УЗИ

Какова лечебная тактика? Госпитализация в хир.стационар, консервативная терапия как предоперационная подготовка(антибиотики: ЦС III поколения, фторхинолоны II пок+ метронидазол; спазмолитики: но-шпа, дюспаталин; анальгетики), экстренное оперативное лечение.

Если показана операция, каков объем оперативного вмешательства предполагается? Холецистэктомия(так как имеются признаки перфорации ЖП)

Ситуационная задача 3.

У женщины (парикмахера) 31 года, после вторых родов быстро прогрессирует варикозное расширение вен правой нижней конечности. Страдает ожирением 2 степени. Других заболеваний не выявлено. При осмотре врачом диагностировано варикозное расширение поверхностных вен смешанного типа правой нижней конечности, 2-я степень ХВН.

• Какие из факторов имеют значение в этиологии этого заболевания?

• При варикозном расширении вен стенка вены претерпевает какие изменения?

• Специальные методы диагностики?

• Какое лечение следует признать целесообразным для данной больной?

•» Что является целью бинтования нижних конечностей в послеоперационном периоде?

• Какие главные нарушения флебогемодинамики обуславливают развитие синдрома ХВН?

• Какие из факторов имеют значение в этиологии этого заболевания? Профессия(парикмахер) и избыточная масса тела

• При варикозном расширении вен стенка вены претерпевает какие изменения? при нарушении соотношения коллагена I и III типа, снижается эластичность, приводя к расширению, развитие деструктивных процессов в стенке вены и клапанах, гормональный дисбаланс у женщин во время беременности приводит к расслаблению мускулатуры венозной стенки за счет нейтрализации эстрогеном гормонов задней доли гипофиза.Структурные и функциональные изменения.

• Специальные методы диагностики? Функциональные жгутовые пробы(Троянова-Тренделенбурга, Пратта, Дельбе-Пертеса), УЗдуплексное сканирование вен НК, рентгенофлебография

• Какое лечение следует признать целесообразным для данной больной? Хирургическое- флебэктомия по Троянову-Тренделенбургу.

•» Что является целью бинтования нижних конечностей в послеоперационном периоде? снижение патологической венозной емкости, уменьшение функциональной способности несостоятельного клапанного аппарата, снижение отека, улучшение фибринолитической активности крови за счет увеличения выработки тканевого тромбопластина

• Какие главные нарушения флебогемодинамики обуславливают развитие синдрома ХВН? Несостоятельность клапанного аппарата, патологический рефлюкс крови в вертикальном положении.

 

Зав кафедрой госпитальной хирургии, профессор ____________/В.Г.Лубянский/

 

 

Утверждаю «__» ___________ 2009

Проректор по УР АГМУ

Профессор ____________ (В.В.Федоров)

 

Задание 51.

Ситуационная задача 1.

Больной 68 лет поступил в приемный покой хирургического отделения с жалобами на приступ болей в правом подреберье. Дважды была рвота желчью. Температура 38. Состояние больного средней степени тяжести, пульс 98 уд/мин. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот при пальпации умеренно напряжен и болезненный в правом подреберье, где пальпируется дно желчного пузыря. Симптом Ортнера и Мюсси положительные, симптом Щеткина-Блюмберга положителен только в правом подреберье. В анализе крови: НЬ -161 г/л, лейкоциты - 11,6x10⁹/л, СОЭ - 29 мм/ч.

• Ваш диагноз?

• Какие из дополнительных методов исследований можно применить?

• Лечебная тактика?

• Ваш диагноз? Острый холецистит.

• Какие из дополнительных методов исследований можно применить? УЗИ, холангиография, лапароскопия диагностическая, КТ, ОАМ, Б/Х анализ крови с определением билирубина, ЩФ, АЛТ, АСТ

• Лечебная тактика? Госпитализация в хир.стационар, консервативная терапия как предоперационная подготовка(антибиотики: ЦС III поколения, фторхинолоны II пок+ метронидазол; спазмолитики: но-шпа, дюспаталин; анальгетики), экстренное оперативное лечение. Хирургическое лечение зависит от формы холецистита: при деструктивных формах- холецистэктомия, во всех ост случаях- холецистолитотомия, холецистлитэктомия.

 

Ситуационная задача 3.

Больной 67 лет, в стационар поступил по поводу ущемления пахово-мошоночной грыжи через 1 час после ущемления. Через 30 минут взят на операционный стол. После обезболивания грыжевое содержимое ускользнуло в брюшную полость.

• Какими будут Ваши дальнейшие действия?

• Виды ущемленных грыж?

• Техника операции?

• Профилактика осложнений грыжи?

 

Зав кафедрой госпитальной хирургии, профессор ____________/В.Г.Лубянский/

 

Утверждаю «__» ___________ 2009

Проректор по УР АГМУ

Профессор ____________ (В.В.Федоров)

 

Задание 52.

Ситуационная задача 2.

Больная Б-ук Н.К., 27 лет, упала на приведенную к туловищу руку, почувствовала резкую боль в плече. При осмотре выявлены деформация плеча в средней трети, патологическая подвижность, крепитация. Функция левой верхней конечности резко нарушена.

• Предварительный диагноз?

• Дополнительное обследование для уточнения диагноза?

• Какую следует оказать врачебную помощь?

• Предварительный диагноз? перелом плеча в средней трети

• Дополнительное обследование для уточнения диагноза? Для уточнения формы излома, наличия околков, степени смещения отломков должна бы ть выполнена рент генография левого плеча в двух проекциях. Необходимо проверить кожную чувствительность и двигательную функцию в зоне иннервации лучевого, локтевого и срединного нервов.

• Какую следует оказать врачебную помощь?. Больная нуждается в госпитализации в дежурный травматологический стационар, наложение гипсовой повязки, либо аппарата Илизарова.

 

 

Ситуационная задача 3.

Больной 34 лет, поступил в стационар с жалобами на умеренные боли в правой половине грудной клетки, кашель с незначительным количеством слизистой мокроты, повышение температуры до 38-39 по вечерам, слабость, потливость, снижение аппетита. Болен 1 месяц, заболел после переохлаждения. В анализе крови: НЬ - 149 г/л, лейкоциты -16,8x10 ⁹/л., СОЭ - 55 мм/ч, эозинофилы - 1 %, базофилы - 0%, палочкоядерные нейтрофилы - 14%, сегментоядерные нейтрофилы - 57%, лимфоциты - 22%, моноциты -6%. На рентгенограммах в проекции VI сегмента правого легкого субплеврально определялась округлая шаровидная тень с перифокальной инфильтрацией легочной ткани. Через 3 дня после поступления в стационар состояние резко ухудшилось, внезапно появились сильные боли в правой половине грудной клетки, одышка в покое до 28 дыханий в минуту. При осмотре правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. Перкуторно справа по задней и заднебоковой поверхности- притупление перкуторного звука, аускультативно в этой же области дыхание резко ослаблено.

• Ваш диагноз?

• Какое осложнение развилось у больного?

• Какими дополнительными методами исследования можно подтвердить диагноз?

• Какова лечебная тактика?

 

Зав кафедро