Терапия гастроинтестинальной формы.

1. Лечение легких форм:

• Диета № 4. Полупостельный режим.

• Промывание желудка - 2% р-р соды, 0,1% перманганат калия.

• Пероральная регидратация (1 степень обезвоживания) глюкозо-солевые растворы: оралит, глюкосолан, регидрон, Супер-ОРС, сахарно-солевой раствор (1 ч.л. повареной соли, 8 ч.л. сахарного песка на 1 л питьевой воды).

Купирование диарейного синдрома:

• Препараты кальция: глюконат, глицерофосфат, лактат. Максимальная стартовая доза - 5 г. В последующие дни по 1 г х 3 р/день. Карбонат кальция в 1 день 30-50 г/сутки за один прием, в последующие дни по 10 г 3 р/день.

• НПВС: индометацин 0,05 г х 3 раза за 9-12 ч под прикрытием цитопротекторов (смекта, полисорб МП, реабан).

• Энтеросорбенты: полифепан, активированный уголь, ваулен по 20 г х 3 р/день, энтеродез - 5 г в 100 мл воды 3 р/день.

• Инактивация токсинов протеолитическими ферментами - панкреатин, мезим-форте в сочетании с препаратами кальция и щелочными растворами (смесь Бурже).

• Купирование местного воспалительного процесса.

• Поливитаминные препараты: С, рутин, группа В.

• Холинолитики и спазмолитики: метацин, но-шпа, галидор, платифиллин, папаверин.

• Фитотерапия.

Восстановление кишечного биоценоза:

• Бактисубтил: 2 капс. х 4 р/день.

• Бифидумбактерин: 10-15 доз х 2 р/день, 2 недели.

Этиотропная терапия: Проводится только у лиц с иммунодефицитами.

• Нитрофурановые препараты - фуразолидон, фурадонин, фурагин 0,1 г х 4 р/день. Курс 5 дней.

• Хинолины - хлорхинальдон 0,2 г х 4 раза, интетрикс 2 капс. х 3 р/день, энтеросидив. Курс 5 дней.

Лечение среднетяжелых форм

• Диета № 4. Постельный режим.

• Промывание желудка - 2% р-р соды, 0,1% перманганат калия.

• Дегидратация 1-2-й степени: оральная регидратация; при нарастающем обезвоживании, СД, пожилым лицам 30% жидкости вводится в/в, со скоростью 30- 60 мл/мин - квартасоль, ацесоль, хлосоль.

• Дезинтоксикация и восстановление гемодинамики: сочетание кристаллоидов и коллоидов 3:1 (5% глюкоза, реополиглюкин, гемодез). Коллоиды назначаются при отсутствии или после ликвидации обезвоживания.

Купирование диарейного синдрома

Купирование местного воспалительного процесса

Восстановление кишечного биоценоза: Бифидумбактерин: 10-15 доз х 2 р/день от 2 недель до 1,5 мес.

Этиотропная терапия: Проводится только у лиц с иммунодефицитами:

• Фторхинолоны - ципрофлоксацин (цифран, ципробай) 0,5 г х 2 р/день, офлоксацин (таривид) 0,4 г х 2 р/день, норфлоксацин. Курс 7-10 дней.

Лечение тяжелых форм

• Реанимационные отделения или ПИТ.

• Диета № 4, строгий постельный режим.

• Промывание желудка - 2% р-р соды, 0,1% перманганат калия.

• Дегидратация 3-4-й степени: струйная регидратация со скоростью 80-120 мл/мин солевыми р-рами (квартасоль, ацесоль, хлосолъ, трисоль) в течение 1-1,5 ч, затем в/в капельно. Объем инфузии определяется степенью обезвоживания на первом этапе регидратации и с учетом количества жидкости, теряемой с рвотой, поносом, мочой за каждые 2 ч. Эти потери восполняются в последующие 2 ч с учетом потери жидкости за сутки в процессе дыхания и через кожу (1-1,5 л). Переход на пероральный прием жидкости - после стабилизации гемодинамических показателей, прекращения рвоты и восстановления диуреза.

• При ИТШ: в/в введение полиионных и коллоидных р-ров со скоростью 100-120 мл/мин. Объем вводимых р-ров определяется состоянием гемодинамики и биохимическими показателями крови. Глюкокортикостероиды: преднизолон 20- 30 мг/кг, дексаметазон - 3- 4 мг/кт, гидрокортизон - 50 мг/кг в сутки через 4 ч. При отсутствии эффекта: допамин 18 мкг/кг в мин.

• Смешанный шок (гиповолемический и инфекционно-токсический) - терапия по превалированию вида шока.

• Ингибиторы протеаз: трасилол 100-200 тыс ЕД, контрикал - 50-100 тыс ЕД в/в капельно.

• Микротромбозы: стрептокиназа 100-250 тыс ЕД в 50 мл изотонического раствора в/в капельно, в течение 30-60 минут.

Купирование диарейного синдрома.

Этиотропная терапия:

• Офлоксацин или ципрофлоксацин по 200 мг 2 раза в/в капельно. Сочетание фторхинолонов с аминогликозидами и цефалоспоринами. Курс 3-5 дней, в дальнейшем пероральный прием фторхинолонов 10-14 дней.

Лечение генерализованных форм

• Тифоподобный вариант - левомицетин 0,5 г х 4 р/сутки или левомицетин-сукцинат в/м из расчета 30-50 мг/кг, ампициллин 1,0 г х 4-6 р/сутки, гентамицин в/мышечно 80 мг х 3 р/сутки, рифампицин 0,3 г х 2 р/сутки.

• Септический вариант - комбинация антибиотикотерапии с хирургической санацией гнойных очагов.

• Заражение госпитальными антибиотикоустойчивыми штаммами – фторхинолоны.

• Патогенетическая и симптоматическая терапия.

Специфическая терапия

• Поливалентный сальмонеллезный бактериофаг по 2 таб. х 4 р/сутки. Курс 5 дней при всех вариантах течения.

Выписка:

• Клиническое выздоровление.

• Недекретированные группы - 1 отрицательный результат бактериологического исследования кала.

• Декретированные группы - 2 отрицательных результата бактериологического исследования кала.

Диспансеризация:

• Недекретированные группы - наблюдение в КИЗе 1 мес. с однократным бактериологическим исследованием кала.

• Декретированные группы - наблюдение в КИЗе 3 мес. с ежемесячным осмотром и бактериологическим исследованием кала.

БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ПИЩЕВЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ

Подразделяются на токсикоинфекции и интоксикации.

Пищевые токсикоинфекции

Этиология: Многие виды условно-патогенных бактерий. Продуценты энтеротоксинов – Clostridium perfringens, Proteus vulgaris, Proteus mirabilis, Bacillus cereus, представители родов Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Citrobacter и другие. Продуценты цитотксинов – Clebsiella pneumoniae, Enterobacter cloacae, Clostridium perfringens типа G, Clostridium difficile, Vibrio parahaemolyticus, Staph. aureus и др.

Эпидемиология:

Источники инфекции – люди и животные (больные, носители). При стафилококковой интоксикации - лица, страдающие гнойными инфекциями (пиодермии, панариции, ангины, фурункулез) и животные (чаще коровы, овцы, козы) больные маститом.

• Путь передачи – пищевой.

• Факторы передачи: мясо и мясные продукты, яйца, молоко, сметана, рыба, овощи. При стафилококковой интоксикации молоко и молочные продукты, торты, кремы, мороженое. Протей и клостридии хорошо размножаются в белковых продуктах – мясо, рыба, в том числе консервированые, колбасы, молоко.

• Восприимчивость – высокая. Регистрируются чаще в теплое время года. Характерна групповая заболеваемость.

Патогенез:

• Фаза заражения.

• Фаза энтеральная.

• Фаза токсемии с ферментативно-клеточным механизмом диареи (энтеротоксин) и повреждением мембраны эпителиальных клеток (цитотоксин).

• Фаза клинического и иммунобиологического выздоровления.

Классификация:

• Гастритический вариант.

• Гастроэнтеритический вариант.

• Гастроэнтероколитический вариант.

• Тяжесть: легкая, среднетяжелая, тяжелая.

Клиника:

• Острое начало болезни.

• Симптомы поражения ЖКТ – гастрит, гастроэнтерит, гастроэнтероколит.

• Общетоксический синдром.

• Обезвоживание.

Острый гастрит

• Тошнота, повторная обильная рвота пищей, затем слизью и желчью.

• Боли в эпигастральной области.

Острый гастроэнтерит

• Тошнота, повторная рвота.

• Стул частый, жидкий, водянистый, без патологических примесей.

• Вздутие и урчание живота.

• Боли в эпигастральной, околопупочной областях.

• Общетоксический синдром.

• Обезвоживание.

Острый гастроэнтероколит

• Симптоматика гастрита.

• Симптоматика энтерита.

• Симптоматика колита (конец 1-2 суток болезни) – боли внизу живота или левой подвздошной области, патологические примеси (слизь, кровь), болезненность при пальпации толстого отдела кишечника.

• Дегидратация – чаще 1-2-й степени, реже – 3-4-й степени.

• Симптомы общей интоксикации – слабость, головная боль, лихорадка субфебрильная или фебрильная.

Особенности клинических проявлений в зависимости от возбудителя:

Стафилококковая интоксикация

• Короткий инкубационный период – 30-60 минут.

• Преобладает гастритический вариант – сильные режущие боли в животе, неукротимая рвота.

• Признаки сосудистой дистонии – слабость, головокружение, коллапс, цианоз, судороги, потеря сознания.

• Температура тела – нормальная, субфебрильная.

ПТИ, вызванная клостридиями

• Преобладают симптомы гастроэнтерита – тошнота, рвота, боли в животе, жидкий стул.

• Температура тела - нормальная, субфебрильная.

• В тяжелых случаях – некротический энтерит с жидким кровянистым стулом.

• При неблагоприятном преморбидном фоне возможен анаэробный сепсис.

Осложнения пищевых токсикоинфекций:

• Инфекционно-токсический шок.

• Гиповолемический шок.

• Тромбоз сосудов (чаще брыжейки)

• Эндокардит.

• Пиелонефрит.

Лабораторная диагностика:

• Бактериологическое исследование – рвотные массы, промывные воды желудка, испражнения, пищевые продукты.

• Серологическое исследование – РА с аутоштаммами возбудителя (нарастание титра антител в динамике).

Лечение:

• Госпитализация.

Клинические показания – среднетяжелое и тяжелое течение, пожилые люди с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

Эпидемиологические – лица декретированных групп.

Тактика и принципы патогенетической терапии соответствуют таковой при сальмонеллёзе:

• Промывание желудка: 2% р-р натрия гидрокарбоната или 0,1% р-р калия перманганата.

• Диета №4.

• Купирование диарейного синдрома: препараты кальция (глюконат, глицерофосфат, лактат). Стартовая доза 5 г на прием; нестероидные противовоспалительные средства; цитопротекторы (смекта, полисорб МП, реабан); энтеросорбенты (полифепан, активированный уголь, ваулен и др.).

• Регидратация пероральная: при 1-2-й степени обезвоживания (глюкосолан, цитратный раствор, Супер-ОРС); внутривенная: при 3-4-й степени обезвоживания (Квартасоль, Ацесоль, Трисоль).

• Бактериофаг стафилококковый жидкий (фильтрат фаголизата стафилококковых бактерий). Внутрь по 50 мл х 2 р/сутки натощак, за 1,5-2 ч до приема пищи и в клизме по 100 мл х 1 р/сутки. Курс 5-7 дней.

• Бактериофаг протейный жидкий (фильтрат фаголизата протейных бактерий видов вульгарис и мирабилис). Внутрь по 30 мл х 3 р/сутки натощак за 1,5-2 ч до приема пищи. В клизмах - по 60 мл х 1 р/день вместо одного приема бактериофага через рот. Курс 5-7 дней.

• Бактериофаг клебсиелл пневмонии жидкий (фильтрат фаголизатов клебсиелл пневмонии). Внутрь по 50 мл х 3 р/сутки до или после еды. Курс 5-7 дней.

• Антибиотики, химиопрепараты при неосложненном течении не показаны.

Выписка: Клиническое выздоровление.

Профилактика:

• Соблюдение санитарно-гигиенических правил.

• Создание высокомеханизированных предприятий пищевой промышленности, разработка и внедрение в практику современных методов обработки, хранения и реализации продуктов.

• Санитарный контроль на пищевых предприятиях.

 

ДИЗЕНТЕРИЯ

Этиология: Shigella dysenteriae, Shigella flexneri, Shigella boydii, Shigella sonnei.

Эпидемиология:

• Источники - больные острой и хронической дизентерией, бактерионосители.

• Механизм заражения - фекально-оральный.

• Пути передачи - водный, алиментарный, контактно-бытовой.

• Сезонность - летне-осенняя.

• Восприимчивость - наибольшая у детей до 2 лет.

Фазы патогенеза:

1. Заражение.

2. Поражение кишечника (фиксация, внутриклеточное размножение).

3. Токсемия.

4. Аллергия с развитием местных и общих аутоиммунных реакций и дисбактериоза.

5. Иммунобиологическое и клиническое выздоровление.

Классификация:

Форма	Клинический вариант	Тяжесть течения	Особенности течения	Этиология
Острая дизентерия	Колитический	Легкое Среднетяжелое Тяжелое	Стертое Затяжное	Shigella dysenteriae
	Гастроэнтеритический     Гастроэнтероколитический	Легкое, Среднетяжелое с обезвоживанием 1-2-й степени; Тяжелое с обезвоживанием 3-4-й степени; Легкое, Среднетяжелое с обезвоживанием 1-2-й степени; тяжелое с обезвоживанием 3-4-й степени		Shigella flexneri Shigella boydii Shigella sonnei
Хроническая дизентерия	---	Легкое Среднетяжелое Тяжелое	Рецидивирующее Непрерывное
Шигеллёзное бактерионосительство	---	---	Субклиническое Реконвалесцентное

Виды воспаления толстой кишки:

• Катаральный проктосигмоидит.

• Катарально-геморрагический проктосигмоидит.

• Эрозивный проктосигмоидит.

• Язвенный проктосигмоидит.

• Фибринозно-некротический проктосигмоидит.

Колитический синдром:

• Схваткообразные боли в левой подвздошной области.

• Тенезмы, ложные позывы на «низ».

• Стул со слизью и прожилками крови.

• «Ректальный плевок».

• Болезненная, уплотненная сигма.

• Изменения слизистой по данным ректоскопии.

Лабораторная диагностика:

• Копроцитоскопия (консистенция, цвет, слизь, скопление лейкоцитов, эритроцитов).

• Бактериологическое исследование кала (среды Плоскирева, Эндо, селинитовая, магниевая).

• Иммунофлуоресцентный метод. РНГА в динамике (диагностический титр 1:160).

Лечение легких форм:

• Диета 4б, затем 4в; Полупостельный режим.

• Дезинтоксикация: Перорально глюкосолан, цитратный раствор, СУПЕР-ОРС.

• Этиотропная терапия: фуразолидон, фурагин 0,1 г х 4 р/день внутрь. Хлорхинальдон 0,2 г х 4 р/день. Интетрикс 2 капс. х 3 р/день. Курс 5 дней.

• Биопрепараты: бактисубтил 2 капс. х 4 р/день. Бифидумбактерин (бификол) 15-20 доз х 2 р/день.

• Энтеросорбенты: полифепан, ваулен -15-20 г х 3 р/день внутрь. Энтеродез - 5 г растворить в 100 мл воды, 3 р/день внутрь. СУМС-1 суточная доза 1 г/кг массы, внутрь за 3 приема.

• Цитопротекторы: смекта. Полисорб - 1 ст. ложка х 3 р/день.

• Спазмолитики: но-шпа, метацин, галидор.

• Десенсибилизирующие средства.

• Поливитаминные препараты: С, рутин, группа В.

Лечение среднетяжёлых форм:

• Диета 4б, затем 4в; Постельный режим.

• Колитическая форма - глюкозо-солевые и коллоидные растворы.

• Гастроэнтеритическая и гастроэнтероколитическая формы: 1-2 степень обезвоживания - перорально; 3-4 степень - в/в.

• Этиотропная терапия: ципрофлоксацин 0,5 г х 2 раза, норфлоксацин 0,4 г х 2 раза, офлоксацин 0,4 г х 2 раза. Курс 7 дней. Бисептол-480 - 2 таб/день; сульфатон - 1 день 2 таб х 2 раза, последующие дни 1 таб х 2 раза. Курс 7-10 дней.

• Энтеросорбция: полифепан, ваулен -15-20 г х 3 р/день внутрь. Энтеродез - 5 г растворить в 100 мл воды, 3 р/день внутрь. СУМС-1 суточная доза 1 г/кг массы, внутрь за 3 приема.

• Цитопротекторы: смекта. Полисорб - 1 ст. ложка х 3 р/день.

• Биопрепараты: бактисубтил 2 капс. х 4 р/день. Бифидумбактерин (бификол) 15-20 доз х 2 р/день. Курс 14 дней.

• Спазмолитики: но-шпа, метацин, галидор.

• Десенсибилизирующие средства.

• Поливитаминные препараты: С, рутин, группа В.

• Полиферментные препараты: панзинорм, фестал, мезим-форте, сализим.

• Антиоксиданты: эссенциале, вит. Е.

• Иммунокорректоры.

Лечение тяжёлых форм:

• Диета 4б, затем 4в; Строгий постельный режим.

• Колитическая форма - глюкозо-солевые и коллоидные растворы в/венно.

• Гастроэнтеритическая и гастроэнтероколитическая формы: регидратационно-корригирующая терапия: 1-2 степень обезвоживания - перорально глюкосолан, цитратный раствор, СУПЕР - ОРС; 3-4 степень - квартасоль, ацесоль, трисоль, хлосоль в/венно.

• Этиотропная терапия:

1 этап:

а) офлоксацин - 0,2 г х 2 раза в/в капельно в комбинации с аминогликозидами (гентамицин 0,08 г х 3 раза в/м), курс 3-5 дней;

б) гентамицин - 0,08 г х 3 раза в/м в комбинации с цефазолином 1,0 г х 4 раза в/м или в/в и ципрофлоксацином 0,5 г 2 раза внутрь, курс 3-5 дней;

в) последующие 5-7 дней - ципрофлоксацин 0,5 г х 2 раза внутрь и гентамицин 0,08 г х 3 раза в/м;

г) или гентамицин - 0,08 г х 3 раза в/мышечно и бисептол-480 - 2 таб./день

2 этап (10-14 дней);

д) салазопиридазин - 0,5 г х 4 раза в сочетании с трихополом 0,25 г х 4 раза.

• Энтеросорбция: полифепан, ваулен - 15-20 г х 3 р/день внутрь, энтеродез - 5 г растворить в 100 мл воды, 3 р/день внутрь. СУМС-1 - суточная доза 1 г/кг массы, внутрь за 3 приема.

• Цитопротекторы: смекта. Полисорб - 1 ст. ложка х 3 раза в день.

• Биопрепараты: бактисубтил - 2 капс. х 4 р/день, бифидумбактерин (бификол) 15-20 доз х 2 р/день. Курс 14 дней.

• Кортикостероиды (при бурном течении).

• При развитии ДВС-синдрома (гиперкоагуляторная фаза): гепарин 200 ЕД/кг массы в сутки в/в капельно, ацетилсалициловая кислота - 0,1-0,2 в сутки.

• Спазмолитики: но-шпа, метацин, галидор.

• Десенсибилизирующие средства.

• Поливитаминные препараты: С, рутин, группа В.

• Полиферментные препараты: панзинорм, фестал, мезим-форте, сализим.

• Антиоксиданты: эссенциале, вит.Е.

• Антигипоксанты: цитохром - С-10 мг в/м, рибоксин - 0,2 г х 4 раза внутрь.

Причины формирования хронических форм:

• Поздняя госпитализация.

• Неадекватная терапия.

• Сопутствующие заболевания ЖКТ (хронические гастриты, холециститы, панкреатиты, протозойные заболевания, гельминтозы).

• Состояние макроорганизма – иммунодепрессия.

• Свойства микроорганизма: Sh.sonnei - 2-4%, Sh.flexneri - 5-7%.

Выписка:

• Недекретированные группы после клинического выздоровления без бактериологического анализа кала.

• Декретированные группы - один отрицательный результат бактериологического анализа кала.

Диспансеризация:

• Декретированные группы - наблюдение в КИЗе 1 мес. с 2 кратным бактериологическим исследованием кала с интервалом 2-3 дня в конце срока наблюдения.

• Хроническая дизентерия - наблюдение 6 мес. с ежемесячным осмотром и бактериологическим исследованием кала.

ИЕРСИНИОЗ КИШЕЧНЫЙ

Этиология: Yersinia enterocolitica грамотрицательная палочка. Содержит О- и Н- антигены. По О-антигену выделяют более 60 серологических вариантов. Заболевание чаще вызывают 03, 05, 07, 08, 09 серовары.

Иерсинии при температуре холодильника (+4-8°С) способны не только длительно сохраняться, но и размножаться на овощах и пищевых продуктах.

Эпидемиология:

• Источники - сельскохозяйственные (коровы, свиньи) и домашние - животные (собаки, кошки), синантропные грызуны; реже - больной человек или бактерионоситель.

• Механизм заражения - фекально-оральный.

• Пути передачи - пищевой, водный, контактный (тесное общение с больным).

• Факторы передачи - недостаточно термически обработанные мясо, молоко, мясные и молочные продукты, сырые фрукты и овощи, корнеплоды, вода из небольших водоемов.

Фазы патогенеза:

1. Фаза заражения.

2. Фаза кишечного лимфаденита.

3. Фаза гематогенной диссеминации и токсемии.

4. Фаза висцеральной очаговости.

5. Фаза иммунобиологического и клинического выздоровления.

Классификация:

Выраженность клинических проявлений:

• Гастроинтестинальная форма- гастроэнтерит, энтероколит, гастроэнтероколит.

• Абдоминальная форма - мезентериальный лимфаденит, терминальный илеит, острый аппендицит.

• Генерализованная форма – смешанная, септическая, септикопиемическая.

• Вторично-очаговая форма - артрит, узловатая эритема, миокардит, гепатит, менингит, синдром Рейтера

Течение:

• Острое - до 1,5 мес.

• Затяжное – 1,5-3 мес.

• Хроническое – более 3-6 мес.

• Стертое.

• Субклиническое.

Степени тяжести: Легкая; Среднетяжелая; Тяжелая.

Клиника гастроинтестинальной формы:

• Инкубационный период от 1 до 6 дней.

• Интоксикация: лихорадка, миалгии, артралгии, головная боль.

• Поражение ЖКТ: тошнота, рвота, боли преимущественно в правой подвздошной области, стул жидкий с резким неприятным запахом, возможна примесь слизи и крови.

• Катаральные симптомы - 15-20%.

• Инъекция сосудов склер, гиперемия конъюнктив и слизистых ротоглотки.

• Экзантема на симметричных участках кожи, туловища, конечностях (эфемерная, в 5-6 %).

• Язык с «малиновым» кончиком.

• Увеличение печени - 30-35%.

• Возможны дизурические явления.

Абдоминальная форма:

• Общетоксический синдром.

• Гастроэнтероколитический синдром.

• Локальная болезненность и напряжение мышц в правой подвздошной области.

• Положительные симптомы раздражения брюшины.

• Экзантема - 50%.

• Увеличение печени (иногда).

• Гемограмма – лейкоцитоз.

Смешанный вариант генерализованной формы:

• Диспептические и дизурические явления на фоне катаральных симптомов.

• Поражение суставов.

• Полилимфоаденит - в 20%.

• Увеличение печени и селезенки.

• Экзантема - в 90%.

• Шелушение крупно- и мелкопластинчатое кожи пальцев рук, ног; отрубевидное - лица, плеч, бедер.

• На ЭКГ - дистрофические изменения миокарда.

Септический и септикопиемический варианты:

Развиваются, как правило, на фоне иммунодефицитных состояний или тяжелых сопутствующих заболеваний (СД, цирроз печени, туберкулез, эндокринопатии, болезни крови).

• Выраженная интоксикация.

• Ознобы, поты.

• Боли в животе.

• Полилимфоаденопатия.

• Увеличение печени и селезенки - в 50% случаев.

• Полиартрит.

• Экзантема.

• Миокардит.

• Пневмония.

• Желтуха.

• Гемограмма - анемия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ.

• Б/х анализ крови — билирубинемия за счет связанной фракции, незначительное увеличение активности трансфераз.

Характер экзантемы при иерсиниозе:

Гастроинтестинальная форма:

• Мелкоточечная, пятнисто-папулезная, иногда зудящая, уртикарная.

• Локализация - туловище, конечности.

• Эфемерность.

Абдоминальная форма:

• Чаще мелкоточечная, возможно пятнисто-папулезная, редко петехиальная.

• Локализация - типичная на ладонях, подошвах, иногда группируется вокруг коленных, локтевых и голеностопных суставов.

• Появляется на 2-3-й, иногда на 5-6-й день болезни.

Генерализованная форма:

• Сыпь геморрагическая или типа узловатой эритемы.

• Сыпь обильная, возможны подсыпания.

Лечение гастроинтестинальной формы:

• Постельный режим до 2-3-го дня нормальной температуры (при среднетяжелом и тяжелом течении); Диета № 4.

• Этиотропная терапия: левомицетин 2,0 г в сутки, внутрь, тетрациклин 0,8-1,2 г в сутки, внутрь, гентамицин 80-120 мг в сутки, в/м; доксициклин 0,2 г в сутки, внутрь; рондомицин 0,6 г в сутки, внутрь; Курс при легком течении - 5-7 дней, при среднетяжелом, тяжелом и осложненном течении - 12 дней.

• Регидратационно-корригирующая терапия: 1-2-я степень обезвоживания - перорально, 3 - в/в.

• Дезинтоксикация: глюкозо-солевые и коллоидные р-ры при выраженной интоксикации.

• Энтеросорбция: полифепан, ваулен 15-20 г х 3 р/день внутрь, энтеродез 5 г р-рить в 100 мл воды, 3 р/день внутрь.

• Цитопротекторы: смекта, полисорб.

• Биопрепараты: бактисубтил 2 капс. х 4 р/день, бифидумбактерин (бификол) 15-20 доз х 2 р/день.

• Спазмолитики: но-шпа, метацин.

• Десенсибилизирующие препараты.

• Поливитаминные препараты: С, рутин, группа В.

• Иммунокорректоры.

• Полиферментные препараты: панзинорм, мезим-форте, солизим.

Лечение абдоминальной формы:

• Консервативные методы: этиотропная терапия, дезинтоксикация, десенсибилизация, противовоспалительная терапия.

• Оперативные методы лечения - тактика и лечение определяется хирургом.

Лечение генерализованной формы:

• Этиотропная терапия - левомицетин-сукцинат - 70-100 мг/кг массы тела в сутки; гентамицин-сульфат 80 мг в/м или в/в х 3 р/сутки; стрептомицин-сульфат 1,0 в/м х 2 р/сутки; цефалоспорины - цефазолин, кефзол, цефамезин в/в или в/м 1,0 г х 4-6 р/сутки; фторхинолоны - ципрофлоксацин, ципробай в/в капельно 0,2-0,4 г х 2 р/сутки.

• Дезинтоксикационная терапия.

• Иммунотерапия (полиглобулин, иммуноглобулин, плазма).

• Коррекция гемостазиологических нарушений.

• Десенсибилизирующие средства.

Лечение вторично-очаговой формы:

• Этиотропная терапия.

• Артралгические проявления: НПВС (индометацин, ибупрофен, ортофен, хлотазол); внутрисуставное введение кортикостероидов (суспензия гидрокортизона, кеналог, депо медрол); физиотерапия и лечебная физкультура.

• Узловатая эритема, миокардиты: НПВС; при тяжелом затяжном течении - преднизолон с 30 мг в сутки, внутрь; препараты хинолинового ряда.

• Гепатит: диета № 5, дезинтоксикационная терапия, витамины, гормоны по показаниям.

• Менингит: дезинтоксикация, дегидратация (15% р-р маннитола, лазикс), седативные и десенсибилизирующие средства.

Выписка:

• Не ранее 20-го дня от начала болезни.

• Клиническое выздоровление, нормализация показателей гемограммы, функциональных проб печени.

• Двухкратный отрицательный результат бактериологического исследования кала и мочи.

Диспансеризация: Наблюдение в КИЗе, при необходимости - совместно с кардиологом, ревматологом в течение 3 мес; Двухкратное исследование ч/з 1 и 3 мес: ОАК, б/химический анализ крови, бактериологический посев кала и мочи.

Профилактика:

• Контроль за технологией приготовления и хранения продуктов на предприятиях общественного питания.

• Плановое слежение за обсемененностью овощей в хранилищах и теплицах.

• Контроль за санитарным состоянием молокоперерабатывающих предприятий.

• Дератизационные мероприятия.

ПСЕВДОТУБЕРКУЛЕЗ

Этиология: Yersinia pseudotuberculosis. Грамотрицательная палочка. Содержит соматический О- и жгутиковый Н– а/гены. По О-а/гену выделяют 8 серологических вариантов. Заболевание у человека чаще вызывают 01, реже 03, единичные 02, 04, 05 и другие серовары. Возбудитель устойчив к низким температурам, может размножаться при температуре холодильника + 4-8° С.

Эпидемиология:

• Псевдотуберкулез – сапрозооноз.

• Источники - грызуны синантропные и дикие. Резервуаром возбудителя может быть почва.

• Пути передачи - алиментарный (ведущий), редко водный.

• Основные факторы передачи - овощные блюда и молочные продукты, без предварительной термической обработки.

• Сезонность - зимне-весенняя.

• Восприимчивость более выражена у детей.

Фазы патогенеза:

1. Фаза заражения.

2. Энтеральная фаза.

3. Фаза лимфангоита и регионарного лимфаденита.

4. Фаза бактериемии и токсемии.

5. Фаза паренхиматозной диссеминации.

6. Фаза аллергии и иммунопатологических реакций.

7. Фаза клинического и иммунологического выздоровления.

Классификация:

Варианты течения:

• Катаральная форма.

• Скарлатиноподобная форма.

• Абдоминальная форма (гастроэнтерит, энтероколит, гастроэнтероколит; терминальный илеит, мезаденит, аппендицит).

• Артралгическая форма.

• Желтушная форма.

• Смешанная форма.

• Генерализованная форма (псевдотуберкулезный сепсис).

• Стертая форма.

• Субклиническая форма.

Течение:

• Острое - до 1,5 мес.

• Затяжное - от 1,5 до 3 мес.

• Рецидивирующее - до 6 мес и более.

Степени тяжести: Легкая; Среднетяжелая; Тяжелая.

Основные клинические симптомы по периодам болезни:

1. Инкубационный период: (От 3 до 18 дней, в среднем 10 дней)

2. Начальный период (1- 5 дней):

• Общеинфекционный синдром - лихорадка, головная боль, слабость, миалгии, артралгии.

• Катаральный синдром - насморк, першение и боли в горле при глотании, легкий кашель.

• Гастроэнтеритический синдром - тошнота, рвота, боли в животе, диарея.

• Одутловатость лица, гиперемия склер, конъюнктив.

• Гиперемия зева, энантема на мягком небе.

• Симптомы «капюшона» (гиперемия лица и шеи), «перчаток» и «носков» (ограниченная гиперемия кистей и стоп).

3. Период разгара (чаще 5- 7 дней):

• Симптомы интоксикации.

• Экзантема.

• Микрополиаденит.

• Инфекционно- аллергический полиартрит (у части больных).

• «Малиновый» язык.

• Гепатоспленомегалия.

• Поражение почек- протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия, лейкоцитурия.

• Симптомы менингизма или серозного менингита - при очень тяжелом течении.

4. Период реконвалесценции:

• Исчезновение симптомов интоксикации.

• Нормализация функции внутренних органов.

• Отрубевидное шелушение кожи на туловище, лице, шее, пластинчатое - на ладонях и стопах (со 2-3 недели болезни).

Характеристика экзантемы:

• Чаще мелкоточечная (скарлатиноподобная на нормальной коже) иногда мелкопятнистая, розеолёзная. В разгаре болезни - макулопапулезная, уртикарная, типа узловатой эритемы.

• Локализация: симметрично на боковых поверхностях туловища, аксиллярных областях, на коже верхних и нижних конечностей (больше на сгибательной поверхности). Сгущение сыпи вокруг крупных суставов и в естественных складках кожи. Нет сыпи на лице.

• После исчезновения сыпи возникает шелушение.

Лабораторная диагностика:

• Бактериологическое исследование: кровь, кал, рвотные массы, смывы из зева; при оперативных вмешательствах - аппендикс, мезентериальные узлы. Среды Серова, стандартный фосфатно-буферный раствор.

• Серологические исследования в динамике: РА (диагностический титр 1:200), РНГА (диагностический титр 1:100).

• Экспресс-диагностика: ИФА, НРИФ, РКА (реакция коагглютинации). Обнаружение а/гена в крови, кале, моче, слюне в первые дни болезни.

• Гистологическое исследование биоптатов лимфатических узлов и других органов.

Лечение:

• Этиотропная терапия: левомицетин внутрь, суточная доза 2 г; гентамицин в/м, суточная доза 120-240 мг; стрептомицин в/м, суточная доза 1,0 г; тетрациклин суточная доза 1-2 г внутрь, рифампицин суточная доза 0,9 г внутрь, бисептол-480 по 2 таб. в день внутрь. В тяжелых случаях, при рецидивах - цефалоспорины, фторхинолоны. Курс 10-14 дней.

• Дезинтоксикационная терапия: глюкозо-солевые и коллоидные растворы (реополиглюкин, гемодез).

• В тяжелых случаях - кортикостероиды в течение 5-7 дней.

• Антигистаминные средства: димедрол, дипразин, супрастин.

• Иммуномодуляторы: метилурацил, пентоксил, продигиозан.

• НПВС: индометацин, ибупрофен, ортофен.

• Сердечно-сосудистые средства.

• Поливитаминные препараты.

• При аппендиците, мезадените, терминальном илеите - тактику лечения определяет хирург.

Выписка:

• Клиническое выздоровление.

• Нормализация лабораторных показателей.

• Освобождение до 3 мес от физической нагрузки.

Профилактика:

• Контроль за технологией приготовления и хранения готовых блюд из сырых овощей.

• Дезинфекция и санитарная обработка пищеблока при выявлении групповых заболеваний.

• Дератизационные мероприятия.

БОТУЛИЗМ (ПИЩЕВОЙ)

Этиология: Clostridium botulinum, выделяют 7 типов возбудителя (А, В, С, D, E, F, G). У человека заболевание вызывает протеиновый нейротоксин клостридий А, В, С, E, F.

Причины возникновения ботулизма:

• Консервированные продукты промышленного и домашнего производства.

• Маринованные и соленые грибы.

• Вяленая и соленая рыба.

• Окорока, ветчина, колбаса домашнего изготовления.

Фазы патогенеза:

1. Заражение.

2. Энтеральная.

3. Токсемия.

4.Невральная с развитием функционально-структурных изменений в двигательных ядрах ствола головного мозга и холинергических отделах нервной системы.

5. Фаза параличей.

6. Фаза иммунобиологических сдвигов и клинического выздоровления.

7. Фаза резидуальных явлений.

Синдромы ботулизма:

Офтальмоплегический: Туман, пелена, сетка перед глазами, снижение остроты зрения, затруднение при чтении текста на обычном расстоянии, диплопия, блефароптоз, мидриаз, анизокория, стробизм, нистагм горизонтальный, «парез взора».

Дисфагический: Сухость во рту, затруднение продвижения пищевого комка по пищеводу, поперхивание, расстройство глотания (излияние жидкости через нос).

Дисфонический: Осиплый, слабый голос, гнусавый оттенок.

Гастроинтестинальный: Тошнота, рвота, боли в эпигастрии, кашицеобразный стул 2-4 раза в день.

Дыхательные расстройства: Ощущение нехватки воздуха, инспираторная одышка, страх смерти, учащенное дыхание, патологические типы дыхания (в терминальной фазе).

Миастенический: Выраженная мышечная слабость.

Гемодинамические нарушения: Тахикардия, гипотония, глухость сердечных тонов, расширение границ сердца, нарушение проводимости.

Характеристика степеней тяжести:

• Легкая - офтальмоплегический синдром нерезко выражен, умеренная сухость во рту, незначительные затруднения глотания. Дыха­тельных нарушений нет. Расстройств стула и мочеотделения нет.

• Среднетяжелая - выражен офтальмоплегический синдром. Сухость во рту, глотание и речь значительно нарушены, выраженная мышечная слабость. Дыхательные расстройства появляются при физической нагрузке.

• Тяжелая - резко выражены офтальмоплегический синдром и дисфагия, выраженная дисфония и миастения, метеоризм, парез мочевого пузыря, нарушение сердечного ритма, дыхательные расстройства.

Лабораторная диагностика:

• Бактериологический метод: посев материала (кровь, промывные воды желудка, рвотные массы, кал, моча, подозрительный пищевой продукт) на питательные среды (пепсин-пептон, бульон Хоттингера, среда Китта-Тароцци) для обнаружения спор и вегетативных форм.

• Реакция нейтрализации токсина на белых мышах (определение типа токсина)

Лечение легких форм:

• Постельный режим; Диета № 5.

• Промывание желудка 5% р-ром соды.

• Высокие сифонные клизмы 5% р-ром соды.

• Серотерапия: противоботулиническая сыворотка (лошадиная, бычья) типов А, С, Е по 10000 МЕ, тип В - 5000 МЕ, тип F - 3000 МЕ в/м, однократно. Донорский противоботулинический иммуноглобулин в/м.

• ГБО 1,5-2,0 ата, экспозиция 45-60 минут, однократно.

• Дезинтоксикационная терапия: глюкозо-солевые и коллоидные растворы в/в, капельно.

• Форсированный диурез: лазикс 1 мг/кг в/в.

• Антибиотикотерапия: левомицетин 0,5 г х 4 раза внутрь, линкомицин 0,5 г х 3 раза или 500000 ЕД х 2 раза в/м, карбенициллин, цефалоспорины. Курс 5-6 дней в/м.

• В период реконвалесценции: прозерин, галантамин п/к (по показаниям), поливитамины (витС, группа В).

Лечение среднетяжелых форм:

• Постельный режим; Диета № 5, питание через назогастральный зонд.

• Промывание желудка 5% р-ром соды.

• Высокие сифонные клизмы 5% р-ром соды.

• Серотерапия: противоботулиническая сыворотка 1 лечебная доза х 2 р/день в/м, курс 2-3 дня. При неизвестном типе ток