Крымская-конго геморрагическая лихорадка (ккгл)

Этиология: Вирус семейства – Bunyaviridae, РНК-содержащий, чувствителен к высоким температурам и дезинфекционным средствам в обычных концентрациях, длительно сохраняется при низких температурах.

Эпидемиология:

• Источники инфекции – коровы, лошади, овцы, козы, зайцы, мышевидные грызуны, дикие и домашние птицы, человек.

• Резервуар, переносчик – клещи семейств Ixodae и Argasidae, мошки (мокрецы).

• Пути передачи – трансмиссивный, гемоконтактный.

• Ареал распространения – Краснодарский и Ставропольский край, Ростовская и Астраханская области, среднеазиатские республики, Казахстан, Болгария, Югославия, Иран, Индия, Пакистан, страны Африки.

Классификация:

1. ККГЛ с геморрагическим синдромом:

1. Тяжелая форма:

а) без полостных кровотечений,

б) с полостными кровотечениями.

2. Среднетяжелая форма:

а) без полостных кровотечений,

б) с полостными кровотечениями.

3. Легкая форма.

Периоды болезни:

1. Предгеморрагический.

2. Геморрагический.

3. Реконвалесценции.

2. ККГЛ без геморрагического синдрома:

1. Среднетяжелая форма.

2. Легкая форма.

Клиника:

• Острое начало, потрясающий озноб.

• Головные боли, боли в мышцах, суставах, пояснице.

• Фебрильная лихорадка (7-8 дней).

• Гипотония, тахикардия

• Язык сухой, тошнота, рвота, кровавый стул.

• Поражение ЦНС – адинамия, заторможенность, бред, возбуждение.

• Гепатомегалия, спленомегалия.

• ДВС-синдром: геморрагии на коже и слизистых оболочках, кровотечения желудочные, кишечные, носовые, маточные, легочные, кровоточивость десен.

• Летальность – 20-50%.

Лабораторная диагностика:

Неспецифическая:

• ОАК: тромбоцитопения, лейкопения, анэозинофилия, нейтропения с резким сдвигом влево, относительный лимфоцитоз, ускорение СОЭ.

• Анализ мочи: незначительная альбуминурия, единичные эритроциты, цилиндры.

Специфическая:

• Серодиагностика: РНИФ, реакция твердофазного ИФА (ТИФА), ПЦР.

• Вирусологическая диагностика: перевиваемые культуры клеток Vero E6, СПЭВ; внутримозговое заражение новорожденных белых мышей и крыс.

Лечение:

• Госпитализация в боксы, по показаниям - в реанимационные отделения. Профилактика внутрибольничного заражения (гемоконтактный путь).

• Строгий постельный режим, диета №13.

• Сыворотка или плазма реконвалесцентов в/в капельно по 100-300 мл повторно в ранние сроки болезни.

• Гипериммунный специфический лошадиный гамма-глобулин 5,0-7,5 мл в/м 3 дня.

• Дезинтоксикационная терапия – глюкозо-солевые и коллоидные р-ры.

• Противошоковая терапия.

• Коррекция ДВС-синдрома. При профузных кровотечениях: эритроцитарная и тромбоцитарная масса, кровозамещающие жидкости, донорская кровь.

• Сердечно-сосудистые, десенсибилизирующие, антианемические и укрепляющие сосудистые стенки средства.

• Антибактериальная терапия – наличие бактериальных осложнений.

Профилактика:

• Дезинсекция; Индивидуальная защита от клещей (комбинезоны, репелленты).

• Специфическая профилактика проводится в очагах по эпидемическим показаниям и сотрудникам лабораторий. Инактивированная мозговая вакцина, очищенная протамин-сульфатом (Россия), ревакцинация ежегодная в течение 3 лет.

 

ЛЕПТОСПИРОЗ

Этиология: Патогенные лептоспиры на основании антигенных свойств разделяются более чем на 200 сероваров, объединенных в 23 серогруппы. В России наибольшее значение имеют L.grippothyphosa, L. pomona, L. canicola, L. tarassovi, L. hebdomadis, L. icterogaemorragica.

Эпидемиология:

• Источники (антропургические очаги) - крупный и мелкий рогатый скот, свиньи, лошади, собаки (в крупных городах основной источник), крысы, пушные звери клеточного содержания.

• Природные очаги - серые крысы, полевые и домовые мыши, землеройки.

• Пути заражения - водный, контактный, алиментарный.

• Сезонность - летне-осенняя.

• Вспышки - групповые или единичные заболевания.

• Поражаемость (антропургические очаги) - работники животноводческих хозяйств, звероферм, мясокомбинатов, собаководы, зоотехники.

Фазы патогенеза:

1. Заражение.

2. Миграция и паренхиматозная диффузия.

3. Массивная лептоспиремия.

4. Токсемия.

5. Нестерильный иммунитет.

6. Стерильный иммунитет.

7. Выздоровление и остаточные явления.

Классификация:

Нозоформа	Тяжесть	Течение	Исходы
Лептоспироз	Легкая Среднетяжелая Тяжелая	• Без желтухи • С желтухой • Без рецидивов • С рецидивами • С осложнениями: ИТШ, ОПН, острая печеночная недостаточность, ирит, иридоциклит, менингит, отит.	• Выздоровление • Смерть

Периоды желтушного варианта болезни:

• Инкубационный.

• Лихорадочный.

• Период желтухи, геморрагических проявлений и олигурии.

• Период спада желтухи и полиурии.

• Период возможных рецидивов.

• Период реконвалесценции.

Клиника желтушного варианта:

• Острое начало, лихорадка фебрильная, интоксикация выраженная - головная боль, слабость, разбитость, плохой сон, тошнота, отсутствие аппетита.

• Мышечные боли - икроножные, мышцы спины, живота, шеи, боли в костях и суставах.

• Лицо гиперемировано, одутловато, склерит (возможны кровоизлияния), конъюнктивит.

• Печень увеличена, болезненная. Желтуха.

• Ограничение диуреза.

• Проявления ДВС-синдрома.

Неспецифическая лабораторная диагностика:

• Гемограмма: лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, ускорение СОЭ, тромбоцитопения, анемия.

• Моча: протеинурия, микрогематурия, лейкоциты, цилиндры (восковидные, гиалиновые, зернистые), олигоанурия.

• Б/х крови: повышение уровня мочевины, креатинина, калия (ОПН), билирубина (смешанный генез желтухи), АЛТ и АСТ (незначительное), тимоловой пробы (умеренное).

• Коагулограмма - ДВС-синдром.

Специфическая лабораторная диагностика:

• Микроскопия цитратной крови в темном поле (1-5-й дни) и осадка мочи (7-10-й дни).

• Бактериол. метод - посев крови, мочи, СМЖ (5 капель) на сывороточные среды Терских или Фервоорт-Вольфа.

• Биологический метод - заражение морских свинок и золотистых хомячков подозрительным материалом (в/брюшинно, п/к, в/в, через скарифицированную кожу).

• Иммунологические методы - определение IgМ и IgG - антител в РМА; РНИФ, РСК, РЭМА.

Лечение легких форм:

• Постельный режим (период лихорадки); Диета №5 - желтушный вариант, №13 - безжелтушный вариант.

• Дезинтоксикационная терапия: глюкозо-солевые и коллоидные р-ры.

• Антибиотикотерапия: пенициллин 500 000 ЕД х 6 раз в/м; тетрациклин 0,2-0,3 г х 4 р/день, внутрь (при безжелтушном варианте). Курс - лихорадочный период и 2-3 дня апирексии.

• Укрепление сосудистых стенок - вит. С 0,1 г х 3 раза, рутин 0,02 г х 3 раза.

• Десенсибилизирующие средства.

Лечение среднетяжелых форм:

• Постельный режим (период лихорадки); Диета №5 - желтушный вариант, №13 - безжелтушный вариант.

• Дезинтоксикационная терапия - глюкозо-солевые и коллоидные растворы.

• Антибиотикотерапия: пенициллин 500 000 ЕД х 6 раз в/м; тетрациклин 0,2-0,3 г х 4 р/день, внутрь (безжелтушный вариант). Курс - лихорадочный период и 2-3 дня апирексии.

• Укрепление сосудистых стенок - вит. С 0,1 г х 3 раза, рутин - 0,02 г х 3 раза.

• Десенсибилизирующие средства - пипольфен, тавегил, хисмонал, фенкарол.

Лечение тяжелых форм:

• Строгий постельный режим; Диета № 5а, 5 - желтушный вариант, № 13 - безжелтушный вариант.

• Дезинтоксикационная терапия: глюкозо-солевые и коллоидные растворы.

• Кортикостероиды - преднизолон от 60 до 200 мг в сутки в/в.

• Антибиотикотерапия: пенициллин до 12 млн ЕД в сутки в/м, цефалоспорины. Курс - лихорадочный период и 2-3 дня апирексии.

• Осмодиуретики (олигурическая фаза ОПН): 15-20% р-р маннитола - 300 мл в/в, 60-80 кап/мин.

• Салуретики (анурическая фаза ОПН): Лазикс 800-1000 мг в сутки, в/в.

• Коррекция КОС: 4% р-р соды, трисамин в/в.

• Коррекция электролитного баланса (контроль уровня К).

• Коррекция ДВС-синдрома. Гиперкоагуляторная фаза: гепарин 200 ЕД/кг в/в капельно; дезагреганты: курантил, трентал в/в капельно. Гипокоагуляторная фаза: дицинон в/м, в/в; аминокапроновая кислота 5% - 100,0 х 2-3 раза в/в капельно; викасол 1% р-р 2,0 х 2-3 раза в/м; одногруппная донорская кровь.

• Плазмаферез, гемосорбция, лимфосорбция, при ОПН – гемодиализ.

Причины летальных исходов: ИТШ, ОПН, ОППН; ДВС-синдром; Менингоэнцефалит.

Лечение ИТШ:

• Отделение реанимации. Строгий постельный режим.

• Катетеризация центральной вены, катетер в мочевой пузырь.

• Питание через назогастральный зонд.

• Дезинтоксикационная терапия: квартасоль, ацесоль, трисоль, реополиглюкин.

• Кортикостероиды: преднизолон 10-30 мг/кг в первые 6 ч в/в.

• Допамин (ампулы по 10 мл, содержат 50 мг) развести в 250 мл физ. р-ра, в/в, капельно, 18 кап/мин под контролем АД.

• Форсированный диурез: лазикс в/в до 800-1000 мг.

• Пенициллин до 12 млн ЕД в сутки в/м.

• Антиферментные препараты: трасилол 200 000 ЕД, контрикал 100 000 ЕД в/в, капельно.

• Коррекция электролитного балланса и КОС.

• Коррекция ДВС-синдрома. Гиперкоагуляторная фаза: гепарин 200 ЕД/кг в/в, капельно; трентал (1 ампула 100 мг) развести в 250 мл физ. р-ра или 5% глюкозы до 600-800 мг в сутки в/в, капельно. Гипокоагуляторная фаза: дицинон 4-6 мл в/м; аминокапроновая кислота 5% - 100,0 х 2-3 р/день в/в, капельно; викасол 1% р-р 2,0 х 1-3 раза в/м.

• Гипербарическая оксигенация, плазмаферез, гемодиализ при ОПН.

Специфическая профилактика:

• Инактивированная жидкая лептоспирозная вакцина (смесь культур лептоспир четырех серологических групп: Grippothyphosa, Pomona, Hebdomadis, Icterohaemorragica). Поствакцинальный иммунитет 1 год.

• Населению по эпидпоказаниям (взрослые и дети с 7 лет).

• Работники лептоспирозных лабораторий.

• Группы повышенного риска инфицирования: ветеринары, зоотехники, доярки, собаководы, шахтеры, работники убойных и субпродуктовых цехов мясокомбинатов, санитарных боен.

ТУЛЯРЕМИЯ

Этиология: Francisella tularensis. Выделяют 3 подвида микроба - неарктический (наиболее патогенный для человека и лабораторных животных), среднеазиатский и голарктический.

Эпидемиология:

• Источники - водяная крыса, ондатра, мыши, зайцеобразные. Природно-очаговый зооноз.

• Пути передачи - контактный, алиментарный, аспирационный, трансмиссивный.

• Восприимчивость - близка к 100%.

• Иммунитет - стойкий, длительный.

Классификация:

1. Туляремия с поражением кожи, слизистых оболочек и лимфатических узлов:

• Бубонная.

• Язвенно-бубонная.

• Глазо-бубонная.

• Ангинозно-бубонная.

2. Туляремия с поражением внутренних органов:

• Легочная: бронхитический и пневмонический варианты.

• Абдоминальная.

• Генерализованная (септическая).

3. Длительность течения: Острое; Затяжное; Рецидивирующее.

4. Тяжесть течения: Легкая; Среднетяжелая; Тяжелая.

Особенности поражений дыхательной системы при туляремии:

Бронхитический вариант:

• Увеличение бронхиальных, паратрахеальных и медиастинальных лимфатических узлов.

• Интоксикация выражена умеренно.

• Сухой бронхиальный кашель.

• Боли за грудиной.

• В легких сухие хрипы.

Пневмонический вариант:

• Острое начало.

• Интоксикация выраженная.

• Затяжное течение.

• Боли в груди.

• Кашель сухой, реже со слизисто-гнойной или геморрагической мокротой.

• В легких сухие и мелкопузырчатые влажные хрипы.

• R-графия: увеличены прикорневые, паратрахеальные и медиастинальные лимфатические узлы, очаговые инфильтративные изменения.

Лабораторная диагностика:

• Бактериологический метод (ограниченно).

• Биологический метод (ограниченно).

• Серодиагностика: РА (титр 1:100 и выше со 2 недели болезни), РПГА, кровяно-капельная реакция (экспресс-метод).

• Кожно-аллергическая проба: внутрикожная проба с тулярином - положительна с 3-5 дня болезни. Оценка результатов ч/з 24-48 ч.

Этиотропная терапия:

• Рифампицин внутрь 0,3 г х 3 раза. Курс 7-10 дней.

• Доксициклин внутрь 0,2 г х 1 раз. Курс 7-10 дней. При поражении легких - 14 дней.

• Тетрациклин внутрь 0,5 г х 4 раза. Курс 7-10 дней.

• Сизомицин в/м 0,1 г х 3 раза. Курс 7 дней. При поражении легких - 10 дней.

• Гентамицин в/м 0,16 г х 2 раза. Курс 7 дней. При поражении легких - 10 дней.

• Стрептомицин в/м 0,5 г х 2 раза. Курс 7-10 дней.

Экстренная профилактика туляремии:

• Рифампицин внутрь 0,3 г х 2 раза в день. Курс 5 дней.

• Доксициклин внутрь 0,2 г х 1 раз в день. Курс 7 дней.

• Тетрациклин внутрь 0,5 г х 3 раза в день. Курс 7 дней.

Профилактика:

• Истребление грызунов.

• Регулирование численности промысловых грызунов.

• Соблюдение агротехнических требований.

• Охрана источников водоснабжения.

• Вакцинация населения по эпидемическим показаниям живой туляремийной лиофилизированной вакциной из штамма 15-й линии НИИЭГ накожно однократно (иммунитет 5 лет).

ЧУМА

Этиология: Yersinia pestis. Факторы патогенности: экзо- и эндотоксины. Ферменты агрессии: гиалуронидаза, коагулаза, гемолизин, фибринолизин и другие.

Эпидемиология:

• Источники - зимоспящие грызуны (сурки, суслики, тарбаганы), незимоспящие грызуны и зайцеобразные (мыши, крысы), верблюды, собаки, человек (легочная форма).

• Пути передачи - трансмиссивный (блохи), контактный, аэрогенный, алиментарный (редко).

Фазы патогенеза:

1. Заражение (ч/з кожу, слизистые оболочки глаз, носоглотки, дыхательных путей, редко - ЖКТ).

2. Лимфогенного переноса (входные ворота – регионарные лимфатические узлы).

3. Бактериемии.

4. Геморрагической септицемии.

5. Иммунобиологического и клинического выздоровления.

Классификация:

1. Преимущественно локальные формы:

• Кожная.

• Бубонная.

• Кожно-бубонная.

2. Внутренне-диссеминированные:

• Первично-септическая.

• Вторично-септическая.

3. Внешне-диссеминированные:

• Первично- легочная.

• Вторично-легочная.

• Фарингельная форма.

• Бактерионосительство.

Клиника бубонной формы:

• Лихорадка фебрильная.

• Состояние тяжелое (выраженная интоксикация).

• Бубон (чаще паховая область).

• Резкая болезненность бубона.

• Неподвижность бубона из-за периаденита (спаяны лимфатические узлы, подкожная клетчатка, кожа).

• Контуры отдельных лимфатических узлов не пальпируются.

• Кожа над бубоном красного или темно-красного цвета.

• Тахикардия.

• Тенденция к гипотонии.

• Лицо гиперемировано.

• Язык обложен «меловым» налетом.

Дифференциальная диагностика бубонной формы чумы и туляремии:

Признак	Туляремия	Чума
Локализация бубонов	Чаще подмышечная область	Чаще паховая область
Периаденит	Отсутствует (слабо выражен)	Выражен
Болезненность бубонов	Легкая	Резко выражена
Подвижность бубонов	Подвижен	Неподвижен
Контуры отдельных л/узлов	Пальпируются	Сплошной конгломерат
Окраска кожи над бубоном	Не изменена	Багровая, лоснится
Токсикоз	Легкий/ умеренный	Резко выражен

Клиника легочной формы:

Периоды болезни:

• Период лихорадочного возбуждения.

• Плевропневмонический период.

• Терминальный.

Клиника:

• Острое начало.

• Гиперпирексия.

• Интоксикация резко выражена.

• Режущие боли в груди при дыхании.

• Одышка.

• Тахикардия.

• Гипотония.

• Бред, возбуждение.

• Обильная пенистая кровянистая мокрота (не сворачивается).

• Несоответствие скудных аускультативных данных тяжести состояния.

• Смерть на фоне нарастающей сосудистой недостаточности и геморрагического отека легких.

Лабораторная диагностика:

• Пунктат бубонов, отделяемое язв, отечная жидкость, кровь - бубонная форма; кровь, мокрота - легочная форма.

• Бактериоскопия мазков - предварительный результат.

• Иммунофлюоресцентный метод - предварительный результат.

• Бактериологический метод - окончательный результат.

• Биологический метод - морские свинки, белые мыши.

• Серологические методы - РПГА, РНАТ, РНАГ, РТПГА (предварительное заключение).

Этиотропная терапия бубонной формы:

• Стрептомицин в/мышечно 0,5 х 2 раза в день. Курс 7 дней.

• Сизомицин в/мышечно 0,1 х 2 раза в день. Курс 7 дней.

• Гентамицин в/мышечно 0,08 х 3 раза в день. Курс 7 дней.

• Рифампицин внутрь 0,3 г х 3 раза в день. Курс 7 дней.

• Доксициклин внутрь 0,2 г х 1 раз. Курс 10-14 дней.

• Сульфатон внутрь 1,4 г (4 таб) х 2 раза. Курс 10 дней.

• Хиноксидин (при выделении антибиотикоустойчивых штаммов) 0,25 г х 4 раза в день. Курс 10 дней.

Этиотропная терапия легочной формы:

• Стрептомицин в/мышечно 1,0 х 2 раза в день. Курс 10 дней.

• Сизомицин в/мышечно 0,1 х 3 раза в день. Курс 10 дней.

• Гентамицин в/мышечно 0,08 х 4 раза в день. Курс 10 дней.

• Рифампицин внутрь 0,6 г х 2 раза в день. Курс 10 дней.

• Доксициклин внутрь 0,2 г х 1 раз в день. Курс 14 дней.

• Хиноксидин (антибиотикоустойчивые штаммы) внутрь 0,25 г х 4 раза в день. Курс 10-14 дней.

Выписка:

• Клиническое выздоровление.

• 3-кратные отрицательные результаты бактериологического исследования на 2, 4, 6 дни после отмены антибиотиков, при бубонной форме - пунктат или отделяемое бубонов; при легочной – мокроты.

• Отсутствие склерозированного лимфатического узла.

Экстренная химиопрофилактика:

• Доксициклин внутрь 0,2 г х 1 раз. Курс 7 дней.

• Рифампицин внутрь 0,3 г х 2 раза. Курс 7 дней.

• Сульфатон внутрь 1,4 г (4 таб.) х 2 раза. Курс 7 дней.

• Хиноксидин (антибиотикорезистентные штаммы) внутрь 0,25 г х 3 раза. Курс 7 дней.

Профилактика:

• Предупреждение завоза чумы из - за рубежа.

• Контроль за природными очагами.

• Дезинфекция, дезинсекция, дератизация.

• Живая вакцина из штамма ЕV (по эпид. показаниям) - накожно или внутрикожно (иммунитет до 6 мес.).

 

МАЛЯРИЯ

Этиология: Тип Protozoa, семейство Plasmodiidae, род Plasmodium. У животных более 100 видов, у человека 4 - Р. vivax, Р. ovale, Р. malariae, Р. falciparum. Половой цикл (спорогония) - в организме комара, бесполый цикл (шизогония) - в организме человека.

Эпидемиология:

• Источники - больной человек, паразитоноситель.

• Переносчики - самки комаров рода Anopheles (в естественных условиях).

• Пути передачи: трансмиссивный (укус самки комара Anopheles), гемотрансфузии, ч/з необработанные шприцы. Врожденная малярия (трансплацентарно или конгенитально).

• Восприимчивость – всеобщая.

• Степень поражения: гипоэндемия – селезеночный индекс у детей 2-9 лет до 10%, мезоэндемия – индекс 11-50%, гиперэндемия – индекс более 50%; голоэндемия – паразитарный индекс более 75% (у детей до 1 года).

• Иммунитет – нестерильный.

Фазы патогенеза:

1. Фаза заражения (ч/з комаров - спорозоитная инфекция или ч/з кровь, внутриутробно, конгенитально - шизонтная инфекция).

2. Тканевая шизогония (инкубационный период).

3. Эритроцитарная шизогония (конец инкубации и весь период лихорадки).

4. Фаза повышенной иммунологической реактивности и нестойкой компенсации (короткий межприступный латент - от 2 недель до 2-3 мес; ранние рецидивы).

5. Фаза высокой иммунологической реактивности и полной компенсации (выздоровление, паразитоносительство).

6. Только при трехдневной и овале-малярии - при наличии брадиспорозоитов – возобновление тканевой, затем эритроцитарной шизогонии (поздние рецидивы).

7. Стойкие функционально-морфологические поражения внутренних органов: печени, селезенки, костного мозга (мета-малярийные заболевания).

Классификация:

1. По этиологии:

• М. tertiana - трехдневная (Р. vivax).

• М. ovale - овале (Р. ovale).

• М. quartana - четырехдневная (Р. malariae).

• М. tropica - тропическая (Р. falciparum).

2. По течению и органопатологии:

• Первичная атака: врожденная малярия, первичная малярия, реинфекция, приви- вная малярия.

• Ранние рецидивы.

• Межприступный (латентный) период (короткий, длинный).

• Поздние рецидивы.

• Паразитоносительство.

3. По степени тяжести: Легкая; Средней тяжести; Тяжелая; Очень тяжелая.

Симптомы, свойственные малярии: Лихорадка, желтуха, увеличение печени, селезенки, анемия.

Основные клинические особенности m.tertiana и m.ovale:

• Продромальный период (2-5 дней).

• Лихорадочные пароксизмы (озноб, повышение температуры до 40 °С и более, проливной пот) повторяются ч/з 48 ч и длятся от 3 до 6 ч. При m. tertiana – утром и днем, m. ovale – вечером.

• Резко выраженная триада «озноб-жар-пот».

• Анемия развивается к концу 2 недели болезни.

• Возможны поздние рецидивы (через месяцы и годы, в среднем 6-8 месяцев после первичной атаки).

Особенности m. quartana:

• Начало острое, продром отсутствует.

• Четкая периодичность пароксизмов лихорадки – через 72 часа.

• Длительная клиническая активность (без лечения – несколько месяцев).

• Селезенка увеличивается медленно – конец 2-й недели болезни.

• Поражение почек в виде нефротического синдрома – чаще у детей.

• Длительная персистенция возбудителя в крови – 7-50 лет.

Особенности тропической малярии:

• Начало острое. Лихорадка неправильная, иногда постоянная. Резкая интоксикация. Потрясающие ознобы и проливные поты не характерны.

• Диспептические расстройства – рвота, жидкий стул.

• Эритроцитарная шизогония протекает в капиллярах внутренних органов. Паразитемия очень высокая.

• Нарушается микроциркуляция – в капиллярах, особенно мозга, формируются сладжи – комплексы склеенных нитями фибрина эритроцитов, развивается аноксия тканей и ДВС-синдром.

• В периферической крови обнаруживаются только стадии кольцевидного трофозоита и гамонты.

Злокачественная форма тропической малярии:

• Возникает в нелеченных случаях у приезжающих в очаг, местных жителях, беременных, детей, при иммунодефиците.

• Протекает с развитием тяжелых осложнений: малярийная кома, ИТШ, ОПН, печеночная недостаточность, отек легких, тяжелая анемия, острый внутрисосудистый гемолиз.

• В периферической крови - все стадии развития паразита: юные и зрелые трофозоиты, шизонты, морулы.

• Стадии малярийной комы – сомноленция, сопор, кома.

• Основная причина летальных исходов от малярии.

Гемоглобинурийная лихорадка: Результат массивного внутрисосудистого гемолиза при злокачественной форме тропической малярии или генетически обусловленная энзимопатия – недостаток Г-6-ФДГ в эритроцитах.

Диагностика:

Эпидемиологические показания для обследования на малярию:

Лица, проживающие или прибывшие из эндемичных районов, при любом повышении температуры тела, – в течение 3 лет после выезда из эндемичного района.

• Лица, перенесшие малярию, – в течение 3 лет при повышении температуры тела.

• Реципиенты крови – в течение 3 месяцев при повышении температуры тела.

Клинические показания:

• Температурящие с неустановленным диагнозом – не позднее 5 дня лихорадки, в эндемичных районах - в первые 2 дня.

• Периодические подъёмы температуры у лиц с любым диагнозом, если лечение не дает эффекта.

• Лица с увеличенной печенью, селезенкой, желтушностью склер, кожи, анемией неясной этиологии.

Лаб. диагностика: Толстая капля крови – не фиксируется, просматривается не менее 5 мин.; Тонкий мазок крови.

Лечение:

1. Трехдневная малярия, овале, четырехдневная малярия – гематошизотропные препараты:

• Делагил 10 мг/кг 2 дня, затем 5 мг/кг 1-3 дня (расчет по основанию: 1 таб. 0,25 г содержит 0,15 г основания).

• Хинин гидрохлорид 10 мг/кг 3 раза в день, 7 дней.

2. Тропическая малярия:

• Фансидар (сульфадоксин 500 мг + пириметамин 25 мг) – 3 табл. в день за один прием, один день.

• Метакельфин (сульфален 500 мг + пириметамин 25 мг) – 3 табл. в день за один прием, один день.

• Бактрим-480 – 1 табл. х 2 раза в день, 5 дней.

3. Все формы малярии:

• Мефлохин – 250 мг 1 раз в день, 2дня.

• Халфан – 8 мг/кг х 3 раза в день, 1 день.

• Артесунат – 2 мг/кг х 1 раз вдень, 5 дней.

• Артемизин – 10 мг/кг 1 раз в день, 5 дней.

• Артемизин (артесунат) в комбинации с мефлохином 3 дня.

Противорецидивное лечение при трехдневной и овале- малярии проводится после окончания лечения гистиошизотропными препаратами – примахин 15 мг основания 1 раз в день, 14 дней.

Воздействие на гамонты – при тропической малярии примахин 15 мг основания 1 р/день, 3 дня.

4. Церебральная малярия (малярийная кома):

• Хинина дигидрохлорид 50% р-р в ампулах по 1 мл вводится в/в очень медленно, капельно в 5% глюкозе из расчета 10 мг/кг (не более 2 г в сут.) 2-3 р/день, в сочетании с фансидаром, метакельфином или бисептолом.

• Дезинтоксикация – кристаллоиды и коллоиды, 10 мл/кг 3 раза в день, в/венно капельно.

• Посиндромная терапия.

Выписка: Клиническое выздоровление; Отрицательные результаты исследования препаратов крови на малярию перед выпиской из стационара.

ЛЕЙШМАНИОЗЫ

Этиология: Тип Protozoa, род Leishmania. Виды возбудителей - L. donovani (висцеральный Л.), L. tropica (антропонозный кожный), L. major (зоонозный кожный Л.), L. nilotica (суданский кожный Л.), L. braziliensis и др. - Л. Нового Света.

Стадии развития лейшманий:

• Внутриклеточная, безжгутиковая - амастигота, в организме человека и животных.

• Жгутиковая - промастигота, в организме москита.

Эпидемиология:

• Источник инфекции: висцеральный Л: индийский - больной человек (антропоноз); средиземноморско-среднеазиатский - собаки, дикие животные, грызуны (зооноз); восточноафриканский, Нового Света - грызуны, хищники (зоонозы). Кожный Л. антропонозный (городского типа) - больной человек; кожный Л. зоонозный (сельского типа) – грызуны; кожные Л. Нового Света – грызуны, сумчатые, дикие и домашние животные (природно-очаговые зоонозы).

• Механизм заражения – трансмиссивный.

• Переносчики - москиты, преимущественно рода Phlebotomus.

• Распространение: Азия, Африка, Америка (центральная и южная). Спорадические случаи в Средней Азии.

• Сезонность - в тропических странах - круглый год, в Средней Азии - в теплое время года.

Фазы патогенеза:

1. Фаза заражения.

2. Фаза локального поражения (в месте входных ворот инфекции).

3. Фаза гематогенной диссеминации (висцеральный Л.).

4. Фаза паренхиматозной диффузии, поражение органов РЭС: лимфатических узлов, печени, селезенки, костного мозга (висцеральный Л.).

5. Фаза исходов заболевания.

Висцеральные лейшманиозы: индийский, средиземноморско-среднеазиатский и восточно-африканский

1. Индийский висцеральный лейшманиоз ( черная болезнь, Кала-азар):

• Инкубационный период – в среднем 6-8 месяцев.

• Начальный период – слабость, недомогание, снижение аппетита, незначительное увеличение селезенки.

• Период разгара (несколько мес.) – волнообразная лихорадка 39-40 ˚С; темный цвет кожи (гипоадренокортицизм); некроз миндалин, слизистых оболочек рта, десен; у 5-10% - проявления кожного лейшманиоза (узелковые, пятнистые высыпания); гепатоспленомегалия; портальная гипертензия (отеки, асцит); ДВС-синдром; инфаркты селезенки; постепенное снижение массы тела; диарея (иногда); тахикардия, снижение АД; анемия, гранулоцитопения и агранулоцитоз.

• Терминальный период – кахексия, мышечная гипотония.

2. Средиземноморско-среднеазиатский висцеральный лейшманиоз (детский Кала-азар):

Особенности клинического течения:

• Первичный аффект в месте укуса, чаще у детей младшего возраста – папула, покрытая чешуйкой.

• Кожные покровы бледные («фарфоровые»).

• Полилимфаденопатия – увеличены периферические, мезентериальные, перибронхиальные и другие л/у.

• Отсутствуют проявления кожного лейшманиоза.

• Частые осложнения в виде пневмоний.

3. Восточноафриканский висцеральный лейшманиоз:

Особенности клинического течения:

• Первичный аффект (папула, язва) наблюдается чаще.

• Проявления кожного лейшманиоза возникают после клинического выздоровления.

• Течение – рецидивирующее.