Кожный лейшманиоз Старого Света

• Инкубационный период от 2-8 месяцев до 1,5 лет.

Клинические формы:

• Первичная лейшманиома:

а) стадия бугорка;

б) стадия изъязвления;

в) стадия рубцевания.

• Последовательная лейшманиома.

• Диффузно-инфильтрирующаяся лейшманиома.

• Туберкулоидный кожный лейшманиоз.

Кожный лейшманиоз антропонозный (поздно изъязвляющаяся форма):

• Течение медленное. Стадии: буроватый бугорок диаметром 2-3 мм с центральной чешуйкой, ч/з 3-6 мес. - диаметр бугорка - 5-10 мм, буровато-красный, с чешуйчатой коркой, под ней - язва, постепенно увеличивающаяся за счет распада окружающего инфильтрата. Рубцевание ч/з 1-2 года, остается розовый, затем бледный атрофичный рубец. Язвы на открытых участках кожи, число их от 1 до 10.

Кожный Л. зоонозный (остро некротизирующаяся форма, «пендинская язва»):

• Конусовидный бугорок диаметром 2-4 мм ч/з несколько дней достигает 10-15 мм. В центре - некроз, при отторжении его - язва, окруженная широким инфильтратом и отеком. Яркая краснота. Легкая болезненность. Диаметр язвы увеличивается до 50 мм и более. Если язв много (десятки и сотни) диаметр их меньше. Края их подрытые, дно покрыто некротическими массами, обильное серозно-гнойное отделяемое. К 3-му мес. - разрастание грануляций, через 4-5 мес. – эпителизация.

Кожные Л. Нового Света:

• Протекают с поражением кожи, слизистых оболочек с язвенно-некротическими изменениями.

Исходы лейшманиозов:

• Висцеральные формы: без лечения - летальный исход; при своевременном лечении – выздоровление.

• Кожный Л.: обезображивающие рубцы, лимфостаз на нижних конечностях, развитие хронической туберкулоидной формы (длится до 20 лет) при отсутствии лечения.

Диагностика: Клиническая; Эпидемиологическая; Лабораторная.

1. Висцеральный лейшманиоз:

• Микроскопический метод - мазок крови, толстая капля крови, мазок из пунктата костного мозга.

• Паразитологический - посев пунктата костного мозга.

• Биопсия л/у, редко – селезенки; трепанобиопсия подвздошной кости с микроскопией и посевом биоптата.

• Серологические методы – РНИФ, ИФА, РСК, реакция латекс - агглютинации.

• Биологическая проба - заражение хомячков.

• Внутрикожная проба с лейшманиином - у реконвалесцентов.

2. Кожный лейшманиоз:

• Микроскопический метод: соскоб со дна язв, материал из краевого инфильтрата бугорка.

• Паразитологический метод: выделение культуры лейшманий из местных поражений.

• Биологическая проба на белых мышах или хомячках.

Лечение:

Висцеральный лейшманиоз:

• Препараты 5-валентной сурьмы в постепенно возрастающих дозах. Антимониат меглюмин 60 мг/кг массы в сутки, в 1-й день 1/4 дозы, 2-й день - 1/2 дозы, 3-й день - 3/4 дозы, 4-й день полная доза, глубоко в/м. Курс 10-15 инъекций, повторный курс – ч/з 4-6 недель (при необходимости дозу увеличивают до 100 мг/кг).

• При неэффективности препаратов сурьмы - амфотерицин В 0,25-1 мг/кг массы тела. Вводят медленно в/в в 5% р-ре глюкозы. Курс лечения 8 недель. Пентамидин 3-4 мг/кг массы ч/з день в/м, 10-15 инъекций (под контролем АД в положении лежа).

• Патогенетическая терапия.

• Профилактика бактериальной инфекции.

Кожный лейшманиоз:

• Пентамидин 3-4 мг/кг массы в/м ч/з 2 дня, 3-4 инъекции.

• При диссеминированных формах - амфотерицин В (как при висцеральном Л.).

• Мономицин 250 тыс ЕД х 3 р/сутки, в/м, на курс 10 млн ЕД, детям 4- 5 тыс ЕД/кг массы 3 р/день.

• Мази, примочки, присыпки, содержащие противолейшманиозные препараты.

• Внутрикожное обкалывание лейшманиом уротропином, берберина сульфатом, р-ром мономицина (ранние стадии).

• Аминохинол 0,2 г х 3 р/день, на курс 11- 12 г.

• Лазеротерапия (излечение без рубцевания).

• В тяжелых случаях - солюсурьмин 20% р-р в/в, ежедневно, 0,35-0,5 мл/кг массы, курс лечения 3-4 недели.

Профилактика:

• Изоляция и лечение больных.

• Санация собак, зараженных лейшманиозом.

• Дератизация

• Борьба с москитами.

• Прививки живыми культурами лейшманий на закрытых участках кожи – кожный зоонозный лейшманиоз.

БРУЦЕЛЛЕЗ

Этиология: Brucella melitensis (мелкий рогатый скот), Вr. abortus (крупный рогатый скот), Br. suis (свиньи), Br. canis (собаки), Br. neotomae (пустынные кустарниковые крысы), Br. ovis (овцы).

Эпидемиология:

• Источники - мелкий (козы, овцы) и крупный рогатый скот, свиньи, олени, лошади, собаки, кошки.

• Пути передачи - алиментарный, контактно-бытовой, аэрогенный.

• Сезонность - весенне-летняя (отел, окот, опорос).

• Поражаемость - работники ферм, ветеринары, работники, занятые первичной переработкой кож и шерсти.

Классификация:

Течение	Выраженность очаговых проявлений
Острый Острый рецидивирующий Хронический активный Хронический неактивный Резидуальный	Нет Нет, имеются свежие Нет, имеются свежие Нет, остаточные Органические и функциональные

Варианты течения хронического бруцеллёза:

• Локомоторная форма: с поражением мягких тканей, твердого скелета, суставов.

• Нейробруцеллез: с поражением периферических отделов, ЦНС, психобруцеллез.

• Висцеральные формы: легочная, сердечно-сосудистая, гепатолиенальная.

• Урогенитальная.

• Комбинированная.

• Бруцеллез mixt.

Критерии резидуального бруцеллеза: Стойкие функциональные и органические изменения; Отсутствие активности процесса в течение 2 лет (отрицательные серологические реакции при многократной постановке).

Клиника острого бруцеллеза:

• Острое начало, фебрильная лихорадка, ознобы, боли в суставах, головная боль, разбитость, снижение аппетита, гипергидроз.

• Полилимфаденопатия.

• Увеличение печени.

• Увеличение селезенки.

Клиника хронического бруцеллеза:

• Лихорадка субфебрильная, состояние относительно удовлетворительное.

• Поражение локомоторного аппарата: полиартриты, бурситы, периоститы, перихондриты, тендовагиниты, миозиты.

• Поражение нервной системы: арахноидиты, менингоэнцефалиты, невриты, плекситы, радикулиты.

• Поражение половой системы: выкидыши, эндометриты, оофориты, маститы, эпидидимиты, орхиты

• Поражение висцеральных органов: легкие, сердце, печень, селезенка.

• Комбинированные поражения

 

ракция иммунофлюоресценции, ИФА (высокочувствительный метод).

• Кожно-аллергическая проба: внутрикожная проба Бюрне (оценка через 24-48 часов). Папула до 10 мм - отрицательная, 10-25 мм - слабо положительная 1+, 25-40 мм - положительная 2+, 40-60 мм - резко положительная 3+, более 60 мм - гиперергическая 4+.

Этиотропная терапия:

• Рифампицин 0,6-0,9 г в сутки в сочетании с доксициклином 0,2 г в сутки. Курс лечения 6 недель.

• Бисептол-480. По 2 таб. х 1 р/день, курс 20 дней, затем тетрациклин 0,4 г х 4 р/день, курс 10 дней.

• Бисептол- 480. По 2 таб. х 1 р/день, курс 40 дней (при непереносимости антибиотиков).

Патогенетическая и симптоматическая терапия:

• Дезинтоксикационная терапия: 5% р-р глюкозы, р-р Рингера, гемодез.

• НПВС: бутадион, реапирин, ортофен, бруфен, индометацин, пироксикам.

• Хинолиновые препараты: хлорохин, делагил.

• Десенсибилизирующие средства: тавегил, супрастин, хисмонал, пипольфен, димедрол.

• Кортикостероиды - в тяжелых случаях.

• Анаболические стероиды: нерабол, ретаболил.

• Иммуномодуляторы: левамизол 150 мг 1 раз ч/з 3 дня (всего 6 приемов).

• Сердечные гликозиды.

• Биостимуляторы: алоэ, стекловидное тело, румалон.

• Физиотерапия: ультразвук, ионофорез, УВЧ и др.

Диспансеризация: Осмотр больных и реконвалесцентов 2 р/год (весна, осень); Снятие с учета - отсутствие активности процесса в течение 2 лет.

Показания к санаторно-курортному лечению:

• Не ранее, чем через 3 месяца после исчезновения признаков активного процесса.

• Поражение опорно-двигательного аппарата – грязелечение.

• Функциональные нейро-вегетативные нарушения - бальнеологическое лечение (сероводородные и радоновые воды).

• Поражение ПНС (невриты, плекситы, радикулиты) - показаны местные или общие грязевые процедуры.

Специфическая профилактика бруцеллеза:

• Ветеринары, зоотехники, доярки, персонал кожевенных предприятий, занятых первичной переработкой сырья из районов, неблагополучных по бруцеллезу.

• Вакцина Здродовского-Вершиловой из штамма 19 ВА (живая, сухая). Однократно, п/к. Ревакцинация: 1/2 дозы ч/з 8-12 мес.

БЕШЕНСТВО

Этиология: Вирус Neuroryctes rabii семейства Rabdoviridae, содержит РНК. Уличный вирус - циркулирует в природе. Фиксированный вирус получен в лаборатории, не выделяется со слюной.

Эпидемиология:

• Источники инфекции - инфицированные животные (лисы, волки, собаки, кошки, летучие мыши, грызуны, лошади, мелкий и крупный рогатый скот). Редко – человек.

• Механизм заражения - укусы, ослюнение поврежденной кожи и слизистых. Очень редко: аэрогенный, алиментарный, трансплацентарный, при пересадке роговицы глаза.

• Восприимчивость – всеобщая.

Фазы патогенеза:

1. Фаза заражения.

2. Фаза миграции вируса в ЦНС (периневрально). Из ЦНС - в слюнные железы.

3. Церебральная фаза с нарушением корковых функций.

4. Фаза дегенерации клеток ЦНС и перерождения периферических двигательных нейронов.

5. Центробежное распространение вируса по ходу нервных стволов с поражением ПНС.

Клинические формы:

• Типичная – гидрофобическая.

• Атипичные - паралитическая, церебральная, бульбарная, мозжечковая, менингеальная.

Инкубационный период от 12 дней до 1 года и более (инкубация короче при укусе головы, лица, у детей).

Стадии типичной формы болезни:

• Начальная – депрессия. • Стадия возбуждения. • Стадия параличей.

Симптомы начального периода:

• Неприятные ощущения в месте укуса (жжение, зуд, гиперестезия кожи) и местные воспалительные изменения (рубец краснеет, припухает).

• Необъяснимый страх, тревога, депрессия, нарушение сна, устрашающие сновидения.

• Тахикардия.

• Симпатикотония - слезотечение, широкие зрачки, потливость, саливация.

• Субфебрилитет.

Симптомы периода возбуждения:

• Повышенная рефлекторная возбудимость.

• Резкая симпатикотония.

• Глоточно-гортанные спазмы; гидрофобия, аэрофобия, фотофобия, акустофобия, панфобия.

• Сиалорея.

• Усиленное потоотделение.

• Приступы буйства, в межприступный период сознание проясняется.

• Слуховые, зрительные галлюцинации устрашающего характера.

Симптомы периода параличей:

• Снижение двигательной и чувствительной функций.

• Параличи мышц нижних конечностей, языка, лица.

• Прекращение гидрофобии.

• Гипертермия (температура тела 40-42°).

• Артериальная гипотония, тахикардия, цианоз.

• Летальный исход через 12- 20 часов от паралича сердца или дыхательного центра.

Лабораторная диагностика:

• Обнаружение а/гена вируса в отпечатках с роговицы, в биоптатах кожи (на границе роста волос на шее) методом флюоресцирующих а/тел.

• Выделение вируса из СМЖ, слюны, слезной жидкости - биологическая проба.

• Обнаружение антител в СМЖ в титре 1:200 и более.

• РТГА, РНГА – 4-кратное нарастание титра антител.

• Гистологическое исследование: обнаружение телец Бабеша-Негри в аммоновом роге.

Исходы заболевания: Летальность 100% (в мире описаны 3 случая выздоровления).

Лечение: Симптоматическая терапия - аналгетики, седативные, наркотики, ИВЛ.

Специфическая профилактика:

• Вакцина антирабическая, культуральная, очищенная, концентрированная, сухая (фиксированный вирус бешенства, штамм Внуково-32, выращенный на культуре клеток почек сирийского хомяка, инактивированный УФЛ, Россия). Содержимое ампулы растворяется стерильной дистиллированной водой. Вводится медленно в дельтовидную мышцу, детям до 5 лет - в мышцы бедра (верхняя передне-боковая часть). 1 доза вакцины - 1 мл. В 1 ампуле (2,5 МЕ). Зарубежные вакцины: Рабипур (Кайрон Беринг, Германия), ХДСВ (Пастер Мерье Коннот, Франция).

• Антирабический иммуноглобулин гомологичный (человеческий). Ампула содержит 5-10 мл (Россия); Имогам Рабис и Имогам Раж (Пастер Мерье Коннот, Франция).

• Антирабический иммуноглобулин гетерологичный (лошадиный).

Профилактическая иммунизация:

• Лицам, работа которых связана с риском заражения: ветеринары, охотники, лесники, кинологи и т.д.

• Иммунизация - 3 инъекции антирабической вакцины в 1-й, 7-й, 30-й дни.

• Ревакцинация - через год, затем каждые 3 года 1 доза вакцины.

• Противопоказания - острые инфекционные заболевания, хронические заболевания в стадии обострения, системные аллергические реакции на вакцину или антибиотики (аминогликозиды), беременность.

Экстренная антирабическая помощь:

• ПХО раны: обильно промыть водой с мылом, обработать 70˚ спиртом или настойкой йода. Наложение швов только по показаниям (обширная рана, косметические дефекты, кровотечение).

• Введение антирабической вакцины.

• По показаниям: антирабический иммуноглобулин (инфильтрация вокруг и в глубине раны, остаток в/м) - в места, отдаленные от введения вакцины.

Дозы и кратность введения препаратов детям и взрослым определяется: характером и локализацией повреждения; состоянием животного в момент укуса и ч/з 10 дней; эпидситуацией в регионе.

Схема прививок:

• Если животное здорово в момент укуса и ч/з 10 дней, укусы поверхностные, одиночные в туловище, конечности (кроме кистей, гениталий) - прививки не проводятся.

• Если животное подозрительное на бешенство, но ч/з 10 дней здорово, вводят вакцину по 1 мл на 1, 3, 7 день.

• При таких же укусах, если животное заболело бешенством, убежало, вводят вакцину по 1 мл на 1, 3, 7, 14, 30, 90 дни (безусловные показания).

• При ослюнении слизистых оболочек, укусах головы, шеи, кистей, пальцев, гениталий, множественных или обширных повреждениях любой локализации:

а) если животное здорово в момент укуса (условные показания) и ч/з 10 дней - вводят антирабический гетерологичный иммуноглобулин (40 МЕ/кг массы тела) или гомологичный (20 МЕ/кг) и антирабическую вакцину (1 мл) на 1, 3, 7 день;

б) если животное больно бешенством, убежало (безусловные показания) - вводится по Безредко антирабический иммуноглобулин (40 МЕ/кг массы) или гомологичный (20 МЕ/кг) и вакцина (по 1 мл на 1, 3, 7, 14, 30, 90 дни).

Осложнения при антирабических прививках:

Непосредственно при прививках:

• Шок анафилактический.

• Обморок.

• Местная реакция - зуд, гиперемия, отек, регионарный лимфаденит.

• Слабость, головная боль.

Отдаленные:

• Поражения ЦНС: менингоэнцефалит, миелит, психические нарушения; поражения ПНС: полирадикулоневриты, мононевриты, как результат демиелинизирующих нарушений аллергической природы.

• Сывороточная болезнь - результат введения гетерогенного антирабического иммуноглобулина.

Лечение поствакцинальных осложнений, протекающих с поражением НС:

• Прервать курс прививок. Дополнительно ввести антирабический иммуноглобулин по показаниям (заведомо бешеное животное или подозрительное на бешенство).

• Госпитализация (неврологические стационары).

• Строгий постельный режим.

• Преднизолон 100-120 мг/сут в 4 приема 2- 4 недели (постепенное снижение дозы).

• Нормальный человеческий иммуноглобулин: 6 мл в/м 1 р/день ежедневно 3-4 дня, затем ч/з день 2- 4 раза.

• Антигистаминные препараты.

• Витамины: С, группы В.

• Прозерин, галантамин, дибазол, стрихнин.

• Церебролизин, циннаризин, кавинтон.

• Симптоматическая терапия.

• При необходимости - реанимационные мероприятия.

• ЛФК, массаж – в восстановительном периоде.

Диспансеризация:

• Наблюдение невролога.

• Восстановительная терапия (купирование демиелинизирующего процесса в ЦНС). Витаминотерапия (группа В, токоферол). Церебролизин, глюконат кальция, глютаминовая кислота.

• Периферические парезы и параличи (1 раз в 6 мес.): прозерин, галантамин; ЛФК и электростимуляцией мышц.

• Центральные спастические парезы: мелликтин, тропацин, кондельфин.

• Остаточные явления миелита: бальнеотерапия (грязи, рапные и сероводоро- дные ванны).

СТОЛБНЯК

Этиология: Clostridium tetani. Споры сохраняются во внешней среде годами. Анаэроб. Экзотоксин состоит из тетаноспазмина и тетаногемолизина. Тетаноспазмин нейротропен, поражает двигательные центры спинного и головного мозга, нейрорецепторы мышц.

Эпидемиология:

Постоянный обитатель толстого кишечника травоядных животных и человека (у 5-40%). С фекалиями попадает в почву (в виде спор). В черноземной почве может вегетировать.С учетом входных ворот различают:

• Травматический столбняк (ранения, инъекции, операции, укусы животных, обморожения, ожоги, роды, аборты, столбняк новорожденных).

• Вследствие наличия язв, пролежней, распадающихся опухолей.

• Криптогенный (входные ворота неустановлены).

Фазы патогенеза:

1. Заражение (поврежденная кожа, слизистые оболочки).

2. Токсемия.

3. Проникновение токсина в ЦНС: паралич вставочных нейронов полисинаптических рефлекторных дуг, тонические судороги; повышена возбудимость коры мозга; клонические (тетанические) судороги; ацидоз; гипоксемия; гипокалиемия.

4. Клинико - иммунологическое выздоровление.

Клиническая классификация:

• 1. Распространенность процесса: общий (генерализованный) столбняк, местный столбняк.

• 2. Течение: молниеносное, острое, подострое (редко).

• 3. Степень тяжести: легкая, среднетяжелая, тяжелая, очень тяжелая.

Начальные симптомы столбняка:

• Болезненное подергивание мышц в области раны.

• Боли в мышцах спины, конечностей, массетеров.

• Тризм жевательных мышц.

• Сардоническая улыбка.

• Иногда боли в горле, нарушение глотания.

• Ригидность мышц затылка.

• Нарастающая ригидность мышц туловища и проксимальных отделов конечностей.

Типичный симптомокомплекс общего столбняка:

• Тризм жевательных мышц.

• Сардоническая улыбка.

• Ригидность мышц всего тела и проксимальных отделов конечностей, не исчезает вне приступов судорог.

• Судороги болезненные, не захватывают кисти.

• Зрачки нормальных размеров.

• Сознание ясное.

• Повышенная рефлекторная возбудимость.

Варианты судорожных сокращений:

• Опистотонус.

• Эмпростотонус (вид плода).

• Плевростотонус (изгиб в сторону).

• Тетанус акробатикус.

• Тетанус гидрофобикус.

• Бульбарный столбняк (головной столбняк Бруннера).

Проявления местного столбняка:

• Лицевой паралитический столбняк: тризм, сардоническая улыбка, ригидность мышц затылка, парезы 3 и 6 пар ЧМН.

• Поражение в области раны - боль, напряжение мышц, тетанические судороги (эпилепсия культи).

Осложнения столбняка:

• Ранние: пневмонии, разрывы мышц, сухожилий, переломы, вывихи, ИМ, паралич сердечной мышцы.

• Поздние: деформация позвоночника, контрактуры мышц, суставов, паралич черепных нервов.

• Рецидивы болезни крайне редки.

Прогностически неблагоприятные симптомы:

• Судороги в области голосовой щели.

• Судороги дыхательных мышц.

• Судороги диафрагмы.

• Гиперпирексия.

• Нарастающая тахикардия.

• Тахипноэ.

Диагностика: Клинико-эпидемиологическая.

Лечение: