Генерализованная герпетическая инфекция

· Острое начало, лихорадка.

· Диспептический синдром.

· Диссеминированные высыпания на коже, слизистых оболочках рта, глотки, пищевода.

· Поражение центральной нервной системы.

· Поражение внутренних органов: печень, поджелудочная железа, ЖКТ, почки.

· Развивается на фоне тяжелого иммунодефицита.

Лабораторная диагностика:

· Вирусологические методы: материал: кровь, СМЖ, содержимое везикул, сперма, слюна, смывы носоглотки, биоптаты мозга.

· Иммунологические методы: МНИФ (обнаружение вирусных а/генов в биосубстратах). ПЦР (обнаружение молекул вирусной ДНК).

· Серодиагностика: РСК, РН, ИФА. Диагностическое значение имеет 4- кратное нарастание титра а/тел. Нарастание а/тел класса Ig M - первичная ГИ, Ig G – рецидивирующая.

Лечение:

· Диета с повышенным содержанием в пищевых продуктах незаменимой аминокислоты лизина (фасоль, яйца, рыба, куриное мясо, фрукты, овощи). Исключить сахар, жирную пищу, алкоголь, шоколад, арахис, изюм, продукты из пшеницы. Обильное питье, особенно щелочное.

1. Противовирусные химиопрепараты:

Аномальные нуклеотиды:

· Ацикловир (виролекс, зовиракс). Форма выпуска: флаконы 0,25 г для парентерального введения; таб. и капс. по 0,2 г, 0,25 г, 0,4 г, 0,8 г; суспензия (в 5 мл 0,2 г препарата); мазь-крем 5%, глазная мазь 3%. Применяется энтерально, наружно, ингаляционно, в/в. Дозировка для в/в ведения 10 мг/кг массы тела каждые 8 ч. Курс 10-14 дней. Внутрь 0,2 г х 5 р/день. Курс 5-10 дней.

· Видарабин (аденин арабинозид). Вводится в/в капельно при герпетических энцефалитах и генерализованных формах - 7-15 мг/кг массы тела. Каждые 12 ч. Курс 7-12 дней.

· Цитарабин (цитозин арабинозид, цитозар, алексон). Вводится в/в струйно медленно при герпетических энцефалитах и генерализованных формах - 1-5 мг/кг массы тела 1 р/сутки. Курс 4-6 дней.

· Рибавирин (виразол, рибамидил, виремид). Выпускается в капс. по 0,2 г. Применяется перорально по 0,2 г х 3-4 р/день. Курс 7-10 дней.

· Йодоксиуридин (ИДУ, стоксил, керецид). Применяется при кератитах - 0,1% р-р по 2 капли каждый час в конъюнктивальный мешок в течение дня и каждые 2 ч ночью.

· Трифтортимидин (вироптик, тригерпин). Применяется местно в виде мази при герпетических поражениях кожи 4-6 р/день в течение 5-7 дней и кератитов - 1% р-р по 1 капле каждые 2 ч в конъюнктивальный мешок в течение дня до эпителизации, затем 7 дней по 1 капле через 4 ч 5 р/день.

Соединения, ингибирующие активность вирусспецифической ДНК-полимеразы и синтез вирусных ДНК:

· Фоскарнет (фосфоноформат, фоскавир). При тяжелом течении вводится в/в медленно по 60 мг/кг массы тела х 3 р/сутки. Курс 10-14 дней. Местно в виде аппликаций 3% мази.

Специфические ингибиторы с другим механизмом противовирусного действия:

· Бонафтон. Назначают энтерально, местно. При среднетяжелых, легких формах с частыми рецидивами и с иммунодефицитом. Дозировка: 0,1 г х 3-5 р/день, 3 цикла по 5 дней с перерывами в 1-2 дня; 0,5% мазь кожная; 0,05% мазь глазная.

· Риодоксол. Применяется местно в виде аппликаций при герпетических поражениях кожи и слизистых оболочек - 0,25%; 0,5% и 1% мази.

· Флореналь. Применяется для лечения кератитов и кератоконъюнктивитов - 0,5% мазь закладывается за веки 3 р/день. Курс от 10-14 дней до 1,5 мес. Пленки с флореналем - закладываются за нижние веки 1-2 р/день.

· Теброфен. При лечении кератитов и кератоконъюнктивитов - 0,25% мазь 3-4 р/день. Курс 2-4 недели. Кожные покровы - мазь 2% или 3% в течение 3-7 дней.

· Оксолин. Поражения кожи - 1% или 2%-ная мазь 3 р/день до полного выздоровления. Кератиты - 0,1% и 0,2% р-р и 0,25%-ная мазь.

· Алпизарин. Внутрь по 0,1-0,3 г х 3-4 р/день. Курс 7-10 дней. Аппликации на слизистые оболочки - 2% мазь, кожные покровы - 5% мазь.

· Хелепин (хельпин, бривудин). Таб. по 0,125 г, мазь 1% и 5%. Внутрь 4 таб. в сутки. Курс 4-10 дней. Местно - 1% мазь (слизистые оболочки) и 5% мазь (кожа) 3 р/день. Курс 10 дней.

· Флакозид. Внутрь после еды по 0,1-0,5 г х 3 р/день. Курс 10 дней.

· Дезоксирибонуклеаза (ДНКаза). Кератиты и кератоувеиты - 0,2% р-р по 0,5 мл под конъюнктиву. Курс 2-4 недели инстилляции в конъюнктивальный мешок 0,2% р-р по 2-3 капли 3-4 р/день.

Препараты иммуномодулирующего действия:

А) Иммунозаместительные средства:

· Противогерпетический иммуноглобулин, действует на ВПГ-1 и ВПГ-2. Вводится в/м, в/в в тяжелых случаях - 0,05 мл/кг массы тела через день или ежедневно. Курс 5-10 инъекций.

Б) Интерферонозаместительные средства:

· Интерферон человеческий лейкоцитарный. Офтальмогерпес: инстилляции 6-8 р/сутки в конъюнктивальный мешок, субконъюнктивальные инъекции по 0,3-0,5 мл, фонофорез. Урогенитальный герпес: 50% мазь 5-6 р/день, свечи. Курс 10-20 дней. Герпетический стоматит: ампулу растворить в 2 мл физ. р-ра. Аппликации 4-6 р/день. Курс 5-10 дней.

· Реаферон (Россия). Ампулы по 1млн МЕ. Вводится в/м по 1 млн МЕ через 12 ч. Курс 5-7 дней.

· Велферон (Англия), берофор (Австрия), инрек (Куба), интрон-А (США).

· Виферон -250, -500. Ректальные свечи, по 1 свече х 2 р/день. Курс 10-12 дней.

В) Индукторы интерферона:

· Полудан. Офтальмогерпес: 0,2 мг порошка растворяют в 2 мл дистиллированной воды и закапывают 6-8 р/день, субконъюнктивальные инъекции, интраокулярное введение в переднюю камеру глаза.

· Пирогенал. Вводится в/м 1 р/день или ч/з день, начиная с 25 МПД (минимальная пирогенная доза), в последующие 2-3 дня дозу увеличивают на 25-50 МПД. Курс 10-30 инъекций.

· Продигиозан. Офтальмогерпес и герпетические гингивостоматиты: 0,005% р-р в/м по 0,5-0,6 мл ч/з 4-7 дней. Курс 3-6 инъекций.

· Мефенамовая кислота. Внутрь по 0,5 г после еды. Курс 10-12 дней.

· Ларифан. Мазь 0,05% х 3-4 р/день, в/м 10 мг (1 ампула) 1 р/день 2 дня с интервалом 3-4 дня. Курс не более 2 недель.

· Ридостин. В/м по 8 мг (1 ампула) 1 р/день 2 дня с последующим перерывом 4-5 дней. Курс 3 недели.

· Госсипол. Мазь 3% местно.

· Мегасин. Местно - 3% мазь.

2. Препараты для стимуляции и нормализации функции иммунной системы:

· Изопринозин (инозиплекс, иммуновир). Внутрь по 3-4 г в день (100 мг /кг). Курс 10-15 дней.

3. Натуральные гормоны тимуса телят и их синтетические аналоги:

· Тактивин. Вводится п/к в дозе 40 мкг/м² поверхности тела ежедневно. Курс 5-7 дней.

· Тималин. В/м по 5-20 мг ежедневно. Курс 5-10 дней.

· Тимоген. Вводится в/м ежедневно по 50-100 мкг. Курс 3-10 дней.

· Левамизол. Внутрь по 0,15 г (2,5 мг/кг массы тела) ежедневно 3 дня подряд в неделю в течение 1 месяца. Повторный курс ч/з 3-6 мес.

4. Растительные адаптогены: Элеутерококк, Аралия маньчжурская, Левзея, Китайский лимонник, Жень-Шень.

5. НПВС: Индометацин, вольтарен, ортофен, бруфен и др.

6. Противорецидивная терапия:

· Противогерпетическая поливакцина. Вводится внутрикожно в период стойкой ремиссии по 0,2 мл во внутреннюю поверхность предплечья 1 раз в 7 дней. Курс лечения 5 инъекций. Ревакцинация проводится каждые 6-8 мес. Для достижения стойкого терапевтического эффекта показано проведение 3-5 последующих ревакцинаций.

 

ИНФЕКЦИОННЫЙ МОНОНУКЛЕОЗ

Этиология: Вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ), В-лимфотропный вирус, семейства Herpesviridae, подсемейства гаммагерпесвирусов. Содержит ДНК, имеет капсидный (VCA), ядерный (ЕВNА), ранний (ЕА) и мембранный (МА) специфические а/гены. Вызывает лимфопролиферацию В-клеток. Участвует в неопластических процессах при иммунодефицитах (В-клеточные лимфомы, лимфогранулематоз, саркоидоз). Не устойчив во внешней среде, погибает при высыхании, высокой температуре, при обработке дезинфицирующими средствами.

Эпидемиология:

• Источник: больной человек, вирусоноситель. Больные заразны с начала периода инкубации до реконвалесценции (от 4 до 24 недель реконвалесцентного периода).

• Пути передачи - ведущий воздушно - капельный; контактно - бытовой; возможны трансфузионный, половой; не исключается интранатальный, алиментарный.

• Чаще болеют дети с 2-летнего возраста и взрослые до 40 лет. Заболеваемость в течение года спорадическая с умеренными эпидемическими подъемами весной и осенью.

Патогенез:

• Фаза заражения.

• Фаза лимфогенного заноса в регионарные лимфатические узлы.

• Фаза вирусемии и системной реакции лимфоидной ткани.

• Фаза инфекционно-аллергическая.

• Фаза иммунобиологического и клинического выздоровления.

Классификация:

Выраженность клинических проявлений:

• Типичная форма.

• Атипичная форма: ангинозная, железистая, фебрильная, спленомегалическая, печеночная, энцефалитическая, афебрильная, ревматоидная, кишечная, кожная.

Течение:

• Острое - до 3 мес.

• Подострое - 3-6 мес.

• Хроническое - более 6 мес.

• Рецидивирующее.

Степени тяжести: Легкая; Среднетяжелая; Тяжелая.

Критерии степени тяжести - выраженность интоксикации, степень увеличения лимфатических узлов, тяжесть поражения ротоглотки и носоглотки, выраженность гепатолиенального синдрома и гематологических изменении.

Клиника:

• Инкубационный период: 5 - 45 дней.

• Начальный период (4-5 дней): острое или постепенное начало болезни, повышение температуры тела до 38-39 °С, слабость, недомогание, головная боль, тошнота, ломота в теле.

• Период разгара (2-3 недели): фебрильная лихорадка, ангина (фолликулярная, лакунарная, пленчатая, катаральная). Полилимфаденопатия (преимущественно заднешейная группа), гепатоспленомегалия, храпящее дыхание (поражение глоточной миндалины), гнусавость голоса, в ряде случаев кореподобная или скарлатиноподобная сыпь.

• Период реконвалесценции (3-4 недели): угасание и исчезновение клинических симптомов, возможна персистирующая лимфаденопатия, субфебрилитет.

• Осложнения: отиты, паратонзиллиты, синуситы, пневмонии, острая гемолитическая анемия, тромбоцитопения, миокардит, перикардит, менингоэнцефалит, полирадикулоневрит, асфиксия, разрыв селезенки.

Лабораторная диагностика:

• Гемограмма - умеренный лейкоцитоз, лимфомоноцитоз (более 60%), атипичные мононуклеары, ускорение СОЭ.

• Б/х анализ крови (при гепатите): умеренное повышение показателей АсАТ и АлАТ, тимоловой пробы, билирубина за счет связанной фракции.

• Серодиагностика: обнаружение гетерофильных а/тел в реакции Пауля-Буннелля (эритроциты барана), Ловрика-Вольнера (эритроциты барана, обработанные папаином), Гоффа-Бауэра (эритроциты лошади). Диагностическим является нарастание титра а/тел в динамике. Определение а/тел класса IgМ к ВЭБ.

• Метод молекулярной гибридизации.

Лечение:

• Госпитализация - инфекционные стационары. Показания – среднетяжелые, тяжелые и осложненные формы.

• Диета №13; при гепатите №5.

• Противовирусная химиотерапия (при тяжелых формах): ацикловир 15 мг/кг массы тела в сутки. Курс 7-10 дней; ганцикловир 5 мг/кг массы тела в сутки. Курс 7-14 дней.

• Дезинтоксикация: глюкозо-солевые и коллоидные растворы.

• Десенсибилизация: димедрол, супрастин, тавегил, диазолин.

• Глюкокортикоиды (выраженный экссудативный компонент, асфиксия, отек глотки; гематологические, сердечные и неврологические осложнения): преднизолон 0,5-1,0 мг/кг массы тела в сутки. Курс 4-5 дней.

• Антибиотикотерапия (при присоединении вторичной бактериальной инфекции): макролиды, препараты пенициллинового ряда в средних терапевтических дозах. Не рекомендуются: ампициллин (вызывает токсико-аллергическую реакцию), левомицетин, сульфаниламиды.

• Симптоматическая терапия: уход за полостью рта, (полоскание раствором фурациллина, йодинолом, бикарбонатом натрия); жаропонижающие средства (аспирин, панадол, парацетамол).

• Витаминотерапия: витамины С, Р и группы В.

Диспансеризация:

• Диспансерное наблюдение в течение 6 мес. – инфекционист КИЗ и гематолог.

• Ежемесячное лабораторное обследование - гемограмма, функциональные пробы печени, при необходимости ЭКГ.

• Тестирование на ВИЧ-инфекцию через 3-6 мес. (ИФА).

Профилактика: Специфическая профилактика не разработана; Противоэпидемические мероприятия в очаге не проводятся.

ХЛАМИДИОЗЫ

Антропонозные хламидиозы

Этиология: Семейство Chlamydia. Виды – C. trachomatis, C. pneumoniae.

Эпидемиология:

• Источник инфекции – больной человек или бактерионоситель.

• Пути передачи – контактный, половой, аэрозольный.

• Восприимчивость – высокая.

• Иммунитет – кратковременный.

Патогенез:

1. Фаза заражения (слизистые оболочки половых и дыхательных путей, конъюнктивы).

2. Фаза первичной регионарной инфекции. Поражение клеток-мишеней (цилиндрический или переходный эпителий). Внутриклеточная репродукция ретикулярных телец (РТ) из элементарных (ЭТ) через 8 часов после инвазии. Переход РТ в ЭТ (разрушение клеток эпителия с последующей инвазией через 48-72 часа соседних клеток).

3. Фаза распространения инфекции с появлением клинических симптомов (гематогенно, лимфогенно, per continuitatem).

4. Фаза иммунопатологических реакций и состояний.

5. Резидуальная фаза.

Клинические формы:

Chlamydia trachomatis

• Урогенитальный хламидиоз.

• Хламидийный сальпингит.

• Офтальмохламидиозы (трахома, паратрахома).

• Проктит.

• Холецистит.

• Венерическая лимфогранулема.

• Болезнь Рейтера.

• Узловатая эритема.

• Поражение суставов.

Chlamydia pneumoniae

• Латентная.

• Катаральная.

• Пневмония.

• Обструктивный бронхит.

Зоонозные хламидиозы

Этиология: Chlamydia psittaci, C. pecorum. Инактивируются при температуре выше + 70° С, воздействии лизола, хлорамина, эфира, формалина. Во внешней среде сохраняется до 2-3 недель. Облигатный, внутриклеточный микроорганизм.

Эпидемиология:

• Источник инфекции - дикие и домашние птицы, свиньи, овцы, крупный рогатый скот.

• Пути передачи - воздушно-пылевой, воздушно-капельный, алиментарный.

• Восприимчивость – высокая.

• Иммунитет - кратковременный (нестерильный).

Клинические формы:

• Орнитоз.

• Атипичная пневмония.

• Генерализованная форма.

• Доброкачественный лимфоретикулёз.

• Артрит.

• Пиелонефрит.

• Энтерит.

ОРНИТОЗ

Фазы патогенеза:

1. Фаза заражения (преимущественно через слизистую верхних дыхательных путей).

2. Адсорбция на слизистой бронхов, бронхиол, проникновение в клетки эпителия и размножение (период инкубации).

3. Хламидемия. Развитие пневмонии.

4. Образование вторичных очагов (печень, селезенка, миокард, оболочки головного мозга и др.).

5. Клиническое и иммунологическое выздоровление.

Клинические формы орнитоза:

• Острый орнитоз.

1. Типичная форма - пневмоническая (легкая, средней тяжести, тяжелая).

2. Атипичная форма:

а) менингопневмония,

б) орнитозный менингит,

в) орнитоз без поражения легких.

3. Бессимптомная (инаппарантная форма).

• Хронический орнитоз.

1. Хроническая орнитозная пневмония.

2. Хронический орнитоз без поражения легких.

• Посторнитозная неспецифическая хроническая пневмония.

• Осложнения: миокардит, тромбофлебит, гепатит, эмпиема, гнойный отит, невриты.

Диагностика:

• Клиническая.

• Эпидемиологические данные.

• Бактериоскопия с моноклональными антителами.

• Бактериологический метод.

• Серологические методы: МФА, ИФА антигена, РСК (диагностический титр 1:16 – 1:32), РТГА (диагностический титр 1:512), РНГА (диагностический титр 1:80 и более). Нарастание титра в 4 раза и более свидетельствует о наличии орнитоза.

Лечение хламидиозов:

Антибактериальные препараты:

• Доксициклин 0,1 г х 1 раз в день внутрь. Курс 10 дней.

• Эритромицин 0,25 г х 4 раза в день внутрь. Курс 10 дней

• Азитромицин (сумамед) 0,15 г х 2 раза в день внутрь. Курс 10 дней.

• Рокситромицин (рулид) 0,15 г х 2 раза в день внутрь. Курс 14 дней.

• Кларитромицин (клацид) 0,25 г х 2 раза в день внутрь. Курс 10 дней.

• Ровамицин 3 млн МЕ х 3 раза в день внутрь. Курс 10 дней.

• Ципрофлоксацин 0,25 г х 2 раз в день внутрь. Курс 10 дней.

Иммуностимулирующая терапия:

• Циклоферон 12,5% р-р в/м по 2 мл 1 раз в день 1, 2, 4, 6, 8,10, 13, 16, 19, 22 дни.

• Тактивин.

• Амиксин.

Симптоматическая и патогенетическая терапия:

• Дезинтоксикационные средства.

• Оксигенотерапия.

• Витамины.

• Посиндромная терапия.

ДИФТЕРИЯ

Этиология: Corynebacterium diphtheriae. Типы gravis, mitis, intermedius. Экзотоксин включает некротоксин, гиалуронидазу, гемолизин.

Эпидемиология:

• Источники инфекции - больной человек, бактерионоситель токсигенного штамма.

• Механизм заражения – капельный.

• Пути передачи - воздушно-капельный, воздушно-пылевой, контактно-бытовой (редко), пищевой (редко).

• Сезонность - осенне-зимняя.

• Восприимчивость - всеобщая. Защитный титр антител 1:40 и более.

Фазы патогенеза:

1. Заражение.

2. Локально-регионарная инфекция.

3. Токсемия.

4. Полиорганные поражения (сердце, нервная система, почки, надпочечники).

5. Клиническое и иммунобиологическое выздоровление.

Классификация:

Дифтерия ротоглотки

• Локализованная - островчатая, пленчатая.

• Распространенная - субтоксическая, токсическая 1-3 степени, гипертоксическая.

Дифтерия дыхательных путей

• Дифтерия носа - катаральная, пленчатая, распространенная (редко), токсическая (очень редко).

• Дифтерия гортани - круп локализованный, распространенный (дифтерия гортани и трахеи), нисходящий (дифтерия гортани, трахеи и бронхов).

3. Редкие локализации: дифтерия слизистой оболочки рта (щек, подъязычной области, языка, губ), половых органов (анально-генитальная), кожи, раны, глаз (конъюнктивальная), уха.

Комбинированная форма.

5. Бактерионосительство - реконвалесцентное, «здоровое» (субклиническая дифтерия), транзиторное (до 15 дней), средней продолжительности (15-30 дней), затяжное (более 1 месяца).

Особенности дифтерийных налетов:

• Плотная консистенция.

• Тенденция к распространению.

• Снимаются с трудом, после снятия подлежащая ткань кровоточит.

• Не растираются между предметными стеклами, в воде не растворяются, тонут.

• Цвет сероватый, белый, желтоватый, грязно–серый.

• Отек окружающих и подлежащих тканей.

• Гиперемия в зеве неяркая, с цианотичным оттенком и четкими границами.

• Регионарные лимфатические узлы увеличены, болезненны.

Общетоксический синдром: Лихорадка (умеренная), слабость, головная боль, вялость, бледность, рвота, анорексия.

Токсическая дифтерия ротоглотки:

• Развивается у неиммунных лиц.

• Течение тяжелое, с рано появляющимся и прогрессирующим синдромом интоксикации: гипертермия, слабость, адинамия, головная боль, тошнота, рвота, бледность, тахикардия, гипотония.

• Сильная боль в горле при глотании.

• Быстро прогрессирующий отек в зеве (миндалин, дужек, язычка, мягкого неба).

• Гиперемия слизистой зева от умеренной до яркой с цианотичным оттенком.

• Налеты в зеве вначале в виде паутинной сетки или полупрозрачной пленки, на 2 день - плотные, фибринозные, распространенные, выходят за пределы миндалин.

• Отек подкожной клетчатки подчелюстной области, шеи (токсическая дифтерия 1 степени - до середины шеи, 2 степени - до ключиц, 3 степени - ниже ключиц, при гипертоксических формах - на шее, груди, затылке, лице).

• Возможен геморрагический синдром - пропитывание кровью налетов, области отека.

Осложнения:

• Инфекционно-токсический шок (ИТШ).

• Миокардит - ранний (с 4-5 дня болезни), поздний (с 3-4 недели болезни).

• Полинейропатия (полирадикулоневрит с поражением миелиновой и шванновской оболочек).

А) раннее поражение (конец 1, начало 2 недели) нервной системы - поражение черепных нервов, чаще парез мягкого неба. В тяжелых случаях - парез (паралич) мышц глотки, гортани.

Б) поздние (3 неделя – 70 день болезни) осложнения - парезы (параличи) мышц конечностей, туловища, шеи, диафрагмы, межреберных мышц, черепных нервов (паралич мышц гортани, глотки).

• Нефротический синдром.

• Неспецифические осложнения - пневмония, отит.

Лабораторная диагностика:

• Бак.исследование мазков, взятых с места поражения (элективные среды Леффлера, Клауберга). Транспортная среда - полужидкий агар с теллуритом и лошадиной сывороткой.

• Серологическое исследование - РНГА, ИФА, РИФ.

Лечение:

• Противодифтерийная сыворотка (ПДС) концентрированная, жидкая: вводится при токсических формах дифтерии и дифтерии гортани немедленно, при локализованных формах возможна выжидательная тактика. Внутрикожно 0,1 мл ПДС, разведенной 1:100 (сгибательная поверхность предплечья). Через 20 мин. п/к 0,1 мл неразведенной сыворотки в среднюю часть плеча, если на внутрикожное введение реакция отрицательная (гиперемия и отек менее 1 см в диаметре). При отсутствии реакции на введение через 45 ± 15 мин. вводится вся доза ПДС подогретой до 36 ± 1 °С. При локализованных формах - 15-30 тыс МЕ, при распространенной - 30-40 тыс МЕ в/м, при токсических - 80-150 тыс МЕ (половина дозы в/в капельно в 200-300 мл физ. р-ра, с предварительным введением в/в кортикостероидов и антигистаминных средств в условиях реанимационного отделения). Повторные введения ПДС при токсических формах возможны 2 р/сутки до 3-4 дней на фоне плазмофереза. При положительной внутрикожной пробе или развитии реакции на п/к введение ПДС вводят только по жизненным показаниям: разведенную 1:100 - 0,5 мл; 2 мл; 5 мл; неразведенную - 0,1 мл; 1 мл с интервалом 20 мин. Одновременно вводят препараты противошоковой терапии. При отсутствии реакции вводят всю назначенную дозу. При реакции на введение разведенной сыворотки вводят ПДС под наркозом. При отсутствии налетов ПДС не вводится.

• Антибиотикотерапия (субтоксическая и токсическая формы): ампициллин 0,5 г х 4-6 р/день реr os или в/м; эритромицин 0,25-0,5 г х 4 р/день реr оs; цефтриаксон 1,0-2,0 х 1 р/день в/м; тетрациклин 0,3 г х 4 р/день реr os; доксициклин 0,1 г х 2 р/день реr os. Курс лечения 5-8 дней.

Патогенетическая терапия:

1. Локализованная форма:

• Постельный режим (1-2 недели).

• Полоскание зева растворами фурациллина (0,02%), риванола (0,1%).

• Антигистаминные препараты - супрастин 0,025 х 3 р/день или 2% - 1 мл в/м.

• Аскорбиновая кислота 0,1 г х 3 р/день, аскорбинат натрия 5% - 3,0 в/в, аскорутин 1 таб. х 3 р/день.

2. Токсические формы (дополнительно):

• Постельный режим (4-7 недель).

• Дезинтоксикация: альбумин, реополиглюкин, глюкозо-калиевая смесь с инсулином, полиионные растворы.

• Кортикостероиды: преднизолон 2,5-5 мг/кг массы в сутки в/в, курс 7-10 дней (постепенное снижение дозы).

• Плазмоферез с эксфузией от 70 до 100% циркулирующей плазмы с последующим замещением криогенной плазмой (дискретный метод), 2-3 сеанса при стабильной гемодинамике.

Дифтерия гортани:

• Аэрация палаты, ингаляции кислорода, теплое питье, паровые ингаляции с кортикостероидами, ромашкой, эвкалиптом.

• Эуфиллин 0,15 г х 3 р/день, 2,4% 5-10 мл в/в.

• Лазикс 1% - 2 мл х 2 р/день в/в.

• Антигистаминные препараты: димедрол 0,05 г х 3 р/день, 1% - 2 мл 2 р/день.

• Седативные средства: экстракт пустырника жидкий - 20 кап. 3 р/день, настойка валерианы - 30 кап. 3 р/день, экстракт пассифлоры жидкий - 40 кап. 3 р/день.

• Преднизолон - 2-5 мг/кг в сутки до уменьшения стеноза.

• По показаниям: одышка более 40 в 1 мин, цианоз, потливость, двигательное беспокойство, тахикардия, гипоксемия, гиперкапния, респираторный ацидоз - интубация трахеи (локализованная дифтерия гортани) или трахеостомия (нисходящий круп).

Лечение миокардита:

• Постельный режим.

• Гепарин - до 20 000 ЕД в сутки п/к.

• Свежезамороженная плазма - до 200-400 мл в/в.

• Рибоксин - 0,6-0,8 г в сутки перорально или в/в 2% - 10 мл.

• НПВС: вольтарен 0,05 г х 2-3 р/сутки, индометацин 0,025 г х 3 р/сутки.

• Десенсибилизирующие препараты: пипольфен 0,025 г х 3 р/день.

• Трентал перорально 0,2 г х 3 р/день, в/в 2% - 5 мл капельно в физ. р-ре.

• Витамин С, группа В.

• Преднизолон 30-50 мг/сутки внутрь (среднетяжелое и тяжелое течение миокардита).

Лечение полинейропатии:

• Постельный режим.

• Дибазол 0,001 г х 2 р/день внутрь.

• Витамин С, группа В.

• Прозерин 0,05% -1 мл, галантамин 0,5% - 1 мл п/к.

• НПВС.

• При ОДН - оксигенотерапия, ИВЛ.

Лечение бактерионосителей:

• Лечение патологии ЛОР-органов.

• Рифампицин 0,3 г х 2 р/день, тетрациклин 0,3 г х 4 р/день, эритромицин 0,25 г х 4-5 р/день. Курс 5-7 дней.

• Полоскание ротоглотки - отвар ромашки, настой эвкалипта.

• Витаминотерапия.

Выписка:

• Клиническое выздоровление.

• Ч/з 3 суток после отмены антибиотиков двухкратное бак. исследование мазков из ротоглотки и носа (интервал 1 день).

Диспансеризация: В течение 3 мес. после выписки - участковый терапевт и врач КИЗ.

Специфическая профилактика: АКДС, АДС-М, АД-М (Россия); ДТ-Вакс, Имовакс ДТ-Адюльт, Тетракок-0,5 (Пастер Мерье Коннот, Франция).

МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ

Этиология: Neisseria meningitidis, серогруппы А, В, С, D, X, Z. В настоящее время превалирует группа В.

Эпидемиология:

• Источники - больные генерализованными формами, назофарингитом, бактерионосители.

• Механизм заражения – аэрогенный.

• Пути передачи - воздушно-капельный.

• Восприимчивость – всеобщая.

• Сезонность - зимне-весенняя. Периодические подъемы каждые 10-15 лет.

Фазы патогенеза:

1. Заражение.

2. Локальная инфекция.

3. Лимфогематогенная диссеминация.

4. Менингоцеребральная.

5. Реконвалесценция и остаточные явления.

Классификация:

• Локализованные формы - субклиническая (бактерионосительство), острый назофарингит.

• Генерализованные формы - смешанная (менингококцемия + менингит или менингоэнцефалит), менингит, менингококцемия, менингоэнцефалит.

• Течение: молниеносное, острое - до 1 мес., затяжное - до 6 мес. (редко), хроническое - свыше 6 мес. (редко), рецидивирующее.

• Степень тяжести: легкая, средняя, тяжелая.

• Осложнения: раннего периода (ИТШ, отек-набухание головного мозга) и позднего периода.

Клиника назофарингита:

• Субфебрильная температура, умеренные явления интоксикации.

• Скудное слизисто-гнойное отделяемое из носа, гиперемия мягкого неба.

• Гипертрофия лимфоидных фолликулов задней стенки глотки.

Клиника менингита:

• Острое начало, фебрильная температура, головная боль (лобно-височная область), рвота (центральная), помрачение сознания, судороги, гиперестезия, фотофобия, гиперакузия, положительные менингеальные симптомы.

Клиника инфекционно-токсического шока (ИТШ):

• Геморрагическая сыпь обильная с некрозами, тотальный цианоз, «трупные пятна», артериальная гипотония, выраженная тахикардия, пульс нитевидный (не определяется), показатель Аллговера ≥ 1,0, гипотермия, выраженная одышка, анурия, прострация.

• Развернутый ДВС-синдром.

Клиника отека – набухания головного мозга:

• Лихорадка фебрильная, локальный цианоз (лицо, шея верхняя треть грудной клетки), сознание отсутствует, психомоторное возбуждение, дыхание аритмичное.

• Зрачки узкие, реакция на свет вялая, менингеальные симптомы резко выражены, положительные патологические рефлексы, корнеальные рефлексы – угасают.

• АД повышено, тахикардия, сменяющаяся брадикардией.

• ДВС-синдром – гиперкоагуляторная фаза.

Лабораторная диагностика назофарингата:

• Неспецифическая. ОАК: нормоцитоз (незначительный лейкоцитоз), сдвига в формуле крови нет (незначительный сдвиг влево), СОЭ - нормальная.

• Специфическая: бактериологический метод (посев носоглоточной слизи на сывороточные среды с ристомицином). Серологические реакции: РНГА в динамике (нарастание титра антител).

Лабораторная диагностика смешанной формы:

• Неспецифическая: гиперлейкоцитоз, резкий сдвиг в формуле крови влево, значительное ускорение СОЭ. Ликвор мутный, давление повышено, плеоцитоз нейтрофильный (тысячи, десятки тысяч), белок повышен умеренно, реакция Панди положительная, сахар и хлориды снижены.

• Специфическая: бактериологическое исследование носоглоточной слизи, крови, соскобов элементов сыпи, СМЖ. Бактериоскопия «толстой» капли крови и мазка СМЖ. Серодиагностика: ВИЭФ, пассивной агглютинации частиц латекса (РПАЛ), РНГА.

Лечение назофарингита:

• Режим полупостельный; Диета №13.

• Антибиотикотерапия: ампициллин 0,5 г х 4 р/день; эритромицин 0,25 г х 4 р/день; левомицетин 0,5 г х 4 р/день; рифампицин 0,3 г х 2 р/день (при отсутствии эффекта). Эктерицид - орошение ротоглотки 15 мл препарата, затем в нос по 4-5 кап. и закладываются турунды на 20 мин. Курс терапии - 4 дня.

• Полоскание зева: 2% р-р борной кислоты; 0,05% р-р перманганата калия; 0,02% р-р фурацилина; отвары ромашки, шалфея, тысячелистника, календулы, эвкалипта.

• Поливитамины: С, рутин.

• Десенсибилизирующие средства.

Лечение генерализованных форм:

• Постельный режим; Диета № 13.

• Антибиотикотерапия: Пенициллин 200 000-300 000 ЕД/кг в сутки в/м каждые 4 ч. Ампициллин 200 000-300 000 ЕД/кг в/м каждые 4 ч. Цефтриаксон 4 г в сутки в/м или в/в х 1 р/день. Левомицетин - сукцинат натрия 50-100 мг/кг в сутки в/м х 3 р/день. Курс 6-8 дней. Критерии отмены антибиотиков (смешанная форма, менингит, менингоэнцефалит) – плеоцитоз ≤ 100 в 1 мкл, лимфоцитарный.

• Дезинтоксикация (жидкостный баланс - 40 мл/кг): Глюкозо-солевые и коллоидные р-ры, соотношение 3:1, скорость введения 20-60 кап/мин.

• Дегидратация: маннитол 15-20% р-р 0,5- 1,0 г сухого вещества на кг массы, в/в, 60-80 кап/мин. Лазикс 0,5-1 мг/кг в/в повторно ч/з 8-12 ч. 20% р-р альбумина; концентрированная плазма 200 мл в/в 60-80 кап/мин.

• Противосудорожная терапия: ГОМК, галоперидол, дроперидол, литическая смесь.

• Оксигенотерапия.

• ДВС-синдром (гиперкоагуляторная фаза): гепарин 200 ЕД/кг в/в капельно в 200 мл 5% р-ра глюкозы. Трентал 100-200 мг в 250 мл 5% р-ра глюкозы в/в капельно.

• Кортикостероиды (тяжелое течение): преднизолон 1,5-2 мг/кг.

• Поливитаминные препараты: аскорбиновая кислота, рутин, группа В.

• Симптоматические средства.

Лечение ИТШ:

• Отделение реанимации. Строгий постельный режим.

• Катетеризация центральной вены, катетер в мочевой пузырь (учет почасового диуреза).

• Преднизолон в/в: 1 ст. шока 10 мг/кг, 2 ст. - 20 мг/кг, 3 ст. - 30 мг/кг. 50% необходимой дозы ввести немедленно, остальные за 5-6 ч. Половину рассчитанной дозы преднизолона заменить гидрокортизоном (в эквивалентном соотношении).

• Дезинтоксикация: глюкозо-солевые и коллоидные растворы в/в, в/артериально.

• Левомицетин-сукцинат натрия 0,05-0,1 г/кг в сутки (не более 4 г) в/в. Интервал 4 ч.

• Допамин - 1 ампула (0,50 г в 10 мл) развести в 250 мл физ. р-ра, в/в капельно -18 кап/мин (150-200 мкг/мин).

• ДВС-синдром. Гиперкоагуляторная фаза: гепарин 200 ЕД/кг в/в капельно; трентал 0,1-0,2 г в 250 мл 5% р-ра глюкозы в/в капельно. Гипокоагуляторная фаза: криоплазма, викасольная плазма, 5% р-р аминокапроновой кислоты, дицинон, свежая одногруппная кровь.

• Ингибиторы протеаз: трасилол 200 000 ЕД, контрикал 100 000 ЕД в/в капельно.

• Коррекция КОС, электролитного баланса.

• Оксигенотерапия, плазмаферез, лимфосорбция, гемодиализ (ОПП).

• Симптоматическая терапия.

Лечение отека - набухания головного мозга:

• Отделение реанимации. Строгий постельный режим. Мягкая фиксация больного.

• Катетеризация центральной вены, катетер в мочевой пузырь.

• Пенициллин 200 000-300 000 ЕД/кг сутки в/м. Интервал введения - 4 ч.

• Дезинтоксикация: глюкозо-солевые и коллоидные растворы.

• Дегидратация: маннитол 15-20% р-р 0,5-1,0 г сухого вещества на кг массы, в/в, 60-80 кап/мин 4 р/день. В интервалах - салуретики - лазикс 0,5-1 мг/кг в/в.

• Кортикостероиды: дексаметазон 12 мг в/в, затем по 4 мг каждые 6 ч до ликвидации отека.

• Противосудорожная терапия: ГОМК 20% р-р 50-120 мг/сутки в/в капельно, диазепам 3-4 мл в/в, дроперидол 0,2-0,4 мг/кг в/в.

• Антиоксиданты: цитохром С, АТФ, глютаминовая кислота, ГОМК в сочетании с диазепамом.

• Оксигенотерапия, ГБО, плазмаферез, лимфосорбция.

• ДВС-синдром (гиперкоагуляторная фаза). Гепарин 200 ЕД/кг в/в в 200 мл 5% глюкозы. Трентал 0,6-1,2 г в сутки в 250 мл 5% раствора глюкозы в/в капельно.

• Борьба с гипертермией: антипиретики, холод на магистральные сосуды, обтирание спиртом.

• Коррекция КОС, электролитного баланса.

• Ноотропы: пирацетам - 10,0 в/в капельно.

• Краниоцеребральная гипотермия: перевод на ИВЛ, затем гипотермия. Оптимальное снижение температуры в прямой кишке до +30-31° С в течение 24 ч.

• Десенсибилизирующие средства, поливитаминные препараты.

• Симптоматическая терапия.

Выписка:

• Полное клиническое выздоровление без бактериологического исследования носоглоточной слизи на менингококки.

• Допуск в коллективы - один отрицательный результат бактериологического исследования носоглоточной слизи, проведенный не ранее 5 дня после выписки из стационара.

Диспансеризация: Реконвалесценты (смешанная форма, менингит, менингоэнцефалит) находятся под наблюдением психоневролога 2 года; Обследование в 1-й год 1 р/квартал, 2-й год - 1 р/полугодие.

Специфическая профилактика:

• Вакцины А и А+С (Россия), VA-MENGOC-BC (Куба), Менинго А+С (Пастер Мерье Коннот, Франция).

• Вакцины вводятся с профилактической целью и для экстренной профилактики в очагах (первые 5 дней после выявления первого случая заболевания ГФМИ).

• Ревакцинация не чаще 1 р/3 года.

СЫПНОЙ ТИФ

Этиология: Rickettsia prowazekii - грамотрицательный микроорганизм. В организме человека паразитирует в цитоплазме эндотелиальных и мезотелиальных клеток. Имеет гемолизин, эндотоксин, соматический термостабильный и видоспецифический термолабильный антигены.

Эпидемиология:

• Источник: больные первичным сыпным тифом (последние 1-2 дня инкубации, весь лихорадочный период, 1-2 дня апирексии). Больной болезнью Брилля-Цинссера (период риккетсемии).

• Переносчики - вошь платяная, головная, лобковая (редко).

• Пути - контаминационный, аэрозольный (лабораторное заражение), попадание риккетсий на конъюнктивы.

• Сезонность - зимне-весенняя. Влияние социальных факторов (войны, стихийные бедствия).

Фазы патогенеза:

1. Заражение.

2. Сосудистая.

3. Риккетсемия и токсемия.

4. Деструкция сосудов с развитием энцефалита.

5. Иммунобиологическое и клиническое выздоровление.

Клиника сыпного тифа:

• Острое начало, лихорадка (фебрильная), головная боль (упорная, диффузная, постоянная), бессонница, галлюцинации (чаще зрительные, угрожающие), эйфория, логорея, гиперестезия органов чувств.

• Гиперемия лица, шеи, верхней трети грудной клетки.

• Инъекция сосудов склер и конъюнктив (выраженная).

• Положительные симптомы Розенберга-Винокурова, Киари-Авцына, Брауэра, Юргенса, Мерчисона, Румпель-Лееде-Кончаловского.

• Сыпь: петехиальная, розеолезно-петехиальная, на 4-5 день болезни, обильная: туловище, боковые поверхности грудной клетки, живот, сгибательные поверхности верхних конечностей. Нет на лице, ладонях, стопах.

• Увеличение печени и селезенки, гипотония, олигурия.

• Симптом Говор