Иксодовые клещевые боррелиозы

Этиология: Borrelia burgdorferi sensu stricto, Borrelia garinii, Borrelia afzelii.

Эпидемиология:

• Резервуар в природе, переносчик - клещ таежный – Ixodes persulcatus и клещ лесной – Ixodes ricinus.

• Механизм заражения – трансмиссивный.

• Восприимчивость - всеобщая, высокая.

• Иммунитет - нестойкий, нестерильный.

• Распространение - лесные ландшафты умеренной климатической зоны.

Патогенез:

1. Заражение со слюной клеща. Эритема в месте входных ворот (у 55-80% больных).

2. Регионарный лимфаденит (у 1/3 больных).

3. Диссеминация боррелий по кровеносным и лимфатическим сосудам.

4. Поражение кожи, нервной системы, миокарда, мышц, суставов, печени.

5. Возможна длительная персистенция возбудителя в организме с формированием хронических форм.

Клиническая классификация:

Периоды заболевания	Стадии	Формы	Доминирующая органная патология
Ранний Поздний Резидуальный	1. Локализованная 2. Диссеминированная 3. Персистирующая (хроническая)	1. Манифестная: эритемная (с мигрирующей эритемой) Эритемная, безэритемная 2. Латентная (субклиническая)	Поражение кожи, Поражение ССС Поражение нервной системы Поражение печени Поражение опорно-двигательного аппарата Смешанные поражения

Клиника 1 стадии (локализованная):

• Икубация 1-30 дней (в среднем 11 дней).

• Мигрирующая эритема в месте присасывания клеща с четкими границами, гомогенная или кольцевидная, диаметром более 5 см.

• Увеличение регионарных лимфатических узлов.

• Инфекционно-токсический синдром не выражен или слабо выражен.

Клиника 2 стадии (диссеминированная):

• Мигрирующая эритема в месте присасывания клеща (у 55-80% больных).

• Инфекционно-токсический синдром: повышение температуры, умеренная головная боль, слабость, миалгии, артралгии.

• Поражение НС: энцефалиты, менингоэнцефалиты, энцефаломиелиты, невропатии, особенно лицевого нерва, редко - серозные менингиты.

• Поражение ССС: миокардит, чаще с легким и латентным течением.

• Поражение кожи: вторичные элементы эритемы, доброкачественная лимфоцитома.

• Поражение опорно-двигательного аппарата: артралгии, миалгии.

• Поражение печени: острый безжелтушный гепатит с легким течением.

Варианты течения безэритемной формы:

• Гриппоподобный.

• Артромиалгический.

• Лимфаденит.

• Сердечно-сосудистый.

• Неврологический.

• Гепатит.

• Смешанный.

Клиника 3 стадии (персистирующая, хроническая):

• Поражение НС: энцефалит, энцефалополиневрит, энцефалополирадикулоневропатия и различные невропатии.

• Поражение опорно-двигательного аппарата: рецидивирующий артрит.

• Поражение ССС: коронарная недостаточность, артериальная гипертензия.

Лабораторная диагностика:

• НРИФ в динамике (4-кратное нарастание титра антител).

• ИФА.

• НМИФ (непрямая микромодификация иммуноферментной реакции на стекле).

• Иммуноблотинг.

• ПЦР.

Лечение 1 стадии с мигрирующей эритемой:

• Доксициклин (вибрамицин) 0,1 г 2 раза (суточная доза 0,2 г внутрь), 10-14 дней.

• Тетрациклин 0,25-0,5 г х 4 раза (в суточной дозе 1- 2 г внутрь), 10-14 дней.

• Сумамед (азитромицин) в первый день 1 г 1 раз в сутки, со второго по пятый дни 0,5 г 1 раз в сутки.

• Цефураксим (зиннат, зинацеф) по 0,5 г х 2 раза (суточная доза 1 г) внутрь, 10 дней.

• Амоксициллин 0,5 г х 3 раза (суточная доза 1,5 г) внутрь, 10-14 дней.

• Пенициллин 0,5 г х 4 раза (суточная доза 2 г) в/м, 10-14 дней.

• Ампициллин 0,5 г х 4 раза (суточная доза 2 г) внутрь, 10-14 дней.

Лечение 2 стадии (с развитием вторичных элементов эритемы, неврита лицевого нерва, АВ блокады 1 степени):

• Доксициклин (вибрамицин) 0,1 г 2 раза (суточная доза 0,2 г внутрь), 14-30 дней.

Лечение 2 стадии (с выраженными неврологическими и кардиальными проявлениями) и 3 стадии

• Цефтриаксон (лонгацеф, офрамакс) 2 г в сутки в/в, 14-21 день.

• Цефатоксим (клафоран) 2 г в сутки в/в, 14-21 день.

• Пенициллин G (натриевая соль) 3-4 г 6 раз в сутки (суточная доза 20-24 г) в/в, 14 дней.

Выписка: Клиническое выздоровление.

Диспансеризация: Реконвалесценты находятся под наблюдением инфекциониста 1 год (КИЗ). При необходимости: консультации кардиолога, невропатолога, дерматолога. Обследование: 1 р/квартал (НРИФ) и 1 р/полугодие ЭКГ.

Профилактика:

• Исследование клеща, снятого с человека после присасывания, на наличие боррелий методом темнопольной микроскопии.

• При присасывании инфицированного боррелиями клеща - экстренная антибиотикопрофилактика: доксициклин 0,1 г х 2 р/день в течение 3 дней или по 0,1 г х 2 р/день в течение 5 дней (позднее обращение - через 2 суток после присасывания клеща или иммунная недостаточность); сумамед 0,5 г х 1 р/день в течение 3 дней (при наличии в одном клеще вируса клещевого энцефалита и боррелий или при непереносимости препаратов тетрациклиновой группы).

 

КЛЕЩЕВОЙ ЭНЦЕФАЛИТ

Этиология: РНК-содержащий вирус рода Flavivirus, семейства Togaviridae, группы Arboviruses. Различают восточные и западные антигенные варианты вируса.

Эпидемиология:

• Основной резервуар вируса - таежный клещ (Ixodes persulcatus), лесной клещ (Ixodes ricinus).

• Прокормители (дополнительный резервуар) – грызуны, дикие млекопитающие, птицы.

• Пути передачи: трансмиссивный, раздавливание клеща; алиментарный: сырое козье и коровье молоко, а также продукты, приготовленные из сырого молока.

• Поражаемость: работники леспромхозов, геологи, строители дорог, нефте- и газопроводов, дачники.

• Сезонность - весенне-летняя.

• Иммунитет – прочный.

Фазы патогенеза:

1. Заражение.

2. Адаптация и репродукция вируса в коже, подкожной клетчатке, регионарных лимфатических узлах (трансмиссивный путь заражения), ткани ЖКТ и лимфатических узлах (алиментарное заражение). Кратковременная первичная вирусемия.

3. Повторная вирусемия.

4. Невральная.

5. Иммунобиологическое и клиническое выздоровление или прогредиентное течение.

Основные клинические формы:

• Лихорадочная.

• Менингеальная.

• Менингоэнцефалитическая.

• Полиомиелитическая.

• Полирадикулоневритическая.

Клиника менингеальной формы:

• Острое начало, лихорадка, головная боль.

• Рвота (мозговая).

• Светобоязнь, боль в глазных яблоках.

• Гиперемия лица, шеи, верхней трети грудной клетки.

• Положительные менингеальные симптомы.

Лабораторная диагностика:

Неспецифическая:

• ОАК: умеренный лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, ускорение СОЭ.

• Ликвор (менингеальная форма): плеоцитоз (сотни - 1-2 тыс), лимфоцитарный (тяжелое течение - смешанный); белок - незначительно повышен; сахар, хлориды – малоизмененные.

Специфическая:

• Серология: ИФМ - определение специфич. IgМ в крови, ликворе. РТГА, РСК - нарастание в динамике титра а/тел в 4 р.

• Вирусологическая - материал (кровь, сыворотка, плазма, СМЖ, мозговая ткань умерших). Заражение белых мышей 1-3-дневного возраста; перевиваемая культура клеток СПЭВ.

Лечение лихорадочной формы:

• Постельный режим; Диета №13.

• Противоэнцефалитный иммуноглобулин (титр 1:80) по 3 мл в/м. Курс 3 дня.

• Йодантипирин (при отсутствии иммуноглобулина). Таб. 0,1 г. Первые 2 дня – 0,3 г х 3 р, 3 и 4 дни – 0,2 г х 3 р, последующие 5 дней – 0,1 г х 3 р/день.

• Дезинтоксикация: перорально глюкосолан, цитроглюкосолан; тяжелые случаи: в/в капельно глюкозо-солевые и коллоидные р-ры.

• Укрепление сосудистых стенок: вит. С, рутин.

• Десенсибилизирующие препараты: диазолин, тавегил, хисмонал.

• Симптоматическая терапия.

Лечение менингеальной формы:

• Строгий постельный режим; Диета №13.

• Противоэнцефалитный иммуноглобулин (титр антител 1:160 и выше) от 3 до 12 мл 3 дня в/м.

• Иммунная плазма (титр антител 1:80) в/в, капельно в 1-й день 150 мл, 2-3-й дни 100 мл.

• Противоэнцефалитный иммуноглобулин для в/в введения: 25-50 мл со скоростью 30-40 кап/мин. Курс- 1-2 введения ч/з 1-2 дня.

• Индукторы интерферона: ларифан 1 мл в/м 3-5 раз ч/з 72 ч, амиксин 0,15-0,3 г внутрь 5-10 раз ч/з 48 ч.

• Рибонуклеаза - 30 мг х 6 р/день в/м, курс 5-7 дней.

• Дезинтоксикационная терапия: глюкозо-солевые и коллоидные р-ры в соотношении 3:1 в/в, капельно 20 кап/мин.

• Дегидратационная терапия: осмодиуретики, салуретики.

• Кортикостероидная терапия в тяжелых случаях - преднизолон 1-2 мг/кг внутрь или в/в.

• Дезагреганты: трентал (ампулы 2% р-р 5 мл - 100 мг). По 200 мг в 200 мл 5% р-ра глюкозы в/в, капельно. Курс 7 дней.

• Укрепление сосудистых стенок: вит. С, рутин.

• Оксигенотерапия.

• Ноотропы: ноотропил, пирацетам в/в капельно.

Лечение очаговой формы:

• Отделение реанимации (бульбарные расстройства), неврологические стацио­нары.

• Строгий постельный режим (лечебно-охранительный);

• Диета №13, по показаниям зондовое или парентеральное питание.

• Иммунная плазма (титр антител 1:80) в/в, капельно в 1-й день 150 мл, 2-3-й дни 100 мл.

• Противоэнцефалитный иммуноглобулин (титр 1:160, 1:320) от 3 до 12 мл в/м, курс 3 дня.

• Индукторы интерферона: ларифан, амиксин, камедон.

• Рибонуклеаза 30 мг х 6 р/день, в/м, курс 5-7 дней.

• Кортикостероиды: преднизолон 1,5-2 мг/кг внутрь, при бульбарных расстройствах 6-8 мг/кг в/в.

• Дезинтоксикационная терапия: глюкозо-солевые и коллоидные р-ры в соотношении 3:1 в/в, капельно 20 кап/мин.

• Дегидратационная терапия: осмодиуретики, салуретики.

• Дезагреганты: трентал (ампулы 2% р-р 5 мл - 100 мг). По 200 мг в 200 мл 5% р-ра глюкозы в/в, капельно. Курс 7 дней.

• Противосудорожные средства: седуксен, ГОМК.

• Оксигенотерапия.

• Десенсибилизирующие средства: тавегил, супрастин, фенкарол.

• Ноотропы: ноотропил, пирацетам в/в капельно.

• Поливитаминные препараты.

• Прозерин 0,05% - 1,0 п/к, 12-14 дней.

• Дибазол 0,005 г х 2 р/день, 12-14 дней.

Выписка: Реконвалесценты выписываются из стационара по мере клинического выздоровления на 14-21 день нормальной температуры тела.

Диспансеризация:

• Наблюдение невропатологом и инфекционистом.

• Срок наблюдения - от 1 года до 3 лет независимо от клинической формы.

• Рациональное трудоустройство, исключение перегрузок, ночных смен, командировок, сверхурочных работ.

Специфическая профилактика:

Пассивная: Противоэнцефалитный иммуноглобулин в/м однократно (0,05-0,1 мл/кг массы тела).

Активная:

1. Инактивированная культуральная сорбированная вакцина (Россия).

• Вакцинация: 3 инъекции по 1 мл. Первые 2 инъекции ч/з 14-30 дней, третья – ч/з 3 мес. после второй.

• Ревакцинация по 1 мл однократно в течение 3 лет, однократные ревакцинации ч/з каждые 4 года.

2. FSME immun-inject (Иммуно, Австрия).

3. Энцепур (Кайрон Беринг, Германия).

• Вакцинация – 3 инъекции в сроки 0,1-3 и 9-12 мес.

• Ревакцинация через 3 года.

Неспецифическая профилактика:

• Борьба с клещами (акарициды).

• Обеспечение угрожаемых коллективов специальными костюмами и репелентами.

• Санитарно-просветительная работа.

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ЛИХОРАДКИ

Контагиозные зоонозные:

• Лихорадка Эбола.

• Лихорадка Марбург.

• Лихорадка Ласса.

• Боливийская геморрагическая лихорадка.

• Аргентинская геморрагическая лихорадка.

• Венесуэльская геморрагическая лихорадка.

• Бразильская геморрагическая лихорадка.

• Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом.

Комариные:

• Желтая лихорадка.

• Геморрагическая лихорадка Денге.

• Лихорадка Чикунгунья.

• Лихорадка долины Рифт.

Клещевые:

• Омская геморрагическая лихорадка.

• Крымская-Конго геморрагическая лихорадка.

• Киассанурская лесная болезнь.