Эмболия общей повздошной артерии справа, ишемия 2а степени.

2. Диагностика:анамнез, термография, ангиография, транслюмбальная аортографпя.

3. Неотложная хирургическая талика, нужно произвести хирургическое вмешательство с последующим консерва­тивным лечением.Хирургическое лечение- удаление эмбола из просвета артерии с помощью

, катетера-Консервативное лечение: 1) фибринолитнки- фибрннолизин 40-60 т.ед суточная доза под контролем коа­гулограммы и времени свертываемости крови. 2) стрептокпназа —800 Т.-1500 т.ед.З) урокиназа- активатор плазми­ногена.4) гепарин 30-50т.доза. 5) витамин К.б'щезагрепшгы-трентал.?') спазмолитики но-птпа, витамины В,С,А.

 

Ситуационная задача 2

Больной 60 лет, обратился с жалобами на боли в левой половине груди, сухой кашель, одышку. Мокрота отделяется с трудом, скудная. Иногда отмечает прожилки крови в мокроте. Болен 3 месяца. За это время нарастает слабость, похудание. Температура не была повышенной. В легких везикулярное дыхание несколько жестче слева в нижних отделах. В анализе крови: Hb – 142 г/л, лейкоциты -16,0х10⁹/л, СОЭ – 34 мм/ч. Общий анализ мокроты: количество – 10 мл, цвет – сероватая с красными прожилками, консистенция – густая, характер – кровянистая, эритроциты – большое количество, эластические волокна – единичное количество, клетки эпителия – умеренное количество. Анализ мокроты на ВК: КУБ – не обнаружены. При рентгенологическом исследовании определялась интенсивная тень треугольной формы, соответствующая нижней доле левого легкого.

· О каком заболевании следует думать?

· Какой план обследования?

· Что могут доказать дополнительные специальные методы исследования?

· Тактика специализированного лечения?

Периферический рак легкого? ФБС с биопсией,

Ситуационная задача 3

Больной Ж-в., 17 лет ныряя ударился головой о дно реки. Почувствовал резкую боль в шее. С трудом выбрался на берег. Отмечает кратковременную слабость в руках. При осмотре: лордоз шейного отдела позвоночника отсутствует, больной поддерживает голову руками. Движения в шейном отделе позвоночника резко ограничены. Положительный симптом осевой нагрузки. Пальпация остистых отростков болезненная в зоне С4-5-6. Тонус мышц, сухожильные рефлексы, кожная чувствительность справа и слева одинаковые. На рентгенограммах шейного отдела Позвоночника в двух проекциях костной патологии не выявлено. Подтверждается исчезновение лордоза.

· Поставьте предварительный диагноз?

· Что необходимо для уточнения диагноза?

· Дальнейшая тактика?

 

Возможно повреждение 2 го позвонка(зуба)

Нужно сделать дополнительный снимок через рот

Консультация нейрохирурга,

 

 

Ситуационная задача 2

У больной 38 лет жалобы на боль в горле, усиливающуюся при глотании, больше справа, боль в правом ухе, затруднение при глотании и при открывании рта, общее недомогание, забо„лел 3 дня назад после перенесенной катаральной ангины. Температура 39 С. Голос имеет гнусавый оттенок, рот открывает на один поперечный палец. В глотке определяется гиперемия слизистой оболочки, инфильтрация околоминдаликовой области справа, правая миндалина сдвинута к средней линии. Язычек резко отечен и смещен несколько влево. Уплотнены, увеличены и болезненны при пальпации подчелюстные лимфоузлы (и ретромандибулярные) справа.

Ваш диагноз?

Как лечить больного?

 

Ситуационная задача 1

Больному 72 лет, с сопутствующей ИБС произведена холецистэктомия. В послеоперационном периоде развился острый инфаркт миокарда. После чего началось мониторирование сердечной деятельности, проводилась кардиальная метаболическая терапия, применялись антиангинальные препараты, поляризующая смесь, антикоагулянты, дезагреганты. Внезапно больной потерял сознание, АД, пульс на крупных артериях не определяются. Постовая медсестра вызвала дежурного врача, который на кардиомониторе зарегистрировал низкоамплитудную фибриляцию желудочков и пытался ее купировать многократной дефибриляцией разрядом 300 Дж. После проведения электроимпульсной терапии восстановление сердечной деятельности не произошло.

• Какое осложнение произошло у больного? • Правильная последовательность лечебных мероприятий при развитии этого осложнения? • Принципы применения электроимпульсной терапии при фибриляции желудочков?тромбоз коронарных артерий.

 

Ситуационная задача 3

Больная 68 лет, поступила в клинику с жалобами на тупые, ноющие боли в левой поясничной области, слабость, тошноту, отсутствие мочи в течение 2х суток. Из анамнеза год назад произведена нефрэктомия справа по поводу кораловидного камня.

• Какой урологический синдром можно предположить?

• Диагностика, лечение?

Ситуационная задача 2

Больной, 36 лет, обратился к врачу с жалобами на болезненную припухлость в области нижней челюсти слева. В течение длительного времени его беспокоили боли в нижнем левом 6 зубе, но к врачу он не обращался. Объективно: инфильтрат по ходу нижней челюсти слева, в подчелюстной области. Болезненность, напряжение кожных покровов, флюктуация, ограничение раскрывания рта. Шестой нижний зуб слева разрушен, перкуссия его безболезненная. Определяется подвижность нижних левых 5,6,7 зубов, отечность, сглаженность переходной складки нижней челюсти слева. Температура тела до 39 °С. В анализе крови: НЬ - 135 г/л, лейкоциты - 12,3x10⁹/л, СОЭ - 32 мм/ч, эозинофилы - 0%, базофилы -0%, палочкоядерные нейтрофилы - 9%, сегментоядерные нейтрофилы - 68%, лимфоциты - 16%, моноциты - 7%..

• Предположительный диагноз, диагностика, тактика и лечение

Ситуационная задача 1

У больного В., 42 лет, при осмотре врачом приемного отделения на основании клинической картины заболевания и данных осмотра поставлен диагноз - острый аппендицит. Диагноз сомнений не вызывает. Через 2 часа осмотрен в отделении, спонтанные боли в правой подвздошной области уменьшились, но все остальные признаки острого аппендицита прогрессируют: частота пульса выросла до 100 уд/мин, заострились черты лица, сухой, густо обложенный язык, положительные признаки раздражения брюшины.

• Какие изменения в червеобразном отростке можно предположить?

• Почему уменьшились спонтанные боли?

• Дополнительные методы диагностики?

• Тактика лечения?

Ситуационная задача 3

Больной М., 20 лет, страдающий хроническим тонзиллитом, поступил в клинику с жалобами на боли в правой голени, повышение температуры тела до 37,3°С, наличие свища с гнойным содержимым на внутренней поверхности верхней трети правой голени. Три года назад был оперирован по поводу острого гематогенного остеомиелита, указанной локализации. Неделю назад после переохлаждения повысилась температура тела до 38°С, появились боли в области правой голени, на месте послеоперационных рубцов, припухлость, покраснение, гнойник вскрылся самостоятельно. При осмотре: состояние больного удовлетворительное. На внутренней поверхности верхней трети голени имеется линейный гипертрофический послеоперационный рубец длинной 12 см, шириной 0,5-0,7 см, инфильтрированный, гиперемированный, болезненный при пальпации. В центре его имеется свищ до 0.5 см в диаметре со скудным гнойным отделяемым.

Ваш предварительный диагноз? Какие исследования необходимо провести? Дифференциальная диагностика? Тактика лечения?

Ситуационная задача 2

У больного, 50 лет, отмечается деформация лица за счет выбухания нижней челюсти слева, которую он заметил более 3-х лет назад. Опухоль в цвете не изменена, свободно собирается в складку. При пальпации определяется костное образование, связанное с краем нижней челюсти, размерами 2x2 см. Рентгенологически определяется тень с четкими границами, по плотности соответствующая губчатой кости и выступающая за пределы нижней челюсти.

• О каком заболевании может идти речь? • С чем следует дифференцировать?

• Диагностика, лечение?

Ситуационная задача 1

В хирургическое отделение поступил больной, 40 лет, с диагнозом: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, осложненная субкомпенсированным стенозом. Из анамнеза стало известно, что больной страдает язвенной болезнью около 15 лет. Последнее обострение наступило месяц назад, когда появились боли в эпигастрии, тошнота. К врачам больной не обращался. 1-2 раза в сутки вызывал сам рвоту, похудел на 8 кг. При поступлении жалобы на боли в эпигастрии, тошноту, жажду. Объективно: язык сухой, обложен сухим налетом, подмышечные и паховые области сухие. АД 100/70 мм рт.ст., пульс 112 в минуту, слабого наполнения, ЦВД около 0 мм вод.ст. В анализе крови: НЬ -168 г/л. Биохимический анализ крови:

В сыворотке	У пациента	Референтные значения
Натрий	140 м моль/л	135-145 ммоль/л
Калий	2,2 ммоль/л	3,5-5,0 ммоль/л
Хлор	84 ммоль/л	97-115 ммоль/л
Осмолярность	- 290 мосм/л	280-300 мосм/л
В артериальной крови
рН	7,46	7,36-7,44
рСО2	36 мм рт.ст.	36-45 мм рт.ст.
Бикарбонат	29 ммоль/л	22-26 ммоль/л
Дефицит/избыток оснований	+3,0 ммоль/л	+2,3 ммоль/л

• Определите характер нарушений водно-электролитного обмена и кислотно-щелочного состояния?

• Определите тактику предоперационной подготовки больного? План лечения?

 

Ответ: Гипоксемия.изоосмолярная дегидратация. Гемический алкалоз, повышение Ph внутриклеточный ацидоз.

ЛЕЧЕНИЕ: восстановление КЩР(рры дисоль, трисоль)., патогенетическая терапия, аспирация желудочного содержимого, операция по Фликсю, для оечения волемических нарушений (декстраны, альбумин, протеин, физр-р для коррекции ВС, КЩР – кристаллоиды, содержащие К, Na? Cl? (глюкоза, физ рр, р-р Рингера, трисоль)

Ситуационная задача 3

При выполнении боевого задания военнослужащий A.M. 27 лет получил травму бедра. Сослуживцами вынесен в укрытие, выше раны наложен импровизированный жгут, на рану - асептическая повязка, конечность уложена на шину Дитерихса.

• Определите дальнейшую тактику оказания всех видов неотложной помощи на последующих этапах эвакуации, рассчитайте сроки лечения и прогнозируйте ситуацию.

ОТВЕТ: через 25 мин-расслабление жгута,коррекция кровотери,срочное лечение у ангиохирурга, введение ПГС, ПСА, наложение лигатур на артерию

При гангрене-ампутация конечности.

 

Ситуационная задача 2

Больная 50 лет, поступила в клинику с жалобами на тупые боли в правом подреберье, иррадирующие под лопатку, изжогу и чувство давления в подложечной области. Считает себя больной в течение 5 лет. Обследовалась в терапевтическом стационаре. Сама прощупала у себя в подреберье опухолевидное образование. Со стороны органов грудной полости патологии не найдено. Живот обычной формы, в дыхании участвует всеми отделами, при пальпации мягкий. В правом подреберье пальпируется круглое, плотно-эластическое образование диаметром до 10 см, связанное с печенью. Поверхность его гладкая. Отмечается небольшая болезненность при ощупывании. Смещаемость ограничена. Селезенка не увеличена. Асцита и желтухи нет. По рентгеноскопии желудка, ирригоскопии толстого кишечника патология не выявлена. Анализы крови и мочи без отклонения от нормы. УЗИ брюшной полости - печень увеличена в размерах, в V - VI сегменте обнаружено солидное образование, шаровидной формы, размерами 10x10 см. Ваш предварительный диагноз? Какими специальными исследованиями можно уточнить диагноз? Какова лечебная тактика?

 

Ситуационная задача 1

Больная 43 года, в течение 15 лет страдает варикозной болезнью ног. Два дня назад отметила участок покраснения на правой голени, локальные боли, повышение температуры до 37,2°С. Объективно: нижние конечности правильной конфигурации, на внутренней поверхности бедра и голени с обеих сторон варикозно расширенные вены. Справа на голени - гиперемия, при пальпации - болезненная инфильтрация по ходу большой подкожной вены, распространяющаяся на нижнюю треть бедра.

• Сформулируйте диагноз?

• Наметьте тактику лечения больного?

• Какое осложнение возможно в подобных случаях?

• Меры профилактики?

 

ОТВЕТ: Острый тромбофлебит. ВР поверхностныхВен правой нижней конечности, подколенно-бедренного сегмента бассейна БПВ.

Постельный режим, возвышенное положение конечности

Тромболитики, антикоагулянты: аспирин, гепарин

Физио, десенсибилизация, опер по Троянову-Тределенбургу(для предупреждения восходящего тромбоза

Ситуационная задача 2

У больного 64 лет на вторые сутки после резекции желудка на фоне выраженного послеоперационного болевого синдрома отмечается увеличение числа дыхательных движений до 24-26 в минуту. Кожные покровы влажные, цианотичные. Кашель с отхождением незначительного количества вязкой слизистой мокроты. Аускультативно в задних нижних отделах обеих легких небольшое количество хрипов. При рентгеноскопии легких определяется гиповентиляция нижних отделов. При исследовании функции внешнего дыхания отмечается: ЖЕЛ - 1,4 л (60% дооперационной), форсированный обьем выдоха за 1 сек - 800 мл (50% дооперационного). Биохимический анализ крови:

В артериальной крови	У пациента	Референтные значения
РН	7,38	7,36-7,44
рО2	75 мм рт.ст.	80-100 мм рт.ст.
рСО2	48 мм рт.ст	36-45 мм рт.ст.
Бикарбонат	26 ммоль/л	22-26 ммоль/л
Дефицит/избыток оснований	-2,1 ммоль/л	+2,3 ммоль/л

• Какое осложнение возникло у больного в послеоперационном периоде?

• Чем оно было обусловлено?

• Тактика лечебных мероприятий для купирования данного осложнения?

 

Ситуационная задача 2

 

Больная И. 35 лет, жалуется на покраснение и утолщение соска правой молочной железы. При осмотре сосок и часть ареолы покрыты мокнущими корочками и струпиками, при слущивании которых обнаруживается влажная, зернистая поверхность. Сосок утолщен и уплотнен на ощупь. В аксиллярной области со стороны измененной железы плотный и увеличенный л/у.

• Предположительный диагноз?

• Лечебно-диагностическая тактика?

ОТВЕТ: Экземоподобный рак (Педжета)(Эпителиальная злокачественная инфильтрирующая опухоль Tis(Paget)N1Mx(либо M1 Lym)

Ds-ка:радикальная операция с сохранением обеих грудных мышц с последующим курсом лучевой, гормоно и химиотерапии

 

Ситуационная задача 3.

У больного У., 40 лет, диагностирован косой перелом обеих костей голени в нижней трети. Наложено скелетное вытяжение за пяточную кость, груз 6 кг. На третий день после травмы измерены обе голени - длина одинаковая. Клинически определяется выстояние центрального отломка кпереди и кнутри. При надавливании отломки довольно легко сопоставляются, но также легко смещаются после прекращения давления.

· Назовите причины смещения и способы его устранения?

· Определите сроки основных этапов лечения этого больного? 16-24 нед.

Ситуационная задача 3

Больному Ю., 39 лет, во время эпиприпадка на стопу упала деталь, массой около

10 кг. При обследовании отмечаются припухлость и положительная осевая нагрузка в зоне

1-Ш плюсневых костей, болезненность при пальпации, деформация костей отсутствует, нагрузка на стопу болезненна.

• Предварительный диагноз, дополнительные исследования, лечение?О

Ответ: Перелом 1-3 плюсневых костей, Тактика: т.к. эпилепсия-зафиксировать больного,закрепить нижнюю челюсть и язык и доставить в дежурный неврологический стационар. Дс-ка: Р-графия стопы в 2 проекциях, наложение циркулярной гипсовой повязки от кончиков пальцев до верхней трети голени. С третьего дня-УВЧ на место повреждения,сттическая гимнастика, костыли.Восстанвление трудоспособности через 6-8 недель.Ношение супинатора в течение 6-12 мес

 

Ситуационная задача 3

Во время профилактического осмотра новорожденных в роддоме обнаружена девочка, родившаяся в ягодичном предлежании, у которой отмечены ограничения отведения бедер и симптом “соскальзывания” головок обеих бедер.

• Вам необходимо поставить диагноз и наметить план лечения?

ОТВЕТ: Двусторонний Врожденный вывих головок бедер

Лечение с первых дней жизни: широкое пеленание,(проклабфывыают 2 пеленки между ног ребенка и пеленают третьей,пр согтых таз и колен суст и отведении на 60-80 градусов)если симптом пропадает после первых дней пеленания-процедуры прекращают

Р-грамма после 2 мес, если пеле Ситуационная задача 2

У больной 38 лет жалобы на боль в горле, усиливающуюся при глотании, больше справа, боль в правом ухе, затруднение при глотании и при открывании рта, общее недомогание, забо„лел 3 дня назад после перенесенной катаральной ангины. Температура 39 С. Голос имеет гнусавый оттенок, рот открывает на один поперечный палец. В глотке определяется гиперемия слизистой оболочки, инфильтрация околоминдаликовой области справа, правая миндалина сдвинута к средней линии. Язычек резко отечен и смещен несколько влево. Уплотнены, увеличены и болезненны при пальпации подчелюстные лимфоузлы (и ретромандибулярные) справа.

Ваш диагноз?

Как лечить больного?

 

Ситуационная задача 1

Больной, 45 лет, поступил в клинику с жалобами на резкие боли в левой ноге, онемение, зябкость, усиливающиеся при ходьбе. Болен в течение Зх дней, с момента появления вышеуказанных жалоб. Заболел внезапно во время физической нагрузки. За медицинской помощью не обращался, отмечая в последние дни некоторое облегчение. Из анамнеза выяснено, что у больного 2 года тому назад был инфаркт миокарда, в связи с явлениями гемипареза. При осмотре внутренних органов без особенностей. Правая н/к обычного цвета, пульсация артерий сохранена, вены не расширены. Движения и чувствительность сохранены. Слева кожа голени и стопы бледные, температура кожи снижена. Пальпация мышц голени болезненна, активные движения пальцев и стопы ограничены, явления парестезии. Пульс на бедренной и подколенной артериях определяется, на артериях стопы - отсутствует. АД - 140/90 мм рт. ст., ЧСС - 90 уд/мин. Осмотр невропатолога: неврологический статус без особенностей. В анализе крови: НЬ - 136 г/л, лейкоциты - 5,2x10⁹/л, СОЭ - 12 мм/ч, тромбоциты - 300x10⁹/л. Коагулограмма:

Показатели	У пациента	Референтные значения
MHO	1,1	1,0-1,4
АПТВ	38 с	35-45 с
фибриноген	4,5 г/л	2,0-4,0 г/л
D-димеры	810 нг/мл	до 500 нг/мл
РФМК	14,0 мкг/дл	менее 4 мкг/дл

• Ваш предварительный диагноз? • Какие специальные методы исследования необходимо провести для уточнения диагноза? • Тактика лечения больного?

Ситуационная задача 1

Больному 72 лет, с сопутствующей ИБС произведена холецистэктомия. В послеоперационном периоде развился острый инфаркт миокарда. После чего началось мониторирование сердечной деятельности, проводилась кардиальная метаболическая терапия, применялись антиангинальные препараты, поляризующая смесь, антикоагулянты, дезагреганты. Внезапно больной потерял сознание, АД, пульс на крупных артериях не определяются. Постовая медсестра вызвала дежурного врача, который на кардиомониторе зарегистрировал низкоамплитудную фибриляцию желудочков и пытался ее купировать многократной дефибриляцией разрядом 300 Дж. После проведения электроимпульсной терапии восстановление сердечной деятельности не произошло.

• Какое осложнение произошло у больного? • Правильная последовательность лечебных мероприятий при развитии этого осложнения? • Принципы применения электроимпульсной терапии при фибриляции желудочков?тромбоз коронарных артерий осложнившийся фибрилляцией желудочков. Реанимационные мероприятия начинают с однократного удара кулаком по средней части грудины.
1. Немедленное проведение закрытого массажа сердца с частотой 80-90 компрессий в 1 мин.
2. ИВЛ доступным способом (соотношение массажных и дыхательных движений 5: 1, а при работе одного реанимирующего - 15: 2), обеспечить проходимость дыхательных путей (запрокинуть голову, выдвинуть нижнюю челюсть, ввести воздуховод, по показаниям - санировать дыхательные пути):
- использовать 100% кислород;
- интубировать трахею (процесс интубации не должен быть более 30-40 с);
- не прерывать массаж сердца и ИВЛ более чем на 30 с.
3. При фибрилляции желудочков и невозможности немедленной дефибрилляции:
- прекардиальный удар;
- при отсутствии эффекта продолжить сердечно-легочную реанимацию, как можно быстрее обеспечить возможность проведения дефибрилляции.
4. Катетеризировать центральную (периферическую) вену.
5. Адреналин (эпинефрин) по 1 мг каждые 3-5 мин проведения сердечно-легочной реанимации.
6. Как можно раньше - дефибрилляция 200 Дж;
- при отсутствии эффекта - дефибрилляция 300 Дж;
- при отсутствии эффекта - действовать в соответствии с п. 7.
7. Действовать по схеме: лекарство внутривенно - массаж сердца и ИВЛ, через 30-60 с:
- дефибрилляция 360 Дж;
- лидокаин 1,5 мг/кг - дефибрилляция 360 Дж;
- при отсутствии эффекта - через 3-5 мин повторить инъекцию лидокаина в той же дозе - дефибрилляция 360 Дж;
- при отсутствии эффекта - орнид (бретилия тозилат) 5 мг/кг - дефибрилляция 360 Дж;
- при отсутствии эффекта - через 5 мин повторить инъекцию орнида (бретилия тозилата) в дозе 10 мг/кг - дефибрилляция 360 Дж;
- при отсутствии эффекта - новокаинамид (прокаинамид) 1 г (до 17 мг/кг) - дефибрилляция 360 Дж;
- при отсутствии эффекта - магния сульфат 2 г - дефибрилляция 360 Дж;

Ситуационная задача 3

Военнослужащий К-ий А.А., 45 лет, на поле боя упал с высоты 7-8 м. Санитарами роты доставлен на носилках в укрытие. При первичном осмотре адинамичен, кожные покровы бледные. Пульс нитевидный 12 уд/мин, АД 70/40 мм рт.ст. Живот напряжен и болезненен в нижних отделах, печеночная тупость сохранена, перистальтика кишечника ослаблена. Пальпация таза и осевая нагрузка болезненны. Уложен в положение «лягушки», введены обезболивающие препараты сердечные и дыхательные аналептики. Через 30 мин. доставлен в перевязочную на МПП. Выполнена блокада по Школьникову-Селиванову, определена 1 очередь на эвакуацию в ГБФ, минуя ОмедБ. Обследован в госпитале, ориентированном на оказании помощи пострадавшим с травмой живота и таза. На рентгенограмме костей таза выявили перелом типа «бабочки» и перелом крыла подвздошной кости нарушением непрерывности тазового кольца. Начаты противошоковые мероприятия: внутривенные струйные (в 2 вены) вливания полиглюкина и кровезаменителей с добавлением необходимых медикаментозных средств. Через 30 мин. состояние больного улучшилось. Пульс 92 уд/мин, удовлетворительного наполнения, артериальное давление 110/70 мм рт.ст. Струйное вливание заменено капельным.

• Ваши действия?

• Составьте последовательный план лечения и прогнозируйте ситуацию. Прежде всего проводят борьбу с шоком, отмечающимся в 30–50 % случаях при переломах костей таза. Переливают кровь и плазмозаменители (до 2–4 л в сутки) до стабилизации артериального давления. При этом тщательно следят за наличием мочеиспускания.После выведения больного из шокового состояния проводят репозицию фрагментов, восстанавливают целостность костей и форму тазового кольца, а также функцию органов малого таза. Лечение больных с переломами костей таза и нарушением целостности тазового кольца требует особого внимания (особенно у женщин), так как при этих переломах может деформироваться таз, что затрудняет родовой процесс.Проводят лечебную физкультуру, массаж. Самостоятельно ходить больному разрешается через 4–5 месяцев. Трудоспособность восстанавливается для лиц физического труда через 10–12 месяцев, для лиц нефизического труда через 5–7 месяцев. Ранняя нагрузка приводит к повторному смещению отломков из-за неокрепшей костной мозоли, боли и нарушению функции.Переломы костей таза, осложненные повреждением тазовых органов.Переломы таза с повреждением тазовых органов составляют в среднем 15 % по отношению ко всем переломам таза. Это наиболее тяжелые повреждения, нередко осложняющиеся гнойно-септическими процессами со смертельным исходом. Смещенные фрагменты костей чаще всего повреждают мочеиспускательный канал и мочевой пузырь, реже – предстательную железу и прямую кишку. Повреждения матки и влагалища встречаются очень редко. Возможны разрывы и тромбозы крупных сосудов и повреждения нервов.Повреждения крупных сосудов сопровождаются большими (до 1,5–2 л) кровопотерями. Повреждения нервов приводят к соответствующим расстройствам на периферии нижних конечностей.Переломы костей таза с повреждением полых органов и сосудов должны быть диагностированы немедленно, так
как они требуют неотложного оперативного вмешательства.

 

 

Ситуационная задача 2

Больной 34 лет, жалобы на острую боль в зубах верхней челюсти справа, припухлость правой щеки, гнойные выделения из правого носового хода, общее недомогание, головные боли. Неделю назад остро заболел 6 зуб. Ранее в течение 3-х месяцев в этом зубе отмечались тупые, ноющие боли. Объективно: температура - 39С, пульс - 118 уд/мин. Правая щека отечна, гиперемирована, носогубная складка сглажена. Переходная складка в области верхних правых 7,6,5 сглажена, гиперемированна, болезненная при пальпации. Зубы подвижны, болезненные при перкуссии. Риноскопия: гной в среднем носовом ходе. На рентгенограмме понижение прозрачности правой гайморовой пазухи и гранулема в области верхушки корня 6 зуба.

• Поставьте диагноз? Диагноз: острый ограниченный одонтогенный остеомиелит правой верхней челюсти, осложнившийся правосторонним гайморитом.

• Какая необходима врачебная помощь при данном заболевании? При продуктивной форме воспаления оперативное вмешательство проводят с целью удаления основной массы патологически построенной кости и широкого раскрытия очага хронического воспаления. Этот прием позволяет улучшить кровообращение в патологическом очаге и открыть доступ лекарственным препаратам, доставляемым с кровотоком и лимфогенным путем, а также вводимых местно.
При лечении хронического остеомиелита необходимы:
• борьба с интоксикацией — инфу-зионная терапия препаратами, обладающими дезинтоксикацион-ными свойствами (плазма, гемо-дез, неокомплексан), в тяжелых случаях — плазма-, лимфоферез, иммуномодуляторы с целью коррекции иммунодефицита — пассивная иммунизация: гамма-глобулин, специфическая гипериммунная (антистафилококковая) плазма, аутоиммунная сыворотка (индивидуально приготовленная);
• при терапии антибиотиками требуются: определение чувствительности к ним, сочетание препаратов, тропных к костной ткани, назначение максимальных доз, длительное поддержание терапевти-

ческой концентрации в крови (не менее 14 дней, иногда дольше), определение путей введения антибиотиков в зависимости от тяжести течения (внутримышечно, внутривенно, внутриартериально, эндолимфатически). В период назначения антибиотиков следует создать условия для предупреждения развития дисбактериоза, аллергических реакций и других осложнений и проводить корригирующую терапию (антигиста-минные препараты, селективная декантаминация желудочно-кишечного тракта). К лекарственной терапии должны быть четкие показания, необходим при этом строгий расчет доз по возрасту, массе тела больного;
• улучшение тканевого дыхания. Это достигается путем воздействия на внутриклеточный обмен фагоцитирующих клеток витаминным комплексом С, Bi, Bj, Вб, Е;
• коррекция тканевого иммунитета. Ее следует осуществлять путем сочетания пентоксила с дибазолом, оротатом калия, метилурацилом, чередуя их (с учетом массы тела) курсами. От гормонотерапии следует воздержаться, учитывая ее иммуносупрессивное действие на организм ребенка, и применять по строгим показаниям;
• гипосенсебилизирующая терапия (входит в комплекс медикаментозного лечения длительными курсами);
• физиотерапевтические методы как эффективное вспомогательное средство. Электрофорез калия йодида дает хороший результат при медленно текущем процессе с выраженной продукцией костного вещества. Общеукрепляющий эффект наблюдается при УФО тела ребенка;
• ГБО способствует улучшению микроциркуляции;
• Ультразвуковая обработка раны и лазеротерапия усиливают эффект
репаративной регенерации, снижают уровень обсеменения ран, способствуют их очищению от некротических масс;
• мазевые повязки противовоспалительно-рассасывающего действия, использование пенных аэрозолей — эффективны при пофазо-вом применении, что ускоряет ре-паративную регенерацию очага поражения;

 

Ситуационная задача 1

Больной 40 лет поступает с рецидивом язвы в области анастомоза после резекции желудка по Гофмейстеру-Финстереру, выполненной в экстренном порядке по поводу кровотечения из дуоденальной язвы три года назад. После операции не лечился и не обследовался.

• Укажите наиболее вероятную причину рецидива язвы в данном случае?

• Какие необходимо провести обследования? ФГДС, водородный тест для выявления хеликобактер пилори. Рентгенологическое исследование.

• Какой из групп препаратов воздействует на геликобактера, как возможного провоцирующего язву агента? Антибиотики, специально созданные курсы иррадикации.

• План лечения? Антибиотикотерапия, Лечение консервативное: как правило, неэффективно. Цель операции - снижение кислотопродуцирующей функции резецированного желудка, резекция участка кишки, несущего язву, восстановление непрерывности желудочно-кишечного тракта с помощью метода, обеспечивающего прохождение пищи по двенадцатиперстной кишке (реконструкция гастроеюнального анастомоза в гастродуоденальный анастомоз или реконструктивная гастроеюнодуоденопластика). Для снижения кислотопродуцирующей функции оперированного желудка выполняют стволовую ваготомию; некоторые хирурги производят ререзекцию желудка.

Ситуационная задача 2

Больной 45 лет доставлен с жалобами на сильные постоянные боли в животе, тошноту, рвоту, слабость.

Три дня назад появились схваткообразные боли в животе, неотхождение газов и отсутствие стула. За 12

часов до поступления появились резкие сильные болди, которые стали постоянными, повысилась

температура.

Объективно: кожа землисто-серого цвета. Обезвоженность. Пульс 130 уд/мин, АД- 80/40 мм.рт.ст. Язык

сухой, живот вздут, не напряжен, резко болезнен во всех отделах. Положительные симптомы

раздражения брюшины. Больной Адинамичен.

Предварительный диагноз? Дополнительные методы диагностики? Лечебная тактика? Диагноз: острая кишечная непроходимость, осложненная некрозом и