Птфс( постгромбофлебическлй )стадия неполной реканализацпп вен бедра и паховой области. Хвн 3 ,хр. Язва голени медиальной поверхности.

2. Диагностика: - результаты функциональных проб.а)т>етта-после измерения окружности голени.больного укла­дывают на спину,поглаживая по ходу вен опорожняя пх от кровп,Больному предлагают ходить в течении 10 ми­нут,появлении боли указывает на непроходимость глубоких вен.

Проксимальная в/в флебография- контраст вводят в бедренную вену.Язва не должна образовываться в результате нарушения трофики.Причина- прогресирование болезни-длительное не лечение.

3. Лечение: обязательное наложение эластического бинта, моче1 оные, местное лечение Л/Б,гепариновой мазью.протеолитическими ф-ты.дезагреганты. хирургическое лечение- перекрестное аутовенное сафенобедреное шунти­рование.

 

 

Ситуационная задача 2

У больного, 60 лет, ложные позывы к акту дефекации, выделяется дурно пахнущая темная кровь со слизью. Болен в течение 3 месяцев, клинические проявления постепенно нарастают. При осмотре состояние относительно удовлетворительное. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, патологических образований не определяется, При пальцевом исследовании прямой кишки на высоте пальца по задне-правой стенке определяется опухолевидной образование с распадом, на пальце - темная кровь. Паховые лимфоузлы не увеличены.

• Что является облигатным предраком для прямой и ободочной кишки?
• Что необходимо провести больному для установления диагноза и стадии болезни?
• Существует ли биологический маркер опухолей толстой кишки?
• В какие лимфоузлы возможно метастазирование?
• Выберите вариант лечения больного.

1. Облигатный предрак дистальной rectum и ободочной кишки: полипы,ЯК, болезнь Крона, хр,паропроктит, вор­синчатой опухоли.

2. Диагностика основана на данных анамнеза, жалоб больного₇метастазах,обследование С осмотр промежности, пальцевое исследование больного, ирригография,биопсия,лапароскопия,наличие L-фетопротенна в крови. Mta в па­ховые л/у, по ходу зерхней прямокишечной артерии и нижней брыжеечной артерии.

3. Лечение больного:брюшино-прямокишечная экстерпация rectum, передняя резекция rectum?, брюшнно-аналь­ная резекция rectum с низведение сигмоводной кншки.Лучевая терапия перед операцией, хими оте рапия- 5 ФУ.

 

Ситуационная задача 3

Больной Щ., 52 лет, сбит автомобилем. Диагностирован открытый сегментарный перелом

обеих костей правой голени на границе средней трети. Рана размерами 4х7 см расположена

по передненаружной поверхности голени. В рану выстоит центральный отломок, прикрытый сгустком крови. Отслойки кожи и выраженного размозжения тканей нет.

Общее состояние удовлетворительное. Пульс 80 уд. в мин, АД 115/80 мм рт.ст. До травмы

был практически здоров.

• Какой способ лечения следует избрать для этого больного?

Внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез.

 

ЗАДАНИЕ 101.

Ситуационная задача 1.

Доставлен больной, 45 лет, страдавший в течение 3 лет пахово-мошоночной грыжей. Сутки назад грыжа ущемилась. Больной, находясь дома, стремился ее вправить. Это ему не удалось. Состояние больного ухудшилось, и он решил обратиться в клинику. Во время гигиенической ванны в приемном отделении грыжа самопроизвольно вправилась. Больной почувствовал себя здоровым и был отпущен домой. Через 5 часов был доставлен вновь, уже с явлениями перитонита.

· В чем состоит ошибка врачей?

· Какие могут быть варианты течения заболевания при вправлении грыжи?

· Какая должна быть, соответственно, тактика врача?

· Почему нельзя вправить ущемленную грыжу?

· Осложнения грыж и их профилактика?

 

После самопроизвольного вправления ущемленной грьгжи,больной должен быть экстренно госпитализирован з х/о.Опасностьсамопроизвольного вправления в том,что в результате возникшего в ней нарушения кровосяабже­ния,она может стать источником инфекции брюшины и в/кишечного кровотечения. У больного не было вышеука­заных осложнений,но он д. б. госпитализирован в х/о для дальнейшего наблюдения, отпускать домой опасно.

Динамическое наблюдение: жалобы,осмотр,показатели гемодинамики, температура,исследование живота_> осмотр выделений_, диурез,ранние признаки перетонита.Больному.у которого во время динамического наблюдения не выяв­леяно признаков перитонита показано плановая операция. Осложнение: ущемление грыжи,капростаз,невправление.

 

Ситуационная задача 2

Больной Н., 17 лет, поступил в клинику с жалобами: интенсивные, распирающего характера боли в нижней трети правого бедра и области правого коленного сустава, недомогание, головная боль, повышение температуры тела до 38 градусов. Заболел 13 дней назад, после переохлаждения повысилась температура тела до 39,5 градусов, появились резкие боли в нижней трети правого бедра, недомогание, слабость. K врачу обратился через 5 дней с момента заболевания. На рентгенограммах бедренной кости и коленного сустава изменений не обнаружено.

При осмотре: больной заторможен, вял, отмечается липкий пот, бледность кожи, тахикардия до 120 уд./мин., температура тела 39 градусов. Правая нижняя конечность находится в вынужденном /полусогнутом/ положении. Область средней и нижней трети бедра, коленного сустава отечны, гиперемированы, увеличены в объеме /окружности/. При пальпации отмечается инфильтрация тканей, болезненность. При поколачивании над костью и по оси конечности - резкая болезненность в нижней трети бедра и коленного сустава. В анализе крови: Hb – 145 г/л, лейкоциты -16,0х10⁹/л, СОЭ – 18 мм/ч.

· Ваш предварительный диагноз?

· Какие дополнительные методы исследования необходимо провести для уточнения диагноза?

· Дифференциальная диагностика.

· Определите план лечения?

Острый гематогенный остиомиелит бедренной косги септикопиемическая форма.

Диагностика:

- OAK (лейкоциты, СОЭ),

- БАК (диспротеинемия, повышение глобулинов, снижение альбуминов).

- Rq (периостит)

- радиоизотоплый (сканирование кости)

- пункция кости и цитология.

Комплексное лечение:

- остеоперфорация - промывание koctи и канала А/б п \\С

- А/Б широкого спектра с учетом чувствительности:

Дезинтоксикационная терапия: гемодез, реополигликин, кристаллоиды.

- десенсибилизирующая терапия: димедрол, супрастин.

 

ЗАДАНИЕ 102.

Ситуационная задача 1.

Больной С., 53 года, поступил в отделение сосудистой хирургии с жалобами на боли в икроножных мышцах, возникающие после непрерывной ходьбы на расстоянии до 50 метров, импотенцию. Из анамнеза: около года назад почувствовал повышенную усталость в нижних конечностях после физической нагрузки. С течением времени боли в ногах прогрессировали. При локальном обследовании нижние конечности бледные, гипотрофичные. Пульсация магистральных артерий не определяется на обеих ногах во всех пальпируемых точках. При аускультации брюшного отдела аорты имеется грубый систолический шум. Учитывая специфику развития патологического процесса, какие сосудистые бассейны, кроме артерий нижних конечностей, необходимо исследовать у больного, сформулируйте в соответствии с классификацией предположительный диагноз заболевания у данного больного и назовите необходимые инструментальные метода диагностики для подтверждения диагноза и определения лечебной тактики.

• Какую тактику лечения вы выберете для данного больного?

 

ИБСатсросклероз аорты и ее ветвей. АТС бифуркации аорты и общих повздошных артерий. Симптом Лериша. Ишемия 2аст.уровень аклюзии 4.

2.исследовать сосудистое русло почек,пораженых артерий, церебральных артерии. 3.- пальпация и аускультацня со­судов ноги,

Реовазаграфия (регистрация снижения магистрального кровотока на и.к-ти),

Тепловидение (снижение интенсивностники).

УЗИ (определить уровень акклюзии и степень кровоснабжения дистальных отделов конечности. Ангиографпя-транслюмбальная аортография (определить локализацию я протяженоегь процесса; 4.Лечешк -хирургическое-кон­сервагавное.Операция- аорюбедреиос шуитпрование о лепользов.шием синтетических трансплантан­тов.Конеервативное лечение- спазмолитики { но-шпа,папаверин;, анальгетики, дезагреганты,вит.В1,В6, никотино­вая кислота.

Ситуационная задача 2

Больной, 60 лет, оперирован по поводу рака печеночного угла ободочной кишки. При ревизии органов брюшной полости выявлено: опухоль, размерами 12 см, прорастает все слои стенки кишки, раковая инфильтрация распространяется в забрюшинное пространство, имеются метастазы в печени. Клиника частичной кишечной непроходимости.

• Возможно ли выполнить радикальную операцию, ее сущность и объем?
• Как вы закончите операцию?
• Прогноз в отношении данного больного?
• Клиническая классификация рака толстой кишки, пути метастазирования?
• Современная ранняя диагностика?

 

ЗАДАНИЕ 103.

Ситуационная задача 1.

В хирургическое отделение поступил больной, 40 лет, с диагнозом: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, осложненная субкомпенсированным стенозом. Из анамнеза стало известно, что больной страдает язвенной болезнью около 15 лет. Последнее обострение наступило месяц назад, когда появились боли в эпигастрии, тошнота. К врачам больной не обращался. 1-2 раза в сутки вызывал сам рвоту, похудел на 8 кг. При поступлении жалобы на боли в эпигастрии, тошноту, жажду. Объективно: язык сухой, обложен сухим налетом, подмышечные и паховые области сухие. АД 100/70 мм рт.ст., пульс 112 в минуту, слабого наполнения, ЦВД около 0 мм вод.ст. В анализе крови: Hb - 168 г/л. Биохимический анализ крови:

В сыворотке	У пациента	Референтные значения
Натрий	140 ммоль/л	135-145 ммоль/л
Калий	2,2 ммоль/л	3,5-5,0 ммоль/л
Хлор	84 ммоль/л	97-115 ммоль/л
Осмолярность	- 290 мосм/л	280-300 мосм/л
В артериальной крови
рН	7,46	7,36-7,44
рСО2	36 мм рт.ст.	36-45 мм рт.ст.
Бикарбонат	29 ммоль/л	22-26 ммоль/л
Дефицит/избыток оснований	+3,0 ммоль/л	+ 2,3 ммоль/л

• Определите характер нарушений водно-электролитного обмена и кислотно-щелочного состояния?
• Определите тактику предоперационной подготовки больного; выбор метода операции?
• Особенности ведения послеоперационного периода?

 

1.Гипоксемия. Изоосмолярная дегидратация.пшсЛ^емический алкалоз, повышение рН внутриклеточный ацидоз.

2 Лечение:

- восстановление КЩР (р-ры дисоль, трисоль), патогенетическое лечение, аспирация желудочного содержимого, операция по Фликсю, для лечение волемических нарушений (декстранты, альбумин, протеин, изотонический р-р NaCl для коррекции ВС, КЩР - кристаллоиды, содержащие К, Na, С1, (глюкоза, физ. р-р, р-р Рингера, трисоль).

Ситуационная задача 2

Больному, 34 года, после травматической ампутации левого бедра на уровне средней трети, в городском травматологическом отделении произведена ПХО раны с наложением ранних первичных швов. На 5 сутки у больного появились распирающие боли в культе бедра, больной стал беспокоен, температура поднялась до 38 градусов. Пульс учащен до 120 ударов в минуту. Кожные покровы культи бедра бледные с мраморным оттенком, подкожные вены хорошо видны, кожные швы врезались в края раны. Края раны не гипермированы. Паховые лимфоузлы не увеличены. Определяется подкожная крепитация до пупартовой связки. После снятия швов из раны появилось грязно-коричневое отделяемое с приторносладким запахом, прилежащие мышцы коричневого цвета, при дотрагивании пинцетом разрушаются.

Ваш диагноз? Дополнительные меры обследования? Дифференциальная диагностика. Лечебные мероприятия?