Фасции и фасциальные ложа, межмышечные перегородки, клетчаточные пространства области бедра.

1.Доступы к почка. Почку обнажают поясничным разрезом: чаще применяют разрезы Федорова и Бергманна.

Разрез Федорова. Кожный разрез производят косо книзу от вершины угла, образованного XII ребром и m. erector spinae, отступя на 7 — 8 см от остистых отростков; не доходя до гребня подвздошной кости, продолжают разрез по направлению к пупку. После разреза кожи, подкожной клетчатки и фасции пересекают три слоя мышц. После рассечения мышечных слоев и фасций (fascia thoracolumbalis, m. quadratus lumborum) париетальную брюшину вместе с жировой забрюшинной клетчаткой тупо отслаивают в медиальном направлении и вверх, Ретроренальную фасцию рассекают и далее вместе с жировой капсулой отслаивают тупым путем, после чего почку вывихивают в рану.

Разрез Бергманна. Производят по биссектрисе угла, образованного XII ребром и наружным краем m. erector spinae, и заканчивают его у передневерхней ости подвздошной кости на два поперечных пальца выше нее. Разрез по Пирогову. Начинают от передневерхней ости подвздошной кости и проводят на 4 см выше паховой связки, параллельно ей, через обе косые и поперечную мышцы живота до наружного края прямой мышцы живота. Брюшину отодвигают кнутри и кверху; мочеточник обнажают до места его впадения в мочевой пузырь.

Методика операции

Больной обычно лежит на операционном столе в положении на здоровом боку с подложенным под него валиком. Для того, чтобы зафиксировать такое положение, используют специальные валики или приспособления операционного стола.

Доступ к почек осуществляется путем косого разреза в поясничной области. Послойно рассекаются кожа, подкожная клетчатка, фасции и мышцы. После этого хирург получает доступ к почке, которая заключена в так называемую жировую капсулу. Из этой капсулы почка выделяется пальцем и выводится в рану. Иногда это бывает трудно технически, так как почка может быть в спайках и рубцах.

После выделения почки проводится перевязка и пересечение ее ножки. Сперва перевязывается мочеточник двумя лигатурами, между которыми он пересекается. Далее выделяются почечные сосуды (артерия и вена), которые так же, как и мочеточник перевязываются и пересекаются между двумя лигатурами. Затем, когда вся почечная ножка пересечена, почка удаляется.

В конце хирург осматривает ложе, где была почка и останавливает кровотечение из мелких сосудиков. Потом в это ложе устанавливается дренажная трубка, и рана послойно зашивается. Накладывается стерильная повязка.

2. Мочевой пузырь, vesica urinaria. Имеет форму овоида и располагается в переднем отделе малого таза.

Передняя поверхность мочевого пузыря прилежит к лобковому симфизу и верхним ветвям лобковых костей, отделяясь от них слоем рыхлой соединительной ткани.

Задняя поверхность мочевого пузыря граничит с ампулой прямой кишки, ампулами семявыносящих протоков, семенными пузырьками и конечными отделами мочеточников.

Сверху и с боков к мочевому пузырю прилежат отделенные от него брюшиной петли тонкой, сигмовидной, а иногда поперечной ободочной и слепой кишки.

Нижняя поверхность мочевого пузыря и начальный отдел мочеиспускательного канала охватываются предстательной железой. К боковым поверхностям мочевого пузыря на некотором протяжении примыкает семявыносящий проток.

В мочевом пузыре различают верхушку, тело, дно и шейку (часть мочевого пузыря, переходящая в мочеиспускательный канал). В подбрюшинном отделе он имеет выраженную висцеральную фасцию. Фиксация мочевого пузыря осуществляется за счет мочеполовой диафрагмы, передних отделов m. levator ani, ligg. pubovesicale, puboprostatica, plicae umbilicales mediana et mediale. Мочевой пузырь имеет хорошо выраженные мышечный и подслизистый слои, вследствие чего слизистая оболочка образует складки. Вершина мочепузырного треугольника лежит спереди и соответствует внутреннему отверстию мочеиспускательного канала.

Непроизвольный сфинктер мочевого пузыря, m. sphincter vesicae, охватывает начальный отдел мочеиспускательного канала, произвольный сфинктер, m. sphincter urethrae, — на уровне перепончатой части уретры.

Кровоснабжение мочевого пузыря - из системы внутренней подвздошной артерии. А. vesicalis superior отходит a. umbilicalis, a. vesicalis inferior — непосредственно от переднего ствола a. iliaca interna.

Вены мочевого пузыря образуют сплетения в стенке и на поверхности мочевого пузыря. Впадают они в v. iliaca interna. Отток лимфы осуществляется

в лимфатические узлы, расположенные по ходу внутренней и наружной подвздошных артерий и на передней поверхности крестца.

В иннервации мочевого пузыря принимают участие верхнее и нижнее подчревные нервные сплетения, тазовые внутренностные нервы и половой нерв.

Тазовые отделы мочеточников у мужчин, pars pelvina ureteris. Глубже левого мочеточника проходит a. iliaca communis. Правый мочеточник пересекает a. iliaca externa. Мочеточники располагаются в подбрюшинном пространстве на боковой стенке таза. Медиально от мочеточников лежит прямая кишка, латерально — нервные стволы и сосуды таза. При впадении в мочевой пузырь мочеточник косо пронизывает его стенку сверху вниз и снаружи внутрь (внутристеночная часть мочеточника). Мочеточники окружены клетчаткой, paraureterium, и собственным фасциальным футляром. Кровоснабжение тазовых отделов мочеточников осуществляется из аа. rectales mediae и аа. vesicales inferiores.

Венозная кровь оттекает в vv. testiculares и vv. iliacae internae. Отток лимфы происходит в подвздошные лимфатические узлы.

Тазовые отделы мочеточников иннервируются из верхнего и нижних подчревных сплетений, а в нижней части получают парасимпатическую иннервацию из nn. splanchnici pelvini.

 

3. Фасциально-клетчаточные пространства нижней конечности имеют много общего со структурой аналогичных образований верхней конечности. На бедре различают три фасциальных (апоневротических) ложа: медиальное, содержащее группу приводящих мышц; переднее - содержащее мышцы-разгибатели голени, и заднее - для мышц-сгибателей голени. Эти ложа разделены межмышечными перегородками, идущими от широкой фасции к бедренной кости. Фасциально-клетчаточные образования бедра связаны с клетчаткой таза, ягодичной области и голени. Так, в медиальное ложе сверху вступает через lacuna musculorum подвздошно-поясничная мышца (m. iliopsoas). Следует отметить, что m. iliopsoas имеет достаточно прочный фасциальный футляр, заканчивающийся слепым мешком на бедре. Поэтому гнойники, спускающиеся из полости таза по этой мышце, не распространяются дальше верхней трети медиального ложа бедра. Такие гнойники наблюдаются при псоитах и холодных натечных абсцессах, которые развиваются при туберкулезе поясничных позвонков, т. е. там, где берет начало подвздошно-поясничная мышца.

Паравазальное клетчаточное пространство бедра сообщается по ходу бедренных сосудов с клетчаткой полости таза и голени. Поэтому флегмоны, развивающиеся в сосудистом влагалище бедра, могут переходить в таз, в других случаях - в область подколенной ямки.

В гнойной хирургии представляет большие трудности лечение флегмон, развивающихся вокруг бедренной кости. Обычно такие флегмоны появляются в результате остеомиелита бедра либо нагноения вокруг инородного тела после ранения. Крупное параоссальное клетчаточное пространство между бедренной костью и четырехглавой мышцей может явиться местом скопления крови при переломах бедра пли гноя при остеомиелитах. Операционный доступ к параоссальной щели довольно труден; целесообразнее его осуществлять с латеральной поверхности бедра по ходу наружной межмышечной перегородки. Доступ через медиальную щель при параоссальных флегмонах может повлечь за собой распространение гноя по ходу паравазальной клетчатки, вплоть до клетчаточных пространств голени.

В гнойной хирургии важное место занимают флегмоны глубокого клетчаточного пространства голени, в которое нередко распространяются флегмоны стопы и реже бедра. Глубокое клетчаточное пространство голени ограничено спереди костями голени с межкостной мембраной и глубоким слоем мышц, сзади - глубоким листком собственной фасции голени, составляющей футляр трехглавой мышцы.

Билет № 11

Топография молочной железы