Операции при больших дефектах периферических нервов

5. Нейротомия – поперечное рассечение нерва

Операции на сосудах связаны прежде всего с восстановлением целостности сосудистой стенки и восстановлением проходимости. Работа хирурга непосредственно на сосудах складывается из таких этапов, как выделение артерии, артериотомия, сосудистый шов, а также применение по ходу операции различных манипуляций, направленных на устранение того или другого патологического процесса (удаление тромба или эмбола, промывание сосуда различными растворами и т. д.).

Для выделения артерии или вены необходимы следующие инструменты: скальпель для рассечения кожи и подкожной клетчатки, острые крючки, ножницы для препаровки тканей, диссектор, сосудистые пинцеты и зажимы.

Перед работой на сосуде его полностью выключают из кровотока, накладывая на центральный и периферический отрезок магистрали сосудистые зажимы или затягивая обведенные резиновые катетеры, а также перекрывая все коллатерали.

Вскрывают просвет сосуда (артериотомия или венотомия) с помощью копьевидного скальпеля типа глазного и угловых ножниц.

Микрохирургическая техника обеспечивает наивысший для настоящего времени уровень выполнения операций, предусматривает использование средств оптического увеличения и сверхтонкого шовного материала, за счет чего открывает принципиально новые возможности в любой области хирургии. В настоящее время микрохирургическая техника широко применяется в пластической хирургии прежде всего для наложения швов (пластики) на сосуды малого калибра (диаметром 1 мм и менее). Это позволяет хирургам выполнять пересадку самых разнообразных кровоснабжаемых аутотрансплантатов практически в любую область человеческого тела. В некоторых случаях осуществляется периферическая реваскуляризация сверхдлинных несвободных комплексов тканей (мегалоскутов).

Возможность прецизионного вмешательства на отдельных пучках периферических нервов значительно повысила эффективность их сшивания и пластики. Стали возможными различные варианты направленной реиниервации пересаженных тканей. Все это в целом качественно изменило облик пластической и реконструктивной хирургии.

Разделение и соединение анатомических образований размерами в десятые доли миллиметра требуют использования средств оптического увеличения, специального инструментария и ультратонкого шовного материала.

 

Билет № 42

Топография лицевого нерва и ее ветвей.

Пути распространения гнойной инфекции при глубоких флегмонах ягодичной области.

Операции по поводу панарициев.

 

1. Лицевой нерв, являясь VII парой черепномозговых нервов, после выхода из полости черепа через шило-сосцевидное отверстие направляется вниз и вперед, вступая в толщу околоушной слюнной железы, где делится на верхнюю и нижнюю ветви.

Разветвление лицевого нерва получило название pes anserinus major, или большая гусиная лапка.

Ветви лицевого нерва, п. facialis, иннервирующие мимическую мускулатуру, проецируются по линиям, расходящимся веерообразно от точки, находящейся книзу и кпереди от козелка: rr. temporalis et zygomaticus направляются к наружному углу глаза, г. buccales — к середине расстояния между крылом носа и углом рта, г. marginalis mandibulae — по нижнему краю нижней челюсти или на 1—2 см ниже него и г. coli — вертикально вниз. Для лучшего запоминания проекции ветвей лицевого нерва следует расположить кисть, обращенную разведенными пальцами к середине лица, таким образом, чтобы I палец пересекал вертикально вверх середину скуловой дуги, II палец шел к наружному углу глаза, III — над верхней губой, IV — по краю нижней челюсти, а V палец направлялся вертикально вниз на шею. При таком положении кисти г. temporalis соответствует I пальцу; г. zygomaticus — II, г. buccales — III, r. marginalis mandibulae — IV и г. coli — V пальцу. Лицевые артерии и вена проецируются от места пересечения переднего края жевательной мышцы с нижним краем нижней челюсти в восходящем направлении к внутреннему углу глаза. По этой линии примерно на уровне крыла носа определяется важнейший анастомоз лицевой вены с крыловидным

венозным сплетением.

Распространение гнойных затеков из подфасциального клетчаточного пространства ягодичной области.

Большую ягодичную мышцу окружает фасциальный футляр, образованный от собственной фасции. Гнойный экссудат расплавляет глубокий листок фасциального футляра и распространяется в клетчаточное пространство под большой ягодичной мышцей.

Возможно следующие пути распространения гнойно-воспалительного процесса из глубокого клетчаточного пространства ягодичной области:

1. В клетчаточное пространство малого таза по ходу сосудисто-нервных пучков, проходящих через над- и подгрушевидное (большое седалищное) отверстие.

2. В клетчаточное пространство седалищно-прямокишечной ямки по ходу полового сосудисто-нервного пучка, проходящего через малое седалищное отверстие.

3. В клетчаточное пространство задней области бедра по ходу седалищного нерва и в подкожную клетчатку задней области бедра по ходу заднего кожного нерва бедра.

4. В клетчаточные пространства наружной и передней областей бедра через щель под проксимальной частью сухожилия большой ягодичной мышцы.

3. Операции при подкожном панариции концевой фаланги. Вскрывают разрезом в форме клюшки, причем глубокая часть разреза соответствует очагу некроза и служит для отделения кожи от кости и удаления некротизированной подкожной клетчатки. Ручку «клюшки» продлевают на основание дистальной фаланги. Некротический очаг подкожной клетчатки иссекают. В зависимости от состояния окружающих тканей рана после иссечения очага некроза может быть ушита или. На ладонной поверхности средней и основной (проксимальной) фаланг подкожный панариций вскрывают одним или двумя боковыми разрезами, через которые удаляют очаг нагноения.

Операции при подногтевом панариции. Вскрывают иссечением проксимального отдела ногтевой пластинки соответственно скоплению гноя под ней. Дистальную часть ногтевой пластинки сохраняют, чтобы защитить чувствительное ногтевое ложе. При подногтевом панариции, развившемся вокруг занозы, проникшей под свободный край ногтя, производят клиновидное иссечение участка ногтевой пластинки, прикрывающей занозу и окружающий ее гнойник.

 

Тендовагинит – сухожильный панариций.

Операция при гнойном тендовагините I пальца. Продольные разрезы кожи, подкожной клетчатки производят на боковых поверхностях основной фаланги между поперечными кожными складками; разведя края разрезов крючками, находят и вскрывают с двух сторон синовиальное влагалище длинного сгибателя I пальца.

Операции при гнойном тендовагините II, III и IV пальцев. Небольшие разрезы кожи, подкожной клетчатки производят на боковых поверхностях средней и основной фаланг кпереди от пальпируемых костных фаланг. Раскрыв крючками кожные разрезы, вскрывают костно-фиброзные каналы и синовиальные влагалища. Проксимальные слепые завороты синовиальных влагалищ вскрывают разрезом над их проекцией в области головок пястных костей, а при распространении воспалительного процесса на жировую клетчатку, заполняющую комиссуральные отверстия, — двумя параллельными разрезами проксимальнее межпальцевых складок, над возвышениями в дистальной части ладони, которые соответствуют этим отверстиям. В каждом из разрезов оставляют дренаж.

Вскрытие гнойного тендовагинита V пальца. Два параллельных разреза производят посередине боковых поверхностей средней и основной фаланг, через которые вскрывают синовиальное влагалище сгибателей V пальца. Затем ведут послойный разрез вдоль наружного края hypothenar. Производят вскрытие пространства Пирогова.

 

Билет №43

1. Лимфатические образования живота (брюшной полости и забрюшинного пространства).