Способы остановки кровотечения при ранениях черепа и мозга.

1. Толстая кишка является конечным отделом пищеварительного тракта. Начинается она от илеоцекального соединения в правой подвздошной области и заканчивается прямой кишкой с анальным отверстием. Толстую кишку делят на три части: слепую кишку, caecum, ободочную кишку, colon, и прямую кишку, rectum. Ободочная кишка П-образно окружает петли тонкой кишки и подразделяется на восходящую, поперечную, нисходящую и сигмовидную ободочные. Место перехода восходящей ободочной кишки в поперечную выделяют как правый ободочный изгиб, flexura coli dextra, или печеночную кривизну, а место перехода поперечной ободочной кишки в нисходящую — как левый ободочный изгиб, flexura coli sinistra, или селезеночную кривизну.

Слепая кишка покрыта брюшиной со всех. Восходящая ободочная кишка располагается мезоперитонеально. Поперечная

ободочная кишка располагается интраперитонеально и имеет хорошо выраженную брыжейку, mesocolon transversum. Левый изгиб ободочной кишки располагается внутрибрюшинно и имеет отчетливо выраженную брыжейку. Нисходящая ободочная кишка располагается мезоперитонеально. Сигмовидная кишка располагается интраперитонеально и имеет хорошо выраженную брыжейку.

Основные отличия следующие толстой от тонкой кишки:

1. Диаметр толстой кишки больше, чем тонкой, причем

он постепенно уменьшается в дистальном направлении.

2.Толстая кишка отличается от тонкой по цвету. Для толстой кишки характерен сероватый, пепельный оттенок, а для тонкой — розоватый, более яркий.

3. Продольные мышцы расположены в стенке толстой кишки неравномерно, а образуют три отдельные мышечные ленты, teniae coli, идущие вдоль кишки.

4.Стенка толстой кишки между мышечными лентами образует выпячивания — гаустры, haustrae coli, которые отделены друг от друга перехватами.

5. На поверхности брюшинного покрова толстой кишки имеются отростки серозной оболочки, которые носят название сальниковых отростков, appendices epiploicae (omentales).

Артериальное кровоснабжение илеоцекального отдела осуществляется подвздошно-ободочной артерией, a. ileocolica.

Артерия червеобразного отростка, a. appendicularis, проходит обычно позади конечной части подвздошной кишки, а дальше идет в толще брыжейки отростка. Артерии восходящей ободочной кишки являются ветвями a. colica dextra и a. colica media. Артерии поперечной ободочной кишки отходят от a. colica media и a. colica sinistra. Артерии нисходящей ободочной кишки являются ветвями a. colica sinistra и a. sigmoidea. Артерии сигмовидной ободочной кишки, аа. sigmoideae, идут забрюшинно, а затем между листками брыжейки, всего 2-4 ветви. Верхняя прямокишечная артерия, a. Rectalis superior, — конечная ветвь нижней брыжеечной артерии — направляется к ампулярной части прямой кишки. Она связана анастомозами с нижней сигмовидной и средней прямокишечной артериями.

Венозное русло ободочной кишки слагается из внутристеночных (интраорганных) и внестеночных (экстраорганных) венозных сосудов. Интраорганные вены каждого слоя кишечной стенки, анастомозируя друг с другом, образуют у брыжеечного края экстраорганные прямые вены, которые вливаются в венозную магистраль, идущую параллельно ходу кишки. Экстраорганные вены толстой кишки, одноименные с артериями, формируют верхнюю и нижнюю брыжеечные вены.

Лимфатическая система толстой кишки включает внутриорганные лимфатические сети, лимфатические узлы и отводящие лимфатические сосуды. Внутриорганные лимфатические сети каждого слоя кишечной стенки сливаются и образуют отводящие лимфатические сосуды, которые впадают в лимфатические узлы первого этапа, расположенные на стенках кишки и вдоль ее брыжеечного края. Лимфатические узлы последующих этапов располагаются цепочкой вдоль ветвей верхней и нижней брыжеечных артерий.

Иннервация ободочной кишки осуществляется симпатической и парасимпатической частями вегетативной нервной системы и висцерочувствительными нервными проводниками. Источниками вегетативной иннервации являются верхнее брыжеечное сплетение, plexus mesentericus superior, нижнее брыжеечное сплетение, plexus mesentericus inferior, и межбрыжеечное сплетение, plexus intermesentericus, связывающее предыдущие, к которому подходят парасимпатические волокна от truncus vagalis posterior.

2. Тыл стопы

1). Кожа – тонкая, подвижная.

2). ПЖК – содержит arcus venosus dorsale pedis (в нее впадают тыльные плюсневые вены), она образует венозную сеть, из которой начинается v.saphena magna (медиально) и v.saphena parva (латерально). Также в ПЖК проходят nn.cutanei dorsales med. et intermedius (ветви n.peroneus superficialis) и n.cutaneus dorsalis lat. (ветвь n.suralis). Между головками плюсневых костей лежат 3-4 синовиальные сумки.

Поверхностная фасция

4). Собственная фасция (f.dorsalis pedis) – расщепляясь на 2 листка, образует ложе для сухожилий m.tibialis anterior и длинных разгибателей. Под глубоким листком находятся m.extensor digitorus brevis и extensor hallucis brevis.

5). Глубокая (межкостная) фасция – покрывает тыльные межкостные мышцы.

 

СНП тыла стопы:

- это a.v.dorsales pedis и n.peroneus profundus.

Артерия идет между сухожилиями mm.extensor digitorum longus et extensor hallucis longus, и не доходя до 1-го межпальцевого промежутка, отдает a.arcuata (которая проходит под m.extensor hallucis brevis и отдает a.metatarseae dorsales, из которых образуются aa. digitales dorsales, a.metatarseae dorsalis prima и ramus plantaris profundus, которая идет на стопу через первый межплюсневый промежуток и участвует в образовании arcus plantaris.

Нерв – идет кнутри от артерии и дает ветви к смежным сторонам 1 и 2 пальцев. Иннервирует короткий разгибатель пальцев.

Подошва

1). Кожа – толстая, малоподвижная. Фиброзными перемычками плотно связана с подошвенным апоневрозом (ПА).

2). ПЖК – обильно развита, между ней и ПА имеются синовиальные сумки (под пяточным бугром).

3). Поверхностная фасция – сращена с ПА.

4). Собственная фасция – утолщаясь, образует ПА. На уровне головок пястных костей ПА образует коммиссуральные отверстия. От ПА вглубь идут 2 перегородки, которые вместе с межкостной перегородкой ограничивают 4 фасциальных ложа:

а). глубокое ложе – заполнено межкостными мышцами.

б). среднее ложе – содержит m.flexor digitorum brevis (лежит поверхностно),а глубже – m.quadratus plantae, сухожилия m.lumbricales, m.flexor digitorum longus, m.adductor hallucis.

в). медиальное ложе – содержит мышцы большого пальца: mm.flexor hallucis brevis, abductor hallucis и сухожилие m.flexor hallucis longus.

г). латеральное ложе – содержит мышцы мизинца: mm.abductor et flexor digiti minimi breves.

Перегородки отходят в области sulcus plantaris medialis (между m.flexor digitorum brevis и m.abductor hallucis) и в области sulcus plantaris lateralis (между m.flexor digitorum brevis и m.abductor digiti minimi).

Среднее ложе сообщается с глубоким ложем голени через 3 канала, переходящих 1 в другой:

1). подошвенный канал – между длинной связкой подошвы и глубокой фасцией подошвы (которая расположена между m.quadratus plantae и m.flexor digitorum brevis), он переходит в

2). пяточный канал – между пяточной костью и m.abductor hallucis. Он переходит (кверху) в

3). лодыжковый канал – между собственной фасцией и медиальной поверхностью пяточной кости.

СНП подошвы (латеральная артерия толще медиальной):

1). Медиальный СНП (a.v.n.plantares mediales) – идут в sulcus plantaris medialis.

2). Латеральный СНП (a.v.n.plantares laterales) – идут в sulcus plantaris lateralis На уровне основания плюсневых костей артерия переходит в arcus plantae (которая расположена в толще межкостной фасции). Эта дуга анастомозирует с глубокой подошвенной ветвью a.dorsalis pedis.

От них отходят aa.metatarseae plantares, из которых образуются aa.digitales plantares.

 

3. Раны свода черепа могут быть непроникающими (без повреждения твердой мозговой оболочки) и проникающими (с повреждением твердой мозговой оболочки). При тупой травме наиболее сильным изменениям подвергается внутренняя пластинка костей черепа, затем происходит перелом наружной пластинки. Перелом костей черепа может быть в виде трещины, щели, оскольчатого, вдавленного перелома. При линейных переломах в виде трещины операция показана при смещении отломков внутренней пластинки. При оскольчатых и вдавленных переломах показания к операции имеются независимо от наличия симптомов повреждения твердой мозговой оболочки и мозга.

Цель операции — остановить кровотечение, удалить инородные тела, предупредить развитие инфекции в мягких тканях, в костях и в полости черепа, а также предотвратить повреждение мозга, пролабирующего в рану при травматическом отеке. При первичной обработке раны черепа после подготовки операционного поля производят механическую очистку раны, удаляют все нежизнеспособные ткани, останавливают кровотечение, убирают сгустки крови; краям костного дефекта придают сглаженный вид; удаляют мозговой детрит, сгустки крови и инородные тела из раны мозга. Иссечение краев раны производят экономно — до кости на ширину 0,3 см, останавливая кровотечение вначале прижатием пальцами, а затем накладывая на кровоточащие сосуды зажимы с последующим лигированием или коагулированием. При оскольчатых переломах удаляют свободные осколки костей и инородные тела. Кусачками Люэра скусывают края костного дефекта до появления неповрежденной твердой мозговой оболочки. Удаляют осколки внутренней пластинки, которые которые могут оказаться под краями трепанационного отверстия. Обработку раны твердой мозговой оболочки. Если твердая мозговая оболочка не повреждена и хорошо пульсирует, ее не следует рассекать. Если через напряженную, слабо пульсирующую твердую мозговую

оболочку просвечивает субдуральная гематома, ее отсасывают через иглу. Если сгустки крови не удаляются таким способом, твердую мозговую оболочку крестообразно рассекают. Удаление разрушенной мозговой ткани, поверхностно расположенных костных отломков и субдуральной гематомы производят путем осторожного смывания струей теплого изотонического раствора хлорида натрия. Рану твердой мозговой оболочки ушивают тонкими шелковыми лигатурами, костный лоскут при костно-пластической трепанации с костью соединяют кетгутовыми швами, проводимыми через сухожильный шлем и надкостницу, тонким шелком или нитями из полимерного материала, края кожной раны соединяют шелковыми узловыми швами. В подапоневротическую клетчатку под края кожно-апоневротического разреза перед зашиванием вводят дренаж.

 

Билет №40