Оперативные доступы к сердцу. Особенности наложения швов на сердце.

1. Мочеточники, ureteres. Мочеточники представляют собой гладкомышечные, несколько сплющенные трубки, которые отводят мочу из почечных лоханок в мочевой пузырь, впадая в него возле шейки у углов основания мочепузырного треугольника. Различают две части мочеточника: расположенную забрюшинно

брюшную часть, pars abdominalis, и тазовую, pars pelvina, лежащую в подбрюшинной клетчатке малого таза. Имеется три сужения: у начала, в месте перехода лоханки в мочеточник; среднее, на уровне пересечения мочеточником подвздошных сосудов и пограничной линии, и нижнее, вблизи впадения в мочевой пузырь. Мочеточники лежат на m. psoas с его фасцией и в нижнем отделе поясничной области пересекают vasa testicularia (ovarica), располагаясь кнутри и кзади от них.

В кровоснабжении поясничной части мочеточника участвуют главным образом

почечные и яичковая (яичниковая) артерии. Отток лимфы направлен к узлам, расположенным вокруг брюшной аорты и нижней полой вены. Брюшной отдел мочеточников иннервируется от plexus renalis, тазовый — от plexus hypogastricus.

 

2. Показания; инородные тела, не поддающиеся извлечению при эзофагоскопии, ранения пищевода, дивертикулы, опухоли и стойкие рубцовые сужения. Вскрытие шейного отдела пищевода, esophagotomia externa. Положение больного на спине с валиком под лопатками. Голова повернута вправо и запрокинута. Хирург слева от больного. безболивание — наркоз или местная анестезия, позволяющая контролировать сохранность возвратного гортанного нерва по голосу больного. Разрез кожи, подкожной клетчатки, platysma с поверхностной фасцией ведут вдоль переднего края левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы от яремной вырезки до верхнего края щитовидного хряща (вены рассекают u1084 между двумя зажимами и перевязывают). Вскрывают передний листок фасциального футляра этой мышцы, отодвигают ее кнаружи; после осторожного рассечения заднего листка ее футляра, третьей фасции шеи и общего фасциального влагалища сосудисто-нервного пучка вместе с грудино-ключично- сосцевидной мышцей кнаружи отодвигают общую сонную артерию и внутреннюю яремную вену с блуждающим нервом. У верхней границы операционного разреза рассекают лопаточно-подъязычную мышцу. Грудино-подъязычную и грудино-щитовидную мышцы, боковую долю щитовидной железы и трахею отодвигают кнутри: обнажается пищевод, лежащий между трахеей и позвоночником. В рыхлой клетчатке на передней стенке пищевода выделяют и берут на тупой крючок левый возвратный гортанный нерв. Проходящая здесь левая нижняя щитовидная артерия при необходимости может быть рассечена и перевязана, после чего производят вскрытие пищевода.

 

3. ХИРУРГИЧЕСКИЕ ДОСТУПЫ К СЕРДЦУ

Для выполнения операций на сердце существует два основных оперативных доступа: внеплевральный и чресплевральный.

ВНЕПЛЕВРАЛЬНЫЙ ДОСТУП

Внеплевральным доступом проникают в средостение через межплевральное поле (area interpleurica). Этот доступ используют преимущественно при слипчивых и выпотных перикардитах, а также при операциях на «сухом» сердце со вскрытием его полости.

Техника. Внеплевральный доступ к сердцу и крупным кровеносным сосудам обеспечивают продольным рассечением грудины на всём протяжении по Мильтону и Т-образным разрезом по Лефору.

ЧРЕСПЛЕВРАЛЬНЫЙ ДОСТУП

Чресплевральным доступом к органам средостения вскрывают одну или обе плевраль-ные полости, используя переднебоковой разрез по второму, третьему или четвёртому межреберью слева, с пересечением одного-двух рёберных хрящей. Чресплевральные разрезы создают более обширные доступы ко всем от-делам сердца и крупных сосудов.

Техника. Разрез проводят от грудины до передней подмышечной линии. Иногда применяют чресплевральный доступ с поперечным рассечением грудины и вскрытием правого и левого плевральных мешков (например, при операциях по поводу обширного слипчивого перикардита).

МИНИМАЛЬНО ИНВАЗИВНЫЕ ДОСТУПЫ К СЕРДЦУ

Попытки уменьшить хирургическую травму, облегчить страдания пациентов, улучшить косметические результаты операции привели к развитию тенденции мини-инвазивности в кардиохирургии.

При рассмотрении различных аспектов минимально инвазивной хирургии приобретённых пороков сердца выделяют два основных направления:

• методику с использованием видеоторакоско-пической техники;

• открытые операции, выполняемые из минимального доступа.

Техника. Доступ к сердцу осуществляют путём срединной мини-стернотомии, когда проводят кожный разрез длиной 10 см, отступив 2 см от яремной вырезки. Грудину рассекают по срединной линии сверху вниз с помощью электропилы до уровня III или IV ребра, затем косо вправо до уровня четвёртого межреберья.

К митральному клапану подходят через про-дольный двухпредсердный доступ с рассечением верхней стенки левого предсердия, а к аортальному клапану — путём поперечной аортотомии. После разведения грудины рано-расширителем резецируют вилочковую железу, продольно вскрывают перикард. В ране открываются основание сердца и правое предсердие. По окончании операции дренируют полость перикарда и средостение. Операцию заканчи-вают восстановлением целостности грудины. На кожу накладывают косметические швы.

Вопросы о хирургических доступах наиболее спорны при изучении проблем минимально инвазивной хирургии приобретённых пороков сердца.

Метод ДОТИ

Д. Доти в 1998 г. предложил технику, позволяющую выполнять операции через малый разрез для лечения большей части приобретённых заболеваний сердца.

Техника (рис. 10-49, а). Вертикальный разрез длиной 10 см проводят по срединной линии над грудиной начиная от третьего межреберья по направлению книзу. Грудину рассекают перпендикулярно в третьем межре-берье и затем вертикально по срединной линии от этой точки вниз через мечевидный отросток. Верхняя половина грудины остаётся интактной. С помощью специального ретрак-тора эту часть приподнимают на 2,5 см, что значительно улучшает обзор. Канюляцию и пережатие аорты можно проводить как через операционное поле, так и через отдельные разрезы, что значительно улучшает визуализацию. Разрез может быть легко переведён в полную стернотомию, в то время как при парамедиан-ном, поперечном грудинном и межрёберном разрезах это затруднительно.

Метод Касегава

Другой вариант доступа к митральному и аортальному клапанам — доступ, предложенный X. Касегава и названный им «метод открытой двери» (рис. 10-49, б).

Поперечная стернотомия сделана во втором межреберье разрезом от правой границы до центра, а затем выполнена срединная продольная стернотомия вверх от правой границы основания мечевидного отростка. Этот метод даёт обзор, сравнимый со срединной стернотоми-ей. Другое его преимущество — сохранение правой грудной артерии, а также возможность легко перейти к полной стернотомии.
Перикард вскрывают широким разрезом спереди от диафрагмального нерва. В случае если перикард сильно напряжен (тампонада сердца) и нет возможности захватить его зажимами, то используется прием с наложением двух швов-держалок. По цвету крови и характеру кровотечения можно судить об его источнике. Кровь, поступающая из двух полых вен и правого предсердия, имеет темную окраску и не пульсирует.
Поступление венозной крови из правого желудочка и легочной артерии носит пульсирующий характер. Кровь, поступающая из легочных вен и левого предсердия, — артериальная и оттекает не пульсируя. Ярко-красная, пульсирующая кровь, выбрасываемая левым желудочком и аортой, не вызывает затруднений. После широкого вскрытия перикарда находят рану. Рану сердца закрывают указательным пальцем левой руки. При этом необходимо следить за тем, чтобы не сместить сердце и чтобы тампонирующий палец хирурга сопровождал движения сердца, не препятствуя его наполнению и сокращению.

Затем на рану накладывают узловые или П-образные швы шелком, лавсаном или капроном на атравматической игле. Шов должен захватывать всю толщу миокарда, не проникая в полость сердца. В связи с тем что при наложении швов на сердце его необходимо подтягивать из своего ложа, после наложения каждого шва сердце необходимо на несколько секунд опускать на место. При протезировании швов рекомендуется использовать прокладки из синтетического материала или перикарда. После остановки кровотечения из раны сердца полость перикарда освобождают от крови и сгустков и промывают физиологическим раствором.
Рана перикарда ушивается редкими швами. Если к моменту вскрытия перикарда произошла остановка сердца, швы накладывают в промежутках между прямым массажем сердца. Прямой массаж сердца заключается в периодическом сжимании рукой хирурга желудочков сердца. При этом важно, чтобы пальцы хирурга сжимали желудочки сердца не вдоль межжелудочковой перегородки, а перпендикулярно к ней. Фибрилляцию желудочков снимают разрядом дефибриллятора с напряжением 2—3 кВ. Электроды дефибриллятора должны плотно прилегать к миокарду.
Операция заканчивается ушиванием торакотомной раны с оставлением дренажа в плевральной полости. В послеоперационном периоде в обязательном порядке применяют антибиотики широкого спектра действия с целью профилактики посттравматического перикардита.

 

Билет №47