Оперативные доступы к органам брюшной полости и забрюшинного пространства. Сравнительная топографо-анатомическая характеристика.

 

1. 1. Кожа (cutis) более толстая на латеральной поверхности бедра, весьма тонкая и не­жная — на медиальной. С подлежащей жи­ровой клетчаткой не сращена, поэтому мо­жет быть легко отсепарована.

2. Жировые отложения (panniculus adiposus) развиты хорошо, состоят из двух слоев, от­делённых друг от друга тонкой фасциаль-ной пластинкой — поверхностной фасцией (fascia superftcialis). В поверхностном слое располагаются мелкие вены, артерии и ко­нечные разветвления кожных нервов. Глу­бокий слой жировых отложений неплотно сращён с глубжележащей широкой фасцией бедра, поэтому при флегмонах бедра неред­ко жировая клетчатка отслаивается вместе с кожей, иногда на большом протяжении. В глубоком слое жировых отложений ниже паховой связки расположены поверхностные паховые лимфатические узлы. В расщепле­нии поверхностной фасции проходят круп­ные подкожные вены, ветви артерий и кож­ные нервы.

• Большая подкожная вена ноги (v. saphena magna) проникает на бедро позади меди­ального надмыщелка, проецируется на бедре по линии, проведённой от точки, расположенной между медиальной и сред­ней третью паховой связки, к медиально­му надмыщелку бедра. Дойдя до подкожной щели (hiatus saphenus), вена проходит через неё и впадает в бедренную вену.

• Поверхностные артериальные сосуды пе­редней поверхности бедра представлены ветвями бедренной артерии.

• Передние кожные ветви бедренного нерва (тт. cutanei anteriores п. femoralis) в числе 3-5 располагаются на передней и меди­альной поверхностях бедра, иннервируя кожу этих участков.

• Кожная ветвь запирательного нерва (г. cutaneus п. obturatorii) иннервирует кожу бедра в нижней половине его меди­альной поверхности.

• Латеральный кожный нерв бедра (п. cutaneusfemoris lateralis) иннервирует кожу наружной поверхности бедра.

• Бедренная ветвь бедренно-полового нерва (г. femoralis п. genitoftmoralis) выходит на бедро через сосудистую лакуну, распола­гаясь л атеральнее бедренной артерии. Ин­нервирует кожу в области верхней части бедренного треугольника.

3. Широкая фасция (fascia lata) бедра — весьма плотная пластинка, окружающая всё бедро; латерально она уплотняется с образованием прочного подвздошно-болынеберцового трак­та (tractus iliotibialis). В верхнемедиальной час­ти передней области бедра широкая фасция бедра образует серповидный край и его верх­ний и нижний рога, ограничивающие подкож­ную щель (hiatus saphenus). Подкожная щель прикрыта решётчатой фасцией (fascia cribrosa).

4. Передняя группа мышц бедра [четырёхгла­вая мышца бедра (т. quadriceps femoris), пор­тняжная мышца (т. sartorius)] и медиальная группа мышц бедра [гребенчатая мышца (m.pectineus), большая, длинная и короткая приводящие мышцы (т. adductor magnus, т. adductor longus, т. adductor brevis), тон­кая мышца (т. gracilis)].

5. Бедренная кость (os femoris).

2. Брюшная часть аорты, pars abdominalis aortae. Брюшная часть нисходящей аорты расположена забрюшинно, на fascia prevertebralis, слева от средней линии, на передней поверхности поясничного отдела позвоночника, на протяжении от hiatus aorticus диафрагмы до уровня IV—V поясничных позвонков, где она делится на две общие подвздошные артерии. К ней прилежат вверху и спереди поджелудочная железа, восходящая часть двенадцатиперстной кишки, ниже — верхняя часть корня брыжейки тонкой кишки. Слева от аорты - поясничный отдел левого симпатического ствола и межбрыжеечное сплетение, справа — нижняя полая вена. В клетчатке вдоль брюшной аорты располагаются левые поясничные лимфатические узлы (латеральные аортальные, предаортальные, постаортальные) и промежуточные поясничные лимфатические узлы. Она окружена ветвями брюшного аортального сплетения и ганглиями, входящими в его состав. Ветви брюшной аорты подразделяются на пристеночные и висцеральные.

Пристеночные (париетальные) ветви: 1.Правая и левая нижние диафрагмальные артерии, аа. phrenicae inferiores dextra et sinistra,. 2.Поясничные артерии, аа. lumbales, снабжают кровью нижние отделы переднебоковой стенки живота, поясничную область и спинной мозг. 3.Срединная крестцовая артерия, a. sacralis mediana снабжает кровью m. iliopsoas, крестец и копчик.

Висцеральные ветви: 1. Чревный ствол, truncus celiacus, делится на 3 ветви: аа. gastrica sinistra, hepatica communis et lienalis. 2. Верхняя брыжеечная артерия, a. mesenterica superior разветвляется отдавая ветви к поджелудочной железе и двенадцатиперстной кишке, ко всей брыжеечной части тонкой кишки и начальному отделу толстой кишки. 3. Средняя надпочечная артерия, a. suprarenalis media, направляется к надпочечнику. 4. Почечные артерии, аа. renales. 5. Артерии яичка (яичника), аа. testiculares (аа. ovaricae), У мужчин через паховый канал направляются к яичку, у женщин — через связку, подвешивающую яичник, идут к яичникам и маточным трубам. 6. Нижняя брыжеечная артерия, a. mesenterica inferior, отдает a. colica sinistra, aa. sigmoideae и a. rectalis superior.

Нижняя полая вена, v. cava inferior. Нижняя полая вена начинается забрюшинно на уровне IV—V поясничных позвонков из слияния двух общих подвздошных вен. Левая стенка нижней полой вены почти на всем протяжении прилежит к аорте, задняя — к фасциям, покрывающим m. psoas, а выше — к фасции, покрывающей правую ножку диафрагмы. Под печенью с веной соприкасается медиальный край правого надпочечника. С этого уровня вена лежит в вырезке заднего края печени, паренхима которой окружает вену с трех сторон. Позади нижней полой вены проходят правая почечная артерия и правые поясничные артерии. Справа, позади вены, находится поясничный отдел правого симпатического ствола. К передней поверхности нижней полой вены ниже печени прилежат головка поджелудочной железы, нижняя часть (pars Inferior) двенадцатиперстной кишки, корень брыжейки поперечной ободочной кишки, еще ниже — корень брыжейки тонкой кишки с проходящими в нем верхними брыжеечными сосудами. В нижнюю полую вену забрюшинно впадают следующие висцеральные и париетальные вены.

Пристеночные вены: 1. Поясничные вены, vv. lumbales. 2. Нижняя диафрагмальная вена, v. phrenica inferior.

Висцеральные вены: 1. Яичковая (яичниковая) вена, v. testicularis (ovarica), парная. 2. Почечные вены, vv. renales. 3. Надпочечные вены, vv. suprarenales. 4. Печеночные вены, vv. hepaticae. Лимфатическая система забрюшинного пространства.

3. Хирургические доступы к органам брюшной полости. Разрезы брюшной стенки: продольные, поперечные, косые, угловые и комбинированные. Продольные разрезы. 1. Срединный разрез производится по белой линии живота с обходом пупка слева (чтобы манипуляциям в брюшной полости не мешала круглая связка печени). В зависимости от положения разреза по отношению к пупку различают верхнюю и нижнюю срединную лапаротомию. 2. Парамедианный разрез проводят соответственно внутреннему краю прямой

мышцы живота, рассекают передний листок ее влагалища в том же направлении, прямую мышцу крючком отводят кнаружи, рассекают задний листок влагалища вместе с париетальной брюшиной. 3. Трансректальный разрез — разновидность парамедианного. Рассекают переднюю и заднюю стенки влагалища прямой мышцы, а саму мышцу расслаивают по ходу волокон. 4. Параректальный разрез Ленандера производят параллельно наружному краю прямой мышцы кнаружи и ниже пупка. Рассекают переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота, отводят медиально край мышцы, а затем разрезают заднюю стенку вместе с париетальной брюшиной. Косые разрезы в верхнем отделе передней брюшной стенки производят по краю реберной дуги, в нижнем отделе — параллельно паховой связке или несколько под углом к ней.

Для доступов к отдельным органам брюшной полости (печень, желчный пузырь, селезенка, червеобразный отросток и др.). Поперечные разрезы производят с пересечением одной или двух прямых мышц живота. Комбинированные разрезы (торакоабдоминальные) обеспечивают широкий доступ к органам брюшной полости. Применяют их при гастрэктомии, спленэктомии, резекции печени и других операциях.

Доступы к почкам и мочеточникам. Почку обнажают поясничным разрезом: чаще применяют разрезы Федорова и Бергманна. Обнажение мочеточника в верхней его трети производится также из разреза Бергманна, а в нижней трети — по Пирогову. Разрез Федорова. Кожный разрез производят косо книзу от вершины угла, образованного XII ребром и m. erector spinae, отступя на 7 — 8 см от остистых отростков; не доходя до гребня подвздошной кости, продолжают разрез по направлению к пупку. После разреза кожи, подкожной клетчатки и фасции пересекают три слоя мышц. После рассечения мышечных слоев и фасций (fascia thoracolumbalis, m. quadratus lumborum) париетальную брюшину вместе с жировой забрюшинной клетчаткой тупо отслаивают в медиальном направлении и вверх, Ретроренальную фасцию рассекают и далее вместе с жировой капсулой отслаивают тупым путем, после чего почку вывихивают в рану. Разрез Бергманна. Производят по биссектрисе угла, образованного XII ребром и наружным краем m. erector spinae, и заканчивают его у передневерхней ости подвздошной кости на два поперечных пальца выше нее. Разрез по Пирогову. Начинают от передневерхней ости подвздошной кости и проводят на 4 см выше паховой связки, параллельно ей, через обе косые и поперечную мышцы живота до наружного края прямой мышцы живота. Брюшину отодвигают кнутри и кверху; мочеточник обнажают до места его впадения в мочевой пузырь.

И. П. Шаповалов предложил новый удобный доступ к надпочечнику и симпатическому стволу поясницы: разрез длиною 9-10 см ведут от IX ребра вертикально, отступя на два поперечных пальца от наружного края прямой мышцы живота. По разделении покровов обнажается апоневроз наружной косой мышцы живота. Его рассекают по ходу волокон. Затем открывается внутренняя косая и поперечная мышцы, которые разделяются также по ходу их волокон. После этого обнажается поперечная фасция, ее рассекают и обнажают париетальный листок брюшины, который легко отслаивается тупым путем от переднебоковой и задней стенок живота вплоть до позвоночника. Оттягивая отслоенный листок брюшины, слегка низводят и попадают на поверхность почки. Глубина раны обеспечивает удобство манипуляций. Выгодой этого метода является следующее: все мышцы брюшного пресса разделяются по ходу их волокон, нервы не пересекаются. Таким образом, этот доступ причиняет небольшие расстройства функции брюшной стенки.

 

Для доступа к тазовому отделу мочеточника следует учитывать форму и высоту таза: при высоком и узком тазе, свойственном преимущественно мужчинам, расстояние до мочеточника с боковой стороны оказывается короче, тогда как у женщин с широким и низким тазом глубина раны при переднем доступе меньше, чем при латеральном.

 

 

Билет №36

1. Лимфатические образования шеи.