Методы обработки кишечных культей.

1. Поджелудочная железа располагается забрюшинно, позади желудка, в верхней половине живота. Поджелудочная железа проецируется на переднюю брюшную стенку по горизонтальной линии, соединяющей концы VII—VIII ребер, или по горизонтальной линии, проходящей через середину расстояния между мечевидным отростком и пупком, что соответствует уровню тела I поясничного позвонка.

Форма может быть вытянутой, дугообразно изогнутой, молотообразной и углообразной.

Поджелудочная железа условно разделяется на три отдела: головку, тело и хвост, шейку железы.

Головка поджелудочной железы утолщена и приближается по форме к неправильному четырехугольнику; занимая внутренний изгиб двенадцатиперстной кишки, она прочно фиксирована вместе с общим желчным и поджелудочными протоками к ее нисходящей части. В переднезаднем направлении головка уплощена. В ней различают переднюю и заднюю поверхности, а также верхний и нижний края.

Тело поджелудочной железы представляет среднюю, наибольшую часть органа. Правая часть передней поверхности несколько выступает вперед, образуя сальниковый бугор, tuber omentale pancreatis. На задней поверхности расположено продольное углубление для проходящей здесь селезеночной вены.

Хвост поджелудочной железы уплощен и не имеет граней. В нем различают переднюю и заднюю поверхности, а также верхний и нижний края.

Выводная система поджелудочной железы включает мелкие дольковые протоки, которые впадают в основной и добавочный поджелудочные протоки. Проток поджелудочной железы, ductus pancreaticus, формируется путем слияния дольковых протоков большей части органа и прослеживается на протяжении всей железы, располагаясь на равном расстоянии от верхнего и нижнего краев ее. В области большого дуоденального сосочка он соединяется с общим желчным протоком или открывается самостоятельно. У места соединения проток поджелудочной железы имеет собственный гладкомышечный сфинктер. Добавочный проток поджелудочной железы, ductus pancreaticus accessorius, располагается в верхнепередних отделах головки железы. Он соединяется с главным протоком в головке, впадает самостоятельно на малом дуоденальном сосочке двенадцатиперстной кишки. Выделяют желудочно-поджелудочную, привратниково-поджелудочную и поджелудочно-селезеночную связки.

 

2. Твердая мозговая оболочка (dura mater encepnali) состоит из двух листков и рыхлой клетчатки между ними. На своде черепа dura mater связана с костями рыхло, между ними находится щелевидное эпидуральное пространство. На основании черепа связь между dura mater и костями очень прочная. В сагиттальном направлении от crista gali к protuberantia occipitalis interna тянется верхний серповидный отросток dura mater, отделяющий большие полушария друг от друга.

В заднем отделе мозговой серп соединяется с другим отростком dura mater - палаткой мозжечка, отделяющим мозжечок от больших полушарий мозга. Серповидный отросток dura mater содержит верхнюю сагиттальную венозную пазуху (sinus sagittalis superior), которая прилежит к костям черепа.

Нижний свободный край мозгового серпа содержит нижнюю сагиттальную пазуху (sinus sagittalis inferior). По линии соединения мозгового серпа и палатки мозжечка расположена прямая пазуха (sinus rectus). В толще серпа мозжечка содержится затылочная пазуха (sinus occipitalis).

В средней черепной ямке по бокам от турецкого седла расположена парная пещеристая пазуха (sinus cavernosus). По линии прикрепления палатки мозжечка расположена пещеристая пазуха (sinus transversus), которая продолжается в сигмовидную пазуху, расположенную на внутренней поверхности сосцевидной части височной кости.

Паутинная и мягкая оболочка. Между паутинной оболочкой (arachnoidea encephali) и dura mater находится субарахноидальное пространство. Паутинная оболочка тонкая, не содержит сосудов, не заходит в борозды, ограничивающие мозговые извилины. Паутинная оболочка образует пахионовы грануляции (ворсинки), прободающие dura mater и проникающие в венозные пазухи. Мягкая мозговая оболочка (pia mater encephali) богата сосудами, заходит во все борозды, проникая в мозговые желудочки, где ее складки вместе с сосудами образуют сосудистые сплетения.

В местах прикрепления твердой мозговой оболочки к костям черепа образуются венозные пазухи — синусы. Синусы твердой мозговой оболочки в отличие от вен клапанов не имеют.

Верхний сагиттальный синус твердой мозговой оболочки, sinus sagittalis superior, расположен в верхнем крае falx cerebri и простирается от crista galli до внутреннего височного выступа.

Нижний сагиттальный синус, sinus sagittalis inferior, находится в нижнем крае falx cerebri и переходит в прямой синус, который располагается на стыке falx cerebri и намета мозжечка.

В прямой синус впадает большая вена мозга, v. cerebri magna, собирающая кровь из вещества большого мозга. От заднего края большого затылочного отверстия к слиянию синусов — confluens sinuum тянется в основании falx cerebelli затылочный синус, sinus occipitalis. Из мелких синусов передней черепной ямки и глазничных вен кровь оттекает в парный пещеристый синус sinus cavernosus. Пещеристые синусы соединяются межпещеристыми анастомозами — sinus intercavernosus anterior и posterior.

Пещеристый синус имеет большое значение в распространении воспалительных процессов. В него впадают глазные вены, vv. ophthalmicae, анастомозирующие с угловой веной, v. angularis, и с глубоким крыловидным венозным сплетением лица plexus pterygoideus. Через пещеристый синус проходят внутренняя сонная артерия a. carotis interna и отводящий нерв, n. abducens (VI пара), глазодвигательный нерв, n. oculomotorius (III пара), блоковый нерв, n. trochlearis (IV пара), а также I ветвь тройничного нерва — глазной нерв, n. ophthalmicus. К заднему отделу пещеристого синуса прилежит узел тройничного нерва — gangl. trigeminale (Gasseri).

Поперечный синус, sinus transversus, лежит в основании намета мозжечка.

Сигмовидный синус, sinus sigmoideus, принимает венозную кровь из поперечного и направляется к передней части яремного отверс­тия, где переходит в верхнюю луковицу внутренней яремной вены, bulbus superior v. jugularis internae. Ход синуса соответствует одно­именной борозде на внутренней поверхности основания сосцевид­ного отростка височной и затылочной костей. Через сосцевидные эмиссарные вены сигмовидный синус также связан с поверхност­ными венами свода черепа.

В парный пещеристый синус, sinus cavernosus, расположенный по бокам от турецкого седла, кровь оттекает из мелких синусов пере­дней черепной ямки и вен глазницы. В него впадают глазные вены, w. ophthalmicae, анастомозирующие с венами лица и с глубоким крыловидным венозным сплетением лица, plexus pterygoideus. Пос­леднее связано с пещеристым синусом также и через эмиссарии. Правый и левый синусы связаны между собой межпещеристыми синусами — sinus intercavernosus anterior et posterior. От пещеристого синуса кровь оттекает через верхний и нижний каменистые синусы в сигмовидный синус и далее во внутреннюю яремную вену.

Связь пещеристого синуса с поверхностными и глубокими ве­нами и с твердой оболочкой головного мозга имеет большое зна­чение в распространении воспалительных процессов и объясняет развитие таких тяжелых осложнений, как менингит.

 

3. Известен способ обработки кишечной культи швом Шмидена, заключающийся в том, что на задней стенке анастомоза накладывают непрерывный обвивной кетгутовый шов, а на середине стенки - сквозной вворачивающийся (скорняжный шов). Поверх него накладывают серозно-мышечный ряд швов.

Однако при этом способе возникает инфицирование операционной раны, что приводит к несостоятельности кишечных швов и к роковым исходам.

Известен также способ обработки кишечной культи кисетным швом— непрерывным серозно-мышечным швом, накладываемым циркулярно. Предназначен для погружения небольшой культи. Применяют при закрытии концевого отверстия тонкой кишки, для погружения культи червеобразного отростка при аппендэктомии, как один из способов укрытия культи двенадцатиперстной кишки и др. Шов накладывают длинной нитью и тонкой круглой круто изогнутся иглой. Шов начинают накладывать в наиболее доступном для манипуляции участке кишки. В стежок захватывают серозную и мышечную оболочки, при этом длина нити, находящейся в толще тканей, должна быть равна длине нити, находящейся на поверхности. Диаметр кисетного шва должен быть достаточным для погружения в него культи. При слишком большой диаметре кисетного шва после погружения культи между ней и стенкой кишки образуется свободное пространство, в котором может скапливаться жидкость. Инфицирование этой жидкости вызывает образование абсцесса. После наложения шва на одну полуокружность оставляют длинную петлю, которую фиксируют зажимом. После наложения шва культю захватывают анатомическим пинцетом и погружают в него. При этом нить шва подтягивают с двух концов. Только убедившись в том. что стенки кишки полностью покрывают культю, нити связывают.
При необходимости поверх кисетного шва накладывают отдельные серозно-мышечные швы. Недостатком этого способа является резкая редукция интрамуральной гемодинамики в зоне кисетного шва, что в условиях патологии и ишемии может привести к несостоятельности кишечной культи. Кроме того, кисетный шов накладывается без учета различий ангиоархитектоники, и крупные интрамуральные сосуды лигируются, что может повлечь необратимую ишемию с последующей несостоятельностью кишечной культи. Кисетный шов.

Шов Русанова — S-образный отличается от кисетного шва тем. что после наложения стежков на одну полуокружность нить перекидывают через культю и стежки накладывают в противоположном направлении. При затягивании нити облегчается погружение культи. Однако при этом часто происходит инфицирование нити. Кроме того, для наложения этого шва необходима несколько большая свободная поверхность стенки кишки.

Двойной полукисетный шов — применяют при необходимости погружения в него культи большого размеpa, чаще при обработке культи двеадцатиперстной кишки. Одной нитью накладывают серозно-мышечные швы на одну полуокружность кйшки. другой нитью — на другую полуокружность.

Культю небольшого размера можно погрузить с помощью Z-образного шва. Вначале прошивают одним или несколькими стежками стенку кишки с одной стороны, затем с другой, причем места начала стежков на обеих сторонах должны располагаться друг против друга.

 

Билет №39

Топография толстой кишки.

Топография стопы.