Тема: Эффективность диетотерапии в лечении кишечных инфекций

Курсовая работа

Тема: Эффективность диетотерапии в лечении кишечных инфекций

Дисциплина: ПМ 02 МДК 02.01 «Принципы лечения инфекционных больных»

Специальность: 060101Лечебное дело

Курс: 3

 

Работа выполнена:

Студенткой 131группы ФО

Егоровой Мариной Александровной

Руководитель:

Кулябина Любовь Анатольевна

Балаково 2014 г.

 

Содержание

Введение………………………………………………………………3

Глава I Принципы диетотерапии при кишечных инфекциях.

1.1Общие сведения о кишечных инфекциях……………………………..5

1.2 Принципы диетотерапии………………………………………………6

1.3 Вывод…………………………………………………………………...18

Глава II Эффективность диетотерапии

2.1 Исследовательская работа…………………………………………….19

2.2 Вывод…………………………………………………………………...23

Заключение …………………………………………………………...24

Список использованной литературы………………………………..26

Приложение………………………………………………………...…27

 

 

Введение

Острая кишечная инфекция - собирательное понятие. Сюда входят кишечные инфекции, вызванные вирусами (энтеровирусная, ротавирусная инфекция), бактериями (сальмонеллез, дизентерия, холера, E.coli-инфекция), а также токсинами бактерий (стафилококковая кишечная токсикоинфекция - в этом случае диарею вызывают не сами бактерии, которых в кишечнике может и не быть, а их токсины, которые попадают в пищеварительный тракт с продуктами питания, в которых стафилококк размножался).

Возбудители кишечных инфекций это: бактерии (сальмонеллез, брюшной тиф, холера), их токсины (ботулизм), а также вирусы (энтеровирус, ротавирус) и т.д.

Для кишечных инфекций характерны следующие симптомы (по отдельности или в сочетании друг с другом):

- повышенная температура (степень повышения и продолжительность варьируют)

- тошнота, рвота

- боль в животе

- диарея

- избыточное газообразование в кишечнике (метеоризм)

Все кишечные инфекции опасны тем, что из-за рвоты или диареи происходит обезвоживание организма, поэтому лечение направлено не только на уничтожение возбудителя, но и на восполнение потерь воды.
Ведущим компонентом терапии ОКИ является рациональное лечебное питание. Цель диетотерапии — уменьшение воспалительных изменений в желудочно-кишечном тракте, нормализация функциональной активности и процессов пищеварения, максимальное щажение слизистой оболочки кишечника.

Цель исследования – изучить положительный эффект диетотерапии в лечении кишечных инфекций.

Объект исследования – пациенты с кишечными инфекциями.

Предмет исследования - эффективность диетотерапии.

Задачи исследования

1 - Изучить обзор литературы по данной проблеме и обобщить данные источников.

2 –Рассмотреть основные принципы диетотерапии в лечении пациентов с кишечными инфекциями.

3 – Исследовать влияние диетотерапии на восстановительную функцию кишечника на базе ГУЗ СО «Городская больница г. Балаково» инфекционное отделение.

4 – Анализ и систематизация данных.

5 – Разработать примерное меню диеты при кишечных инфекциях.

 

 

Глава I

Общие сведения о кишечных инфекциях

Острые кишечные инфекции (ОКИ) — это большая группа инфекционных заболеваний человека с энтеральным (через рот) механизмом заражения, вызываемых патогенными (шигеллы, сальмонеллы и др.) и условно-патогенными бактериями (протеи, клебсиеллы, клостридии и др.), вирусами (рота-, астро-, адено-, калицивирусы) или простейшими (амеба дизентерийная, криптоспоридии, балантидия коли и др.). ОКИ до настоящего времени занимают ведущее место в инфекционной патологи, уступая по заболеваемости только гриппу и острым респираторным инфекциям. По данным ВОЗ ежегодно в мире регистрируются до 1–1,2 млрд «диарейных» заболеваний.

Существуют некоторые отличия между разными заболеваниями.

При шигеллезе диарея имеет характер очень частого стула (десять-двадцать и более раз в сутки), который характеризуется обилием слизи, болезненными частыми позывами к опорожнению кишечника, не приводящими к желаемому результату. Помимо слизи в стуле может присутствовать кровь и гной. Температура во многих случаях бывает высокой.

При сальмонеллезе диареи часто предшествует рвота, стул не такой частый, но зато обильный. Температуры в легких случаях может не быть.

Холера - редкое, особо опасное заболевание. Опасна она тем, что человек за счет неукротимой роты и диареи теряет очень много жидкости, что смертельно опасно.

Энтеровирусная и ротавирусная инфекции характеризуются частым стулом, температурой, иногда может быть сыпь на коже. Нередко им предшествует насморк и другие симптомы. Их лечение не требует применения антибиотиков.

При брюшном тифе в начальный периоднаблюдается обложенность языка (белым налетом), запоры, метеоризм, диарея. В период разгара болезни отмечается повышенная температура тела, симптомы интоксикации. На коже бледно- розовые элементы сыпи, исчезающие при надавливании. Язык обложен коричневатым налетом, с отпечатками зубов по краям. Живот вздут, имеется склонность к запорам.

Инфекционный процесс характеризуется усилением процессов катаболизма, выраженными нарушениями обмена веществ, особенно белкового, энергетического, водно-электролитного.

 

1.2 Принципы диетотерапии

В комплексной терапии инфекционных заболеваний большое значение принадлежит лечебному питанию.

Доказано, что использование диетотерапии, при острых кишечных инфекциях, способствует сокращению длительности анорексии, вялости и диарейного синдрома, а также обеспечивает восстановление баланса кишечной микрофлоры и восстанавливает функцию кишечника.

Правильно составленная диета при кишечной инфекции поможет в короткие сроки восстановить силы человека, без которых невозможно его полное выздоровление, вывести токсины из его организма и уменьшить нагрузку на его пищеварительный тракт.

При остром инфекционном заболевании возникает гипертермия (лихорадка). Вследствие этого повышается интенсивность основного обмена, увеличивается потребность в энергии, которая в первую очередь должна обеспечиваться углеводами. Однако резервы углеводов в организме ограничены (запасов гликогена хватает на 12–24 ч при полном голодании), поэтому в энергетический обмен активно вовлекаются тканевые белки, в первую очередь белки скелетных мышц. За 3 недели тяжелого течения острого инфекционного энтероколита больные могут терять до 10-15% от исходной мышечной массы (Таблица 1 в приложении). При этом происходят потери также и жировой массы. Однако при нормальной исходной массе тела больного запасов жира хватает примерно на 1 месяц голодания.

При инфекционном процессе не только усиливается катаболизм (распад), но и угнетается синтез белка в организме больного. Возникает отрицательный азотистый баланс. При ряде инфекционных заболеваний, сопровождающихся тяжелой интоксикацией, лихорадкой, диареей потери белка могут составлять до 150–200 г/сутки. Белковая недостаточность приводит к нарушению синтеза пищеварительных ферментов, антител, снижению бактерицидной активности сыворотки крови, уменьшению функции тимуса вплоть до его дистрофии и атрофии, истощению эндокринной системы.

При острых инфекционных заболеваниях часто наблюдают нарушение водно-электролитного обмена. При диарее теряется большое количество калия, при рвоте – натрия и хлора, кроме того, происходит обезвоживание организма за счет усиленного потоотделения при повышении температуры тела. Особенно выражено обезвоживание при острых кишечных инфекциях.

Диетотерапия при кишечных инфекциях.

Шигеллез (дизентерия)

При шигеллезе требуется создать благоприятные условия для восстановления организма, нормализовать нарушенные обменные процессы, что приведет к быстрой регенерации работы кишечника и улучшению самочувствия.

Лечебное питание при дизентерии проводится в качестве комплексной терапии и назначается врачом, который оценивает тяжесть заболевания пациента.

Как правило, назначают дробное, но частое питание, до 7 раз в сутки, пища должна быть теплой, подаваться маленькими порциями, без химических и механических раздражителей и усиливающих перистальтику кишечника. Питание должно быть щадящим, но полноценным, разнообразным, содержащим достаточное количество белков, углеводов, ограниченным содержанием жиров, витамины, минеральные вещества, жидкость. Голодание приводит к снижению иммунитета, задерживает выздоровление, может привести к ухудшению состояния. Все потери организма необходимо возмещать за счет питания.

Главным аспектом является назначение обильного питья, поскольку больные дизентерией теряют много жидкости. Пить нужно дробно, по чуть-чуть, больше пить нужно тогда, когда пациент чувствует себя лучше. При несоблюдении диеты, дизентерия имеет тенденцию к затяжному течению и переходу в хроническую форму.

Как правило, в первые дни болезни, при выраженной интоксикации, когда температура повышена, отмечается боль в животе, выделения патологических примесей из кишечника, назначают прием жидкой пищи.
Диета 0, богатая витаминами и минеральными веществами, соки лимона, клюквы, яблок, апельсина, моркови, слабый мясной бульон, компоты, отвар шиповника, ограничение специй, жирного. Такая диета способствует восстановлению водно-минерального обмена, соки восстанавливают ферментацию пищеварительного тракта, что улучшает аппетит, восстанавливает функцию печени, которая выполняет антитоксическую функцию.

По мере улучшения состояния, когда симптомы исчезают или сглаживаются, диету постепенно расширяют, до рационального питания. Постепенно в рацион вводят кефир, творог, яйца, сухари, кисель, масло, овощное пюре, затем добавляют рыбу, мясо в протертом виде, в виде суфле, приготовленные на пару, омлет, яблоки, печенье. По мере восстановления стула, пациент начинает получать более разнообразное питание. Введение богатой белками пищи в начале заболевания может привести к ухудшению состояния, однако, полного его исключения быть не должно.

Длительность использования специальных лечебных диет определяется состоянием пациента индивидуально. Однако, следует помнить, что после выздоровления следует отказаться от приема пищи, богатой растительной клетчаткой, жирной пищи, сладкого, мучного.

Как при любом инфекционном процессе, при шигеллезе возрастает потребность в витаминах, особенно в витамине С, введение которого назначают внутривенно, А, витаминах группы В, поэтому соки и отвары из смородины, шиповника, дают в первые дни заболевания и на всем протяжении лечебного процесса, таким образом пациент восполняет потерянную жидкость, витамины и минеральные вещества. Кроме того, любая инфекция у каждого человека протекает индивидуально, поэтому, врач, в зависимости от состояния пациента, выраженности симптомов, назначает лечение и диету индивидуально.

Сальмонеллез

Сальмонеллез – это заболевание, поражающее желудочно-кишечный тракт, основными симптомами которого являются диарея и рвота. В результате потери жидкости организмом развивается нарушение водно-электролитного баланса, которое может иметь тяжелые последствия для здоровья больного.

Диета при сальмонеллезе должна быть максимально щадящей, ее цель – уменьшить механическое и химическое воздействие на воспаленную слизистую оболочку кишечника и восстановить нормальную работу микрофлоры в нем. Для больных сальмонеллезом разработана специальная диета – лечебный стол № 4.

Диета включает в себя нормальное количество белка, но при этом количество углеводов и жиров ограничивается до нижней границы нормы. Этот вариант питания является энергетически неполноценным, поэтому назначается на несколько дней, с последующим расширением списка разрешенных продуктов. Важно не только то, какой набор продуктов используется в питании больных, но и способы их приготовления. Блюда рекомендуется готовить на пару, запекать или отваривать, а затем протирать или измельчать при помощи блендера. Режим питания дробный, принимать пищу следует 5-6 раз в день небольшими порциями.

В первые дни болезни вероятность обезвоживания наиболее велика, поэтому очень важно употреблять достаточное количество жидкости. В сутки рекомендуется выпивать 2-4 литра воды, пить ее нужно небольшими глотками через равные небольшие промежутки времени. От пищи в острый период лучше отказаться. Кроме воды можно пить отвары некоторых лекарственных растений (ромашка, зверобой, тысячелистник).

На 2-3 день болезни после консультации врача можно переходить на щадящую диету.

Рекомендуемые продукты

Следует употреблять в пищу кисломолочные продукты, некоторые отварные овощи в протертом виде (картофельное пюре на воде), фрукты и ягоды в виде компотов, киселей или пюре. Пюре из свежих яблок, моркови или бананов содержит большое количество пектина, который способствует очищению кишечника от токсинов, вырабатываемых сальмонеллами.

Хлеб рекомендуется есть только из белой муки, немного подсушенный, либо в виде сухарей. Разрешены рисовая, гречневая и манная каши, сваренные на воде, без добавления сливочного масла.

Рыбу и мясо следует выбирать нежирных сортов, водить их в рацион нужно постепенно, небольшими порциями в виде фрикаделек или паровых котлет. Допускается употребление в пищу отварной рыбы.

Соблюдать диету следует и после нормализации состояния и исчезновения симптомов сальмонеллеза, поскольку необходимо время для восстановления нормального пищеварения после болезни. Взрослым людям обычно рекомендуется придерживаться подобного рациона питания в течение месяца, а для пожилых людей и детей этот срок может быть продлен лечащим врачом. В любом случае расширять список употребляемых продуктов следует постепенно.

Холера

Специальной диеты для больных холерой не требуется. Переболевшим холерой в тяжелой форме в периоде реконвалесценции показаны продукты, содержащие соли калия (курага, томаты, картофель).

Больные холерой, у которых нет рвоты, должны получать в виде питья «Глюкосоль» («Регидрон») следующего состава: натрия хлорида —3,5 г, натрия бикарбоната—2,5 г, калия хлорида—1,5 г, глюкозы—20 г на 1 л питьевой воды. Глюкоза улучшает абсорбцию электролитов в тонком кишечнике. Целесообразно заранее заготавливать навески солей и глюкозы; их надо растворять в воде при температуре 40—42°С непосредственно перед дачей больным.

Ротовирусная инфекция

Нет препаратов, которые убирают ротавирус, симптоматические мероприятия и диетотерапия составят лечение для этой инфекции. При появлении первых признаков ротавирусной инфекции из питания больного необходимо исключить молочные и кисломолочные продукты, так как в них быстро растут и размножаются бактерии.

Одним из главных правил приема пищи будет – частое и дробное питание. Эти простые правила предотвратят рвоту.

Больному нужно достаточное количество воды, чая, морсов, чтобы организм восстановил потерянную жидкость. На некоторое время нужно отказаться от черного хлеба, молочных продуктов, сырых овощей и фруктов, сахара, тортов, пирожных, конфет и разных сладостей.

При ротавирусной инфекции разрешаются такие продукты питания, которые входят в стол №4. из напитков разрешается – крепкий чай или кофе, какао на воде, отвары из сушеной черники, малины и черной смородины. черствые сухари из белого хлеба, протертый творог, суп без бульона, одно вареное яйцо в день, рисовая или манная каша на воде, отварная нежирная рыба или мясо. Ограничить употребление соли. Больному нужно есть 6-7 раз в течении дня. Когда диарея уменьшиться, можно перейти на стол №13. Разрешается употреблять в пищу такие продукты питания: подсушенный пшеничный хлеб; нежирный мясной или рыбный бульон; суп на овощном бульоне; нежирное мясо и рыба, птица; рисовая, манная или гречневая крупа; Картофельное пюре, свекла, цветная капуста, морковь, помидоры. Также можно включить в рацион питания сезонные ягоды, фрукты, мед и варенье. Очень важно знать список продуктов, которые нельзя употреблять во время ротавирусной инфекции: свежий хлеб; сдобные изделия; жирный бульон, суп и борщ; жирное мясо и рыба, колбаса, соленая и копченая рыба, консервы; сыр, макароны, ячневую и перловую крупу, пшено. Из овощей стоит исключить редиску, белокочанную капусту, редьку и лук, также чеснок и огурцы. Нельзя кушать шоколад, какао и мучные изделия.

Брюшной тиф

Диета преследует цели выведения токсинов и повышения защитных сил организма, устранения нарушений обмена веществ, стимуляцию процессов восстановления. Лечебное питание строится с учетом стадии течения брюшного тифа и паратифов, тяжести инфекции и состояния организма.

Вывод

Таким образом, важнейшим принципом лечебного питания при инфекционных заболеваниях является восполнение увеличенных энергозатрат, полноценное обеспечение организма основными нутриентами, витаминами и минеральными веществами. Клиническое выздоровление больного всегда опережает морфологическое выздоровление, поэтому не надо торопиться с расширением диеты при отсутствии жалоб у пациента. Переход на обычное питание здорового человека должен быть постепенным. Несоблюдение диеты в этот период часто приводит к возобновлению кишечных нарушений и формированию хронического энтерита или колита.

 

 

Глава II Диетотерапия в лечении кишечных инфекций.Посмотрите содержание!!!

Исследовательская работа

Для того чтобы исследовать влияние диетотерапии на восстановительную функцию кишечника была проведена исследовательская работа на базе ГУЗ СО «Городская больница г.Балаково» инфекционное отделение.

В инфекционном отделении было опрошено 10 пациентов с кишечными инфекциями. Для опроса была использована анкета (приложение №2).

Цель опроса - изучить положительный эффект диетотерапии в лечении кишечных инфекции и исследовать влияние лечебного питания на восстановительную функцию кишечника.

Пациенты распределялись по трем возрастным группам:

- от 18 до 30 лет – 3 пациента

- от 31 до 50 лет – 3 пациента

-от 51 и старше – 4 пациента

Возраст пациентов

 

 

Продолжительность заболевания была различной,2 пациента находились на лечении 3 дня, 1 пациент 4 дня, 2-е больных 5 дней, 3 пациента находились в стационаре седьмой день, 1 больной 8 день и 1 пациент пребывал в отделении десятый день.

 

 

При исследовании частоты симптомов при поступлении и на момент опроса, были выявлены наиболее выраженные симптомы.

Было выяснено, что основными жалобами пациентов при поступлении и на момент опроса были: тошнота, диарея, рвота, лихорадка, сниженный аппетит, слабость, метеоризм, головная боль, боль в животе, вялость.

Жалобы пациентов

 

 

Наиболее частыми симптомами кишечных инфекций были диарея (у 100% пациентов), рвота (у 90 % пациентов), а так же тошнота, лихорадка, слабость (у 80% пациентов), но приоритетной проблемой больных является диарея.

Соотношение симптомов

Пациентам с кишечными инфекциями при поступлении назначается лечебная диета соответствующая заболеванию.
В ходе анкетирования выяснилось, что 80% опрошенных соблюдают назначенную врачом диету, 10% игнорируют назначения лечебного стола, а 10% диету соблюдают, но иногда отступают от врачебных рекомендаций.

Соблюдение диеты

 

 

 

 

При госпитализации пациента в инфекционный стационар с больным проводится беседа о важности соблюдения лечебного режима и влиянии диетотерапии на исчезновение основных клинических симптомов.

7 человек из опрошенных пациентов считают, что диета способствует скорейшему выздоровлению, 1 человек не согласен с этим, 2 человека затруднились с ответом на данный вопрос.

Способствует ли диета скорейшему выздоровлению?

Да – 7 пациентов

Нет – 1 пациент

Не знаю – 2 пациента

 

 

Лечебная диета улучшает моторику желудка и кишечника, что в свою очередь способствует прекращению рвоты и диареи. Об этом знают 7 пациентов, не знают - 2 пациента, а 1 пациент из опрошенных уверен, что диета не влияет на прекращение рвоты и диареи.

Информированность пациентов о важном значении диетотерапии в в исчезновении симптомов заболевания.

Знают ли пациенты, что диета улучшает моторику желудка и кишечника, что в свою очередь способствует прекращению рвоты и диареи?

 

 

При определенных кишечных инфекциях госпитализация больного в стационар не требуется и восполнение потерянной жидкости с рвотой и диареей можно восполнить в домашних условиях. В ходе анкетирования удалось установить что: 60% знают, что восполнить потерю жидкости, витаминов, минеральных веществ возможно в домашних условиях, 20% считают, что это возможно только в условиях стационара, 20% ничего не знают о данной проблеме.

Можно ли дома восполнить потерю жидкости?

2.3. Вывод к главе II

Исходя из полученных результатов, можно сделать вывод, что диета действительно способствует улучшению состояния пациента, восстановлению функций кишечника и ускоряет выздоровление. Диета способствует прекращению рвоты и диареи.

 

 

Заключение

Так как инфекционный процесс характеризуется усилением процессов катаболизма, выраженными нарушениями обмена веществ, особенно белкового, энергетического и водно-электролитного, можно сделать вывод что, диета является важнейшим принципом лечебного питания при инфекционных заболеваниях, так как она способствует восполнению увеличенных энергозатрат, полноценно обеспечивает организм основными нутриентами, витаминами и минеральными веществами.

При использовании диеты происходят положительные изменения микробиоценоза толстой кишки, выражающиеся в снижении активности или элиминации условно-патогенных штаммов как аэробных, так и анаэробных штаммов микроорганизмов.

Применение диетотерапии изменяет параметры внутриполостной среды толстой кишки, что обеспечивает условия для нормальной и эффективной жизнедеятельности облигатных микроорганизмов.

Как показывает практика, диета играет важную роль в лечении кишечных инфекций.

В ходе нашего исследования было выяснено, что при использовании диетотерапии у пациентов улучшается общее состояние, сокращается длительность диарейного синдрома, прекращается рвота, восстанавливается функция желудочно-кишечного тракта, восстанавливается потеря жидкости, витаминов и минералов

На основании полученных данных можно прийти к следующим заключениям:

1) Использование диетотерапии в лечении острой кишечной инфекции способствует сокращению длительности анорексии и вялости, диарейного синдрома.

 

2) Лечебная диета улучшает моторику желудка и кишечника, что в свою очередь способствует прекращению рвоты и диареи.

 

3) Диета сокращает продолжительность заболевания.

 

4) При введении диетотерапии в лечение кишечных инфекций, у пациентов отмечается более положительная динамика по отношению к пациентам которые не получали диетотерапии.

 

 

 

 

Список использованной литературы

1.«Лечебное питание». Б.Л. Смолянского и В.Г. Лифляндского

2.«Лечебное питание» О. Алексеева, З. Михайлова, Д. Пикулев

3.Рахманова А.Г., Неверов В.А., Пригожина В.К. // Кишечные инфекции (стратегия и тактика лечения), Санкт-Петербург, “ССЗ”, 1995, 53с.

4. Руководство по клинике, диагностике и лечению инфекционных болезней; ред. Покровский В.И., Иванов К.С. // Москва, “Медикас”, 1994, 221с.

5. Инфекционные болезни (диагностика, дифференциальная диагностика, иммунотерапия) - Макаров В.К. 2001.

 

Приложение

Приложение №1

Таблица 1 (к стр 6)

Потеря массы тела

Продолжительность течения болезни	1 месяц	2 месяц	3 месяц
Потеря массы тела	3-5%	6-9%	10-15%

 

Приложение №2

Примерное меню диеты для пациентов с кишечными инфекциями.

Из рациона исключаются:

· Все хлебобулочные и мучные изделия исключаются кроме: хлеба в виде сухариков из 200 г пшеничного хлеба из муки высшего сорта; черствого белого хлеба.

· Закуски исключаются.

· Супы с крупой и овощами, крепкие и жирные бульоны.

· Жирные сорта мяса, рыбы, птицы; копчености, мясные и рыбные консервы.

· Молоко и молочные продукты.

· Пшено, перловая, ячневая крупы.

· Бобовые; овощи, фрукты и ягоды в натуральном виде.

· Все сладости, кофе и какао с молоком, газированные и холодные напитки.

Меню №1

1-й завтрак: омлет паровой белковый, каша манная на воде, чай.

2-й завтрак: творог кальцинированный (100 г).

Обед: суп-пюре из мяса, тефтели мясные паровые, кисель из черники.

Полдник: отвар шиповника (1 стакан).

Ужин: рыба заливная, вермишель отварная, чай.

На ночь: кефир (1 стакан).

На весь день: хлеб (сухари) – 200 г, сахар – 30 г, масло – 10 г.

Меню №2

ПЕРВЫЙ ЗАВТРАК: Каша рисовая, протертая, сваренная на воде со сливочным маслом – 100 г, стакан какао на воде (сахара 10 г).

ВТОРОЙ ЗАВТРАК: Стакан отвара шиповника (в теплом виде).

ОБЕД: Суп слизистый со слабым обезжиренным бульоном (из трески, ставриды и др.) – 200 г, фрикадельки рыбные или котлеты рыбные паровые (с чесноком) – 100 г, желе черничное.

УЖИН: Судак отварной с растопленным сливочным маслом – 100 г, стакан киселя черносмородинового (сахар 10 г).

ЗА ЧАС ДО СНА: Стакан кефира (трехдневного).

 

 

Марина! Нет нумерации страниц, не выделены абзацы, не совпадает название глав и содержание.Меню под вопросом!!В литературе интернет источники можно!!!!

Курсовая работа

Тема: Эффективность диетотерапии в лечении кишечных инфекций

Дисциплина: ПМ 02 МДК 02.01 «Принципы лечения инфекционных больных»