Париетальные и висцеральные узлы срелостения

Операция трахеостомия.

Оперативная техника гастростомии по Штамму – Кадеру.

1. В полости груди различают пристеночные и висцеральные лимфатические узлы.

1) Пристеночные узлы составляют две группы: заднюю и переднюю. К задней группе относят межреберные лимфатические узлы и предпозвоночные узлы, расположенные на передней и боковых поверхностях позвоночника. К передней группе относят окологрудинные узлы, расположенные по ходу внутренней грудной артерии.

2) Висцеральные внутригрудные лифатические узлы подразделяют на передние медиастенальные, задние медиастенальные, трахеобронхиальные. Пути оттока лимфы от пищевода, сердца и легких проходят в нижних трахеобронхиальных узлах, занимающих промежуток между бифуркацией трахеи, началом главных бронхов и легочными венами.

 

2. Трахеостомия — операция наложения соустья просвета трахеи с окружающей средой

Показания

Непроходимость верхних дыхательных путей

Острейшая (молниеносная). Развивается за секунды. Как правило, это – обтурация инородными телами

Острая. Развивается за минуты. Инородные тела, истинный круп при дифтерии (обтурация пленками), отеки Квинке, реже – подсвязочный ларингит

Подострая. Развивается за десятки минут, часы. Ложный круп, гортанная ангина, отёк при химических отеках пищевода etc

Хроническая. Развивается за сутки, месяцы, годы. Перихондрит, рубцовые сужения трахеи, рак гортани

2. Необходимость респираторной поддержки у больных, находящихся на длительной искусственной вентиляции лёгких

Противопоказания Абсолютное противопоказание – агональное состояние.

Порядок выполнения

Трахеостомия может выполняться как в плановом, срочном, так и экстренном порядке

Набор инструментов

Так называемый трахеостомический набор находится в готовом состоянии в отделениях реанимации. В него входят скальпель, хирургические пинцеты, пара крючков Фарабефа, тканевые ножницы, зажимы (москит), крючок для перешейка щитовидной железы, острый однозубый крючок для перстневидного хряща, скальпель с ограничителем глубины (1 см), трахеорасширитель Труссо, Вольфсона (или носовое зеркало Килиана), трахеоканюля, иглодержатель, нити

Положение тела больного

Голова должна быть запрокинута, что достигается подкладыванием валика под спину. Положение головы строго срединное, без поворотов

Обезболивание

Желательно, наркоз. При его невозможности – сочетанная анестезия (местная в сочетании с внутривенной седацией). Описанная в литературе рядом авторов трахеостомия без анестезии почти невыполнима и крайне опасна

Доступ

Скальпелем делается срединный разрез длиной 5-6 см вниз от середины щитовидного хряща (при верхней трахеостомии) или перстневидного хряща (при нижней трахеостомии). Описанный рядом авторов поперечный разрез намного опаснее, менее удобен. Скальпель рассекает только кожу и подкожную клетчатку. Сечь в глубину опасно, так как при этом можно повредить крупные сосуды шеи, которые могут аберрантно располагаться в этой области. Рассекается белую линию шеи, чаще тканевыми ножницами «на просвет». Реже используют старую технику рассечения скальпелем по желобоватому зонду. Разводятся крючками претрахеальные мышцы. В ране появляется щитовидная железа – темного цвета, лежащая поперек трахеи, замурованная в листках IV фасции шеи. Далее доступ по отношению к перешейку щитовидной железы получает три варианта:

- Верхняя трахеостомия (над перешейком). Выполняется чаще у взрослых

- Средняя трахеостомия (через перешеек). Выполняется по узким показаниям – при крупных зобах, раке, когда иного варианта нет.

- Нижняя трахеостомия (под перешейком). Выполняется чаще у детей

После рассечения листков IV фасции шеи перешеек смещается крючком, обнажая хрящи трахеи. Перстневидный хрящ фиксируется однозубым острым крючком и подтягивается кверху.

Оперативный прием

Собственно трахеотомия может делаться продольно по передней поверхности трахеи и поперечно – между хрящей. Последний способ предпочтительнее, однако разрез не должен быть шире трети диаметра трахеи из-за риска ранения возвратных гортанных нервов. У взрослого рассекать трахею нужно аккуратно, так как есть риск ранения задней стенки трахеи и пищевода. У ребенка подслизистая толстая, есть риск не досечь и поставить канюлю в подслизистый слой. Перед рассечением трахеи, если ранее больной был интубирован, проводится экстубация. Нужно также приготовить большую салфетку, так как обычно после вскрытия трахеи начинается кашель с выделением слизи и мокроты. Рассечение делается инструментом с ограничителем глубины (его может заменить турунда, намотанная в 1 см от кончика).

После рассечения трахеи, без промедления в нее вводится трахеорасширитель, рана разводится, устанавливается трахеоканюля.

Если планируется перманентная (постоянная) трахеостомия, накладываются кожно-трахеальные швы

Выход из операции

Подшивание канюли к коже или фиксация ее тесемкой, турундами делается сразу же, так как трубка очень легко может выпасть. Тщательный гемостаз раны. Редкие швы на кожу до трубки (при частых швах высокий риск подкожной эмфиземы).

Послеоперационный период

После того, как трахеоканюля перестает быть нужна, трубка удаляется, накладывается окклюзионная повязка, под которой трахеостомическое отверстие закрывается самостоятельно

 

3. Эта операция применяется для питания больного при непроходимости пищевода или для постоянного или временного прекращения прохождения пищи через пищевод.
Гастростомия по Штамму — Сенну — Каде-ру. Разрез чаще трансректальный, реже косой. В рану извлекают желудок. На наиболее подвижную переднюю стенку желудка ближе к большой кривизне и дну накладывают кисетный серозно-мышечный шов и на расстоянии 0,8—1 см еще два кисетных шва. В центре кисетного шва делают разрез желудочной стенки длиной 1 см и в просвет желудка на глубину 3 см вставляют резиновую трубку, вокруг которой затягивают и завязывают кисетные швы один за другим, которые погружают резиновую трубку в канал желудка. Желудочную стенку вокруг трубки подшивают к париетальной брюшине. Операционную рану послойно зашивают до резиновой трубки.
Далее на резиновую трубку надевают и продвигают до соприкосновения с кожей растянутое с помощью двух зажимов резиновое кольцо. К резиновому кольцу фиксируют нить от кисетного шва, второй конец которой проводят через край кожи. Резиновое кольцо, плотно охватывая трубку, предупреждает возможность ее западения или выпадения при ослаблении швов вокруг последней. В конечном итоге резиновая трубка оказывается погруженной в желудок вместе с образованным вокруг нее желудочным хоботком, что в некоторой степени препятствует затеканию желудочного содержимого между трубкой и желудочной стенкой в период ослабления кисетных швов.
В тех случаях, когда, кроме гастростомии, необходима и ревизия брюшной полости, операцию выполняют из срединного разреза. В таких случаях после затягивания швов на желудке параректально слева в месте ближайшего прилежания кисетного шва к брюшной стенке в последней скальпелем делают прокол через все слои. Через эту рану в брюшную полость вводят зажим, которым захватывают и выводят наружу конец ре^ зиновой трубки с нитями от кисетного шва. Резиновую трубку и нити от кисетного шва подтягивают до соприкосновения желудочной стенки вокруг трубки с брюшиной. Желудок фиксируют к париетальной брюшине вокруг стомы двумя — тремя швами. Одну нить от кисетного шва проводят через край кожного разреза, другую — вокруг резинового кольца. При завязывании нитей дополнительно фиксируют желудок к брюшине и резиновую трубку в стоме.

 

 

Билет №48

Топографическая анатомия почек и надпочечников.

Операции на щитовидной железе при гипертиреозе

Пункция полости плевры.

 

1. Почки, окруженные собственной жировой капсулой, находятся в верхнем отделе забрюшинного пространства по обеим сторонам позвоночника. По отношению к задней стенке полости живота почки лежат в поясничной области на уровне XII грудного, I и II поясничных позвонков.

Правая почка, как правило, лежит ниже левой. Верхний край правой почки находится на уровне одиннадцатого межреберья, а ворота ее — ниже XII ребра, в то время как верхний край левой почки расположен на уровне верхнего края XI ребра, а ворота — на уровне XII ребра. Относительно позвоночника ворота почек находятся на уровне тела I поясничного позвонка. Почка имеет бобовидную форму. В каждой почке различают переднюю и заднюю поверхности, наружный (выпуклый) и внутренний (вогнутый) края, верхний и нижний концы. На внутреннем крае ее расположены почечные ворота, hilum renalis. Верхними полюсами почки сближаются, а нижними — расходятся. В воротах почки лежат окруженные жировой клетчаткой почечная артерия, вена, ветви почечного нервного сплетения, лимфатические сосуды и узлы, лоханка, переходящая книзу в мочеточник. Все перечисленные образования составляют почечную ножку. В почечной ножке сзади располагается почечная лоханка с началом мочеточника, несколько выше и кпереди — почечная артерия, еще более кпереди и выше — почечная вена с образующими ее ветвями. Сверху и несколько кпереди и медиально от верхнего полюса над каждой почкой в капсуле лежит надпочечник, gl. suprarenalis, примыкая своей задневерхней поверхностью к диафрагме. Спереди к правой почке прилежат печень (у верхнего полюса), правый изгиб ободочной кишки (снаружи) и нисходящая часть двенадцатиперстной кишки (у ворот). К левой почке с ее капсулой спереди прилежат селезенка — у наружного края, дно желудка — у верхнего полюса, хвост поджелудочной железы — у почечных ворот и левый изгиб ободочной кишки — у наружного края нижнего полюса.

Надпочечники, glandulae suprarenales. Надпочечники располагаются над верхними полюсами почек, на уровне XI—XII грудных позвонков. Они заключены в фасциальные капсулы, образованные за счет почечных фасций, и задними поверхностями прилежат к поясничному отделу диафрагмы. К правому надпочечнику спереди прилежит внебрюшинная поверхность печени, к медиальному его краю — нижняя полая вена. Переднюю поверхность левого надпочечника с его капсулой прикрывает париетальная брюшина задней стенки сальниковой сумки. Спереди и снизу левый надпочечник прилежит к поджелудочной железе с селезеночными сосудами.

 

2. После инфильтрационной анесте­зии проводят воротникообразный разрез Кохера длиной 6—8 см на 2—3 см выше яремной вырезки грудины по нижней кожной шейной складке. Концы разреза не должны доходить до наружного края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Послойно рассекаются кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фас­ция шеи (fascia superficialis colli) и подкожная мышца шеи (platysma). Выделяются, перевязы­ваются и пересекаются передние яремные вены (w.jugulares anteriores). Затем вскрывается фас-циальное влагалище грудино-ключично-сосце-видной мышцы и надсекается лопаточно-клю-чичная фасция шеи {fascia omoclavicularis). Верхний лоскут вместе с подкожной клетчат­кой и подкожной мышцей шеи тупым путём отодвигают кверху. Часто таким же путём ото­двигают книзу нижний лоскут.

Следующий этап операции — обнажение передних мышц шеи — грудино-подъязычной (m. sternohyoideus), грудино-щитовидной {m. stemothyroideus) и лопаточно-подъязычной {m. omohyoideus), покрывающих щитовидную железу спереди после рассечения собственной и лопаточно-ключичной фасций.

После этого указательным пальцем прово­дят тщательное обследование боковых долей щитовидной железы с последующим рассече­нием подподъязычных мышц шеи.

Часто рассечение мышц оказывается менее травматичным, чем их растяжение, необходимое для достаточного доступа к щитовидной железе.

Дальнейший ход операции определяется ха­рактером заболевания щитовидной железы.

При узловатом зобе производят субфасциальную субтотальную резекцию доли с уз­лом, энуклеацию с частичной резекцией доли или энуклеацию доли. При диффузном токсическом зобе выполня­ют субфасциальную субтотальную резекцию щитовидной железы по Николаеву.

Субтотальная резекция щитовидной железы по Николаеву производится из поперечного, слегка дугообразного доступа, на 1,0-1,5 см выше яремной вырезки между передними краями грудино-ключично-сосцевидных мышц. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и поверхностной мышцы шеи с поверхностной фасцией верхний лоскут оттягивают до уровня верхнего края щитовидного хряща.

2-ю и 3-ю фасции шеи рассекают продольно посередине между грудино-подъязычными и грудино-щитовидными мышцами. Для обнажения щитовидной железы грудино-подъязычные, а иногда и грудино-щитовидные мышцы рассекают в поперечном направлении. Введение под фасциальную капсулу щитовидной железы 0,25 % раствора новокаина блокирует её нервное сплетение и облегчает выделение железы из капсулы. Выведенную из капсулы железу резецируют, останавливая кровотечение кровоостанавливающими зажимами. После тщательного гемостаза над культей непрерывным кетгутовым швом сшивают края фасциальной капсулы.

Грудино-подъязычные мышцы сшивают кетгутовыми П-образными швами. Края фасций сшивают узловыми кетгутовыми швами, кожные края - узловыми шелковыми или синтетическими швами.

 

3. Показания: экссудативный плеврит, эмпиема плевры, гидроторакс, гемоторакс, хилоторакс, спонтанный или травматический пневмоторакс. Положение больного сидя на перевязочном столе. Голова и туловище наклонены вперед, а плечо на стороне пункции отведено вверх и вперед для расширения межреберных промежутков. Место для пункции с целью удаления жидкости является седьмое и восьмое межреберья между средней подмышечной и лопаточной линиями. Для отсасывания воздуха пункцию делают во втором или

третьем межреберье по среднеключичной линии. Пункцию, как правило, производят под местной анестезией 0,5 % раствором новокаина (10—15 мл), которым послойно инфильтрируют грудную стенку в месте намеченного прокола. Для пункции применяют длинную и толстую иглу, соединенную со шприцем резиновой трубкой длиной 10—15 см или краном. Прямое соединение иглы со шприцем не должно применяться, так как это всегда грозит попаданием воздуха из атмосферы в плевральную полость в момент отсоединения шприца. Направление вкола иглы — перпендикулярно к коже. На глубине 3—5 см в зависимости от толщины грудной стенки часто удается ощутить прокол париетальной плевры. При отсасывании воздуха или жидкости из плевральной полости перед отсоединением шприца накладывают зажим на резиновую трубку или закрывают кран. По ходу удаления плеврального содержимого иногда несколько продвигают или извлекают иглу, меняют ее направление.

 

 

Билет №49