Оперативные доступы к сердцу. Шов сердца

1.Границы: сверху — скуловая дуга и нижний край глазницы, снизу — нижний край нижней челюсти, спереди - носощечная и носогубная складки, угол ротовой щели, сзади — край ветви нижней челюсти. Поверхностная боковая область лица делится на щечную, regio buccalis, и околоушно-жевательную, regio parotideomasseterica, области. Кнутри от ветви нижней челюсти находится глубокая область лица, regio facialis profunda.

Внешние ориентиры. Скуловые кости, расположенные ниже латеральных углов глаз. Кзади скуловая кость переходит в скуловую дугу, arcus zygomaticus. Кнутри от скуловой кости пальпируется подглазничный край. Кпереди от козелка пальпируются, суставной отросток нижней челюсти и височно-нижнечелюстной сустав. На наружной поверхности ветви нижней челюсти контурируется жевательная мышца. По срединной линии тела нижней челюсти имеется индивидуально развитый подбородочный выступ, protuberantia mentalis, по сторонам от него — подбородочные бугорки, tuberculi mentales.

Ветви лицевого нерва, п. facialis, иннервирующие мимическую мускулатуру, проецируются по линиям, расходящимся веерообразно от точки, находящейся книзу и кпереди от козелка: rr. temporalis et zygomaticus направляются к наружному углу глаза, г. buccales — к середине расстояния между крылом носа и углом рта, г. marginalis mandibulae — по нижнему краю нижней челюсти или на 1—2 см ниже него и г. coli — вертикально вниз. Для лучшего запоминания проекции ветвей лицевого нерва следует расположить кисть, обращенную разведенными пальцами к середине лица, таким образом, чтобы I палец пересекал вертикально вверх середину скуловой дуги, II палец шел к наружному углу глаза, III — над верхней губой, IV — по краю нижней челюсти, а V палец направлялся вертикально вниз на шею. При таком положении кисти г. temporalis соответствует I пальцу; г. zygomaticus — II, г. buccales — III, r. marginalis mandibulae — IV и г. coli — V пальцу. Лицевые артерии и вена проецируются от места пересечения переднего края жевательной мышцы с нижним краем нижней челюсти в восходящем направлении к внутреннему углу глаза. По этой линии примерно на уровне крыла носа определяется важнейший анастомоз лицевой вены с крыловидным

венозным сплетением.

 

2 .Слепая кишка (caecum). Располагается в правой подвздошной области. Представляет собой слепой мешок, образованный вследствие того, что подзвдошная кишка впадает в толстую несколько выше нижнего отдела толстой кишки. Длина слепой кишки 5-7 см, ширина 7-7,5 см. Передней поверхностью слепая кишка прилежит к передней стенке живота, сзади от слепой кишки лежит подздошно-поясничная мышца (m. iliopsoas).

На передней поверхности слепой кишки проходит продольная лента, переходящая на червеобразный отросток и служащая ориентиром при нахождении его во время операции.

Слепая кишка в большинстве случаев покрыта брюшиной со всех сторон, чем и объясняется сравнительно хорошая ее подвижность, позволяющая при операциях извлечь кишку из брюшной полости в операционную рану. Иногда кишка имеет хорошо выраженную брыжейку (mesocaecum), благодаря чему она становится более подвижной (caecum mobile). Однако наблюдаются случаи, когда задняя поверхность слепой кишки вообще лишена брюшинного покрова и непосредственно связана с задней брюшной стенкой рыхлой клетчатков. Положение слепой кишки бывает неодинаковым. Различают высокое положение, когда слепая кишка находится под печенью, и низкое, когда она спускается в таз. Но чаще она располагается в правой подвздошной области.

У места впадения тонкой кишки в восходящую ободочную кишку образуется илеоцекальный клапан (valva ileocaecalis), вокруг которого залегает мышечное кольцо, охватывающее в виде жома конец подзвдошной кишки. Указанный клапан свободно пропускает содержимое из тонкой кишки в толстую и служит препятствием для его обратного поступления в момент сокращения и сужения толстой кишки.

Червеобразный отросток (appendix vermiformis, s. processus vermicularis) – это придаток слепой кишки, отходящий от ее медиально-задней поверхности в том месте, где сходятся все три тяжа. Основание отростка располагается на 0,5-5 см ниже впадения тонкой кишки. Однако могут быть и отклонения. Длина и положение червеобразного отростка весьма разнообразны (от 2,5 до 25 см). Положение его в большинстве случаев зависит от топографии слепой кишки. Наиболее типичным считается положение, при котором отросток своим нижним концом свободно свисает вниз (нисходящее положение). Возможны и другие варианты, например латеральное положение, когда червеобразный отросток направляется вбок и кверху. В таких случаях отросток располагается между переднебоковой стенкой живота спереди, паховой связкой и гребнем подвздошной кости снаружи, слепой кишкой изнутри и подзвдошной мышцей (m. iliacus) с ее фасцией и брюшиной – сзади. При медиальном положении червеобразный отросток направляется влево, т.е. кнутри от слепой кишки, и помещается среди петель тонкой кишки. Встречаются случаи, когда отросток располагается позади слепой кишки (ретроцекально), причем свободным концом может подняться кверху, вплоть до печени (восходящее положение).

Червеобразный отросток покрыт брюшиной со всех сторон и имеет хорошо выраженную брыжейку (mesoappendix). Строение стенки червеобразного отростка мало чем отличается от строения стенки кишки. Слизистая оболочка, в особенности подслизистый слой, богата лимфоидной тканью: групповые лимфатические фоллликулы червеобразного отростка (аппендиксы)(folliculi lymphatici aggregati appendicis vermiformis). По мнению некоторых автором, лимфоидная ткань задерживает и уничтожает патогенные микроорганизмы, чем и объясняется частое возникновение аппендицита.

.

3.Оперативные доступы. Широкие межреберные разрезы и рассечение грудины — стернотомия. Доступы при положении больного на спине называют передними, на животе — задними, на боку — боковыми. При переднем доступе больного укладывают на спину. Руку на стороне операции сгибают в локтевом суставе и фиксируют в приподнятом положении на специальной подставке или дуге операционного стола.

Разрез кожи начинают на уровне хряща III ребра от парастернальной линии. Окаймляют разрезом снизу у мужчин сосок, а у женщин — молочную железу. Продолжают разрез вдоль четвертого межреберья до задней подмышечной линии. Послойно рассекают кожу, клетчатку, фасцию и части двух мышц — большой грудной и передней зубчатой. Край широчайшей мышцы спины в задней части разреза тупым крючком оттягивают латерально. Далее в соответствующем межреберье рассекают межреберные мышцы, внутригрудную фасцию и париетальную плевру. Рану грудной стенки разводят одним или двумя расширителями. При заднем доступе больного укладывают на живот. Голову поворачивают в сторону, противоположную операции. Разрез начинают по околопозвоночной линии на уровне остистых отростков III— IV грудных позвонков, огибают угол лопатки и заканчивают соответственно средней или передней подмышечной линии на уровне VI— VII ребра. В верхней половине разреза послойно рассекают подлежащие части трапециевидной и ромбовидных мышц, в нижней — широчайшей мышцы спины и передней зубчатой мышцы. Плевральную полость вскрывают по межреберью или через ложе предварительно резецируемого ребра. В положении больного на здоровом боку с небольшим наклоном на спину разрез начинают от среднеключичной линии на уровне четвертого — пятого межреберья и продолжают по ходу ребер до задней подмышечной линии. Рассекают прилежащие части большой грудной и передней зубчатой мышц. Край широчайшей мышцы спины и лопатку оттягивают назад. Межреберные мышцы, внутригрудную фасцию и плевру рассекают почти от края грудины до позвоночника, т. е. шире, чем кожу и поверхностные мышцы. Рану разводят двумя расширителями, которые располагают взаимно перпендикулярно.

 

Шов сердца

на рану накладывают узловые или П-образные швы шелком, лавсаном или капроном на атравматической игле. Шов должен захватывать всю толщу миокарда, не проникая в полость сердца. В связи с тем, что при наложении швов на сердце его необходимо подтягивать из своего ложа, после наложения каждого шва сердце необходимо на несколько секунд опускать на место. При протезировании швов рекомендуется использовать прокладки из синтетического материала или перикарда. После остановки кровотечения из раны сердца полость перикарда освобождают от крови и сгустков и промывают физиологическим раствором.

Билет № 19