Топография тонкой кишки: отличия от толстой. Кровоснабжение, иннервация, лимфотток

Топография седалищного нерва и его ветвей.

Пункция мочевого пузыря

1. Тонкая кишка представляет собой участок пищеварительного тракта между желудком и толстой кишкой. Тонкую кишку подразделяют на три отдела: двенадцатиперстную, тощую и подвздошную кишку. Начало и конец тонкой кишки фиксированы корнем брыжейки к задней стенке брюшной полости и имеют топографическое постоянство. На всем остальном протяжении тонкая кишка имеет различной ширины брыжейку. С трех сторон их окаймляют отделы толстой ободочной кишки, intestinum colon; сверху — поперечная ободочная, colon transversum; справа — восходящая ободочная, colon ascendens, слева — нисходящая, colon descendens, переходящая в сигмовидную кишку, colon sigmoideum.

Край тонкой кишки, прикрепленный к брыжейке, называется брыжеечным, margo mesenterialis, противоположный — свободным, margo liber. Диаметр тонкой кишки уменьшается от начального отдела. Этим фактом объясняются, по-видимому, наиболее часто встречающиеся обтурационная непроходимость и задержка инородных тел именно в конечном отделе тонкой кишки. Двенадцатиперстно-тощий изгиб, как правило, хорошо выражен и имеет форму буквы «Л». Для облегчения нахождения flexura duodenojejunalis можно пользоваться приемом Губарева. Для этого большой сальник с поперечной ободочной кишкой берут в левую руку, натягивают и отводят несколько вверх; пальцами правой руки идут по брыжейке поперечной ободочной кишки до позвоночника, затем соскальзывают с него влево и захватывают лежащую здесь петлю тонкой кишки. Это будет первая, фиксированная петля тонкой кишки.

Основные отличия следующие толстой от тонкой кишки:

1. Диаметр толстой кишки больше, чем тонкой, причем

он постепенно уменьшается в дистальном направлении.

2. Толстая кишка отличается от тонкой по цвету. Для толстой кишки характерен сероватый, пепельный оттенок, а для тонкой — розоватый, более яркий.

3. Продольные мышцы расположены в стенке толстой кишки неравномерно, а образуют три отдельные мышечные ленты, teniae coli, идущие вдоль кишки.

4. Стенка толстой кишки между мышечными лентами образует выпячивания — гаустры, haustrae coli, которые отделены друг от друга перехватами.

5. На поверхности брюшинного покрова толстой кишки имеются отростки серозной оболочки, которые носят название сальниковых отростков, appendices epiploicae (omentales).

Различают внеорганную и внутриорганную системы кровообращения тонкой кишки. Внеорганная артериальная система представлена системой верхней брыжеечной артерии: ее ветвями, аркадами и прямымисосудами. В толще брыжейки тонкой кишки верхняя брыжеечная артерия идет в сопровождении одноименной вены сверху вниз слева направо, образуя дугообразный изгиб, направленный выпуклостью влево.Заканчивается она в правой подвздошной ямке своей конечной ветвью— a. ileocolica. Тонкокишечные ветви (12—16) подразделяются натощекишечные артерии, аа. jejunales, и подвздошно-кишечные, аа.ileales. Каждая из названных артерий делится на две ветви: восходящуюи нисходящую. Восходящая ветвь анастомозирует с нисходящей ветвьювышележащей артерии, а нисходящая — с восходящей ветвью нижележащей артерии, образуя дуги (аркады) первого порядка.

Экстраорганные вены тонкой кишки начинают формироваться из прямых вен в системувенозных аркад, которые образуют вены тощей, vv. jejunales, подвздошной кишки, vv. ileales, и подвздошно-ободочную вену, v. ileocolica. Всеэкстраорганные вены тонкой кишки, сливаясь, образуют верхнюю брыжеечную вену, v. mesenterica superior.

Лимфатические сосуды по выходеиз стенки тонкой кишки входят в брыжейку и располагаются в два слоясоответственно двум листкам брюшины. Отводящие лимфатическиесосуды имеют четкообразную форму за счет наличия часто расположенных клапанов. На своем пути от стенки кишки к центральным лимфатическим узлам, расположенным в корне брыжейки вдоль верхней брыжеечной артерии у головки поджелудочной железы, лимфатические сосуды прерываются в промежуточных брыжеечных лимфатических узлах.Они располагаются в три ряда: первый ряд лимфатических узлов находится вдоль брыжеечного края кишки, второй располагается на уровнепромежуточных сосудистых аркад, третий — по ходу главных ветвейверхней брыжеечной артерии.

Иннервация тонкой кишки осуществляется главным образом верхним брыжеечным сплетением, plexus mesentericussuperior. В состав его входят вегетативные — парасимпатические (n. vagus) и симпатические (главным образом от ganglion mesentericumsuperius чревного сплетения) ветви.

 

2. Седалищный нерв, n. ischiadicus, занимает в подгрушевидном отверстии наиболее латеральное положение. Вдоль его внутреннего края идут задний кожный нерв бедра, n. cutaneus femoris posterior, и артерия, сопровождающая седалищный нерв, a. comitans n. ischiadici, отходящая от нижней ягодичной артерии.

Седалищный нерв у нижнего края большой ягодичной мышцы прикрыт только широкой фасцией. Седалищный нерв в верхней трети бедра лежит непосредственно под широкой фасциией, кнаружи от сухожилия двуглавой мышцы; в средней трети бедра он прикрыт длинной головкой этой мышцы, а ниже находится в промежутке между m. biceps femoris и m. semimembranosus. В подколенную ямку, fossa poplitea, нерв вступает у ее верхнего угла. Здесь, а нередко и выше седалищный нерв делится на два крупных ствола — большеберцовый нерв, n. tibialis, и общий малоберцовый нерв, n. peroneus communis.

Задняя большеберцовая артерия, a. tibialis posterior, более крупная, является продолжением a. poplitea. Большеберцовый нерв, n. tibialis, лежит латерально от артерии. Сначала весь пучок располагается на задней поверхности m. tibialis posterior. Затем, по мере смещения этой мышцы и ее сухожилия кпереди, в нижней трети голени сосудисто-нервный пучок располагается уже на m. flexor digitorum longus. На границе средней и нижней трети голени задний большеберцовый сосудисто-нервный пучок выходит из-под нижневнутреннего края камбаловидной мышцы (нижнее выходное отверстие голеноподколенного канала) и располагается кнутри от ахиллова сухожилия. Здесь он прикрыт лишь глубоким и поверхностным листками фасции голени.

Латерально от n. tibialis идет общий малоберцовый нерв, n. fibularis (peroneus) communis, который примыкает вплотную к внутреннему краю сухожилия m. biceps femoris (рис. 4.19). Общий малоберцовый нерв отдает в подколенной ямке п. cutaneus surae lateralis.

3. Показания: задержка мочи и невозможность опорожнить мочевой пузырь с помощью его катетеризации. Положение больного на спине, таз слегка приподнят. Пункцию производят строго по средней линии на 2 см выше симфиза. После смещения кожи над симфизом вкалывают иглу на глубину 6 — 8 см. Игла должна быть направлена строго перпендикулярно к поверхности тела.

 

Билет №14

Топография пахового треугольника. Паховый промежуток. Паховый канал и его содержимое.

Фасции и фасциальные ложа, межмышечные перегородки, клетчаточные пространства области плеча.

Вычленение пальцев кисти

1. Паховый треугольник. Паховый треугольник относится к паховой области и находится над одноименной связкой в боковом отделе подчревной области. Ввиду того что здесь передняя брюшная стенка имеет некоторые топографоанатомические особенности, этот треугольник заслуживает отдельного описания.

Паховый треугольник ограничен:

· вверху горизонтальной линией, проведенной от границы между наружной и средней третью паховой связки к прямой мышце живота,

· медиально — наружным краем прямой мышцы живота

· снизу — паховой связкой.

Кожа здесь тонкая, имеет много потовых и сальных желез, ближе к срединной линии покрыта волосами.

Подкожная жировая клетчатка более выражена, чем в верхнем отделе живота. В ней проходят листки поверхностной фасции, разделяющие клетчатку на несколько слоев. В подкожной клетчатке располагаются поверхностные кровеносные и лимфатические сосуды: a. et v. epigastrica superficialis, ветви a. et v. circumflexa ilium superficialis и a. pudenda interna, а также ветви n. iliohypogastricus и п. ilioingumalis

Мышечно-апоневротический слой состоит из апоневроза наружной косой мышцы живота, мышечных волокон внутренней косой и поперечной мышц.

Апоневроз наружной косой мышцы в нижнем отделе живота переходит в паховую связку, lig. inguinale (Pouparti), которая натянута между передней верхней остью подвздошной кости и лонным бугорком. Длина этой связки непостоянна (10—16 см) и зависит от формы и высоты таза.

В одних случаях паховая связка представляет собой хорошо выраженный желоб, образованный продольными блестящими апоневротическими волокнами. В других случаях она дряблая, слабо натянутая и состоит из тонких апоневротических волокон. В паховой связке различают поверхностную и глубокую части; последняя образует подвздошно-лобковый тяж, который имеет волокнистое строение и весьма прочно спаян с поперечной фасцией живота (Н. И. Кукуджанов).

У лонного бугорка от паховой связки отходят два пучка апоневротических волокон, один из которых направляется вверх и кнутри и вплетается в белую линию живота, образуя завороченную связку, lig. reflexum, другой идет книзу к pecten ossis pubis и называется лакунарной связкой, lig. lacunare.

Паховый канал,canalis inguinalis—щель между мышцами и фасциями передней брюшной стенки в паховом треугольнике над медиальной половиной паховой связки. В нем различают четыре стенки (переднюю, заднюю, верхнюю и нижнюю) и два кольца — глубокое и поверхностное. Функц. значение стенок П. к. заключается в их сопротивлении внутрибрюшному давлению. При щелевидно-овальной форме пахового промежутка переднюю стенку П. к. образуют апоневроз наружной косой мышцы живота и частично внутренняя косая мышца живота, заднюю стенку образуют поперечная фасция и паховая дуга — мышечная часть поперечной мышцы живота; верхняя стенка на всем протяжении П. к. образуется дугообразно расположенными нижними краями внутренней косой и поперечной мышц живота; нижняя стенка П. к. образована

желобом паховой связки. Во внутренней половине П. к. передняя его стенка образована только апоневрозом наружной косой мышцы живота, а задняя стенка образована поперечной фасцией и серповидным апоневрозом — паховым серпом. Глубокое паховое кольцо соответствует латеральной паховой ямке и располагается на 1—2 см выше и на 1 см кнутри от середины паховой связки. При хорошо развитом связочном и мышечно-сух жильном аппарате глубокое паховое кольцо укреплено связками и сухожильными волокнами — паховым серпом, межъямочковой связкой, загнутой связкой {lig. reflexum).

Поверхностное паховое кольцо образовано медиальной и латеральной ножками апоневроза наружной косой мышцы живота, межножковыми волокнами и загнутой связкой. В П. к. у мужчин проходят семенной канатик, направляющая связка яичка и заращенный влагалищный отросток брюшины; у женщин — круглая связка матки и также заращенный влагалищный отросток брюшины.

Пространство между нижней и верхней стенками пахового канала называют паховым промежутком. Его высота составляет 1-5 см. Различают 4 формы пахового промежутка:

1) Округлая- мышцы прикрепляются на всем протяжении к паховой связке. Пах хорошо укреплен.

2) Овальная- внутренняя косая и поперечная мышцы прикрепляются на протяжении верхних двух третей паховой связки. Пах менее укреплен. Могут образововаться паховые прямые грыжи.

3) Треугольная- при прикреплении мыщц к верхней половине паховой связки. Слабый пах. Образуются прямые паховые грыжи, а также широкие выпячивания без образования грыжевого мешка- грыжи Зудека.

2. Дельтовидная фасция, fascia deltaidea, покрывает одноименную мышцу и состоит из двух листков: поверхностного, lamina superficialis, и глубокого, lamina profunda. Поверхностный листок развит слабо, покрывает наружную поверхность мышцы и переходит по sulcus deltoideopectoralis в fascia pectoralis propria. Глубокий листок фасции, более плотный, покрывает внутреннюю поверхность дельтовидной мышцы, отделяя ее от суставной сумки плечевого сустава и от мышц плечевого пояса. Надостная фасция, fasciasupraspinata, покрывает снаружи m. supraspinatus в виде плотного, туго натянутого над fossa supraspinata соединительно-тканного листка, прикрепляющегося к краям fossa supraspinata. Подостная фасция, fascia infra-spinata, покрывает m. infraspinatus и m. teres minor; она хорошо выражена, срастается с глубоким листком фасции дельтовидной мышцы у заднего края последней. Подостная фасция, как и надостная, не имеет глубокого листка. Подлопаточная фасция, fascia subscapularis (рис. 354) покрывает одноименную мышцу; выражена слабо. Подкрыльцовая фасция, fascia axillaris (рис. 367), натянута над подкрыльцовои ямкой, замыкая ее снизу. Фасция переходит через наружный край m. pectoralis major и сливается с поверхностным листком грудной фасции. Сзади она продолжается в фасцию m. latissimus dorsi и m. teres major, вверху - в фасцию дельтовидной мышцы и внизу - в фасцию плеча. Подкрыльцовая фасция имеет ряд отверстий, где проходят кровеносные и лимфатические сосуды. В наружном отделе она подкрепляется подкрыльцовой сухожильной дугой, перебрасывающейся от сухожилия m. pectoralis major к сухожилию m. latissimus dorsi. Подкрыльцовая дуга непостоянна по форме и степени развития, иногда она сопровождается небольшим количеством мышечных пучков. Плечевая фасция, fascia brachii, достаточно плотным покровом окутывает мышцы плеча. Она является продолжением дельтовидной и подмышечной фасций, и, перейдя на предплечье, носит там название фасции предплечья, fascia antibrachii. От плечевой фасции в промежуток между передней и задней группами мышц плеча с обеих сторон отходят отростки, срастающиеся с надкостницей плечевой кости межмышечные перегородки медиальная и латеральная, septum intermusculare mediate и septum intermusculare laterale (рис. 361, 365, 397). Первая из них фиксируется вдоль внутренней поверхности плечевой кости на протяжении от места прикрепления т. coracobrachialis до epicondylus medianlis, вторая - вдоль наружного края плечевой кости на протяжении от tuberositas deltoidea до epicondylus lateralis. Плечевая фасция и указанные межмышечные перегородки, связанные с ней и с костью, образуют два фасциальных влагалища. В переднем залегает передняя, в заднем - задняя группы мышц плеча (рис. 397).

 

3. При вычленении пальцев рубец по возможности располагают на нерабочей поверхности: для III-IV пальцев такой поверхностью является тыльная, для П-локтевая и тыльная, для V-лучевая и тыльная, для I пальца - тыльная и лучевая (рис. 210).

Вычленение II и V пальцев по Фарабефу. Разрез кожи, подкожной клетчатки начинают с тыла II пальца от уровня пястно-фалангового сустава и ведут к середине лучевого края основной фаланги и далее по ладонной

стороне к локтевому краю пястно-фалангового сустава до начала разреза на тыле. Аналогичный разрез начинают на тыле V пальца от уровня пястно-фалангового сустава, ведут к середине локтевого края основной фаланги и заканчивают на ладонной стороне у лучевого края пястно-фалангового сустава. Отсепаровав и отвернув кожно-клетчаточные лоскуты, рассекают сухожилие разгибателя дистальнее головки пястной кости, затем ножницами вскрывают пястно-фаланговый сустав и со стороны по- лости сустава разрезают боковые связки. После вскрытия капсулы сустава на ладонной стороне несколько дисталь-нее рассекают сухожилия сгибателей. Ориентируясь по проекции ладонных и тыльных сосудисто-нервных пучков, находят и захватывают кровоостанавливающими зажимами артерии; вблизи них выпрепаровывают из клетчатки и отсекают выше головок пястных костей пальцевые нервы — тыльные и ладонные. Сухожилия сгибателей и разгибателей могут быть сшиты. Головка пястной кости остается: сохранение ее благодаря целости связок межпястных суставов обеспечит лучшее восстановление функции кисти.

Рану зашивают так, чтобы лоскуты прикрыли головку пястной кости. Форма разреза мягких тканей может быть изменена в зависимости от показаний к вычленению П и V пальцев - дефект мягких тканей может быть закрыт методом первичной пластики.

Вычленение III IV пальцев по Люппи с разрезом в форме ракетки. По Люппи поперечный круговой разрез кожи и подкожной клетчатки на уровне ладонно-пальцевой складки дополняют продольным тыльным разрезом посередине пястно-фалангового сустава.

Разрез в форме ракетки начинают на тыле пястной кости, ведут косо по боковой стороне основной фаланги на ладонную поверхность, далее по ладонно-пальцевой складке и по другой стороне основной фаланги к продольному разрезу на тыле. При этом в отличие от метода Люппи нет стыка продольного и поперечного разрезов, нет плохо снабжаемых кровью прямых углов. Кожно-подкожножи-ровые лоскуты отсепаровывают от пястной кости и от основной фаланги, оттягивают в проксимальном направлении крючками. Дистальнее головки пястной кости кровоостанавливающими зажимами пальцевые сосуды и, выделив из окружающих тканей, отсекают проксимальнее головки пястной кости пальцевые нервы. Лигируют сосуды. Сухожилия сгибателей и разгибателя сшивают над головкой пястной кости. Рану послойно ушивают. Кисть укладывают в полусогнутом положении на шину.

Билет №15