Ампутация голени на разных уровнях

1. Он ограничен передним и задним брюшками двубрюшной мышцы и краем нижней челюсти, составляющим вверху основание подчелюстного треугольника. Кожа тонкая, подвижная и составляет как бы один слой вместе с подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией, образующей футляр m. platysma, которая почти полностью прикрывает этот треугольник, за исключением верхненаружного угла. Через m. platysma проникают разветвления шейной ветви лицевого нерва и верхней ветви п. transversus colli. Эти нервы образуют arcus cervicalis superficialis, расположенную на уровне подъязычной кости в клетчатке поверх второй фасции шеи. Выше этой дуги в том же слое проходит краевая ветвь лицевого нерва, ramus marginalis mandibulae, прободающая вторую фасцию на уровне угла нижней челюсти. При повреждении згой ветви во время операции угол рта на здоровой стороне подтягивается кверху.

Ложе подчелюстной слюнной железы образуется пластинками второй фасции. Образовав футляр двубрюшной мьптттты, эта фасция от подъязычной кости к нижней челюсти идет двумя пластинками, из которых поверхностная прикрывает подчелюстную железу и прикрепляется к наружной стороне нижней челюсти, а глубокая пластинка идет под железой и прикрепляется к внутренней стороне нижней челюсти по линии прикрепления m. mylohyoideus. В отличие от фасции околоушной слюнной железы пластинки, образующие ложе подчелюстной железы, почти не отдают в толщу органа междольковые соединительнотканные отроги. Подчелюстная железа легко тупым путем может быть выделена из ее фасциального ложа. Под тонкой глубокой пластинкой фасции расположено сухожилие двубрюшной мышцы, охваченное пучками шилоподъязычной мышцы. Глубокая пластинка второй фасции покрывает мышцы, составляющие дно подчелюстного треугольника - m. mylohyoideus и т. hyoglossus. Она имеет рыхлое строение: в промежутке между этими мышцами из ложа железы в клетчатку дна полости рта проходят выводной проток подчелюстной слюнной железы, сопровождаемый ее отростком, и п. hypoglossus с язычной веной.

В толще поверхностной пластинки второй фасции обычно проходит лицевая вена, v. facialis. У задней границы подчелюстного треугольника она сливается с поза-дичелюстной веной, v. retromandibularis в общую лицевую вену, v. facialis communis. Лицевая вена может располагаться и под поверхностной пластинкой второй фасции шеи, в ложе подчелюстной слюнной железы.

Лицевая артерия всегда проходит в фасциалыюм ложе, ее легче всего обнаружить под краем нижней челюсти. Здесь от лицевой артерии отходит подподбо-родочная артерия, идущая параллельно краю нижней челюсти в промежуток между m. mylohyoideus и передним брюшком двубрюшной мышцы.

Лицевая артерия чаще других повреждается при удалении небных миндалин. Это объясняется тем, что в подчелюстном треугольнике лицевая артерия делает изгиб, проходя по верхней и глубокой сторонам заднего полюса подчелюстной железы, вблизи стенки глотки.

Кверху от подчелюстной железы в промежутке между m. hyoglossus и т. mylohyoideus находится язычный нерв, п. linqualis, отдающий ветви к подчелюстной слюнной железе, и среди них небольшой парасимпатический узел gangl. submandibulare. Эти образования лежат выше подчелюстной железы на наружной поверхности подъязычно-язычной мышцы.

Подъязычный нерв, п. hypoglossus, проходит выше сухожилия двубрюшной мышцы и вместе с ним ограничивает Пироговский треугольник, в образовании которого участвует также свободный наружный край m. mylohyoideus. Дно пироговского треугольника образует m. hyoglossus, поверх которой проходит язычная вена, а глубже этой мышцы - язычная артерия.

Чтобы обнажить язычную артерию в пироговском треугольнике, необходимо рассечь глубокую пластинку второй фасции и развести идущие косо-продольно волокна подъязычно-язычной мышцы. Язычная артерия располагается здесь на стенке глотки.

Подчелюстные лимфатические узлы, nodi lym-phatici submandibulares, располагаются поверх, в толще или под поверхностной пластинкой второй фасции шеи.

По отношению к подчелюстной железе различают передние (у переднего брюшка двубрюшной мышцы), задние, нижние и непостоянные верхние лимфатические узлы.

Поверх второй фасции шеи узлы располагаются в клетчатке, окружающей лицевые сосуды на месте перехода их из ложа подчелюстной железы на лицо у переднего края жевательной мышцы. В подчелюстные лимфатические узлы лимфа оттекает: от медиальной части век, наружного носа, слизистой оболочки щеки, десен, губ, дна полости рта и среднего отдела языка. Например, при воспалительных процессах в области внутренней части нижнего века увеличиваются подчелюстные лимфатические узлы, а при локализации воспалительных процессов на наружной части века выявляется реакция околоушных лимфатических узлов.

2. Резекция ребра. Удаление одного или нескольких ребер применяют для расширения оперативных доступов к органам грудной полости, широкого дренирования полости плевры, при различных воспалительных заболеваниях и опухолях ребра.

Кожу, подкожную клетчатку и слои поверхностно расположенных мышц рассекают над ребром, подлежащим удалению. Продольно рассекают скальпелем или электроножом передний листок надкостницы. У начала и конца разреза делают две поперечные насечки. Распатором отделяют надкостницу от передней поверхности верхнего и нижнего краев ребра. Направление движения распатора по краю ребра должно соответствовать ходу волокон прикрепляющихся к ребру межреберных мышц. Задний листок надкостницы отделяют от ребра распатором Дуайена. Освобожденное от надкостницы ребро иссекают реберными ножницами.

3. При ампутации голени в верхней трети следует щадить каждый сантиметр культи. С помощью современных конструкций протезов удается протезировать инвалидов с культей 4—5 см длины; при этом сохраняется подвижность в коленном суставе. При ампутации голени в верхней трети часто приходится применять круговые методы операции для сохранения длины культи.

Фасциопластическая ампутация голени в средней трети. Лоскут выкраивают с таким расчетом, чтобы рубец оказался на задней поверхности культи. Двумя полуовальными разрезами образуют два кожно-фасциальных лоскута, причем передний лоскут должен быть длиннее заднего. Передний лоскут отделяют от надкостницы и частично от мышц и откидывают кверху. Затем выкраивают из апоневроза трехглавой мышцы лоскут, равный диаметру конечности на уровне ампутации. Мышцы пересекают в одной плоскости на 3—4 см. дистальнее основания кожных лоскутов. Большеберцовую кость перепиливают на уровне основания кожного лоскута, малоберцовую на 1,5—2 см выше.

Перевязывают сосуды. Гребень большеберцовой кости спиливают и обрабатывают рашпилем.

Большеберцовый нерв, оба малоберцовых и кожный нерв острым скальпелем или бритвой укорачивают на 4—6 см (не вытягивая их). Наружный кожный нерв рекомендуется сохранить, чтобы избежать анестезии кожи наружной поверхности культи. Задний невротический лоскут подшивают кетгутовыми швами к основанию переднего кожно-фасциального лоскута, затем прикрывают его передним лоскутом и накладывают швы на кожу. Культю вместе с коленным суставом фиксируют задней гипсовой лонгетой в положении полного разгибания на 12—14 дней.

Костнопластическая ампутация голени по Пирогову. Операция предложена Н. И. Пироговым в 1852 г.

Она положила начало пластической хирургии костей. Показана операция при больших дефектах мягких тканей и размозжениях стопы, достигающих передней поверхности пяточной и таранной костей при целости тканей пяточной области. Одно из важных преимуществ операции Пирогова перед другими ампутациями стопы заключается в том, что при ней происходит лишь небольшое укорочение конечности и создается естественная опора в виде пяточного бугра, покрытого плотной кожей.

Техника операции. На тыльной поверхности стопы производят дугообразный разрез от нижнего края одной лодыжки до нижнего конца другой. Второй разрез в виде стремени ведут перпендикулярно с охватом пяточной кости и соединяющимися с концами первого разреза. Передним разрезом вскрывают полость голеностопного сустава и стопу сгибают в подошвенном направлении. Этим приемом удается вывихнуть таранную кость спереди.

При этом необходимо бережно обращаться с тканями, расположенными в области медиальной лодыжки, где проходит задняя большеберцовая артерия, обеспечивающая кровоснабжение пяточного бугра. Дуговой пилой рассекают пяточную кость сверху вниз по линии стремяобразного разреза. Поврежденную часть стопы удаляют. Задний отрезок пяточной кости с кожей, сухожилием и сосудисто-нервным пучком остается связанным ножкой с мягкими тканями задней поверхности голени. В переднем лоскуте перевязывают передние большеберцовые сосуды, в нижнем—задние большеберцовые сосуды; большеберцовый нерв усекают обычным способом. Дистальные концы костей голени обнажают от мягких тканей и спиливают в горизонтальном направлении на уровне основания лодыжек. Наружный край культи малоберцовой кости сбивают долотом и округляют напильником. К опилу прикрепляют остаток пяточной кости с мягкими тканями. Пяточную кость можно фиксировать к опилу костей голени спицами, шурупами или кетгутовыми нитями. Затем накладывают швы на апоневроз и кожу. На культю накладывают переднезаднюю гипсовую лонгету, захватывающую коленный сустав.

 

Билет № 10