Хронические воспалительные заболевания кишечника у детей и подростков

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

БЕЛОРУССКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

КАФЕДРА ПЕДИАТРИИ

С.Э.ЗАГОРСКИЙ, Л.М.БЕЛЯЕВА

ХРОНИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КИШЕЧНИКА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

(современный подход к диагностике, лечению и реабилитации)

Учебно-методическое пособие

Минск БелМАПО

УДК 616.34-0002-036.2-053.2/.7-07-08-036.82 (075.9)

ББК 54.133я7

З-14

Рекомендовано в качестве учебно-методического пособия УМС Белорусской медицинской академии последипломного образования

протокол № от 2007г.

 

 

Авторы:

к.м.н. С.Э.Загорский, д.м.н., проф. Л.М.Беляева

 

Рецензенты:

Заведующий кафедрой детских болезней № 1 БГМУ, профессор, заслуженный деятель науки РБ, доктор мед. наук А.В.Сукало

 

Заведующий кафедрой пропедевтики детских болезней БГМУ, доцент, к.м.н. В.И.Твардовский

З -14 Хронические воспалительные заболевания кишечника у детей и подростков (современный подход к диагностике, лечению и реабилитации): Учебно-методическое пособие / С.Э.Загорский, Л.М.Беляева – Минск: БелМАПО, 2007. – 29с.

 

ISBN

 

В пособии изложены современные представления о хронических воспалительных заболеваниях кишечника у детей и подростков. Приведены данные по эпидемиологии, этиологии и патогенезу язвенного колита и болезни Крона; освещены клинические проявления, вопросы классификации, диагностики, дифференциальной диагностики; представлены подходы к лечению и профилактике этих заболеваний.

Учебно-методическое пособие предназначено для педиатров, подростковых врачей, детских гастроэнтерологов.

УДК 616.34-0002-036.2-053.2/.7-07-08-036.82 (075.9)

ББК 54.133 я 7

 

 

ISBN

Введение

 

В течение последних десятилетий заболевания желудочно-кишечного тракта прочно занимают одну из лидирующих позиций в структуре болезней детей и подростков. Так, по официальным отчетам МЗ РБ, в 2004 году патология органов пищеварения регистрировалась на уровне 5219,3 случаев на 100 000 детского населения и соответственно 4196,0 случаев среди подростков. При этом отмечается отчетливая тенденция к изменению нозологической структуры болезней пищеварительной системы в детском и подростковом возрасте. Имеет место увеличение количества больных с заболеваниями кишечника, желчнокаменной болезнью, поражениями пищевода, поджелудочной железы, печени. Среди факторов, способствующих развитию хронических воспалительных заболеваний кишечника (ХВЗК), обсуждается роль неблагоприятных экологических воздействий, различных инфекций, паразитарных инвазий, погрешностей в питании, стресса, курения и др.. В генезе хронического воспаления в кишечнике особое значение придается наследственной предрасположенности. Благодаря внедрению современных диагностических методов (колоноскопия, компьютерная томография (КТ), магниторезонансная томография (МРТ)) расширились возможности по выявлению ХВЗК.

В последние годы наблюдается омоложение ХВЗК. Примерно у 30% пациентов первая манифестация этих болезней обычно происходит до 18-летнего возраста. В детском и подростковом возрасте ХВЗК имеют особенности характера течения, они влияют на рост и половое созревание больного, значительно изменяют качество жизни, создавая комплекс психологических и социальных проблем.

Известно, что хроническое воспалительное поражение кишечника приводит к необратимому нарушению его структуры и функции, нередко сопровождаясь опасными для жизни осложнениями и инвалидизацией больного.

В последнее время достигнут существенный прогресс в изучении патогенеза и диагностике хронических воспалительных заболеваний кишечника, что, несомненно, позволит педиатрам своевременно диагностировать эти заболевания и проводить адекватное лечение.

К хроническим воспалительным заболеваниям кишечника относятся неспецифический язвенный колит и болезнь Крона (гранулематоз кишечника).

По данным Всемирной гастроэнтерологической ассоциации (OMGE),

Язвенный колит (ЯК) представляет собой хроническое воспалительное заболевание кишечника неуточненного происхождения, которое клинически характеризуется рецидивирующим течением с периодами кровавой диареи и патоморфологически – диффузным воспалительным процессом в стенке толстой кишки.

Болезнь Крона (БК) - это хронический воспалительный процесс, который потенциально может поражать любую часть кишечной трубки (от слизистой рта до ануса). Существенной специфической особенностью этой патологии является локальность, при этом поражённые сегменты чередуются с неизменёнными. В процесс вовлекаются все слои кишечной стенки, т.е. имеет место трансмуральное поражение. Типичной характеристикой заболевания является формирование лимфоидных гранулём (гранулематоз слизистой).

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) эти забо-левания относятся к рубрике НЕИНФЕКЦИОННЫЕ ЭНТЕРИТЫ И КОЛИТЫ (К50-52).

Эпидемиология. ЯК и БК наиболее часто встречаются в индустриально развитых странах Северной Европы и Северной Америки.

Основные эпидемиологические данные у взрослых и детей приведены в таблице 1.

Таблица 1

Эпидемиологические данные по ХВЗК

	ЯК	БК
Заболеваемость	5-30 на 100 000 населения	5-20 на 100 000 населения
Распространённость	30-240 на 100 000	10-150 на 100 000
Начало заболевания	В любом возрасте	2 пика: 20-29 и 60-79 лет
Половые различия	Отсутствуют	Чаще болеют женщины (1,2:1)
Заболеваемость среди детей	0,5-4,3 на 100 000 детского населения	0,2-8,5 на 100 000 детского населения (до 10 лет редко)

В США насчитывается более 250 тыс. больных – это 25 млн. врачебных визитов, 29 тыс. госпитализаций и огромные финансовые потери.

По данным единственного на территории СНГ исследования, проведенного в Московской области (1997), заболеваемость ЯК составила 1,7 на 100 000 населения, а БК 0,3 на 100 000; распространенность ЯК и БК - соответственно 22,3 и 3,5 на 100 000 населения.

Данные по эпидемиологии ХВЗК у детей в РБ отсутствуют. По приблизительным оценкам, в настоящее время распространенность ХВЗК у детей составляет 2,2-6,8 случаев на 100 тысяч детского населения. В последние годы отмечается тенденция роста числа больных БК по сравнению с ЯК. Несмотря на более низкий уровень заболеваемости ХВЗК у детей по сравнению со взрослыми, рост больных ЯК и БК среди детского населения продолжается в течение последних 30-40 лет. 20-30% случаев ХВЗК берут своё начало в возрасте до 18 лет, при этом отмечается тенденция к росту заболевания в более раннем возрасте.

 

Клинические проявления

Клиническая картина ХВЗК включает в себя кишечные и внекишечные проявления, а также общие признаки воспаления. Несмотря на различия в патогенезе, ЯК и БК имеют ряд общих клинических симптомов, среди которых следует отметить боли в животе, расстройства стула с нарушением его консистенции, частоты (чаще диарея) и наличием патологических примесей, снижение массы тела.

Важным для детского возраста является такой показатель, как задержка темпов роста. Задержка темпов роста характеризуется отставанием в формировании скелета и половом развитии. Генез задержки темпов роста мультифакториальный: среди предрасполагающих факторов выделяют недостаточный прием пищи, системные последствия воспаления в кишечнике, нарушения функционирования оси гормон роста/инсулиноподобный фактор роста и применение кортикостероидов.

Основные клинические признаки ХВЗК и частота их встречаемости отражены в табл. 2.

Таблица 2

Осложнения ХВЗК

Массивные кишечные кровотечения встречаются у 1-6% больных ЯК и редко при БК. Кровопотеря 100 мл в сутки и более является показанием для срочной операции (колэктомии).

Стриктуры и стеноз кишки наблюдаются у 30-50% пациентов с БК и реже - у 7-11% с ЯК.

Перфорация кишки более характерна для ЯК.

Острая токсическая дилатация толстой кишки (токсический мегаколон) также чаще наблюдается при ЯК. В генезе этого грозного осложнения важное значение играют деструктивные и дегенеративные изменения в нервных межмышечных сплетениях, что нарушает регуляцию моторной функции кишечника.

На фоне урежения или нормализации стула у пациентов отмечается усиление метеоризма, сухость языка, отсутствие кишечной перистальтики, признаки интоксикации (тахикардия, подъём температуры, лейкоцитоз), на обзорной рентгенограмме брюшной полости определяется выраженное расширение толстой кишки.

Свищи (фистулы) характерны для БК (отмечаются у 26-48% больных) и практически не встречаются при ЯК. При этом выделяют 2 вида свищей: наружные, с выходным отверстием на брюшной стенке, и внутренние, открывающиеся в петли соседних кишок и полые органы (влагалище, мочевой пузырь). Свищи прямой кишки встречаются у 15-35% больных БК.

Абсцессы чаще сопровождают свищи и бывают перикишечные, тазовые и печёночные.

Синдром нарушенного питания и всасывания отмечается у 75-80% больных с БК и у 5-10% при ЯК. У больных отмечается потеря массы тела, гипоальбуминемия, анемия, нарушение минерального и витаминного обмена.

Причинами нарушения питания являются сокращение приёма пищи на фоне активного воспалительного процесса и ограничительных диет; синдром нарушенного всасывания (малабсорбции) возникает в связи с уменьшением всасывающей поверхности органа, дефицитом желчных кислот, бактериальной контаминацией тонкой кишки (дисбиозом).

Тромбоэмболические осложнения встречаются достаточно редко. Преимущественно поражаются вены нижних конечностей и таза.

Дисплазия и рак. При БК частота развития рака кишечника несколько выше, чем в общей популяции, но значительно ниже, чем при ЯК. Высокой частотой развития аденокарциномы отличается ЯК при тотальном поражении толстой кишки, длительности заболевания 10 лет и более, начале болезни в возрасте младше 18 лет, при сопутствующем склерозирующем холангите. При наличии морфологически подтвержденной дисплазии рекомендуется проведение колоноскопии не реже 1 раза в год, при её отсутствии – 1 раз в 2 года.

 

Диагностика.

I. Сбор анамнеза и физикальное обследование.

В анамнезе следует уделить внимание вопросам эпидемиологического окружения, перенесенных инфекций, приёма лекарств.

При осмотре у детей особое внимание обращается, кроме симптомов основного заболевания, на антропометрические данные (по процентильным шкалам) и родителей (для исключения случаев семейной низкорослости), определение полового развития по Таннеру). При БК может пальпаторно определяться инфильтрат в правой подвздошной области. Кроме того, обязателен осмотр анальной области с пальцевым исследованием прямой кишки (для исключения свищей, трещин, геморроя, полипов).

II. Лабораторная диагностика.

1.ОАК: ускорение СОЭ, лейкоцитоз, тромбоцитоз, при наличии кровотечений – анемия;

в прогностическом плане важна коагулограмма.

2. Биохимический анализ крови: повышение уровня СРБ; для исключения патологии печени биохимические маркеры цитолиза и холестаза (АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза, ГГТП, билирубин, холестерин, белок и белковые фракции), сывороточное железо, нередко состояние электролитов, панкреатической функции, функции почек.

3. Копрограмма позволяет исключить внешнесекреторную недостаточность поджелудочной железы и энтеральную недостаточность.

4. Исследование кала на гельминты и простейшие.

5. Исследование кишечной микрофлоры для исключения кишечных инфекций (наиболее типичные возбудители – Salmonella, Shigella, Campylobacter, Clostridium difficile, Esherichia Coli O157:H7, Yersinia и некоторые другие).

6. Серологические исследования для исключения инфекций и паразитарных инвазий.

7. Изучение иммунологических маркеров (при возможности их определения).

8. По показаниям тесты на переносимость лактозы и всасывание (с D-ксилозой)

III. Эндоскопические методы исследования.

1. ректороманоскопия (с предварительным пальцевым исследованием прямой кишки) является первичным методом исследования.

2. колоноскопия – наиболее информативное исследование, позволяющее определить протяжённость патологического процесса в толстой кишке, наличие изменений в терминальном отделе подвздошной кишки, оценить степень тяжести заболевания, а также получить биопсийный материал из любого осмотренного отдела для верификации диагноза, проведения дифференциальной диагностики, исключения дисплазии и малигнизации.

Эндоскопические признаки ЯК и БК приведены в табл. (см. ниже).

3. трансректальная ультрасонография позволяет оценить состояние стенки прямой кишки и предлежащих тканей в случае поражения аноректальной зоны при БК.

4. эзофагогастродуоденоскопия проводится при БК для уточнения распространённости воспалительного процесса.

5. ретроградная холангиопанкреатография показана при подозрении на склерозирующий холангит.

В настоящее время революционным шагом в обследовании ранее недоступных отделов тонкого кишечника можно назвать видеокапсульную эндоскопию, позволяющая получить изображение на всём протяжении кишечника, и двухбалонную энтероскопию с возможностью проведения гистологического исследования биопсийного материала, полученного из слизистой оболочки более дистальных отделов тонкой кишки.

IV. Радиологические методы исследования

1. обзорный снимок брюшной полости – можно определить утолщение кишечной стенки, потерю гаустраций, увеличение диаметра кишки.

2. ирригоскопия позволяет определить протяжённость патологического процесса в толстой кишке, проводить дифференциальную диагностику ЯК и БК.

Рентгенологическая картина зависит от тяжести и распространённости процесса. При ЯК в ранней стадии рентгенологические изменения могут быть минимальными и проявляются только зубчатостью контура толстой кишки. По мере развития процесса отмечаются исчезновение гаустр, сужение просвета кишки и её укорочение, чередование псевдополипов, островков нормальной слизистой между язвами, что придаёт кишке вид «водосточной трубы», нередко выявляются стриктуры кишки.

Типичными рентгенологическими проявлениями БК являются прерывистость поражения, глубокие язвы-трещины, частые стриктуры разных сегментов кишки, ригидность её, ретроперитонеальные абсцессы с образованием свищей, эксцентрическое вовлечение стенки кишки в патологический процесс, поражение тонкой и толстой кишки.

3. рентгенологическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта, включая тонкий кишечник, с контрастированием барием – даёт возможность выявить повреждения слизистой оболочки, стриктуры или фистулы.

4. ультрасонографическое исследование: при исследовании кишечника определяется «феномен кокарды» (утолщение кишечной стенки, развивающееся при воспалении) и уточняется распространённость патологического процесса, возможно выявление абсцессов и инфильтратов в брюшной полости. Со стороны других органов брюшной полости (печень, желчный пузырь, почки, поджелудочная железа) можно обнаружить ультразвуковые признаки внекишечных проявлений ХВЗК.

5. радиоизотопные методы исследования: применяется сканирование с помощью меченных Tc⁹⁹ полиморфно-ядерных лейкоцитов, которые из циркулирующего пула попадают в воспалённую кишечную стенку. Исследование позволяет оценить степень активности и распространённости патологического процесса.

6. компьютерная томография (КТ) позволяет более точно, чем рентгенологическое исследование, оценить толщину стенки кишки, состояние региональных лимфоузлов, определить наличие абсцессов и свищей при БК.

7. МРТ: с её помощью более чётко определяются параректальные и тазовые осложнения.

Новая методика – КТ или МРТ с энтероклизисом (заполнение 12-перстной кишки барием или другим контрастным веществом через назодуоденальный зонд), по предварительным данным, оказалась более чувствительной в выявлении распространённости воспалительного процесса тонкого кишечника, диагностике стенозирования и свищей по сравнению со стандартным рентгеноконтрастным исследованием.

8. рентгенография костей у 11-50% детей с БК выявляет остеопороз. Снижение минеральной плотности костей имеет мультифакториальный генез и обусловлено назначением кортикостероидов, высвобождением цитокинов (в частности, ИЛ-6) и пониженным поступлением кальция и витамина Д.

V. Морфологические исследования

Патогномоничным морфологическим признаком БК считают гранулёмы саркоидного типа. Они включают гигантские клетки Пирогова-Лангханса, макрофаги, лимфоциты, эпителиоидные клетки. Казеозный некроз в центре гранулёмы отсутствует, что является важным дифференциально-диагностическим признаком отличия от туберкулёза, а отсутствие вокруг фиброзного ободка – от саркоидоза.

Таблица 5

Таблица 10

Приложение

 

Схема диагностики ХВЗК (по Ю.В.Горгун, Ю.Х.Мараховскому, 2002 с дополнениями)

дифференциальный диагноз

оценка распространённости поражения

оценка тяжести обострения

УЗИ

биохимический анализ крови

рентгенография

эндоскопия с гистологией

 

 

ОГЛАВЛЕНИЕ

 

 

1. Введение ……………………………………………………………………........3

 

2. Эпидемиология хронических воспалительных заболеваний кишечника …...4

 

3. Этиология и факторы предрасположения ……………………………………..4

 

4. Патогенез ………………………………………………………………………...6

 

5. Клинические проявления ……………………………………………………….8

 

6. Диагностика …………………………………………………………………….14

 

7. Дифференциальный диагноз …………………………………………………..18

 

8. Лечение ………………………………………………………………………….19

 

9. Список использованных источников 27

 

 

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

БЕЛОРУССКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

КАФЕДРА ПЕДИАТРИИ

С.Э.ЗАГОРСКИЙ, Л.М.БЕЛЯЕВА

ХРОНИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КИШЕЧНИКА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

(современный подход к диагностике, лечению и реабилитации)

Учебно-методическое пособие

Минск БелМАПО

УДК 616.34-0002-036.2-053.2/.7-07-08-036.82 (075.9)

ББК 54.133я7

З-14

Рекомендовано в качестве учебно-методического пособия УМС Белорусской медицинской академии последипломного образования

протокол № от 2007г.

 

 

Авторы:

к.м.н. С.Э.Загорский, д.м.н., проф. Л.М.Беляева

 

Рецензенты:

Заведующий кафедрой детских болезней № 1 БГМУ, профессор, заслуженный деятель науки РБ, доктор мед. наук А.В.Сукало

 

Заведующий кафедрой пропедевтики детских болезней БГМУ, доцент, к.м.н. В.И.Твардовский

З -14 Хронические воспалительные заболевания кишечника у детей и подростков (современный подход к диагностике, лечению и реабилитации): Учебно-методическое пособие / С.Э.Загорский, Л.М.Беляева – Минск: БелМАПО, 2007. – 29с.

 

ISBN

 

В пособии изложены современные представления о хронических воспалительных заболеваниях кишечника у детей и подростков. Приведены данные по эпидемиологии, этиологии и патогенезу язвенного колита и болезни Крона; освещены клинические проявления, вопросы классификации, диагностики, дифференциальной диагностики; представлены подходы к лечению и профилактике этих заболеваний.

Учебно-методическое пособие предназначено для педиатров, подростковых врачей, детских гастроэнтерологов.

УДК 616.34-0002-036.2-053.2/.7-07-08-036.82 (075.9)

ББК 54.133 я 7

 

 

ISBN

Введение

 

В течение последних десятилетий заболевания желудочно-кишечного тракта прочно занимают одну из лидирующих позиций в структуре болезней детей и подростков. Так, по официальным отчетам МЗ РБ, в 2004 году патология органов пищеварения регистрировалась на уровне 5219,3 случаев на 100 000 детского населения и соответственно 4196,0 случаев среди подростков. При этом отмечается отчетливая тенденция к изменению нозологической структуры болезней пищеварительной системы в детском и подростковом возрасте. Имеет место увеличение количества больных с заболеваниями кишечника, желчнокаменной болезнью, поражениями пищевода, поджелудочной железы, печени. Среди факторов, способствующих развитию хронических воспалительных заболеваний кишечника (ХВЗК), обсуждается роль неблагоприятных экологических воздействий, различных инфекций, паразитарных инвазий, погрешностей в питании, стресса, курения и др.. В генезе хронического воспаления в кишечнике особое значение придается наследственной предрасположенности. Благодаря внедрению современных диагностических методов (колоноскопия, компьютерная томография (КТ), магниторезонансная томография (МРТ)) расширились возможности по выявлению ХВЗК.

В последние годы наблюдается омоложение ХВЗК. Примерно у 30% пациентов первая манифестация этих болезней обычно происходит до 18-летнего возраста. В детском и подростковом возрасте ХВЗК имеют особенности характера течения, они влияют на рост и половое созревание больного, значительно изменяют качество жизни, создавая комплекс психологических и социальных проблем.

Известно, что хроническое воспалительное поражение кишечника приводит к необратимому нарушению его структуры и функции, нередко сопровождаясь опасными для жизни осложнениями и инвалидизацией больного.

В последнее время достигнут существенный прогресс в изучении патогенеза и диагностике хронических воспалительных заболеваний кишечника, что, несомненно, позволит педиатрам своевременно диагностировать эти заболевания и проводить адекватное лечение.

К хроническим воспалительным заболеваниям кишечника относятся неспецифический язвенный колит и болезнь Крона (гранулематоз кишечника).

По данным Всемирной гастроэнтерологической ассоциации (OMGE),

Язвенный колит (ЯК) представляет собой хроническое воспалительное заболевание кишечника неуточненного происхождения, которое клинически характеризуется рецидивирующим течением с периодами кровавой диареи и патоморфологически – диффузным воспалительным процессом в стенке толстой кишки.

Болезнь Крона (БК) - это хронический воспалительный процесс, который потенциально может поражать любую часть кишечной трубки (от слизистой рта до ануса). Существенной специфической особенностью этой патологии является локальность, при этом поражённые сегменты чередуются с неизменёнными. В процесс вовлекаются все слои кишечной стенки, т.е. имеет место трансмуральное поражение. Типичной характеристикой заболевания является формирование лимфоидных гранулём (гранулематоз слизистой).

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) эти забо-левания относятся к рубрике НЕИНФЕКЦИОННЫЕ ЭНТЕРИТЫ И КОЛИТЫ (К50-52).

Эпидемиология. ЯК и БК наиболее часто встречаются в индустриально развитых странах Северной Европы и Северной Америки.

Основные эпидемиологические данные у взрослых и детей приведены в таблице 1.

Таблица 1

Эпидемиологические данные по ХВЗК

	ЯК	БК
Заболеваемость	5-30 на 100 000 населения	5-20 на 100 000 населения
Распространённость	30-240 на 100 000	10-150 на 100 000
Начало заболевания	В любом возрасте	2 пика: 20-29 и 60-79 лет
Половые различия	Отсутствуют	Чаще болеют женщины (1,2:1)
Заболеваемость среди детей	0,5-4,3 на 100 000 детского населения	0,2-8,5 на 100 000 детского населения (до 10 лет редко)

В США насчитывается более 250 тыс. больных – это 25 млн. врачебных визитов, 29 тыс. госпитализаций и огромные финансовые потери.

По данным единственного на территории СНГ исследования, проведенного в Московской области (1997), заболеваемость ЯК составила 1,7 на 100 000 населения, а БК 0,3 на 100 000; распространенность ЯК и БК - соответственно 22,3 и 3,5 на 100 000 населения.

Данные по эпидемиологии ХВЗК у детей в РБ отсутствуют. По приблизительным оценкам, в настоящее время распространенность ХВЗК у детей составляет 2,2-6,8 случаев на 100 тысяч детского населения. В последние годы отмечается тенденция роста числа больных БК по сравнению с ЯК. Несмотря на более низкий уровень заболеваемости ХВЗК у детей по сравнению со взрослыми, рост больных ЯК и БК среди детского населения продолжается в течение последних 30-40 лет. 20-30% случаев ХВЗК берут своё начало в возрасте до 18 лет, при этом отмечается тенденция к росту заболевания в более раннем возрасте.