Патогенез возникновения ХВЗК

В генезе воспалительных заболеваний кишечника важную роль играет состояние кишечной стенки и местного иммунитета.

Желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) постоянно подвергается воздействию чужеродных агентов, прежде всего пищевых и микробных антигенов, и хорошо оснащён для выполнения функции защиты. Известно, что лимфоидные элементы составляют ¼ массы слизистой оболочки пищеварительной системы. В местном иммунном ответе участвуют ассоциированные с ЖКТ лимфоидная ткань (пейеровы бляшки), иммунокомпетентные клетки собственной пластинки слизистой оболочки и интраэпителиальные лимфоциты.

В основе развития воспалительной реакции в стенке кишки - нарушения регуляции местного иммунного ответа.

Стенка тонкой кишки прежде всего играет роль барьера, препятствующего попаданию в общий кровоток пищевых и микробных антигенов.

Кишечный барьер состоит из трёх основных компонентов.

1-й - поверхностный слой слизи, покрывающий эпителиальные клетки. Это гель, сформированный из гликопротеиновых полимеров, который замедляет или останавливает продвижение антигенов к кишечной стенке; содержит секреторные иммуноглобулины Ig A₁ и Ig A₂, лизоцим и лактоферрин, выполняющие функцию иммунной защиты

2-й - поверхностный эпителий тонкокишечной стенки (имеет щёточную кайму, состоящую из микроворсинок, всасывательная способность которых велика, однако ограничена размерами молекул)

3-й - иммунный аппарат (интраэпителиальные лимфоциты, макрофаги, лимфоциты, тучные клетки собственной пластинки тонкой кишки)

До сих пор остаётся неясным – является ли нарушенная проницаемость при ХВЗК результатом первичного дефекта кишечного барьера или этот дефект возникает вторично после воспалительной реакции.

Данные литературы по вопросу о состоянии проницаемости кишечного барьера при ХВЗК достаточно разноречивы. Это связано с тем, что до сих пор отсутствуют единые методологические подходы для оценки состояния кишечного барьера.

В настоящее время накоплены значительные знания о патогенезе ХВЗК. Установлены существенные различия патогенеза БК и ЯК. В упрощенном виде его можно представить следующим образом. На начальных этапах развития ЯК преобладают функциональные изменения эпителия. Повышенное количество активированных Toll-рецепторов-4 на его поверхности, распознающих бактериальные эндотоксины, запускает выработку разнообразных хемокинов, привлекающих лейкоциты в слизистую оболочку из кровотока. Нейтрофилы повреждают эпителий и формируют неоэпитопы с последующим образованием аутоантител и активацией комплемента, что усугубляет ситуацию. Ключевым моментом развития ЯК считают неадекватный контроль воспалительных стимулов самим эпителием, т.е. нарушения врожденного иммунного ответа. Иначе обстоит дело с БК, при которой первично страдают адаптивные иммунные реакции. Т-лимфоциты активируются клетками, представляющими антиген, и проявляют устойчивость к индукции апоптоза. Пролиферирующие лимфоциты CD4+ высвобождают Th1-цитокины, включая интерферон-γ (ИФ-γ), ИЛ-2, α-фактор некроз опухоли (α-ФНО).

К медиаторам воспаления при данной патологии относятся также ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-12, эйкозаноиды, метаболиты кислорода (свободные радикалы) и NO.

На рис. 1 отражено соотношение провоспалительных и противовоспалительных цитокинов при воспалении в кишечнике.

 

Провоспалительные

 

Рис. 1. Дисбаланс цитокинов при хроническом воспалении

(по Papachristou G. et al., 2004, с дополнениями Е.А.Белоусовой)

 

Перераспределение иммунокомпетентных клеток и выраженная лимфоцитарная инфильтрация слизистой оболочки тонкой и толстой кишки сопровождаются также дефектом кишечного барьера. Нарушение барьерной функции кишки ведёт к накоплению в стенке органа полиморфно-ядерных лейкоцитов, вызывающих криптиты и крипт-абсцессы.

Схематически развитие воспалительного процесса в кишечнике при ХВЗК представлено на рис. 2.

 

Рис.2. Схема развития воспалительного процесса в кишечнике при ХВЗК

Таким образом, хронизация воспаления является результатом постоянного воздействия различных экзогенных и эндогенных факторов, а также генетически детерминированных неполноценного местного иммунного ответа и нарушенной кишечной проницаемости.

 

Клинические проявления

Клиническая картина ХВЗК включает в себя кишечные и внекишечные проявления, а также общие признаки воспаления. Несмотря на различия в патогенезе, ЯК и БК имеют ряд общих клинических симптомов, среди которых следует отметить боли в животе, расстройства стула с нарушением его консистенции, частоты (чаще диарея) и наличием патологических примесей, снижение массы тела.

Важным для детского возраста является такой показатель, как задержка темпов роста. Задержка темпов роста характеризуется отставанием в формировании скелета и половом развитии. Генез задержки темпов роста мультифакториальный: среди предрасполагающих факторов выделяют недостаточный прием пищи, системные последствия воспаления в кишечнике, нарушения функционирования оси гормон роста/инсулиноподобный фактор роста и применение кортикостероидов.

Основные клинические признаки ХВЗК и частота их встречаемости отражены в табл. 2.

Таблица 2