Клинические проявления и их частота при хронических воспалительных заболеваниях кишечника

Клинический признак	Болезнь Крона	Язвенный колит
Боли в животе Диарея Снижение массы тела Ректальные кровотечения Задержка темпов роста Лихорадка Перианальные изменения Внекишечные проявления	62-95% 52-78% 43-92% 14-60% 30-33% 11-48% 16-25% 15-25%	33-76% 67-93% 22-55% 52-97% 6-10% 4-34% 0-4% 2-16%

 

Общие признаки воспаления включают: повышение температуры, общее недомогание (слабость, вялость, сонливость); лейкоцитоз, тромбоцитоз, ускорение СОЭ, снижение гемоглобина и гематокрита, повышение СРБ в крови; наличие лейкоцитов и эритроцитов в кале.

У детей чаще, по сравнению со взрослыми, выявляются боли в животе, лихорадка, потеря массы тела, а частота диареи, анальных кровотечений и перианальных поражений сопоставима со взрослыми.

Внекишечные проявления обусловлены иммунопатологическими процессами в организме и охватывают большинство систем организма (рис. 3).

Примечание. Кроме того, со стороны крови может наблюдаться аутоиммунная гемолитическая анемия, а при длительном течении болезни изредка развивается амилоидоз.

Рис. 3. Внекишечные проявления хронических воспалительных заболеваний кишечника

При этом среди внекишечных проявлений различают проявления, связанные и не связанные с активностью заболевания. К первым относят афтозный стоматит, поражения кожи, глаз, суставов, тромбозы. К не связанным с активностью болезни проявлениям относят следующие: сакроилеит, анкилозирующий спондилоартрит, первичный склерозирующий холангит. Также выделяют последствия воспаления и мальабсорбции: стеатогепатит, анемия, желчнокаменная болезнь, мочекаменная болезнь.

У 8,4% детей ХВЗК стартуют внекишечными проявлениями. В детском возрасте наиболее часто встречающимся экстраинтестинальным осложнением ХВЗК являются артриты (в 7-25% случаев). Нефролитиаз регистрируется у 5% детей с ХВЗК, узловатая эритема встречается у 3%, а гангренозная пиодермия менее чем у 1% больных.

В то же время ЯК и БК имеют свои специфические клинические характеристики.

Язвенный колит. Основными клиническими симптомами в период обострения заболевания являются: ректальные кровотечения, боли в животе и расстройства стула.

Гемоколит, являясь ведущим симптомом ЯК, связано с активным некротическим процессом и крупными язвенными дефектами в слизистой оболочке толстой кишки.

Боли в животе могут быть разнообразными; чаще они схваткообразные, локализуются в левой подвздошной области, у большинства пациентов отмечается усиление болей перед стулом и стихание после дефекации. У ряда больных болевой синдром отсутствует.

Расстройства стула чаще проявляются учащенным жидким стулом, что связано с ускоренным продвижением кишечного содержимого, усилением поступления в просвет кишки экссудата и транссудата, выделяемого воспалённой слизистой оболочкой. Часто отмечаются ложные позывы к дефекации с выделением только слизи и гноя, реже – тенезмы – императивные позывы с небольшим выделением каловых масс и болевыми ощущениями в прямой кишке. При дистальных формах заболевания (проктитах и проктосигмоидитах) у 30-50% больных в период обострения встречается запор.

Патогномоничным для ЯК является такое внекишечное осложнение, как склерозирующий холангит.

Классификация. Формы ЯК различаются в зависимости от локализации процесса в кишке, клинического течения заболевания и степени его тяжести.

ЯК всегда начинается с поражения СО прямой кишки и распространяется в проксимальном направлении, не выходя за пределы толстой кишки. Описываемые в литературе поражения терминального отдела подвздошной кишки не являются поражением тонкой кишки язвенным колитом, а лишь распространением воспалительной реакции на окружающие ткани.

Выделяют дистальные формы (проктит и проктосигмоидит) – 30-55%, левосторонний колит (до селезёночного угла) – 27-40%, тотальный колит (панколит) – 18-20% (рис. 4). У детей чаще встречаются тотальные и левосторонние формы ЯК, достигая частоты 70-80%.

Тотальный колит Левосторонний колит Проктосигмоидит

Рис. 4. Распространенность воспалительного процесса толстой кишки при ЯК

Оценка тяжести обострения ЯК проводится по Truelove и Witts (табл. 3).

Таблица 3

Оценка тяжести обострения ЯК по Truelove и Witts

Клинический признак	Лёгкий ЯК	Среднетяжёлый ЯК	Тяжёлый ЯК
Диарея	≤4	≥6	≥10
Кровотечение	небольшое	профузное	длительное профузное
Температура	нормальная	≥37,8	≥38,8
Гемоглобин	лёгкая анемия	<10,0 г%	<8,0 г%
СОЭ	<30 мм/ч	>30 мм/ч	>50 мм/ч
Альбумин	норма	3-4 г%	<3 г%

Среднетяжелая форма заболевания занимает промежуточное место между лёгкой и тяжелой. У детей 50% составляет лёгкая форма, среднетяжелая и тяжелая по 25%.

Существует также оценка степени тяжести ЯК с определением индексов клинической и эндоскопической активности (Rachmilewitz, 1989).

По клиническому течению ЯК выделяют острую (фульминантную) форму, хроническое рецидивирующее и хроническое непрерывное течение болезни.

Острая форма характеризуется бурным началом, тяжёлым течением болезни, серьёзными и частыми осложнениями, нередко требующими хирургического вмешательства (колэктомии) или заканчивается летальным исходом.

Хроническая рецидивирующая форма ЯК характеризуется периодами рецидивов в течение 4-16 недель, чередующихся с периодами ремиссии разной продолжительности.

Если активный процесс затягивается более чем на 6 месяцев, течение ЯК считается хроническим непрерывным.

Болезнь Крона. Характерные симптомы БК – боли в животе и диарея, значительно реже наблюдаются ректальные кровотечения.

Боли в животе наблюдаются у большинства пациентов и носят характер колик. Чаще локализуются в правой подвздошной области или в нижней отделах живота.

Диарея имеет место в среднем у 2/3 больных, чаще консистенция испражнений бывает полуоформленной или реже жидкой.

Ректальные кровотечения наблюдаются у половины пациентов с поражением толстой кишки и примерно у 25% - с илеоколитом.

Достаточно часто у больных отмечаются лихорадка, потеря массы тела, метаболические нарушения.

Характерным диагностическим признаком БК являются свищи как результат трансмурального некротического поражения кишечной стенки. Наблюдаются наружные, межкишечные, кишечно-пузырные и кишечно-вагинальные свищи.

К проявлениям аноректальных поражений при БК относятся перианальные абсцессы, параректальные свищи, анальные трещины и изъязвления в перианальной области. При этом у 50% детей перианальные поражения были первыми проявлениями болезни.

Классификация. По распространённости БК подразделяют на илеит (25-40%), илеоколит (40-50%) и колит (10-30%). Частота поражения пищевода, желудка и 12-перстной кишки колеблется, по различным данным, от 1,4 до 19,5% (рис. 5).

Рис. 5. Распространенность воспалительного процесса толстой кишки при БК

По течению выделяют 2 формы БК: острую и хроническую (непрерывную).

Для определения степени тяжести активности при БК разработаны индексы активности, позволяющие количественно охарактеризовать активность воспалительного процесса. В настоящее время рекомендуется использовать индекс SAI (Severity-Activity-Index), разработанного в результате Европейского объединенного исследования БК в 1992 г. (табл. 4).

Таблица 4

Определение индекса тяжесть-активность

	Признак	Множитель
1.	Число неоформленных дефекаций в день (число неоформленных дефекаций за неделю / 7)	Х 10
2.	Выраженность боли в животе (сумма за неделю / 7): 0 = нет; 1 = лёгкая; 2 = умеренная; 3 = сильная	Х 50
3.	Анальные / перианальные поражения: 0 = нет; 1 = есть	Х 30
4.	Напряжение брюшной стенки: 0 = нет; 1 = есть	Х 30
5.	Внекишечные проявления (артрит, ирит, увеит, узловая эритема, гангренозная пиодермия, афтозный стоматит): 0 = нет; 1 = есть	Х 30
6.	Температура: 0 = до 37^0С; 1 = более 37^0С	Х 40
7.	Дефицит массы тела в процентах (%): (1 – масса тела/стандартная масса тела) х 100	Х 2
8.	Гематокрит (%)	Х -4
9.	Альбумин (г/л)	Х -2
	+ константа 270
Сумма:

Примечание. Для оценки признаков 1 и 2 пациент в течение недели ведёт дневник, где ежедневно регистрирует число дефекаций и характеризует выраженность болей в животе. Для расчета дефицита массы тела (признак 7) используется стандартная масса тела, определяемая по специальной таблице с учётом пола, возраста и роста ребёнка.

Интерпретация результата производится следующим образом: SAI≤60 – ремиссия; 61-120 – лёгкая степень; 121-240 – средняя степень; >240 – тяжёлая степень.

!!! Была отмечена довольна частая закономерность: так, если больной попадает в инфекционную больницу с подозрением на дизентерию или токсикоинфекцию, которые не подтверждаются, то у этих больных в последующем диагностируется ЯК, а у больных, попадающих в хирургический стационар с подозрением на острый аппендицит, диагностируется БК.

 

В детском возрасте ХВЗК имеют ряд особенностей:

1) чаще регистрируются более распространённые формы БК и ЯК;

2) менее специфичная, стёртая клиническая картина болезней;

3) влияние болезни на физическое половое развитие ребёнка.

Осложнения ХВЗК

Массивные кишечные кровотечения встречаются у 1-6% больных ЯК и редко при БК. Кровопотеря 100 мл в сутки и более является показанием для срочной операции (колэктомии).

Стриктуры и стеноз кишки наблюдаются у 30-50% пациентов с БК и реже - у 7-11% с ЯК.

Перфорация кишки более характерна для ЯК.

Острая токсическая дилатация толстой кишки (токсический мегаколон) также чаще наблюдается при ЯК. В генезе этого грозного осложнения важное значение играют деструктивные и дегенеративные изменения в нервных межмышечных сплетениях, что нарушает регуляцию моторной функции кишечника.

На фоне урежения или нормализации стула у пациентов отмечается усиление метеоризма, сухость языка, отсутствие кишечной перистальтики, признаки интоксикации (тахикардия, подъём температуры, лейкоцитоз), на обзорной рентгенограмме брюшной полости определяется выраженное расширение толстой кишки.

Свищи (фистулы) характерны для БК (отмечаются у 26-48% больных) и практически не встречаются при ЯК. При этом выделяют 2 вида свищей: наружные, с выходным отверстием на брюшной стенке, и внутренние, открывающиеся в петли соседних кишок и полые органы (влагалище, мочевой пузырь). Свищи прямой кишки встречаются у 15-35% больных БК.

Абсцессы чаще сопровождают свищи и бывают перикишечные, тазовые и печёночные.

Синдром нарушенного питания и всасывания отмечается у 75-80% больных с БК и у 5-10% при ЯК. У больных отмечается потеря массы тела, гипоальбуминемия, анемия, нарушение минерального и витаминного обмена.

Причинами нарушения питания являются сокращение приёма пищи на фоне активного воспалительного процесса и ограничительных диет; синдром нарушенного всасывания (малабсорбции) возникает в связи с уменьшением всасывающей поверхности органа, дефицитом желчных кислот, бактериальной контаминацией тонкой кишки (дисбиозом).

Тромбоэмболические осложнения встречаются достаточно редко. Преимущественно поражаются вены нижних конечностей и таза.

Дисплазия и рак. При БК частота развития рака кишечника несколько выше, чем в общей популяции, но значительно ниже, чем при ЯК. Высокой частотой развития аденокарциномы отличается ЯК при тотальном поражении толстой кишки, длительности заболевания 10 лет и более, начале болезни в возрасте младше 18 лет, при сопутствующем склерозирующем холангите. При наличии морфологически подтвержденной дисплазии рекомендуется проведение колоноскопии не реже 1 раза в год, при её отсутствии – 1 раз в 2 года.

 

Диагностика.

I. Сбор анамнеза и физикальное обследование.

В анамнезе следует уделить внимание вопросам эпидемиологического окружения, перенесенных инфекций, приёма лекарств.

При осмотре у детей особое внимание обращается, кроме симптомов основного заболевания, на антропометрические данные (по процентильным шкалам) и родителей (для исключения случаев семейной низкорослости), определение полового развития по Таннеру). При БК может пальпаторно определяться инфильтрат в правой подвздошной области. Кроме того, обязателен осмотр анальной области с пальцевым исследованием прямой кишки (для исключения свищей, трещин, геморроя, полипов).

II. Лабораторная диагностика.

1.ОАК: ускорение СОЭ, лейкоцитоз, тромбоцитоз, при наличии кровотечений – анемия;

в прогностическом плане важна коагулограмма.

2. Биохимический анализ крови: повышение уровня СРБ; для исключения патологии печени биохимические маркеры цитолиза и холестаза (АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза, ГГТП, билирубин, холестерин, белок и белковые фракции), сывороточное железо, нередко состояние электролитов, панкреатической функции, функции почек.

3. Копрограмма позволяет исключить внешнесекреторную недостаточность поджелудочной железы и энтеральную недостаточность.

4. Исследование кала на гельминты и простейшие.

5. Исследование кишечной микрофлоры для исключения кишечных инфекций (наиболее типичные возбудители – Salmonella, Shigella, Campylobacter, Clostridium difficile, Esherichia Coli O157:H7, Yersinia и некоторые другие).

6. Серологические исследования для исключения инфекций и паразитарных инвазий.

7. Изучение иммунологических маркеров (при возможности их определения).

8. По показаниям тесты на переносимость лактозы и всасывание (с D-ксилозой)

III. Эндоскопические методы исследования.

1. ректороманоскопия (с предварительным пальцевым исследованием прямой кишки) является первичным методом исследования.

2. колоноскопия – наиболее информативное исследование, позволяющее определить протяжённость патологического процесса в толстой кишке, наличие изменений в терминальном отделе подвздошной кишки, оценить степень тяжести заболевания, а также получить биопсийный материал из любого осмотренного отдела для верификации диагноза, проведения дифференциальной диагностики, исключения дисплазии и малигнизации.

Эндоскопические признаки ЯК и БК приведены в табл. (см. ниже).

3. трансректальная ультрасонография позволяет оценить состояние стенки прямой кишки и предлежащих тканей в случае поражения аноректальной зоны при БК.

4. эзофагогастродуоденоскопия проводится при БК для уточнения распространённости воспалительного процесса.

5. ретроградная холангиопанкреатография показана при подозрении на склерозирующий холангит.

В настоящее время революционным шагом в обследовании ранее недоступных отделов тонкого кишечника можно назвать видеокапсульную эндоскопию, позволяющая получить изображение на всём протяжении кишечника, и двухбалонную энтероскопию с возможностью проведения гистологического исследования биопсийного материала, полученного из слизистой оболочки более дистальных отделов тонкой кишки.

IV. Радиологические методы исследования

1. обзорный снимок брюшной полости – можно определить утолщение кишечной стенки, потерю гаустраций, увеличение диаметра кишки.

2. ирригоскопия позволяет определить протяжённость патологического процесса в толстой кишке, проводить дифференциальную диагностику ЯК и БК.

Рентгенологическая картина зависит от тяжести и распространённости процесса. При ЯК в ранней стадии рентгенологические изменения могут быть минимальными и проявляются только зубчатостью контура толстой кишки. По мере развития процесса отмечаются исчезновение гаустр, сужение просвета кишки и её укорочение, чередование псевдополипов, островков нормальной слизистой между язвами, что придаёт кишке вид «водосточной трубы», нередко выявляются стриктуры кишки.

Типичными рентгенологическими проявлениями БК являются прерывистость поражения, глубокие язвы-трещины, частые стриктуры разных сегментов кишки, ригидность её, ретроперитонеальные абсцессы с образованием свищей, эксцентрическое вовлечение стенки кишки в патологический процесс, поражение тонкой и толстой кишки.

3. рентгенологическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта, включая тонкий кишечник, с контрастированием барием – даёт возможность выявить повреждения слизистой оболочки, стриктуры или фистулы.

4. ультрасонографическое исследование: при исследовании кишечника определяется «феномен кокарды» (утолщение кишечной стенки, развивающееся при воспалении) и уточняется распространённость патологического процесса, возможно выявление абсцессов и инфильтратов в брюшной полости. Со стороны других органов брюшной полости (печень, желчный пузырь, почки, поджелудочная железа) можно обнаружить ультразвуковые признаки внекишечных проявлений ХВЗК.

5. радиоизотопные методы исследования: применяется сканирование с помощью меченных Tc⁹⁹ полиморфно-ядерных лейкоцитов, которые из циркулирующего пула попадают в воспалённую кишечную стенку. Исследование позволяет оценить степень активности и распространённости патологического процесса.

6. компьютерная томография (КТ) позволяет более точно, чем рентгенологическое исследование, оценить толщину стенки кишки, состояние региональных лимфоузлов, определить наличие абсцессов и свищей при БК.

7. МРТ: с её помощью более чётко определяются параректальные и тазовые осложнения.

Новая методика – КТ или МРТ с энтероклизисом (заполнение 12-перстной кишки барием или другим контрастным веществом через назодуоденальный зонд), по предварительным данным, оказалась более чувствительной в выявлении распространённости воспалительного процесса тонкого кишечника, диагностике стенозирования и свищей по сравнению со стандартным рентгеноконтрастным исследованием.

8. рентгенография костей у 11-50% детей с БК выявляет остеопороз. Снижение минеральной плотности костей имеет мультифакториальный генез и обусловлено назначением кортикостероидов, высвобождением цитокинов (в частности, ИЛ-6) и пониженным поступлением кальция и витамина Д.

V. Морфологические исследования

Патогномоничным морфологическим признаком БК считают гранулёмы саркоидного типа. Они включают гигантские клетки Пирогова-Лангханса, макрофаги, лимфоциты, эпителиоидные клетки. Казеозный некроз в центре гранулёмы отсутствует, что является важным дифференциально-диагностическим признаком отличия от туберкулёза, а отсутствие вокруг фиброзного ободка – от саркоидоза.

Таблица 5