Аневризмы брюшного отдела аорты

1-ый тип: аневризма проксимального сегмента брюшной аорты с вовлечением висцеральных ветвей;

2 -ой тип: аневризма инфраренального сегмента без вовлечения бифуркации;

3-ий тип: инфраренальная аневризма с вовлечением бифуркации аорты и подвздошных артерий;

4-ый тип: тотальное поражение.

 

Клиническая картина

Клиническая картина аневризмы зависит от её локализации, складывается из симптомов нарушения гемодинамики и симптомов сдавления окружающих органов аневризматическим мешком.

При локализации в грудном отделе больные жалуются на боли в грудной клетке, одышку, сердцебиение, иррадиацию в область шеи, плеча, спины. Может наблюдаться синдром верхней полой вены со всеми признаками, в том числе осиплостью голоса, и т.д.

Для сифилитических аневризм характерны большие размеры, разрушение задних отделов рёбер. При синдроме Марфана наблюдается высокий рост, узкое лицо, глазные симптомы (эктопия хрусталика у 50%), длинные конечности, паукообразные пальцы, воронкообразная грудь.

Перкуторно определяется расширение сосудистого пучка. Во 2ом межреберье справа выслушивается систолический шум.

При вовлечении в аневризматический процесс аортального кольца и формировании аортальной недостаточности в 3 межреберье слева от грудины выслушивается систолический шум (в 75%).

При локализации аневризмы в торакоабдоминальном отделе – клиника её обусловлена сдавлением непарных и парных ветвей аорты: чревного ствола, верхней брыжеечной артерии и почечных артерий. У больных наблюдаются симптомы хронического нарушения мезентериального кровообращения, а также может иметь место вазоренальная гипертензия.

Основными симптомами аневризмы брюшного отдела аорты являются боли в животе, наличие пульсирующего образования в брюшной полости и систолический шум над ним. Боли локализуются в области пупка, могут быть постоянными или периодическими, иррадиировать в спину. В 90% случаев боли зависят от размеров аневризмы и её давления на нервные окончания забрюшинного пространства и соседние органы, в связи, с чем допускаются диагностические ошибки. Усиленная пульсация наблюдается в 40-50% (по некоторым данным, в 25%) случаев.

Другие симптомы: тошнота, рвота, отрыжка, нарушение функции кишечника наблюдается в 30-40% случаев, связано как с механическим давлением, так и с нарушением кровообращения по висцеральным ветвям.

Неспецифичность указанных симптомов также обуславливает диагностические и тактические ошибки. В большинстве случаев (80-90%) при наличии аневризмы от 5 до 20 см удается пропальпировать плотно- эластичное безболезненное пульсирующее образование. Если верхний полюс образования удается отграничить от рёберной дуги, то последний чаще всего расположен ниже почечных артерий. Аневризмы нисходящего отдела аорты выбухают в левое лёгочное поле и хорошо выявляются при многоосевом рентгенологическом исследовании. Имеется смещение контрастированного пищевода. Для аневризм аорты характерна выраженная пульсация, неотделимость контура аневризмы от тени аорты, ровный наружный контур аневризматического мешка.

Диагностика

При подозрении на аневризму брюшной аорты необходима обзорная R-графия в 2-х проекциях. При этом можно выявить тень аневризматического мешка и кальциноз стенки. Кальцинированная стенка аневризмы обычно видна в виде выпуклой по отношению к позвоночнику дугообразной линии. Тень аневризматического мешка выявляется в 43-54% случаев слева от позвоночника. Тень аневризмы брюшного отдела можно выявить с помощью изотопного исследования в гамма-камере.

Большой информативностью в диагностике аневризм брюшной аорты обладает ультразвуковое исследование, в частности ультразвуковое сканирование. Это исследование позволяет выявить аневризмы более 3 см. Метод является неинвазивным, позволяет выполнять динамическое наблюдение.

 

Осложнения аневризмы брюшной аорты

Расслоение брюшной аорты чаще начинается с грудной аорты. Начальный период расслоения аорты характеризуется разрывом интимы, образованием интрамуральной гематомы, сопровождается появлением внезапных сильных болей в животе, тошноты, рвоты, последующего вздутия живота. В 10-20% с момента расслоения аневризмы до её разрыва проходит длительное время, и течение заболевания принимает как бы длительный характер.

Другим грозным осложнением является разрыв аневризмы. По данным различных авторов, 45-80% всех аневризм брюшной аорты подвергаются разрывам. В большинстве случаев аневризма брюшной аорты прорывается в забрюшинное пространство, реже в органы желудочно-кишечного тракта, в брюшную полость, в нижнюю полую вену. Нередко разрыв аневризмы – первый её признак при бессимптомном течении. От момента разрыва до диагностики и хирургического лечения иногда проходят большие сроки (от нескольких часов до нескольких недель), т.е. у врача в большинстве случаев имеется достаточно времени для диагностики разрыва аневризмы и для выполнения операции.

При прорыве аневризмы в органы ЖКТ наиболее часто встречается прорыв в ДПК, сопровождающийся рвотой кровью, меленой и т.д.

Наиболее редким осложнением является прорыв аневризмы в нижнюю полую вену. Характерны жалобы на одышку, сердцебиение, слабость, отёк нижних конечностей. Также быстро нарастает правожелудочковая недостаточность, приводящая к гибели пациентов.

Тяжесть состояния больных зависит от величины кровопотери. При наблюдении за больным до появления разрыва аневризмы можно отметить повышение температуры, лейкоцитоз, ускорение СОЭ.

 

Лечение

Выявление аневризмы аорты диктует необходимость хирургического лечения до появления осложнений. Операция заключается в резекции аневризмы и протезировании аорты. Возраст больных не играет существенной роли в постановке показаний к операции. Операция противопоказана при наличии свежего инфаркта (менее 3 месяцев), острых нарушениях мозгового кровообращения (давностью менее 6 недель), тяжелой легочной недостаточности, нарушениях функции печени, почек, злокачественных опухолях. При бессимптомных аневризмах менее 5 см в диаметре по рентгенологическим данным у больных с высоким риском операции целесообразно воздержаться от хирургического лечения.

При аневризмах, осложненных разрывом и расслоением аорты, показания к операции абсолютные с минимальной предоперационной подготовкой.

Хирургическое лечениие заключается в резекции аневризмы и выполнении протезирования.

Сложнее обстоят дела с хирургическим лечением аневризм грудного отдела аорты. Послеоперационная летальность составляет 17-25%.

 

Прогноз

При неоперированной аневризме аорты прогноз неблагоприятный, т.к. рано или поздно происходит её разрыв: 33% больных умирают в течение года после установленного клинического диагноза, еще 51% случаев – в течение 3 лет. Пятилетняя выживаемость у неоперированных больных составляет 17-18%, у оперированных – 50%.

 

5. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ТЕМЕ:

Для успешной работы на практическом занятии необходимо знать теоретический материал:

Тема: Аневризмы аорты.

Вопросы:

5.1. Основные группы причин развития аневризм аорты.

5.2. Отличия аневризм по форме в зависимости от локализации.

5.3. Показания и степень неотложности лечения аневризм аорты.

5.4. Особенности лечения аневризмы аорты.

 

6. ЗАДАНИЯ И МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ К ИХ ВЫПОЛНЕНИЮ:

На занятии студенту необходимо выполнить:

6.3. Осмотр пациента, определение и трактовка полученных результатов.

6.4. Методы инструментальной диагностики и их интерпретация.

6.3. План лечения и послеоперационной реабилитации больного с аневризмами аорты.

 

7. ВОПРОСЫ К ИТОГОВЫМ КОНТРОЛЯМ ПО ДАННОЙ ТЕМЕ:

7.1. Вопросы к рубежным контролям (тестовые вопросы или их аналоги, аналоги ситуационных задач):

7.1.1. По этиологии аневризмы подразделяются на:

1) невоспалительные;

2) цилиндрические;

3) веретенообразные;

4) врожденные;

5) воспалительные.

 

7.1.2. При локализации аневризмы в торакоабдоминальном отделе определяется:

1) разрушение задних отделов рёбер;

2) одышку;

3) сдавление непарных и парных ветвей аорты;

4) хронического нарушения мезентериального кровообращения;

5) осиплостью голоса.

 

7.1.3. Опухоли отличаются от аневризмы:

1) наличием опухолевидного образования;

2) систолическим шумом;

3) усиленной пульсацией;

4) наличием кишечной непроходимости.

 

7.1.4. Этапы разрыва аорты:

1) продромальный;

2) мнимого благополучия;

3) тампонада отверстия;

4) шок;

5) дополнительный разрыв.

 

7.1.5. Лечение аневризм:

1) консервативное;

2) консервативное, если безуспешно в течение 2-х недель, то оперативное;

3) оперативное;

4) паллиативное.

 

7.1.6. Классификация аневризм по форме:

1) овоидные;

2) шарообразные;

3) цилиндрические;

4) веретенообразные.

 

7.1.7. Аневризмы брюшного отдела аорты 3 типа:

1) тотальное поражение;

2) инфраренальная аневризма с вовлечением бифуркации аорты и подвздошных артерий;

3) аневризма проксимального сегмента брюшной аорты с вовлечением висцеральных ветвей;

4) аневризма инфраренального сегмента без вовлечения бифуркации;

5) аневризма проксимального сегмента брюшной аорты без вовлечения висцеральных ветвей.

 

7.1.8. Для аневризм аорты характерны:

1) выраженная пульсация;

2) неотделимость контура аневризмы от тени аорты;

3) неровный наружный контур аневризматического мешка;

4) ровный наружный контур аневризматического мешка;

5) невыраженная пульсация.

 

7.1.9. При обзорной R-графии аневризмы аорты выявляется:

1) усиленная пульсация;

2) тень аневризматического мешка;

3) кальциноз стенки;

4) аневризматическая полость.

 

7.1.10. Операция при неосложненной аневризме выполняется:

1) в экстренном порядке,

2) в неотложном порядке,

3) в плановом порядке,

4) не выполняется.

 

7.2. Вопросы, включенные в билеты к курсовым экзаменам, зачету:

Анатомо-физиологическое строение сосудистой системы. Современные методы инвазивной и неинвазивной диагностики.

Аневризмы аорты: определение, этиология, патогенез, классификация, клиническая картина, диагностика, дифференциальный диагноз, осложнения, лечение, прогноз.

 

7.3. Вопросы, включенные в билеты ИГА выпускников:

Аневризмы аорты: определение понятия, этиология и патогенез развития, классификация, клиническая картина, диагностика, дифференциальный диагноз, осложнения, лечение, прогноз.

 

 

8. ЛИТЕРАТУРА ДЛЯ ПОДГОТОВКИ ТЕМЫ:

1. Хирургия аорты и её ветвей. Покровский А.В. – М., 1979.

2. Руководство по сердечно-сосудистой хирургии. Бураковский В.И. М.,1989г.

3. Избранные лекции по ангиологии. Е.П.Кохан, И.К.Заварина. М., 2000г.

4. Клиническая ангиология. Том 1-2 под ред. Академика РАН А.В.Покровского. М., 2004г.

5. Хирургические болезни. Учебник том 2 под ред. В.С. Савельева. М., 2005г.

6. 80 лекций по хирургии. Под ред. В.С.Савельева. М., 2008г.

 

 

9. МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ПОДГОТОВЛЕНА (откорректирована) проф. Макаровой Н.П.

Обсуждена на заседании кафедры «__» ___________________

 

УЧЕБНОЕ ЗАДАНИЕ

 

Факультет: общего лечебного дела

Курс 4,5,6

Семестр 1,2

 

Тема: Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей (ХВН) и посттромботическая болезнь (ПТБ).

2. Цели занятия: показать значимость проблемы ХВН и ПТБ, ознакомить студентов с этиологией, патогенезом, структурой, хирургическим и консервативным лечением ХВН и ПТБ.

3. Задачи занятия:

Студент должен знать:

3.1. анатомию венозной системы нижней конечности, особенности строения вен;

3.2. этиологию ХВН и ПТБ;

3.3. классификацию ХВН и ПТБ;

3.4. клинику и диагностические критерии ХВН и ПТБ;

3.5. тактику ведения больных с ХВН и ПТБ;

3.6.методы хирургического лечения ХВН и ПТБ;

Студент должен уметь:

3.7. собрать жалобы, анамнез, провести осмотр, и правильно интерпретировать результаты у больных с ХВН и ПТБ;

3.8. поставить диагноз и его обосновать;

3.9. разработать план обследования, обосновать объем необходимых лабораторных и инструментальных методов исследования;

3.10. разработать оптимальную схему лечебной тактики;

3.11. составить план профилактических мероприятий осложнений у больного с ХВН и ПТБ;

3.12. осуществить эластическую компрессию нижней конечности.

 

4. Продолжительность занятия в академических часах: 4 часа - 180 мин.

Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей (ХВН) – синдром, проявляющийся нарушением венозного оттока в указанном отделе сосудистого русла. Его развитие может быть связано с варикозной и посттромбофлебитической (последствие тромбоза глубоких вен) болезнями, а также врожденными аномалиями строения венозной системы. Значительно реже ХВН – последствие системных заболеваний соединительной ткани, ожирения, дисгормональных состояний, опухолей малого таза.

ХВН – относительно самостоятельная нозологическая форма, первопричина которой является инициированный венозным стазом каскад патологических изменений на молекулярном, клеточном и тканевом уровнях. Такие симптомы, как варикозная трансформация подкожных вен и трофические нарушения кожи, являются частыми, но не обязательными проявлениями данной патологии.

 

Причины ХВН

1. патология механизмов, обеспечивающих венозный отток в ортостазе;

2. количественная недостаточность путей оттока, т.е. уменьшение пропускной способности венозного русла;

3. недостаточность сердечной деятельности.

Эпидемиология

Хронические заболевания вен отмечаются более чем у трети россиян, причем чаще у женщин, чем у мужчин. Столь высокая частота встречаемости позволяет смело назвать ХВН «болезнью цивилизации», и, если раньше заболевание относили к проблемам лиц старшей возрастной групп (более 50 лет), то в настоящее время у 10-15 % школьников в возрасте 12-13 лет выявляют первые признаки венозного рефлюкса.

Развитие ХВН – процесс, протяженный во времени, и при условии выявления и лечения заболевания на ранних стадиях можно реально сократить количество заболевших или пролонгировать во времени появление тяжелых форм болезни.

 

Факторы риска развития ХВН

ü проживание в индустриально развитых странах;

ü гиподинамия;

ü женский пол;

ü наличие ХВН у родственников;

ü запоры;

ü ожирение;

ü повторные беременности.

Патогенез ХВН

В основе развития ХВН лежит нарушение нормального венозного оттока из нижних конечностей вследствие развития клапанной недостаточности во всех отделах венозного русла, а в ряде случаев (посттромбофлебитический синдром, аплазия, сдавление вен) – за счет нарушения проходимости глубоких вен.

Провоцирующими моментами являются все факторы, вызывающие повышение венозного давления. К ним могут быть отнесены беременность, длительные статические нагрузки, подъем тяжестей, заболевание бронхов и легких, хронические запоры. Реже клапанная недостаточность является следствием перенесенного флеботромбоза. При этом в процессе организации и реканализации тромба створки клапанов глубоких вен полностью разрушаются, что определяет более тяжелое посттромбофлебитической болезни. Влияют на состояние венозной системы и синтетические аналоги половых гормонов (эстрогенов и прогестерона), назначаемых с целью контрацепции или лечения.

Данные факторы ведут к прогрессированию статической и динамической венозной гипертензии, в результате которой происходит не только дилятация подкожных вен, но также венул и капилляров, снижение перфузионного давления в капиллярном русле и увеличение его проницаемости. Нарушение венозного оттока приводит к накоплению тканевых метаболитов, активизации лейкоцитов, появлению большого количества свободных радикалов, местных медиаторов воспаления, что поражает трофику кожи и ухудшает лимфатический дренаж. Конечным итогом этих расстройств является развитие «венозных» трофических язв.