Последовательность этапов диагностики ОАН

Выявление острой ишемии конечности	Ориентировка на симптомы острой ишемии: боль; онемение, парестезии; похолодание, изменение окраски кожи; снижение температуры кожи; расстройства чувствительности; нарушение активных движений; субфасциальный отек мышц, контрактуры.
Установление степени ишемии	Согласно клинической классификации острой ишемии конечности
Установление характера течения острой ишемии	Согласно классификации клинического течения острой ишемии конечности
Определение уровня окклюзии	По данным пальпаторного определения пульсации артерий конечности
Установление характера острой окклюзии	Эмболия, острый тромбоз, спазм
Дифференциальная диагностика	Хронические облитерирующие заболевания артерий, острые венозные тромбозы, острое расслоение аорты, поперечный миелит, радикулоневрит
Формулировка диагноза	Заболевание (фактор, послуживший причиной ОАН) с указанием степени недостаточности кровообращения Вид ОАН с указанием локализации окклюзии, степени ишемии конечности и характера течения ишемии
Выбор необходимых дополнительных методов исследования	Согласно схеме инструментального обследования

 

Таблица 6

Дифференциальная диагностика разных видов ОАН

Признаки	Заболевание
Эмболия	Острый тромбоз	Спазм
Причины	Инфаркт миокарда, ПИКС, ревматические пороки сердца, эндокардит, опухоли сердца	Атеросклероз и др. облитерирующие заболевания артерий, травма, злокачественные новообразования, экстравазальная компрессия	Травма, острый тромбофлебит
Начало	Острое	Подострое	Острое
Боль	Интенсивная	Умеренная	Интенсивная
Ишемия	Резко выражена, быстро развивается	Умеренно выражена, развивается постепенно	Умеренно выражена
Кожная чувствительность	Зависит от стадии ишемии (до отсутствия всех видов чувствительности)	Снижена, но сохранена, зависит от сроков ишемии	Снижена, но сохранена
Моторные функции	Ишемический парез или паралич	Снижение мышечной силы	Снижение мышечной силы
Температура кожи	Резко снижена	Умеренно снижена	Умеренно снижена
Окраска кожи	Бледная, почти белая или мраморная	Бледная	Бледная
Отек конечности	Редко, после первых суток при развитии некробиоза, на голени, зависит от сроков ишемии	Нет, появляются в поздние сроки	Возникает рано при сочетании с острым тромбозом глубоких вен
Ангиография	Контрастированный магистральный сосуд с четким уровнем обрыва в виде чашечки, коллатерали отсутствуют	Магистральный сосуд с неровными «изъеденными» контурами, линия обрыва неправильной, ломаной формы, извитые коллатерали	Контрастированный магистральный сосуд с плавным исчезновением контура, коллатерали отсутствуют; или контрастированный на всем протяжении магистральный сосуд без перерыва контрастирования, но с резко суженным диаметром

Таблица 7

Дифференциальная диагностика ОАН и острого венозного тромбоза

Признак	Острая артериальная непроходимость	Острый венозный тромбоз
Возраст	Чаще пожилой	Чаще молодой (20 – 40 лет)
Основные предрасполагающие состояния и заболевания	Атеросклеротический кардиосклероз, митральная недостаточность, мерцательная аритмия	Роды, опухоли малого таза, врожденные аномалии сосудов
Продромальные признаки	Иногда боли за грудиной, нарушение ритма сердца	Повышение температуры тела, боли в пояснице, паховой области, иногда боли в грудной клетке, кашель, кровохарканье
Начало заболевания	Всегда острое	Постепенное
Боли в конечности	Чаще острые	Распирающего характера
Отек конечности	Cубфасциальный, при III степени	Во всех случаях при тромбозе глубоких вен
Окраска кожного покрова	Бледная с синюшным оттенком, иногда «мраморный» рисунок	Синюшная, усилен рисунок подкожных вен
t°C кожного покрова	Гипотермия	Гипертермия
Чувствительность	Гипестезия или анестезия	Чаще не нарушена (за исключением случаев «венозной гангрены»)
Активные движения в суставах	Нарушены начиная с ишемии IIА степени	Ограничены при больших отеках
Симптом Мозеса (+)	При ишемии III степени	В большинстве случаев
Пульсация артерий	Обрывается дисталь-нее окклюзии, выше усилена	Определяется на всем протяжении конечности

 

Таблица 8

Дифференциально-диагностические критерии ХВН

И других патологических состояний

Патология	Варикозное расширение вен	Отёк	Трофические расстройства	Дополнительные критерии
ХВН	Часто	Преходящий, появляется к вечеру, локализуется в окололодыжечной зоне, и нижней трети голени, реже (при ПТБ) постоянный, может захватывать всю голень и бедро. Отёк безболезненный.	Локализуются в нижней трети голени по медиальной поверхности, редко обширные или циркулярные. В большинстве случаев отмечается стадийность течения (пигментация – липодерматосклероз – язва).	Цианоз кожного покрова, часто (40-50% случаев) отмечается поражение обеих конечностей.
Лимфедема	Редко	В начальных стадиях – преходящий, начинается со стопы, появляется к вечеру, может исчезать на несколько недель и месяцев, в поздних – постоянный у всех больных.	Появляются на поздних стадиях, локализуются на голени, часто сопровождаются грибковыми поражениями стоп. Язвы развиваются редко	Бледность кожного покрова, чаще одностороннее поражение. В анамнезе не редко указание на рожистое воспаление.
Недостаточность кровообращения, заболевания печени, почек, гипопротеинемия	Не характерно	Дистальных отделов голеней, появляется в любое время суток, часто постоянный	Не характерно	Всегда двустороннее поражение. Имеются выраженные признаки патологии сердца, почек и др.

Таблица 8 (продолжение)

Патология	Варикозное расширение вен	Отёк	Трофические расстройства	Дополнительные критерии
Остеоартикулярные изменения	Отсутствует	Локальный, в области поражённого сустава, появляется в острый период и исчезает после курса лечения	Не характерно	Плоскостопие, hallux valgus, выраженный болевой синдром с ограничением движений в суставах при воспалении
Хроническая артериальная недостаточность	Отсутствует	Только субфасциальный – на голени при тяжёлой ишемии	Артериальные язвы локализуются на пятках, лодыжках, между пальцами, очень болезненные	Подавляющее большинство больных – мужчины. Всегда имеются признаки артериальной недостаточности: перемежающаяся хромота, ночные ишемические боли и др.

 

Таблица 9

Классификация ХВН и программа лечения (по Савельеву В.С., 1999 г.)

Степень ХВН	Основные клинические симптомы	Этапы лечения
О	Синдром «тяжелых» ног, телеангиоэктазии, ретикулярный варикоз.	Рациональная организация труда и отдыха. Профилактический компрессионный трикотаж. Эпизодические курсы медикаментозной флеботонической терапии. Пункционная облитерация вен по косметическим показаниям.
I	Преходящий отек, варикозная трансформация подкожных вен.	Лечебный компрессионный трикотаж I класса. Предоперационная медикаментозная терапия. Операция (склерохирургия, минифлебэктомия). Кратковременная (1,5 – 2 мес.) послеопе­рационная эластическая компрессия.
II	Стойкий отек, гиперпигментация, липодерматосклероз, экзема.	Лечебный компрессионный трикотаж II класса. Предоперационная подготовка (фармакотерапия, физио- икомпрессионное лечение). Операция (эндохирургия, программированная склерооблитерация). Длительная послеоперационная реабилитация (лекарст­венная и компрессионная терапия).
III	Индуративный целлюлит, трофическая язва, вторичная лимфедема.	Лечебный трикотаж III-IVклассов. Комплексное (включающее местное) лечение. Операция (эндохирургия, этапные вмешательства). Постоянное (пожизненное) компрессионное и меди­каментозное лечение. Врачебно-трудовая экспертиза.

Таблица 10

Дифференциально-диагностические критерии

Причин варикозного синдрома

Симптомы	Варикозная болезнь	Посттромботическая болезнь	Врожденные веноз­ные дисплазии
Начало заболевания	Чаще в возрасте 20 – 40 лет	Чаще в возрасте 40 – 70 лет	С младенческого возраста
Варикозное расширение вен	Чаще в бассейне большой подкожной вены	Появляется через несколько месяцев от начала заболевания в бассейне большой и малой подкожных вен	Появляется в младенческом возрасте на латеральной поверхности бедра и голени
Варикоз над лобком и на передней брюшной стенке	Не встречается	Часто	Часто
Отек	Появляется через 10 – 15 лет после начала заболевания, локализуется в дистальных отделах конечности (стопа, голень). Возникает к вечеру, проходит после ночного отдыха	Первый признак заболевания, чаще локализуется на бедре и голени. После ночного отдыха полностью не исчезает	Возможен в младенческом возрасте либо позже. Чаще локализуется в дистальных отделах, носит постоянный характер
Ощущение тяжести и распирания, боль в икроножных мышцах	Наблюдаются чаще через 3 – 5 лет от начала заболевания, усиливаются в статической позиции (стоя, сидя), во время ходьбы уменьшаются или исчезают	Возникают впервые недели заболевания, во время ходьбы могут усиливаться	Встречаются часто, возникают в юношеском или молодом возрасте
Трофические расстройства	Развиваются через 5 – 10 лет после появления варикозных вен, прогрессируют медленно, чаще локализуются в нижней трети голени на медиальной поверхности	Развиваются через 3 – 5 лет после начала заболевания часто до появления варикозных вен, быстро прогрессируют. Нередко носят циркулярный характер	Встречаются редко, появляются после 30 лет, чаще локализуются на латеральной поверхности голени

 

Таблица 10(продолжение)

Врожденные пигментные пятна	Не встречаются	Не встречаются	Отмечаются более чем у 90 % больных
Анатомо-морфологические изменения конечности			Пораженная конечность длиннее здоровой на 2-5 см,

Таблица 11