Общие принципы организации лечения на этапах эвакуации

Первый этап

К первому этапу медицинской службы относят медицинские бригады, медицинские пункты, медицинские фельдшерские пункты, оказывающие медицинскую помощь раненым на поле боя и на месте происшествия.

Задачи первого этапа медицинской службы заключаются в следующем:

1) осуществление предварительной остановки кровотечения (наложение резинового жгута, давящей повязки и др.);

2) иммобилизация конечности при наличии перелома костей;

3) своевременная транспортировка раненых на следующий этап эвакуации.

 

Второй этап

Ко второму этапу медицинской службы относят МПБ, МПП, районные больницы (для обслуживания населения).

Задачи второго этапа заключаются в следующем:

ü проверка правильности наложения резинового жгута и состояния конечности, поведение в случае необходимости дополнительных мероприятий для временной остановки кровотечения из крупных сосудов (давящая повязка и др.);

ü ампутация размозженной конечности, висящей на обрывках кожи и мягких тканей;

ü проведение активных мероприятий по предупреждению шока вследствие кровопотери и борьбы с ним: переливание крови и кровезаменителей, введение сердечных средств, новокаиновая блокада и др. При отсутствии травмы черепа и проникающего ранения брюшной полости раненому назначают горячий чай с сахаром, инъекции обезболивающих средств и др.

 

Третий этап

К третьему этапу медицинской службы относят МСБ, городские и провинциальные больницы (для обслуживания населения и части раненых).

Главные задачи третьего этапа

1) применение всех необходимых и возможных мероприятий для того, чтобы эффективно вывести раненого из состояния шока вследствие кровопотери, травмы (переливание крови и кровезаменителей, введение средств, стимулирующих сосудистую систему, новокаиновая блокада), включая оперативное вмешательство для окончательной остановки кровотечения (лигирование сосуда в ране, на протяжении, боковой шов и др.) одновременно с тщательной обработкой раны, а также экономной ампутацией конечности в случае необходимости.

2) при отсутствии условий для выполнения операции на сосудах раненых срочно транспортируют на следующий этап эвакуации (после выведения раненых из состояния шока и надежной временной остановки кровотечения).

 

Четвертый этап

К четвертому этапу медицинской службы относятся центральные военные госпиталя, центральные клинические больницы, в которых имеются специализированные сердечно-сосудистые отделения. В этих медицинских учреждениях осуществляют следующее

а) проведение, по возможности всех видов восстановительных операций на сосудах (сосудистые швы, пластика сосудов протезами, аутовенами и др.);

б) проведение специализированного и квалифицированного лечения всех видов осложнений и последствий ранений крупных сосудов (ранние и поздние отдаленные последствия).

 

Для эффективного снижения частоты осложнений и летальности при данном виде сосудистого поражения необходимо строго соблюдать все принципы лечения ранений крупных сосудов.

1. Активная борьба с шоком, обусловленным кровопотерей:

ü своевременная остановка кровотечения (предварительная и окончательная), начиная с поля боя и далее по всем этапам эвакуации;

ü проведение эффективных мероприятий для устранения острой кровопотери (переливание крови и кровезаменителей, вливание сердечных средств и др.), развивающейся в результате ранения крупных сосудов, а также профилактика последствий кровопотери.

2. Профилактика послеоперационных осложнений (ишемической гангрены конечности, инфицирования раны и др.).

3. Комплексное лечение сопутствующих повреждений органов и тканей, в том числе костей и нервов, а также сопутствующих заболеваний.

4. Проведение восстановительного лечения (реабилитации) органов и тканей, в том числе костей и нервов, а также сопутствующих заболеваний.

 

В осуществлении основного принципа лечения – остановке кровотечения, помимо медицинского персонала, активное участие принимает сам пострадавший (самопомощь), а также окружающие его лица (взаимопомощь). Эта само – и взаимопомощь, оказываемая при остановке кровотечения, играет большую роль в сохранении жизни раненых с повреждением крупных сосудов.

Нередко для спасения жизни раненых многие из перечисленных выше принципов лечения необходимо осуществлять одновременно. Примером этого может служить активная борьба с шоком одновременно с применением эффективного метода остановки кровотечения (т.е. параллельно производят реанимационные мероприятия и операцию на сосудах).

Основные методы остановки кровотечения, применяемые при ранении крупных сосудов:

1) методы временной, или предварительной, остановки кровотечения

a) наложение давящей, или компрессионной, повязки: обычной давящей повязки, централизованной или локализованной давящей повязки;

b) метод максимального сгибания суставов;

c) пальцевой метод;

d) наложение резинового жгута;

e) наложение кровоостанавливающих зажимов;

f) наложение временного сосудистого шунта;

2) методы окончательной остановки кровотечения

a) перевязка (лигатура) кровоточащего сосуда в ране и на протяжении;

b) боковой сосудистый шов;

c) циркулярный сосудистый шов;

d) пластика сосудов протезами и аутовенами;

e) ампутация конечности как вынужденный метод окончательно остановки кровотечения.

5. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ТЕМЕ:

Для успешной работы на практическом занятии необходимо знать теоретический материал:

Тема: Острая артериальная непроходимость и травма сосуда.

Вопросы:

5.1. Основные группы причин развития эмболий, тромбозов и травмы сосуда.

5.2. Отличия в клинической картине эмболии, тромбоза и травмы сосуда.

5.3. Показания и степень неотложности лечения эмболии, тромбоза и травмы сосуда.

5.4. Особенности лечения эмболии, тромбоза и травмы сосуда.

5.5. Показания к первичной ампутации при эмболии, тромбозе и травме сосуда.

6. ЗАДАНИЯ И МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ К ИХ ВЫПОЛНЕНИЮ:

На занятии студенту необходимо выполнить:

6.1. Осмотр пациента, определение и трактовка полученных результатов.

6.2. Методы инструментальной диагностики и их интерпретация.

6.3. Дифференциальную диагностику с острыми венозными тромбозами.

6.4. Способы остановки кровотечения.

6.5. План лечения и послеоперационной реабилитации больного с ОАН.

 

7. ВОПРОСЫ К ИТОГОВЫМ КОНТРОЛЯМ ПО ДАННОЙ ТЕМЕ:

 

7.1. Вопросы к рубежным контролям (тестовые вопросы или их аналоги, аналоги ситуационных задач):

7.1.1. Причины ОАН:

1) травма;

2) спазм;

3) сдавление;

4) эмболия;

5) тромбоз.

 

7.1.2. Какой признак не входит в классификацию ОАН (по В.С. Савельеву):

1) ишемия напряжения;

2) плегия;

3) мышечная контрактура;

4) дистанция безболевой ходьбы;

5) боли в покое.

 

7.1.3. Клиника артериальных тромбозов в отличие от эмболий развивается:

1) медленней;

2) быстрей;

3) появление ишемических расстройств ткани постепенно;

4) появление ишемических расстройств ткани молниеносно;

5) приводят к резким функциональным и морфологическим изменениям.

 

7.1.4. Триада Лериша:

1) эректильная дисфункция;

2) ухудшение почечного кровотока;

3) перемежающаяся хромота;

4) парез кишечника;

5) отсутствие пульса на всех уровнях.

 

7.1.5. Только консервативная терапия ОАН проводится в случаях:

1) острых артериальных тромбозов;

2) агонального состояния;

3) начальных степеней ишемического напряжения;

4) при отсутствии флотации;

5) при отсутствии воспринимающего русла.

 

7.1.6. Особенности оперативного лечения эмболий:

1) основной метод лечения;

2) выполняется в максимально ранние сроки;

3) выполняется после консервативного лечения;

4) не дополняется консервативным лечением.

 

7.1.7. Задачи первого этапа медицинской помощи при кровотечениях заключаются в следующем:

1) осуществление предварительной остановки кровотечения;

2) своевременная транспортировка раненых;

3) осуществление окончательной остановки кровотечения;

4) иммобилизация конечности при наличии перелома костей.

 

7.1.8. Принципы лечения ранений крупных сосудов:

1) проведение комплексного лечения сопутствующих повреждений органов и тканей;

2) применение различных эффективных мер профилактики ишемической гангрены конечности, инфицирования раны и других послеоперационных осложнений;

3) активная борьба с шоком, обусловленным кровопотерей;

4) длительная интенсивная терапия;

5) проведения восстановительного лечения (реабилитации) органов и тканей.

 

7.1.9. Методы окончательной остановки кровотечения:

1) пластика сосудов протезами и аутовенами;

2) перевязка (лигатура) кровоточащего сосуда в ране и на протяжении;

3) наложение кровоостанавливающих зажимов;

4) ампутация конечности;

5) боковой сосудистый шов.

 

7.1.10. Причины возникновения спазма артерий:

1) эндокардит;

2) атеросклероз;

3) экстравазальная компрессия;

4) острый тромбофлебит;

5) травма.

 

7.2. Вопросы, включенные в билеты к курсовым экзаменам, зачету:

Острая артериальная непроходимость: определение, этиология, патогенез (эмболии и тромбоза), клиническая картина (отличие эмболии от тромбоза), степень острой ишемии, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение (эмболии и тромбоза), реабилитация.

Травма сосуда: классификация, клиника, диагностика. Объем оказания помощи в зависимости от этапа эвакуации. Временные и постоянные способы остановки кровотечения.

 

7.3. Вопросы, включенные в билеты ИГА выпускников:

Острая артериальная непроходимость: определение понятия, этиология и патогенез развития (эмболии и тромбоза), клиническая картина (отличие эмболии от тромбоза), степень острой ишемии, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение (эмболии и тромбоза), реабилитация.

Травма сосуда: классификация, клиника, диагностика. Объем оказания помощи в зависимости от этапа эвакуации. Временные и постоянные способы остановки кровотечения.

 

8. ЛИТЕРАТУРА ДЛЯ ПОДГОТОВКИ ТЕМЫ:

1. Избранные лекции по ангиологии. Е.П. Кохан, И.К. Заварина. – М., 2000г.

2. Клиническая ангиология. Том 1-2 под ред. академика РАМН А.В.Покровского. – М., 2004г.

3. Хирургические болезни. Учебник том 2 под ред. В.С. Савельева. – М., 2005г.

4. 80 лекций по хирургии. Под ред. В.С. Савельева, - М., 2008г.

 

9. МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ПОДГОТОВЛЕНА (откорректирована) проф. Макаровой Н.П.

Обсуждена на заседании кафедры «__» ____________________

 

УЧЕБНОЕ ЗАДАНИЕ

 

Факультет общего лечебного дела

Курс 4,5,6

Семестр 1,2

 

Тема: Аневризмы аорты.

2. Цели занятия: показать значимость проблемы аневризм аорты, ознакомить студентов с этиологией, патоморфологией, классификацией, диагностикой и лечением аневризм аорты.

3. Задачи занятия:

Студент должен знать:

3.1. определение понятия аневризм аорты;

3.2. этиологию аневризм аорты;

3.3. клинику и диагностические критерии аневризм аорты;

3.4. классификацию аневризм аорты;

3.5. основные направления лечения аневризм аорты;

3.6. особенности оперативных вмешательств при аневризмах аорты;

 

Студент должен уметь:

3.7. собрать жалобы, анамнез и правильно интерпретировать результаты у больных с аневризмами аорты;

3.8. поставить диагноз и его обосновать;

3.9. разработать план обследования, обосновать объем необходимых лабораторных и инструментальных методов исследования;

3.10. разработать оптимальную схему лечебной тактики;

4. Продолжительность занятия в академических часах: 4 часа - 180 мин.

Аневризма — расширение сосуда или выбухание его стенки кнаружи, возникающее вследствие разнообразных поражений, понижающих прочность и эластичность сосудистой стенки.

По данным вскрытий, частота аневризм грудного отдела аорты колеблется от 0,9 до 1,1%, аневризм брюшного отдела аорты – от 0,16 до 1,06; наблюдается тенденция к увеличению частоты.

 

Этиология

Аневризмы аорты бывают истинные и ложные. Истинная – это расширение аорты в диаметре не менее чем в два раза. Ложная аневризма – полость, образованная соседними с аортой тканями, соединяющаяся с аортой через отверстия. Истинные аневризмы аорты могут быть врожденными и приобретенными. Среди приобретенных заболеваний, являющихся причинами аневризм, на первом месте стоит атеросклероз. Особенно часто атеросклероз как причина аневризм отмечен начиная с последних десятилетий прошлого столетия. Так, по Данным Manigelia (1952), соотношение атеросклеротических и сифилитических аневризм аорты в начале прошлого века было 1:8, затем, по данным В. П. Леменева (1976), в 1945-54 гг. стало 1:1, в 1965-72 гг. – 5:1.

Следует отметить, что причины образования грудных и брюшных аневризм отличаются. Так аневризмы брюшного отдела аорты, как правило, атеросклеротического происхождения. Среди причин, приводящих к образованию аневризм грудного отдела аорты, кроме атеросклероза и сифилиса фигурируют такие заболевания, как ревматизм, неспецифический аортоартериит, острые инфекционные заболевания. Микотические аневризмы могут возникать при туберкулёзе, вследствие перехода процесса с лимфатических узлов. Имеются сведения о возникновении аневризм при сальмонеллёзе, узелковом периартериите.

Ложные аневризмы наблюдаются при закрытых травмах брюшной полости или позвоночника, при синдроме Марфана и коарктации аорты (8% среди аневризм нисходящей аорты).

Патоморфология

Патологоанатомические изменения в стенках аорты при аневризмах зависят от основного заболевания, следствием которого явилась аневризма. Это могут быть как атеросклеротические изменения, так и признаки сифилитического мезоартериита с разрушением мышечных и эластических волокон. При неспецифическом аортоартериите наблюдается картина продуктивного воспаления, фиброза, утолщения слоев аорты. При синдроме Марфана основные изменения наблюдаются в соединительной ткани: по данным гистологического исследования имеются очаги некроза в средней оболочке аорты, разрушение эластических мембран, что является поводом для развития аневризмы. При других врождённых заболеваниях, ведущих к возникновению аневризм, наблюдается также нарушение и недоразвитие эластики аорты.

 

 

Нарушение гемодинамики

При наличии аневризмы значительно страдает характер кровотока по аорте. Нарушается нормальный линейный пульсирующий кровоток, изменяется возвратная диастолическая волна. Появляется турбулентный поток крови. При аневризмах восходящей аорты с вовлечением синусов Вальсальвы развивается недостаточность аортального клапана, что повышает нагрузку на левый желудочек. При аневризме восходящего отдела грудной аорты и синусов Вальсальвы нарушается объём коронарного кровотока в связи с регургитацией крови в левый желудочек и снижением диастолического давления. Резко замедленный ток крови в аневризматическом мешке приводит к поступлению меньшего объема крови в дистальные отделы сосудистого русла, увеличивая давление крови на боковые стенки аневризмы, что создаёт условия для её разрыва – самого грозного осложнения.

 

Классификация аневризм

По этиологии

Ø невоспалительные: атеросклеротические, травматические, послеоперационные;

Ø воспалительные: неспецифический аортоартериит, сифилис, ревматизм;

Ø врожденные: синдром Марфана, кистозный медианекроз, врожденная извитость дуги аорты, коарктация.

По происхождению

I группа: 1. атеросклеротические;

2. посттравматические;

3. послеоперационные;

II группа: 1. неспецифический аортоартериит;

2. ревматизм;

3. сифилис;

III группа (врожденные):

1. синдром Марфана;

2. врожденный кистозный медианекроз;

3. врожденная извитость дуги аорты;

4. паракоарктационные аневризмы.

По локализации

1. восходящего отдела;

2. дуги аорты;

3. нисходящего отдела;

4. торакоабдоминальные;

5. брюшной аорты:

Ø проксимального отдела (выше почечных артерий, на уровне L2);

Ø инфраренальные (ниже почечных артерий);

Ø инфраренальные с вовлечением бифуркации аорты;

Ø тотальное поражение.

 

По форме

Ø мешковидные;

Ø шарообразные;

Ø цилиндрические;

Ø ладьевидные;

Ø веретенообразные.

По размеру

Ø маленькая (до 3 см);

Ø средняя (от3 до 6 см);

Ø большая (от 6 см и больше).

Расслаивающие аневризмы

Ø осложненные (разрывы),

Ø неосложненные.