Классификация Всероссийского съезда флебологов, Москва, 2000

Формы заболевания:

ü внутрикожный и подкожный сегментарный варикоз без патологического вено-венозного сброса (телеангиоэктазии и ретикулярный варикоз);

ü сегментарный варикоз с рефлюксом по поверхностным и/или перфорантным венам;

ü распространенный варикоз с рефлюксом по поверхностным и/или перфорантным венам;

ü варикозное расширение с рефлюксом по глубоким венам.

Степень хронической венозной недостаточности:

0 – отсутствует;

1 – синдром «тяжелых ног», преходящий отек;

2 – стойкий отек, гипо- или гиперпигментация, липодерматосклероз, экзема;

3 – венозная трофическая язва (открытая или зажившая).

Осложнения:

Ø кровотечение;

Ø тромбофлебит;

Ø трофическая язва (с указанием локализации и стадии раневого процесса).

 

Клиническая картина

Начальными признаками варикозной болезни нижних конечностей, как правило, являются телеангиоэктазии и варикозно-расширенные подкожные вены. В этом случае заболевание, как правило, ограничивается только выше перечисленным, и прогрессирование заключается в увеличении количества телеангиоэктазий и ретикулярных вен.

Заболевание может дебютировать с появления типичных варикозных узлов (вариксов). При таком развитии заболевания можно выделить два варианта течения: с преобладанием высокого или низкого вено-венозного сброса. При низком вено-венозном сбросе варикозно-расширенные вены располагаются на медиальной поверхности голени (в зоне типичного расположения перфорантных вен), а при высоком – на бедре, переднемедиальной поверхности голени, в подколенной ямке и на задней поверхности верхней трети голени (вне зоны типичного расположения перфорантных вен).

Независимо от того, с преобладанием какого сброса протекает заболевание, присоединение симптомов ХВН происходит одинаково. В среднем через 3-5 лет после появления первых варикозных вен отмечаются функциональные расстройства: жалобы на чувство тяжести, боль в ноге, пастозность стопы и голени, возникающие в конце рабочего дня.

Важно правильно дифференцировать заболевания, сопровождающиеся развитием варикозного синдрома (см. таблицу 10 в приложении).

Диагностика

I. тщательный сбор анамнеза;

II. общий осмотр (пациентов с патологией вен осматривают в положении стоя);

III. функциональные пробы:

1. пробы, определяющие клапанную недостаточность поверхностных вен: Шварца, Гаккенбруха-Сикара, Броди – Троянова - Тренделинбурга;

2. пробы, выявляющие несостоятельность перфорантных вен: Пратта-I, трех жгутовая проба Барроу – Купера – Шейниса, Тальмана;

3. пробы, выявляющие проходимость и состояние глубоких вен: Мейо – Пратта, Дельбе – Пертиса, Иванова;

Подробнее пробы описаны в приложении 1 (с.128).

IV. инструментальная диагностика:

1. ультразвуковая допплерография позволяет оценитьпроходимость вен и состояние их клапанного аппарата.

2. дуплексное ангиосканирование признается оптимальным способом точного установления локализации перфорантных вен с клапанной недостаточностью. Исследование выполняют в зонах наиболее частого их расположения: медиальной поверхности нижней трети голени, верхней трети задней поверхности голени и медиальной поверхности бедра внижней трети.

3. радионуклеидная флебосцинтиграфия.

4. рентгеноконтрастное исследование вен.

 

Пример постановки диагноза

Варикозная болезнь с рефлюксом по большой подкожной вене на бедре справа, ХВН 0.

Варикозная болезнь с распространенным рефлюксом по БПВ и перфорантам голени слева, ХВН II, осложненная острым варикотрофбофлебитом голени.

Лечебная тактика

Успешное решение проблемы лечения варикозной болезни складывает­ся из последовательной реализации следующих задач:

1) ликвидация вари­козного синдрома – хирургическим путем;

2) устранение признаков ХВН (см. методические рекомендации по ХВН);

3) профилактика прогрессирования и рецидивов заболевания (см. методические рекомендации по ХВН).

Хирургическое лечение

Хирургическое пособие, безусловно, является наиболее радикальным способом лечения варикозной болезни. Многовековая история флебологии свидетельствует о превалировании хирургического подхода в лечении дан­ного заболевания. Действительно, только удаленная вена никогда не может расшириться вновь. Стремление многих поколений флебологов добиться идеального сочетания радикальности и минимальной травматичности опе­ративного вмешательства выразилось в разработке огромного количества способов хирургического лечения. Многие из них в настоящее время ос­тавлены, в то время как ряд методик и технических приемов широко ис­пользуется во всем мире.

Тактику лечения больным подбирают с учетом картины по­ражения венозного русла, установленной на основании данных инструментальных методов обследования, и с учетом степени ХВН. Первым эта­пом лечения является, как правило, оперативное вмешательство или флебосклерооблитерация с консервативным лечением ХВН.

 

Противопоказаниями к оперативному лечению являются:

ü пожилой возраст с тяжелой сопутствующей патологией;

ü любой возраст с соматической патологией, являющейся препятствием для проведения любых плановых оперативных вмешательств;

ü отказ от оперативного лечения.

Данным больным назначают консервативное лечение ХВН.

 

Основная задача оперативного лечения варикозной болезни – устранение патологического рефлюкса и варикозного расширения подкожных вен.

Устранение рефлюкса

Вертикальный рефлюкс представляет собой патологический ток крови из глубоких вен в поверхностные (большую и малую подкожные вены) че­рез сафенофеморальное и сафеноподколенное соустья и далее в ретроград­ном направлении на различном протяжении в зависимости от количества несостоятельных клапанов подкожных вен. При варикозной болезни вер­тикальный рефлюкс может возникнуть и в глубоких венах вследствие от­носительной несостоятельности их клапанов.

Сафенофеморалъный рефлюкс. Выполняется операция Троянова – Тренделинбурга: включает в себя обяза­тельную перевязку и отсечение большой подкожной вены тотчас у места впадения в бедренную вену с одновременным пересечением всех прито­ков, впадающих в эту область. В специальной литературе высокая приусть­евая резекция большой подкожной вены со всеми притоками получила на­звание "кроссэктомия". Это вмешательство является одним из ключе­вых моментов комбинированной операции при варикозной болезни. Очень важно выполнить его правильно: не повредив бедренных сосудов и не оставив неустраненным сброс через сафенофеморальное соустье. Сохра­нение ствола большой подкожной вены не избавит пациента от заболева­ния, а оставление длинной ее культи чревато развитием тромбоза и легоч­ной эмболии в ближайшем послеоперационном периоде и рецидивом за­болевания – в отдаленном.

Кроссэктомия применяется как в сочетании с эндовазальными методами облитерации подкожных вен, так и с флебэктомией. Последняя может быть выполнена по методам Бэбкокка, Нарата, Мюллера. С учётом состоятельности клапанов большой подкожной вены и степени варикозного расширения применяется короткий (удаление части большой подкожной вены) или длинный (удаление большой подкожной вены на всём протяжении) стриппинг. При наличии горизонтального рефлюкса, обусловленного несостоятельностью перфорантных вен, флебэктомия дополняется диссекцией перфорантных вен и их перевязкой по Линтону (эпифасциально) или по Коккету (надфасциально). При наличии трофических расстройств в зоне Коккета используется эндоскопический способ диссекции или миниинвазивный доступ (по задней поверхности голени).

 

Склеротерапия

Суть метода - химическое разрушение внутренней стенки вены с последующим асептическим тромбофлебитом и облитерацией просвета вены.

Используют следующие флебосклерозанты:

Ø «Тромбовар» 1%, 3%

Ø «Этоксисклерол» 0,5%, 1,2%, 3%

Ø «Фибровейн» 0,2%, 0,5%, 1%, 3%

Склерозирование вен применяется только при отсутствии патологических вено-венозных сбросов: расширение внутрикожных вен (ретикулярный варикоз) и телеангиоэктазии, изолированный варикоз притоков магистральных подкожных вен, период после венэктомии (облитерация случайно оставленных вен).

Осложнения метода могут быть ранние и поздние. К ранним осложнениям относят местную крапивницу (гиперемия кожи непосредственно над сосудами, в которые ввели склерозант), аллергические реакции, болевой синдром. К поздним – постинъекционный тромбофлебит, постинъекционная гиперпигментация, некрозы кожи.

Эластическая компрессия

Эффект компрессионного лечения определяется следующими основными механизмами:

1. Снижение патологической венозной «емкости» нижних конечностей, которое обусловлено компрессией межмышечных венозных сплетений, поверхностных и перфорантных вен;

2. Улучшение функциональной способности недостаточного клапанного аппарата, связанного с уменьшением диаметра вены, вследствие чего устраняется или уменьшается вертикальный рефлюкс и увеличивается скорость кровотока;

3. Возрастание обратного всасывания тканевой жидкос­ти в венозном колене капилляра и снижение ее фильт­рации в артериальном за счет повышения тканевого давления. Результатом является регресс отека;

4. Увеличение фибринолитической активности крови за счет более интенсивной выработки тканевого активатора плазминогена. Этот механизм очень важен для профилактики и лечения острых венозных тромбозов.

 

Результатом правильно наложенного эластического бандажа является нормализация функции мышечно-венозной помпы нижних конечностей, улучшение гемореологии и микроциркуляции. Это в значительной мере устраняет такие проявления ХВН как чувство тяжести, судороги в икроножных мышцах, способствует купированию отечного синдрома, создает благоприятные гемодинамические условия для заживления трофических язв и ликвидации явлений целлюлита, предотвращает развитие тромбоза глубоких и поверхностных вен.