Подробную информацию по препаратам смотри в разделе «тэла»

 

Хирургическое лечение

Задачами оперативного лечения острых ТГВ являются:

1) предотвращение ТЭЛА;

2) восстановление проходимости венозного русла;

3) профилактика ХВН.

С целью предотвращения ТЭЛА применяют следующие виды оперативных вмешательств:

1. Эндоваскулярные операции. Выполняются только в условиях рентгеноперационной в специализированном сосудистом центре. Одна из разновидностей данных операций – катетерная тромбэктомия (выполняется с помощью тромбэкстрактора); вторая разновидность – эндоваскулярная профилактика ТЭЛА с помощью различных кава-фильтров, фильтров-стентов.

2. Пликация нижней полой вены. Суть данного вмешательства заключается в аппаратном механическом прошивании нижней полой вены ниже почечных сосудов, при этом просвет вены разделяется на ряд каналов диаметром около 5 мм.

3. Перевязка магистральных вен. Блокада венозного оттока на уровне нижней полой вены – фактор для гемодинамики весьма неблагоприятный. Если есть анатомическая возможность блокировать только ту часть кровотока, откуда угрожает вероятность эмболии, целесообразно ею воспользоваться. Чаще выполняется перевязка поверхностной бедренной вены, подвздошных вен или БПВ.

4. Тромбэктомия. Данный вид оперативного вмешательства является наиболее простым в плане техники выполнения и наименее эффективным, так как механическое удаление тромбов с использованием катетера Фогарти или окончатого зажима не устраняет причины тромбообразования. Наблюдается около 80% ретромбозов в ближайшем и отдалённом периоде с возможностью осложнения ТЭЛА. Этапы проведения операции представлены на рисунке 4 (в приложении).

5. Регионарная тромболитическая терапия. Наиболее эффективна данная методика при применении её в первые несколько суток от начала заболевания, когда имеется возможность сохранить неизменёнными интиму и венозные клапаны. В качестве тромболитика используют препараты, активизирующие эндогенный фибринолиз (стрептокиназа, урокиназа, тканевой активатор плазминогена и др.).

Реабилитации больных

Цели реабилитации:

ü надёжная профилактика рецидива заболевания;

ü компенсация венозного оттока;

ü применение непрямых антикоагулянтов па срок, зависящий от тяжести перенесенного тромбоза;

ü предотвращение возникновения и прогрессирования хронической венозной недостаточности;

ü эластическая компрессия;

ü социальная адаптация пациента с сохранением им привычного уровня качества жизни.

 

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) – внезапная закупорка сгустком крови (эмболом) ветви легочной артерии с последующим прекращением кровоснабжения легочной паренхимы. ТЭЛА – синдром, являющийся осложнением венозного тромбоза. Наиболее частой причиной ее развития является тромбоз глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей.

ТЭЛА является третьей по частоте причиной внезапной смерти населения от сер­дечно-сосудистых заболеваний после инфаркта миокарда и инсульта. Ежегодно от ТЭЛА погибает 0,1% населения земного шара, причем ле­тальность среди пациентов, не получавших антитромботическую тера­пию, достигает 30%. Массивные ТЭЛА заканчиваются летально в 70% случаев. При жизни диагноз ТЭЛА устанавливается менее чем в 70% наблюдений, гипердиагностика имеет место в 65%.

 

Эпидемиология

По данным Фремингемского исследования, ТЭЛА, как причина смерти больных, составляет 15,6% от всей внутригоспитальной летальности. Причем доля хирургических больных составляет только 18% от всей летальности, a 82% - больные, скончавшиеся от терапевтической патологии.

В США ежегодно регистрируется около 260 тыс. пациентов с венозными тромбозами. По данным аутопсий, реальная распространенность ве­нозных тромбозов значительно больше – около 600 тыс. случаев в год. Среди госпитализированных пациентов 70% приходится на долю терапев­тических больных.

При общей хирургической патологии частота ТГВ составляет 32%, при переломах головки бедренной кости – 45%, множественных травмах – 50%, при гинекологических операциях по поводу злокачественных обра­зований – 22%.

Среди пациентов терапевтического профиля наиболее часто венозные тромбозы встречаются при инсультах – в 56%, инфарктах миокарда – в 22%, острых терапевтических заболеваниях – в 16%, онкологии – более чем в 15%, у пожилых людей (старше 60 лет) – в 9%.

 

Этиология

Принципиально венозный тромбоз любой локализации может ослож­ниться развитием ТЭЛА.

Наиболее эмболоопасной локализацией венозного тромбоза является бассейн нижней полой вены, с которым связано около 90% всех случаев ТЭЛА. Чаще всего первичный тромб находится в проксимальных отделах (подколенно-бедренном и илиокавальном сегментах) глубоких вен нижних конечностей. Такая локализация венозного тромбоза осложняется ТЭЛА в 70% наблюдений. Венозный тромбоз с локализацией в дистальных отде­лах глубоких вен нижних конечностей осложняется ТЭЛА значительно реже. Эмболоопасной является также локализация тромба в большой подкожной вене бедра, при восходящей его форме.

Значительно реже к ТЭЛА приводят тромбы с локализацией в правом предсердии при условии его дилатации или мерцательной аритмии.

В по­следние десятилетия имеются указания на учащение случаев ТЭЛА из бассейна верхней полой вены, обусловленных постановкой венозных катетеров. В 10-15% первичную локализацию тромба установить не удается.

Наиболее эмболоопасными являются флотирующие тромбы вен нижних конечностей. Тромбы, полностью обтурирующие вены, являются источником тромбоэмболии значительно реже.

 

Классификация

Европейским кардиологическим обществом предложено классифицировать ТЭЛА по тяжести течения заболевания на массивные и немассивные (субмассивные и мелких ветвей).

ТЭЛА расценивается как массивная, если у пациента развиваются яв­ления шока или гипотонии (относительное снижение АД на 40 мм рт. ст. в течение 15 минут и более, не связанное с развитием аритмии, гиповолемии или сепсиса).

Субмассивная ТЭЛА, к которой относятся больные с явлениями острой правожелудочковой недостаточности, подтвержденной данными ЭхоКГ.

Немассивная ТЭЛА: больные со стабильной гемодинамикой и не имеющих проявлений правожелудочковой недоста­точности по данным ЭхоКГ.

Эта классификация имеет принципиальное клиническое значение, так как подход к лечению больных может существенно меняться в зависимо­сти от тяжести течения заболевания. Следует также обращать внимание при постановке диагноза ТЭЛА на классификацию Злочевского и Теодори (смотри табл. 15 в приложении).

 

Клиника

Клинические проявления ТЭЛА не являются специфичными. Они ва­риабельны – от выраженных гемодинамических нарушений и развития острой правожелудочковой недостаточности до бессимптомного течения. В 90% наблюдений ТЭЛА манифестирует с таких клинических симптомов, как диспноэ, боли в груди или синкопа.

Для диспноэ характерно внезапное начало без клинических проявлений заболеваний, которые могли бы вызвать этот синдром (пневмония, инфаркт миокарда, хроническая сердечная недостаточность и др.). Усиление диспноэ у пациентов с сопутствующими заболеваниями сердца и легких может быть единственным симптомом развития ТЭЛА.

Боль в груди может иметь различный характер. При тромбоэмболии крупных ветвей легочного русла боли возникают, по-видимому, вследствие развития острой правожелудочковой недостаточности и носят характер ангинозного статуса. При тромбоэмболии дистальных ветвей лёгочного русла боль в груди обусловлена развитием плеврита. У 30-50% развивается экссудативный плеврит, проявлениями которого могут быть шум трения плевры и ослабление дыхания, определяемые при аускультации легких.

Синкопа является признаком тромбоэмболии крупных ветвей легоч­ной артерии и проявляется выраженными гемодинамическими наруше­ниями, развитием острой правожелудочковой недостаточности, олигоурии.

Инфаркт легкого является осложнением ТЭЛА и развивается примерно в 10% случаев, как правило, на фоне левожелудочковой недостаточности, ведущей к ухудшению коллатерального кровотока по брон­хиальным артериям. В ряде случаев заболеванию предшествует наруше­ние легочной микроциркуляции, появляется лихорадка, прослушиваются мелкопузырчатые хрипы в легких.

Развитие острого легочного сердца наблюдается примерно у 1% боль­ных с ТЭЛА. Острое легочное сердце развивается при тромбоэмболии крупных ветвей легочной артерии. Для него характерно внезапное появление выраженной одышки, ощущения тяжести за грудиной, артериальной гипотонии, острой правожелу­дочковой недостаточности. При аускуль­тации сердца выслушивается акцент 2-го тона на легочной артерии, правожелудочковый ритм галопа. Возможны обморок, остановка кровообращения.

Другими симптомами, встречающимися при ТЭЛА, могут быть: ка­шель, кровохарканье, тахикардия. Часто наблюдается несоответствие между размерами ТЭЛА и ее клиническими проявлениями, что зависит от предшествующего состояния сердечнососудистой и дыхательной систем.

Прогноз заболевания зависит от обширности эмболии и исходного состояния сердечнососудистой и дыхательной систем. Летальные исходы при отсутствии лечения составляют около 30 %, а при рано начатой терапии антикоагулянтами – 2-8%. Вероятность рецидивов тромбоэмболий у нелеченных больных составляет около 50%, половина из них заканчивается летально. Формирование хронической лёгочной гипертензии наступает обычно при массивных, рецидивирующих ТЭЛА или нелизированном и нереканализированном в легочной артерии тромбе.

 

Диагностика

Задачи

1. подтвердить наличие ТЭЛА, поскольку методы лечения этого заболевания достаточно агрессивны и их применение требует объективного под­тверждения диагноза;

2. оценить объем эмболического поражения легочного сосудистого русла и выраженность гемодинамических расстройств с целью определения тактики лечения;

3. установить локализацию источника тромбоэмболии, что имеет принципиальное значение для предупреждения ее рецидивов.