Оральные (непрямые) антикоагулянты (ОАК)

ОАК являются высокоэффективными препаратами для лечения венозных тромбозов. У пациентов с проксимальными тромбозами (подколенным, бедренным, подвздошным) длительная терапия ОАК (варфарин) снижает частоту объективно подтвержденных рецидивов эмболий с 47 % до 2%.

ОАК не оказывают прямого воздействия на уже сформировавшийся тромб. Целью назначения ОАК является предотвращение рецидива тромбообразования, а также снижение риска рецидива ТЭЛА.

К ОАК относятся: производные индандиона (фенилин) и кумарина (варфарин, синкумар). Производные кумарина обладают рядом преимуществ перед фенилином: более раннее начало действия, большая предсказуемость эффекта и меньшая токсичность. Наиболее широко в мире применяется варфарин, так как время его нахождения в организме больного обеспечивает наиболее стабильное воздействие на процессы свертывания крови.

Механизм действия ОАК связан с ингибированием в печени 4-х витамин К- зависимых факторов свертывания крови – II, VII, IX, X и - двух витамин К- зависимых антикоагулятнов - протеинов С, S (нежелательный эффект, что в конечном счете приводит к уменьшению образования тромбина и гипокоагуляционному эффекту). Клинические изменения в свертывании крови после приема первой дозы ОАК определяются не ранее чем через 8-12 часов, максимальный эффект проявляется спустя 72-96 часов, а продолжительность действия однократно принятой дозы может составлять от 2 до 5 дней.

Имеются существенные различия у пациентов в отношении «доза-ответ», что требует индивидуального подбора дозы препаратов. Стартовая доза варфарина 2,5-5,0 мг/сутки (синкумара 2-4 мг/сутки). Для пожилых пациентов начальную дозу варфарина целесообразно уменьшить до 2,5 мг/сутки.

При лечении ОАК венозных тромбоэмболий и профилактике их рецидивов терапевтический диапазон МНО соответствует 2,0-3,0. При выявлении антифосфолипидного синдрома значение МНО следует увеличить до 2,5-3,5. В течение подбора терапевтической дозы ОАК рекомендуется ежедневное определение МНО. Доза считается подобранной правильно при получении МНО в «терапевтическом интервале» в течение двух дней подряд.

При ведении пациентов на поддерживающих дозах ОАК возможны колебания МНО и «выход пациентов» из терапевтического диапазона, что связано с большим количеством факторов влияющих на терапевтическую активность препаратов.

Алгоритм контроля МНО: первое определение МНО – через 5-10 дней, второе – через две недели, третье – через три недели, четвертое и все последующие – через четыре недели.

Продолжительность антикоагулянтной терапии при венозных эмболиях зависит от клинической ситуации.

При первом эпизоде венозной тромбоэмболии терапия ОАК проводиться в течение 3-4 месяцев.

При повторном эпизоде венозной тромбоэмболии или при первичном эпизоде тромбоэмболии у пациента с тромбофилией продолжительность терапии ОАК должна быть не менее 12 месяцев.

Основным серьезным осложнением при проведении терапии ОАК является кровотечение, риск которого значительно возрастает и начинает превышать пользу от проводимой терапии при МНО больше 5-6. При возникновении избыточной гипокоагуляции, вызванной приемом ОАК, рекомендуется специальный алгоритм ведения больных.

Тромболитические препараты

Показанием к проведению тромболитической терапии является развитие массивной ТЭЛА с явлениями артериальной гипотонии (систолическое АД менее 90 мм рт.ст. или снижение АД на 40 мм рт.ст. за 15 минут, не вызванное вновь возникшими нарушениями ритма сердца, гиповолемией, сепсисом) или шока.

При развитии субмассивной ТЭЛА, сопровождающейся явлениями острой правожелудочковой недостаточности, вопрос о проведении тромболитической терапии решается в индивидуальном порядке. Наличие перфузионного дефицита по данным сцинтиграфии более 30% или повышение систолического давления в легочной артерии более 60 мм рт.ст. являются дополнительными аргументами в пользу проведения тромболитической терапии. Пациентам без признаков перегрузки правых отделов сердца тромболитическая терапия не показана.

Проведение ангиографии при тромболизисе не является обязательным, так как требует дополнительных временных затрат и увеличивает риск кровотечения. Однако, перед проведением тромболитической терапии обязательно подтверждение развития массивной или субмассивной ТЭЛА объективными методами исследования.

 

Классификация тромболитических средств

1. Активаторы плазминогена (непрямые):

ü стрептокиназа;

ü стрептодеказа;

ü урокиназа;

ü альтеплаза;

ü проурокиназа.

2. Активированный плазмин – фибринолизин.

Стрептокиназу обычно вводят болюсом внутривенно 250000 ЕД на 50 мл 5% глюкозы в течение 30 минут, затем проводят постоянную инфузию со скоростью 100000 ЕД/час. Четкие критерии продолжительности тромболизиса стрептокиназой отсутствуют, средняя продолжительность - от 12 до 48 часов.

Альтеплаза длительность инфузии всего два часа и более низким риском возникновения гипотензии и системных признаков (озноб, лихорадка). Альтеплаза вводиться из расчета 100 мг в течение 120 минут. Начальная доза 10 мг вводится внутривенно болюсно в течение 1-2 минут, затем остальные 90 мг – внутривенно капельно в течение 120 минут.

При возникновении в ходе тромболитической терапии кровотечения проводят инфузию свежезамороженной плазмы и 50 тыс. трасилола.

 

Противопоказания к проведению тромболизиса:

Ø абсолютные:

ü продолжающееся внутреннее кровотечение;

ü интракраниальное кровоизлияние в течение последнего месяца;

Ø относительные:

ü большие хирургические операции в течение последних 10 дней;

ü внутреннее кровотечение в предшествующие 10 дней;

ü биопсия органа или пункционная биопсия артерии, которую нельзя механически сдавить;

ü серьезная травма в течение последних 15 дней;

ü нейрохирургические и офтальмологические операции в пределах 1 месяца;

ü ишемический инсульт в пределах 2 месяцев;

ü геморрагический инсульт в анамнезе;

ü неконтролируемая артериальная гипертония (более 180/110 мм рт.ст.);

ü выраженная диабетическая ретинопатия;

ü коагулопатии (тромбоциты менее 100000/мм³, ПТИ менее 50%);

ü беременность, менструация;

ü инфекционный эндокардит;

ü геморрагические диатезы;

ü опухоли головного мозга.

 

Тромболитическая терапия не проводиться

1) при развитии массивных ТЭЛА и наличии абсолютных противопоказаний;

2) пациентам с массивными и субмассивными ТЭЛА, если они имеют гемодинамические нарушения, обусловленные сопутствующими заболеваниями сердца и легких.

 

Хирургическое лечение венозных тромбозов

Постановка кава-фильтра

Показания к постановке кава-фильтра

ü эпизод венозной тромбоэмболии при наличии абсолютных противопоказаний к терапии антитромботическими препаратами (недавнее хи­рургическое вмешательство, геморрагический инсульт, продолжающее­ся или недавно состоявшееся кровотечение);

ü массивная легочная эмболия с сохраняющимся риском рецидива тром­боэмболии и высокой вероятностью летального исхода;

ü рецидив тромбоэмболии на фоне адекватной антикоагулянтной тера­пии;

ü высокий риск тромбоэмболии (легочное сердце, рецидивирующие тромбоэмболии в анамнезе, онкологические заболевания, травма тазо­бедренного сустава);

ü эмболэктомия из легочной артерии.

При постановке кава-фильтра при отсутствии противопоказаний к на­значению антитромботических препаратов назначается длительная тера­пия OAK при поддержании MHO в терапевтическом диапазоне 2,0-3,0.

 

Эмболэктомия

Эмболэктомия из легочной артерии при ТЭЛА занимает ограниченное место. Основной целью операции является предотвращение летального исхода от развития острого легочного сердца и обструкции кровотока через легкие. Операция связана с высоким риском летального исхода: 20-50%.

Показаниями к проведению хирургической эмболэктомии в настоящее время считаются:

ü развитие острой массивной ТЭЛА;

ü наличие противопоказаний к тромболитической терапии;

ü неэффективность уже проведенной тромболитической терапии.

 

Профилактика ТГВ и ТЭЛА

Профилактика венозных тромбозов и ТЭЛА основана на определении степени риска их возникновения для каждого конкретного больного и отнесении его к одной из трех категорий риска: низкой, умеренной или вы­сокой.

Частота венозных тромбозов и тромбоэмболии представлена в таблице № 2 (см. приложение).

Категория риска возникновения венозных тромбозов определяется в зависимости от наличия у каждого больного предрасполагающих факторов, к которым относятся: злокачественные новообразова­ния, сердечную недостаточность, инфаркт миокарда, сепсис, ДКМП, мер­цательная аритмия, инсульт, бронхообструктивные болезни, эритремия, воспалительные заболевания кишечника, ожирение, нефротический син­дром, операции, травмы, возраст старше 40 лет, прием эстрогенов, дли­тельная неподвижность, беременность, варикозное расширение вен ниж­них конечностей, венозные тромбозы в анамнезе, постельный режим бо­лее 4 суток, тромбофилии.

К тромбофилическим состояниям, имеющим принципиальное значе­ние для определения риска возникновения венозных тромбозов и тактики проводимой антитромботической терапии, относятся следующие дефекты в системе гемостаза: аномалия фактора V (Лейденовская мутация), гипергомоцистеинемия, аномалия протромбина (G20210), наличие антифосфолипидных антител, дефицит антитромбина III, дефицит протеинов С и S.

При хирургических вмешательствах степень риска возникновения венозной тромбоэмболии определяется оценкой тяжести хирургической операции и состоянием больного. Основой профилактики венозных тромбозов у этой категории больных является их ранняя активизация, эластическая компрессия нижних конечностей и гепаринотерапия. Алго­ритм предупреждения развития венозных тромбозов и тромбоэмболий у хирургических больных представлен в таблице 16 (см. приложение).

 

5. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ТЕМЕ:

Для успешной работы на практическом занятии необходимо знать теоретический материал:

Тема: Острые венозные тромбозы, тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), консервативное и оперативное лечение острых венозных тромбозов.

Вопросы:

5.1. Основные группы причин развития острых венозных тромбозов и ТЭЛА.

5.2. Отличия тромбофлебита от флеботромбоза.

5.3. Показания и степень неотложности лечения острых венозных тромбозов и ТЭЛА.

5.4. Особенности лечения острых венозных тромбозов и ТЭЛА.

5.5. Показания и противопоказания к назначению тромболитической и антикоагулянтной терапии.

 

ЗАДАНИЯ И МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ К ИХ ВЫПОЛНЕНИЮ

На занятии студенту необходимо выполнить:

6.7. Осмотр пациента, определение и трактовка полученных результатов.

6.8. Методы инструментальной диагностики и их интерпретация.

6.3. Дифференциальную диагностику тромбофлебита и флеботромбоза.

6.4. Выявить причину ТЭЛА.

6.5. План лечения и послеоперационной реабилитации больного с острыми венозными тромбозами и ТЭЛА.

 

7. ВОПРОСЫ К ИТОГОВЫМ КОНТРОЛЯМ ПО ДАННОЙ ТЕМЕ:

 

7.1. Вопросы к рубежным контролям (тестовые вопросы или их аналоги, аналоги ситуационных задач):

7.1.1. В триаду Вирхова входят:

1) изменение физико-химического состава крови;

2) патология тромбоцитов;

3) изменение сосудистой стенки;

4) замедление скорости кровотока;

5) активация факторов коагуляции и нарушения фибринолиза.

 

7.1.2. Основные характеристики флеботромбоза:

1) тромб образуется в вене с воспалительно изменёнными до того стенками;

2) тромб образуется в здоровом сегменте вены;

3) тромботическое поражение глубоких вен;

4) часто сопровождается эмболией;

5) яркая клиника.

 

7.1.3. Клиническая картина острого поверхностного тромбофлебита:

1) отсутствие отека пораженного сегмента конечности;

2) умеренное ограничение функции конечности;

3) умеренная локальная боль по ходу вены;

4) отсутствие местного воспаления;

5) рыхлый отек ниже пораженного сегмента конечности.

 

7.1.4. Лечение поверхностного тромбофлебита:

1) щадящий двигательный режим;

2) дезагреганты;

3) согревающие компрессы;

4) постельный режим;

5) местно: лиотон-1000, троксевазин, индовазин.

 

7.1.5. Клиническая картина острого глубокого венозного тромбоза:

1) незначительный или умеренный болевой синдром;

2) болезненность икроножных мышц и положительные симптомы Хоманса, Мозеса, Ловенберга, Малера;

3) отсутствие отека пораженного сегмента конечности;

4) появление поверхностного подкожного венозного рисунка;

5) неизмененный кожный покров.

 

7.1.6. По тяжести заболевания ТЭЛА подразделяют:

1) мелких ветвей;

2) тотальную;

3) массивную;

4) диссеминированную;

5) субмассивную.

 

7.1.7. Нормальные значения D-димера:

1) менее 0,1 мкг/мл;

2) менее 0,5 мкг/мл;

3) менее 1 мкг/мл;

4) менее 1,34 мкг/мл;

5) менее 1,52 мкг/мл.

 

7.1.8. Стандарт проведения гепаринотерапии при ТЭЛА:

1) введение первоначальной дозы 500 МЕ внутривенно болюсно с последующей внутривенной инфузией из расчета 1680 МЕ/час;

2) введение первоначальной дозы 5000 МЕ внутривенно болюсно с последующей внутривенной инфузией из расчета 1500 МЕ/час;

3) внутривенная инфузия из расчета 1500 МЕ/час;

4) введение 500 МЕ внутривенно болюсно;

5) введение первоначальной дозы 500 МЕ внутривенно болюсно с последующей внутривенной инфузией из расчета 500 МЕ/час.

 

7.1.9. Тромболитические препараты:

1) стрептокиназа;

2) фибринолизин;

3) синкумар;

4) альтеплаза;

5) дельтапарин.

 

7.1.10. Показаниями к постановке кава-фильтра являются:

1) массивная легочная эмболия с сохраняющимся риском рецидива тром­боэмболии и высокой вероятностью летального исхода;

2) рецидив тромбоэмболии на фоне адекватной антикоагулянтной тера­пии;

3) рецидив тромбоза на фоне адекватной антикоагулянтной тера­пии;

4) высокий риск тромбоэмболии;

5) неконтролируемый уровень МНО при приеме непрямых антикоагулянтов.

 

7.2. Вопросы, включенные в билеты к курсовым экзаменам, зачету:

Анатомо-физиологическое строение венозной системы. Современные методы диагностики (инвазивные и неинвазивные).

Острый венозный тромбоз глубоких вен нижних конечностей: определение понятия, этиология и патогенез развития. Классификация. Клиническая картина в зависимости от локализации и распространенности тромбоза. Диагностика: ультразвуковое ангиосканирование, флебография. Дифференциальная диагностика. Лечение: консервативное и оперативное. Консервативная терапия: режим, фармакотерапия, компрессионная терапия, физиолечение. Оперативное лечение: виды операций, показания и противопоказания к выполнению. Профилактика.

Осложнения венозных тромбозов: венозная гангрена нижних конечностей, ТЭЛА.

Венозная гангрена нижних конечностей: определение понятия, этиология и патогенез развития, клиническая картина, диагностика, лечение, профилактика развития.

ТЭЛА: определение понятия, этиология и патогенез развития, классификация, клиническая картина, диагностика, лечение (консервативное и оперативное).

Антикоагулянтная терапия: группы препаратов, механизм действия, показания и противопоказания к применению.

 

7.3. Вопросы, включенные в билеты ИГА выпускников:

Анатомо-физиологическое строение венозной системы. Современные методы диагностики (инвазивные и неинвазивные).

Острый венозный тромбоз глубоких вен нижних конечностей: определение понятия, этиология и патогенез развития. Классификация. Клиническая картина в зависимости от локализации и распространенности тромбоза. Диагностика: ультразвуковое ангиосканирование, флебография. Дифференциальная диагностика. Лечение: консервативное и оперативное. Консервативная терапия: режим, фармакотерапия, компрессионная терапия, физиолечение. Оперативное лечение: виды операций, показания и противопоказания к выполнению. Профилактика.

Осложнения венозных тромбозов: венозная гангрена нижних конечностей, ТЭЛА.

Венозная гангрена нижних конечностей: определение понятия, этиология и патогенез развития, клиническая картина, диагностика, лечение, профилактика развития.

ТЭЛА: определение понятия, этиология и патогенез развития, классификация, клиническая картина, диагностика, лечение (консервативное и оперативное).

Антикоагулянтная терапия: группы препаратов, механизм действия, показания и противопоказания к применению.

 

8. ЛИТЕРАТУРА ДЛЯ ПОДГОТОВКИ ТЕМЫ:

1. Массивная эмболия легочных артерий. В.С.Савельев, Е.Г.Яблоков, А.И.Кириенко. М 1990г.

2. Хроническая венозная недостаточность. Яблоков Е.Г. – М., 1999.

3. Избранные лекции по ангиологии. Е.П. Кохан, И.К. Заварина. М. 2000г.

4. Флебология. Савельев В.С. – М., 2001.

5. Варикозная болезнь. А.М. Шулутко, А.Ю.Крылов. М. 2003г.

6. Клиническая ангиология. Том 1-2 под ред. Академика РАН А.В.Покровского. М 2004г.

7. Хирургические болезни. Учебник том 2 под ред. В.С. Савельева. М. 2005г.

8. Практикум по лечению варикозной болезни. Под ред. Г.Д. Константиновой. М. 2006г.

9. 80 лекций по хирургии. Под ред. В.С.Савельева. М. 2008г.

 

 

9. МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ПОДГОТОВЛЕНА (откорректирована) проф. Макаровой Н.П.

Обсуждена на заседании кафедры «__» ____________________

 

ПРИЛОЖЕНИЕ

Таблица 1