Инструментальные методы исследования, цель исследования

1. Подтвердить или опровергнуть диагноз венозного тромбоза;

2. Определить локализацию тромба и его протяжённость;

3. Установить характер проксимальной части тромба, наличие или отсутствие флотации, а, следовательно, и опасности лёгочной эмболии;

4. Обнаружить бессимптомно протекающий венозный тромбоз в других сосудистых бассейнах;

5. Выявить причину венозного тромбоза.

Ультразвуковое дуплексное сканирование.

Дуплексное ультразвуковое ангиосканирование с использованием цветного доплеровского картирования. Основное преимущество данного метода – возможность визуализировать кровоток.

Флебография. Используется дистальный и проксимальный (илеокавография) методы введения контрастного вещества. С помощью метода удаётся чётко определить проксимальную границу тромба и его характер. Наиболее серьезный недостаток данного метода – лучевая нагрузка.

Дифференциальный диагноз

Основной признак острого тромбоза – отёк конечности, поэтому чаще всего приходится дифференцировать поражение глубоких вен от иных патологических состояний, сопровождающихся этим симптомом.

Лимфостаз. Данному состоянию предшествует ряд заболеваний, при которых ухудшается отток лимфы от конечности, а именно: рожистое воспаление, лимфангит, паховый лимфаденит, травматичные оперативные вмешательства, воспалительные процессы в области лимфатических узлов, опухоли мягких тканей, лучевая терапия и др. Приобретенный лимфостаз поражает чаще одну конечность, обычно развивается медленно (в течение нескольких месяцев). Первоначально отеки появляются на тыле стопы, в области голеностопных суставов, а затем распространяются на проксимальные отделы конечности. Отёк мягкий, безболезненный, кожа над ним легко собирается в складку. При пальпации остаются глубокие ямки в рыхлой клетчатке. Отёк при лимфостазе прогрессирует и может достигать огромных размеров (разница в окружности поражённой и здоровой конечности может составить до 30-40 см и более).

Недостаточность кровообращения. Отёки нижних конечностей при сердечной недостаточности всегда развиваются на фоне предшествующей кардиальной патологии. В анамнезе у этой категории больных присутствуют такие заболевания, как врожденные и приобретённые пороки сердца, постинфарктный кардиосклероз, нарушение ритма, гипертоническая болезнь и др. Отек, как правило, развивается постепенно и на обеих конечностях, сопровождается тахикардией, одышкой, увеличением печени и скоплением жидкости в серозных полостях.

Травматический отек всегда развивается в результате тяжелой травмы, сопровождается деформацией конечности, крепитацией костных отломков и повреждением кожного покрова.

Гематома мышц голени. Может возникать на фоне антикоагулянтной терапии, после травмы (закрытой, в виде ушиба мягких тканей), при разрыве мышц или синовиальной кисты. Такой отек напряженный, локализуется чаще всего на голени, резко болезненный, через 2-3 суток гематома «спускается» вниз и в области лодыжек можно увидеть кровоподтёк.

Опухоли костей и мягких тканей. Причиной отека могут стать как доброкачественные, так и злокачественные опухоли, исходящие из любых мягких тканей, например, рабдомиосаркома, липома, липосаркома, фибросаркома и др. Заподозрить опухоль позволяет более длительный анамнез (до 5-8 мес.), иной характер болевого синдрома (боли по мере заболевания усиливаются и становятся постоянными, особенно по ночам; при остром ТГВ, наоборот, происходит довольно быстрое стихание болевого синдрома, который в основном локализуется по ходу сосудистого пучка).

Исходы тромбоза

Длительность активного процесса тромбообразования зависит от протяженности тромба. После стабилизации границ распространения тромбоза происходит процесс гуморального и лейкоцитарного лизиса, организация тромботических масс и реканализация просвета поражённой вены, в результате чего проходимость тромбированного сосуда может частично или полностью восстановиться с повреждением створок венозных клапанов и венозной стенки. Возникшие в результате этого нарушения венозного оттока разнообразны по форме и проявлениям, имеют тенденцию к прогрессированию:

1. Реканализация тромба. Стенка вены после перенесённого тромбоза утолщается, становится неоднородной, слоистой (что обусловлено включением частей тромба), в последующем вена превращается в ригидную трубку. При этом происходит разрушение структуры створок венозных клапанов. Этот процесс называется синдромом потери венозных клапано в. Характерным последствием данного синдрома является функционально или анатомически бесклапанная вена.

2. Если кровоток в вене не восстанавливается, её стенка подвергается атрофии, а сама вена превращается в несжимаемый фиброзный тяж. В зависимости от давности тромбоза в различных отделах этого тяжа появляются кальцификаты. Ближайшие коллатеральные вены резко расширяются. Это состояние называется синдромом необратимой обструкции.

 

Лечение ТГВ

Лечение тромботического поражения глубоких вен необходимо проводить, исходя из возможной опасности развития ТЭЛА, а также локализации тромбоза и его распространённости, длительности заболевания, наличия сопутствующей патологии и тяжести состояния больного.

Задачи лечения ТВГ:

1. замедлить прогрессирование тромбоза;

2. предотвратить ТЭЛА;

3. восстановить проходимость вен;

4. предупредить рецидив тромбоза.

 

Консервативное лечение

Подозрение на острый ТГВ является показанием к экстренной госпитализации больного. Если позволяют условия, пациент должен быть помещён в специализированный хирургический стационар. Транспортировка больного в медицинский центр при тромбозе крупных венозных магистралей должна осуществляться в положении лёжа, в последующем обязателен постельный режим с приподнятой конечностью. Опасность венозного тромбоза заключается ещё и в том, что в большинстве случаев он не создаёт у больного впечатления угрожающего жизни заболевания.

Основные составляющие консервативного лечения:

1. Режим: постельный до уменьшения отёка конечности, но не длительный, так как обездвиживание больного чревато прогрессированием тромбоза за счёт замедления скорости кровотока в венах нижних конечностей.

2. Поражённая конечность помещается на шину Беллера или приподнимается ножной конец кровати под углом до 45º.

3. Эластическая компрессия: необходима для улучшения венозного оттока, включения мышечных коллатералей и предотвращения варикозной трансформации подкожных вен. При этом используются эластические бинты ограниченной степени растяжимости.

4. Фармакотерапия, составляющие:

ü Антикоагулянтная терапия (под контролем свертывающей системы крови). Назначается всем больным с ТГВ. Предполагает последовательное применение прямых (НФГ или НМГ) и непрямых (группа, блокирующая витамин К-зависимые факторы свертывания) антикоагулянтов. Наиболее приемлема длительность данной терапии от 3-6 месяцев (при развитии тромбоза после травмы или операции) до 1 года (при наличии постоянно сохраняющегося фактора риска, например, при опухолях), а иногда может применяться и пожизненная схема антикоагулянтной терапии.

ü Реологическая терапия. Используется для улучшения микроциркуляции, снижения вязкости крови, уменьшения агрегации форменных элементов крови, увеличение скорости кровотока, повышения эластичности эритроцитов. Применяют реополиглюкин (внутривенно капельно в течение 3-5 дней), трентал, препараты никотиновой кислоты.

ü Флеботоники. Детралекс, троксерутины, антистакс, флебодиа-600 – курсом на 4-6 недель. Флеботоники не только улучшают венозный и лимфатический отток, но и уменьшают проницаемость капилляров, повышают тонус стенок и оказывают противоотёчное действие.

ü НПВС (производные диклофенака и кетопрофена). Необходимость их применения обусловлена наличием воспалительной реакции в венозной стенке и паравазальных тканях, а также болевым синдромом.

ü Местное лечение: лиотон-1000, гепаринсодержащие мази, геленвен (гель).