Обследование больных с подозрением на немассивную тэла

Ø ЭКГ и рентгенография грудной клетки, определение D-димера. После чего все пациен­ты стратифицируются на три группы: высокой, средней и низкой вероят­ности развития ТЭЛА.

Ø Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких. Исследование вен нижних конечностей (проведение цветного допплеровского сканирования, и/или контрастной флебографии, и/или флебосцинтиграфии с технецием-99m). При необходимости – ангиопульмонография.

 

Обследование больных с подозрением на массивную ТЭЛА

Дифференциальный диагноз проводится между кардиогенным шоком, рас­слаивающейся аневризмой аорты и тампонадой сердца с использованием ЭхоКГ. У пациентов, находящихся в критическом состоянии, выявление признаков острой правожелудочковой недостаточности и косвенных признаков ТЭ­ЛА может служить поводом к началу проведения тромболитической тера­пии даже без проведения дополнительных инструментальных методов об­следования, подтверждающих диагноз.

Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких или спиральная компьютерная томография (СКТ) с контрастиро­ванием. При нестабильной гемодинамике целесообразно проведение ангиопульмонографии.

ЭКГ не является информативным методом обследования больных с подозрением на ТЭЛА. Отсутствие изменений на ЭКГ не может служить поводом для исключения диагноза ТЭЛА. Однако, при массивных тромбоэмболиях на ЭКГ могут быть выявлены следующие признаки перегрузки правых отделов сердца: SI, QIII, отрицательный Т в III, aVF, отрицатель­ный Т в V1-3, P- pulmonale. Основной целью проведения ЭКГ при подо­зрении на ТЭЛА является исключение заболеваний, требующих проведения дифференциального диагноза с ТЭЛА: инфаркта миокарда, сердеч­ной недостаточности, перикардита.

Рентгенография грудной клетки, как самостоятельный метод обследо­вания больных с подозрением на ТЭЛА, имеет существенные ограничения. Лишь у небольшого числа больных с ТЭЛА могут быть выявлены такие рентгенологические признаки, как симптом Вестермарка (толчкообразное смещение рентгеновской тени средостения в фазе вдоха в сторону спавшегося легкого), высокое стоя­ние купола диафрагмы, признаки острого легочного сердца, расширение корня легкого, плевральный выпот, дисковидные ателектазы, инфарктная пневмония, позволяющие косвенно предположить наличие ТЭЛА. Прин­ципиальное значение имеет проведение рентгенографии грудной клетки у больных с подозрением на ТЭЛА для исключения таких заболеваний, как пневмония, сердечная недостаточность, рак легкого, пневмоторакс, перикардит.

Определение уровня D-димера в крови методом ELISA является высокочувствительным, но неспецифичным методом диагностики венозных тромбозов. Повышение D-димера может отмечаться при различных состояниях, не связанных с венозным тромбозом – после недавних хирургических вмешательств, кровотечений, травм, онкологических заболеваний, сепсиса, – и не имеет существенной прогностической ценности. Нормальные показатели D-димера имеют высокое диагностическое значение для исключения диагноза ТЭЛА (чувствительность приближается к 100%). Наиболее целесообразно определение D-димера в качестве скрининга у больных с немассивными ТЭЛА с целью исключения заболевания уже на первом этапе обследования. Нормальные значения D-димера – менее 0,5 мкг/мл.

Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких выполняется с помощью внутривенного введения макросфер альбумина, меченных технецием-99m. Для ТЭЛА типично выявление клиновидных краевых дефек­тов (особенно сегментарных и долевых) при нормальной вентиляции. Не­обходимо иметь в виду, что любой процесс, ведущий к повышению легоч­ного венозного давления (бронхиальная астма, опухоли легких, ХОБЛ, ателектаз, смещение легкого жидкостью, предшествовавшая ТЭЛА, сер­дечная недостаточность), может вызвать перераспределение легочного кровотока и снизить информативность метода. Однако, при таких состоя­ниях как пневмония, ХОБЛ, характерна и недостаточность вентиляции, обычно не наблюдаемая при ТЭЛА.

Высоковероятным критерием ТЭЛА является сегментарное отсутствие кровотока в легких, не сопровождающееся изменениями вентиляции в этом сегменте или изменениями на обзорной рентгенограмме грудной клетки.

При отсутствии строгой сегментарности и множественных перфузионных дефектов на сцинтиграммах вероятность диагноза ТЭЛА средняя. В таких ситуациях требуется проведение дифференциального диагноза между пневмонией, ателектазом, опухолью, туберкулезом и другими заболева­ниями легких. Как правило, для постановки диагноза необходимо прове­дение ангиопульмонографии.

 

Лабораторные методы диагностики

Ø Определение количества тромбоцитов используется в качестве скри­нинга для выяснения причин кровоизлияний, ДВС-синдрома. Метод имеет принципиальное значение при диагностике тромбоцитопений, ин­дуцированных гепаринотерапией. В норме содержание тромбоцитов в крови составляет 150000-400000/мкл.

Ø Время кровотечения – основной показатель сосудисто-тромбоцитарного гемостаза. Увеличение времени кровотечения при нормальном числе тромбоцитов указывает на нарушение их функции (время кровотечения увеличивают также аспирин и другие НПВС). Метод не выявляет нарушений коагуляционного гемостаза и не отражает состояние системы гемостаза в целом. Нормальные значения времени кровотечения менее 7 минут.

Ø Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) позволяет оценить внутренний путь свертывания крови (факторы XII, ПК, ВМК, XI, IX, VIII) и факторы общего пути (Х, V, II, I). Помимо диагностики на­рушений системы гемостаза, метод широко применяется для контроля адекватности доз гепаринотерапии. В норме АЧТВ составляет 28-38 секунд.

Ø Протромбиновое время (ПВ) позволяет оценить внешний путь свертывания крови (фактор VII) и факторы общего пути (X, V, II, I). ПВ увеличивается у пациентов с дефицитом факторов VII, X, V, II, I или дефицитом витамина К. Определение ПВ широко используется для контроля адекватности доз при назначении непрямых антикоагулянтов. Нормальный диапазон составляет 10-14 секунд. ПВ рекомендуется выражать как международное нормализованное отношение (МНО), которое рассчитывается следующим образом:

Ø МНО – (ПВ больного/ПВ стандартной плазмы)ˣМИЧ, где МИЧ – международный индекс чувствительности, соотносящий ак­тивность тканевого фактора из животных источников со стандартом тканевого фактора у человека (указывается производителем препарата).

Использование МНО рекомендовано ВОЗ для достижения более точного контроля при лечении антикоагулянтами и обеспечения сравнимости межлабораторных данных.

Ø Определение фибриногена: повышенный уровень содержания фибриногена крови является независимым фактором тромбогенного риска. Нормальные его значения – 1,5-3,5 г/л.

Ø Определение содержания продуктов деградации фибриногена (ПДФ) – cкрининговый метод диагностики ДВС-синдрома, активности фибринолиза и венозного тромбоза. Повышение ПДФ отмечается при заболевани­ях печени, активном тромбозе. Нормальные значения – менее 10 мкг/мл.

Наиболее важное практическое значение для определения режима антикоагулянтной терапии и прогноза заболевания на сегодняшний день имеет выявление следующих тромбофилий: аномалия фактора V (лейденовская мутация), гипергомоцистеинемии, наличия антифосфолипидных антител (АФА), дефицита антитромбина III, дефицита протеинов C и S, аномалии протромбина G20210.

Исследование на антитромбин III, протеин С, протеин S необходимо проводить до начала антикоагулянтной терапии или не менее чем через три недели после ее окончания.

 

Инструментальные методы диагностики

Перфузионная сцинтиграфия

Позволяет определить сте­пень нарушения перфузии легких, что имеет принципиальное значение для оценки тяжести состояния больного и выбора тактики лечения (про­ведение тромболизиса, постановки кава-фильтра).

Степень нарушения перфузии легких, по данным сцинтиграфии, определяется следующим образом:

I степень (легкая)	перфузионный дефицит до 29%.
II степень (средняя)	—"— 30-44%.
III степень (тяжелая)	—"— 45-59%.
IV степень (крайне тяжелая)	—"— 60% и более.

УЗИ вен нижних конечностей

Цветное допплеровское сканирование является скрининговым методом исследования, и при наличии современного оборудования и опытного оператора по своей точности приближается к контрастной флебографии. Метод позволяет получить исчерпывающую информацию о локализации, протяженности и характере тромботической окклюзии, наличии или отсутствии угрозы повторной эмболии. Трудности возникают при визуализации илеокавального сегмента, которой может препятствовать кишечный газ.

Контрастная флебография

Контрастная флебография является стандартом диагностики венозного тромбоза и редко дает осложнения. Чувствительность и специфичность метода приближаются к 100%.

Флебосцинтиграфия

Флебосцинтиграфия с технецием-99m по своей информативности уступает контрастной флебографии. Хотя эта методика менее болезненна и требует меньше времени на выполнение процедуры, чем контрастная фле­бография, ее проводят преимущественно больным, не переносящим рентгеноконтрастные вещества.

Ангиопульмонография

Показаниями к проведению ангиопульмонографии является подозрение на массивное эмболическое поражение сосудов легких (ос­трая правожелудочковая недостаточность, острая дыхательная недоста­точность, артериальная гипотония (САД < 90 мм рт. ст. на протяжении часа), систолическое давление в легочной артерии более 60 мм рт. ст., перфузионный дефицит по данным перфузионной сцинтиграфии – более 30%) и необходимость решения вопроса о выборе метода лече­ния.

Абсолютных противопоказаний к проведению ангиопульмонографии не существует. К относительным противопоказаниям относятся: аллергия на йодсодержащие контрастные вещества, нарушение функции почек, выраженная сердечная недостаточность, выраженная тромбоцитопения.

 

ЭхоКГ

Обязательным методом обследования при ТЭЛА любой тяжести явля­ется эхокардиография. ЭхоКГ необходима для опреде­ления тактики лечения (решения вопроса о необходимости проведения тромболизиса) и проведения дифференциальной диагностики (инфаркт миокарда, инфекционный эндокардит, рас­слаивающаяся аневризма, ДКМП, тампонада сердца и др.).

Метод имеет существенные ограничения при диагностике тромбозов в предсердиях. Отрицательный результат ЭхоКГ ни в коей мере не исключает диагноза легочной эмболии.