Клетчаточные пространства таза

Отроги тазовой фасции разделяют жировую клетчатку, окружающую органы подбрюшинной полости таза, на несколько относительно отграниченных друг от друга клетчаточных пространств.

Боковое пространство

Боковое пространство (spatium laterale) латерально ограничено париетальной фасцией таза, медиально – сагиттальными отрогами висцеральной фасции таза. В боковом пространстве расположены окружённые жировой клетчаткой внутренние подвздошные сосуды и их ветви, тазовая часть мочеточника, семявыносящие протоки, ветви крестцового сплетения. По ходу этих образований возможно распространение гноя в следующих направлениях:

• В позадипузырное пространство по ходу мочеточника (в дистальном направлении).

• В забрюшинное пространство по ходу мочеточника (в проксимальном направлении).

• В ягодичную область через большое седалищное отверстие.

• В седалищно-прямокишечную ямку через большое и малое седалищные отверстия (возможно поступление гноя в седалищно-прямокишечную ямку и через дефекты сухожильной дуги фасции таза).

• В паховый канал по ходу семявыносящего протока.

Позадилобковое пространство

Позадилобковое пространство (spatium retropubicum) ограничено спереди поперечной фасцией (fascia transversalis) и париетальной тазовой фасцией, сзади – предпузырной фасцией, снизу – верхней фасцией мочеполовой диафрагмы, латерально – сагиттальными отрогами висцеральной фасции таза, в этом месте представленной лобково-пузырными (у женщин) или лобково-предстательными (у мужчин) связками. Между предпузырной фасцией и передней стенкой мочевого пузыря расположено предбрюшинное пространство (spatium preperitoneale), простирающееся в виде узкой щели до пупка.

Внебрюшинные разрывы мочевого пузыря обычно сопровождаются разрывом предпузырной фасции, что приводит к мочевой инфильтрации не только предбрюшинного, но и предпузырного пространства. Распространение гноя возможно через бедренный канал – в подкожную жировую клетчатку бедра, через запирательный канал – в клетчатку, окружающую медиальную группу мышц бедра, на предбрюшинный клетчаточный слой передней стенки живота и через дефекты в сагиттальных отрогах висцеральной фасции таза – в боковое клетчаточное пространство таза.

Околопузырное пространство

Околопузырное пространство (spatium paravesicale) расположено между стенкой мочевого пузыря и покрывающей его висцеральной фасцией таза, содержит клетчатку и мочепузырное венозное сплетение (plexus venosus vesicalis).

 

Позадипузырное пространство

Позадипузырное пространство (spatium retrovesicale) ограничено спереди мочевым пузырем и покрывающей его висцеральной фасцией таза, латерально — сагиттальными отрогами висцеральной фасции таза и прямокишечно-пузырной мышцей, сзади — брюшинно-промежностной фасцией, образующей прямокишечно-пузырную перегородку у мужчин или прямокишечно-влагалищную перегородку у женщин, снизу — верхней фасцией мочеполовой диафрагмы. В этом пространстве у мужчин расположены предстательная железа, семенные пузырьки и семявыносящий проток и мочеточники, у женщин — влагалище и мочеточники. Распространение гноя из позадипузырного пространства возможно по ходу семявыносящего протока через паховый канал в паховую область и мошонку и по ходу мочеточников — в забрюшинное клетчаточное пространство.

Позадипрямокишечное пространство

Позадипрямокишечное пространство (spatium retrorectal) ограничено спереди прямой кишкой, покрытой висцеральной фасцией таза, сзади — крестцом, выстланным пристеночной фасцией таза, с боков — сагиттальными отрогами висцеральной фасции таза. В этом пространстве расположены крестцовая часть симпатического ствола, крестцовые лимфатические узлы, латеральные и срединная крестцовые артерии, одноимённые вены, образующие крестцовое венозное сплетение (plexus venosus sacralis), верхние прямокишечные артерия и вена, по последним возможно распространение гноя в забрюшинное пространство и боковое клетчаточное пространство таза.

Околопрямокишечное пространство

Околопрямокишечное пространство (spatium pararectal) расположено между висцеральной фасцией таза, покрывающей прямую кишку, и её стенкой. Участок висцеральной фасции спереди от прямой кишки у мужчин носит название прямокишечно-пузырной перегородки (septum rectovesicale), у женщин — прямокишечно-влагалищной перегородки (septum rectovaginal).

Околоматочное клетчаточное пространство

Между листками широкой маточной связки располагается околоматочная клетчатка, или параметрий (parametrium), ограниченная медиально краем матки (margo uteri), сверху — маточной трубой (tuba uterina). Околоматочная клетчатка сообщается латерально и снизу с боковым пространством таза, медиально и снизу — с околошеечной клетчаткой (paracervix) и позадипузырным пространством.

ТОПОГРАФИЯ ОРГАНОВ ТАЗА

Прямая кишка

Сигмовидная кишка (colon sigmoideum) переходит в прямую (rectum) в полости таза на уровне III крестцового позвонка, где прямая кишка приобретает сплошной продольный слой мышечной оболочки в отличие от лент ободочной кишки (taeniae coli).

В прямой кишке различают надампулярную часть (pars supraampullaris recti), наиболее широкую часть — ампулу (ampulla recti), а также заднепроходной канал (canalis analis). Надампулярная часть и ампула прямой кишки расположены в полости таза, а заднепроходный канал — ниже диафрагмы таза, т.е. в промежности. Прямая кишка образует изгиб во фронтальной и два изгиба в сагиттальной плоскости: крестцовый (flexura sacralis), повторяющий форму тазовой поверхности крестца, и промежностный (flexura perinealis), огибающий копчик и своей вогнутой поверхностью направленный вниз и назад.

 

Отношение к брюшине

Надампулярная часть прямой кишки покрыта брюшиной со всех сторон и имеет брыжейку, верхняя часть ампулы прямой кишки располагается мезоперитонеально (покрыта брюшиной спереди и с боков), а начиная с уровня IV крестцового позвонка брюшина покрывает только переднюю стенку прямой кишки, переходя у мужчин на заднюю поверхность мочевого пузыря с образованием прямокишечно-пузырного углубления (excavatio rectovesicalis), а у женщин — на заднюю стенку влагалища (paries posterior vaginae) с образованием пузырно-маточного углубления (excavatio rectouterina). При переходе брюшины с прямой кишки на стенки таза образуется парная околопрямокишечная ямка (fossa pararectalis). Участки прямой кишки, лишенные брюшины, покрыты плотной висцеральной фасцией таза — капсулой ампулы прямой кишки. В околопрямокишечном пространстве (spatium pararectale), расположенном между висцеральной фасцией таза и стенкой прямой кишки, имеется небольшое количество жировой клетчатки.

 

Синтопия прямой кишки

• Сзади прямая кишка прилежит к тазовой поверхности крестца, отделена от неё слоем рыхлой соединительной ткани позадипрямокишечного пространства.

• Спереди от нижней внебрюшинной части ампулы прямой кишки у мужчин расположены предстательная железа, семенные пузырьки, ампулы семявыносящих протоков мочеточники и задняя стенка мочевого пузыря, отделённые от передней стенки ампулы прямой кишки прямокишечно-пузырной перегородкой. В брюшинном этаже таза спереди от прямой кишки расположено прямокишечно-пузырное углубление. У женщин спереди от нижней внебрюшинной части ампулы прямой кишки расположены задняя стенка влагалища, которую отделяет от прямой кишки прямокишечно-влагалищная перегородка (septum rectovaginale). Спереди от верхней части ампулы прямой кишки расположено прямокишечно-маточное углубление, в котором могут находиться петли тонкой кишки и сигмовидная ободочная кишка, прилегающие к передней стенке прямой кишки при умеренном её наполнении и пустой матке.

• С боков от промежностной части прямой кишки располагаются седалищно-прямокишечные ямки. Внебрюшинный отдел тазовой части прямой кишки прилежит с боков к диафрагме таза. В брюшинном этаже таза с боков от прямой кишки расположена околопрямокишечная ямка.

 

Кровоснабжение прямой кишки.

В кровоснабжении прямой кишки принимают участие:

ü Верхняя прямокишечная артерия (a.rectalis superior), непарная, отходит от нижней брыжеечной артерии (a.mesenterica inferior).

ü Средняя прямокишечная артерия (a.rectalis media), парная, отходит от внутренней подвздошной артерии (a.iliaca interna).

ü Нижняя прямокишечная артерия (a.rectalis inferior), парная, отходит от внутренней половой артерии (a.pudenda interna). Вокруг прямой кишки формируется прямокишечное венозное сплетение (plexus venosus rectalis), располагающееся под кожей вокруг заднепроходного отверстия в подслизистой оболочке между мышечной оболочкой и фасциальной капсулой прямой кишки.

Участок слизистой оболочки прямой кишки, расположенный между синусами прямой кишки и заднепроходно-кожной линией (linea anocutanea), называется геморроидальной зоной, или венозным кольцом (zona haemorrhoidalis s.annulus haemorrhoidalis). В подслизистой оболочке данного участка прямокишечное венозное сплетение развито особенно хорошо и состоит из клубков вен, расположенных в виде кольца, причём наиболее выраженные клубки вен располагаются соответственно на 3, 7 и 11 часах; именно в этих участках чаще всего развиваются геморроидальные узлы. Отводящие вены от геморроидальной зоны проникают между пучками мышечной оболочки и сливаются с венами подфасциальной части сплетения, от которой кровоток осуществляется по верхней прямокишечной вене (v. rectalis superior) в нижнюю брыжеечную вену (v. mesenterica inferior), далее в воротную вену (v. portae) и по средним прямокишечным венам (vv. rectales inferior et media) во внутреннюю половую и внутреннюю подвздошную вены и далее в систему нижней полой вены (v. cava inferior). От подкожной части сплетения кровоотток осуществляется преимущественно по нижней прямокишечной вене. Прямокишечное венозное сплетение и внутристеночные вены прямой кишки образуют портокавальные анастомозы.

 

Мочевой пузырь

В мочевом пузыре (vesica urinaria) различают верхушку (apex vesicae), тело (corpus vesicae), дно (fundus vesicae) и шейку (cervix vesicae), переходящую в мочеиспускательный канал (urethra). От верхушки пузыря (apex vesicae) к пупку тянется срединная пупочная связка (lig.umbilicale medianum) — облитерированный мочевой проток (urachus). Ёмкость мочевого пузыря у взрослого человека составляет около 500 мл.

На дне мочевого пузыря находятся два мочеточниковых отверстия (ostium ureteris), между ними располагается межмочеточниковая складка (plica interureterica), образующая основание мочепузырного треугольника (trigonum vesicae), вершину указанного треугольника образует внутреннее отверстие мочеиспускательного канала (ostium urethrae internum).

Отношение к брюшине

Брюшина покрывает мочевой пузырь сверху и частично с боков. При переходе брюшины с передней брюшной стенки на мочевой пузырь формируется поперечная пузырная складка (plica vesicalis transversa), лежащая на уровне внутренних отверстий паховых каналов. При заполнении мочевого пузыря поперечная пузырная складка отодвигается кверху, это позволяет выполнять пункцию мочевого пузыря без повреждения брюшины. С поверхности мочевого пузыря брюшина переходит у мужчин на переднюю стенку прямой кишки с образованием прямокишечно-пузырного углубления (excavatio rectovesicalis), у женщин — на переднюю стенку матки с образованием пузырно-маточного углубления (excavatio vesicouterina).

Синтопия мочевого пузыря

Спереди мочевой пузырь прилегает к лобковым костям и симфизу, отделён от них предпузырным и предбрюшинным пространствами. С боков мочевой пузырь прилегает к мышцам, поднимающим задний проход, отделён от них боковым клетчаточным пространством таза; кроме того, у мужчин к боковой поверхности мочевого пузыря прилегает семявыносящий проток.

У мужчин ко дну мочевого пузыря (вокруг его шейки) прилегает предстательная железа (prostata). Капсула предстательной железы снизу сращена с мочеполовой диафрагмой, а спереди фиксирована лобково-предстательными связкой и мышцей (lig. et т.puboprostaticum) к лобковому симфизу. Сзади ко дну мочевого пузыря прилегают семенные пузырьки, ампулы семявыносящих протоков, мочеточники. Тело мочевого пузыря позади верхушки покрыто брюшиной, иногда к нему прилегают петли тонкой кишки, сигмовидная ободочная кишка. При заполнении мочевого пузыря справа его стенка может соприкасаться со слепой кишкой и червеобразным отростком. У женщин шейка мочевого пузыря лежит на мочеполовой диафрагме. От шейки мочевого пузыря к лобковому симфизу тянутся лобковопузырные связка и мышца (lig. et т.pubovesicalis). Дно мочевого пузыря сзади срастается с передней стенкой влагалища (paries anterior vaginae) и шейки матки. Позади верхушки мочевой пузырь покрыт брюшиной, к последней при заполненном мочевом пузыре могут прилегать петли тонкой кишки, сигмовидная ободочная кишка, а иногда слепая кишка и червеобразный отросток. Сзади к заполненному мочевому пузырю прилегает пузырная поверхность тела матки (к пустому мочевому пузырю она будет прилегать сверху). От мочевого пузыря пузырную поверхность тела матки отделяет пузырно-маточное углубление.

 

Кровоснабжение

Кровоснабжение мочевого пузыря осуществляется за счёт верхней мочепузырной артерии (a.vesicales superior), отходящей от пупочной артерии, и нижней мочепузырной артерии (a.vesicales inferior), отходящей от внутренней подвздошной артерии. Кровоотток осуществляется в мочепузырное венозное сплетение (plexus vesicalis) и далее по верхней и нижней мочепузырным венам (vv. vesicales superior et inferior) во внутреннюю подвздошную вену.

 

Иннервация

Вегетативную иннервацию мочевого пузыря осуществляют нижнее подчревное и мочепузырное сплетения (plexus hypogastrics inferior et plexus vesicalis).

Тазовая часть мочеточника

Мочеточник (ureter) имеет форму трубки длиной 30-35 см и диаметром 5-10 мм, соединяет почечную лоханку с мочевым пузырём. Стенка мочеточника состоит из слизистой, мышечной и адвентициальной оболочек. В мочеточнике выделяют две приблизительно равные по длине части – брюшную (pars abdominalis), тянущуюся от почечной лоханки до пограничной линии, и тазовую (pars pelvina), расположенную в малом тазу.

Тазовая часть мочеточника начинается у пограничной линии, где правый мочеточник перегибается через наружную подвздошную, а левый – через общую подвздошную артерию, под брюшиной уходит в боковое клетчаточное пространство таза и впадает в мочевой пузырь. Мочеточник имеет три сужения: при переходе лоханки в мочеточник, у пограничной линии и перед впадением в мочевой пузырь (в этих отделах его диаметр составляет 2-3 мм). В области этих сужений наиболее часто происходит обтурация мочеточника конкрементом при мочекаменной болезни.

В тазовой части мочеточника выделяют пристеночную и висцеральную части.

• У мужчин пристеночная часть мочеточника в боковом клетчаточном пространстве таза спускается по передней или переднемедиальной поверхности внутренней подвздошной артерии, располагаясь латеральнее прямой кишки, сверху и медиально пересекает запирательный сосудисто-нервный пучок и пупочную артерию, изгибается кпереди и медиально и переходит в висцеральную часть. Висцеральная часть проходит между прямой кишкой и задней стенкой мочевого пузыря, располагаясь позади и латерально от идущего в поперечном направлении семявыносящего протока, ложится между семенным пузырьком и стенкой мочевого пузыря и прободает дно мочевого пузыря в направлении сверху вниз и снаружи внутрь, заканчиваясь мочеточниковым отверстием (ostium ureteris).

• У женщин пристеночная часть мочеточника в боковом клетчаточном пространстве таза спускается по передней поверхности внутренней подвздошной артерии, располагаясь латеральнее прямой кишки, сверху и медиально пересекает запирательный сосудисто-нервный пучок, пупочную и маточную артерии, изгибается кпереди и медиально и проникает в толщу основания широкой связки матки, располагаясь на расстоянии 1,5-2 см от шейки матки, проходит сзади и снизу от маточной артерии и переходит в висцеральную часть. Висцеральная часть мочеточника проходит между передней стенкой влагалища и задней стенкой мочевого пузыря и косо прободает дно мочевого пузыря, заканчиваясь мочеточниковым отверстием (ostium ureteris).

Кровоснабжение тазовой части мочеточника осуществляется мочеточниковыми ветвями (rr.ureterici), отходящими от яичниковой артерии (a.ovarica), общей и внутренней подвздошных артерий (аа.iliacae communis et interna), средней прямокишечной (a.rectalis media) и нижней пузырной (a.vesicalis inferior) артерий. Венозная кровь оттекает во внутреннюю подвздошную вену (v. iliaca interna).

ТОПОГРАФИЯ ОРГАНОВ ЖЕНСКОГО ТАЗА