Оперативное лечение варикоцеле

Варикоцеле — варикозное расширение вен семенного канатика и гроздевидного сплетения. Варикоцеле — довольно распространённое заболевание (100 случаев на 1000 лиц мужского пола). Среди страдающих бесплодием больные с варикоцеле составляют более 30%. В настоящее время предложено свыше 80 способов оперативного лечения, что свидетельствует об их несовершенстве, так как при всех видах операции отмечается высокий процент рецидивов. Все предложенные виды оперативного лечения можно разделить на четыре группы.

1. Операции, связанные с иссечением вен семенного канатика. Операции этой группы имеют только историческое значение, так как до 90% вмешательств осложнялись атрофией и фиброзом яичка.

2. Операции, направленные на создание внутреннего суспензория, ликвидирующего застой крови в гроздьевидном венозном сплетении, что достигается фиксацией париетального листка собственной влагалищной оболочки яичка к ножкам наружного отверстия пахового канала или посредством фиксации яичка к лоскуту, выкроенному из апоневроза наружной косой мышцы живота (операции Парона, Франка, Гишиани). Эти операции приводят к атрофии яичка у 20—73% больных.

3. Операции, направленные на создание наружного суспензория, что достигается резекцией отвислой части мошонки (операции Хартманна, Купера); после этих операций рецидивы варикоцеле развиваются в 100% случаев.

4. Операции, связанные с окклюзией внутренней семенной вены. Эти операции ликвидируют венозный ренотестикулярный рефлюкс; рецидив варикоцеле после них развивается в наименьшем проценте случаев. Установлено, что варикоцеле обычно развивается как синдром аномалии или заболевание нижней полой вены или одной из почечных вен (чаще стеноз левой). В связи с этим предложены операции, напрвленные на создание дополнительных венозных анастомозов, а также анастомозов между дистальным концом яичковой вены и проксимальным отделом глубокой вены, огибающей подвздошную кость.

 

 

Теоретические вопросы к занятию:

1. Стенка таза (костно-связочный аппарат).

2. Париетальные и висцеральные мышцы таза.

3. Этажи (отделы) малого таза.

4. Фасции и клетчаточные пространства.

5. Что собой представляет брюшинно-промежностный апоневроз?

6. Что такое дно таза?

7. Матка и её придатки, основные связки.

8. Углубления брюшины в женском тазу.

9. Фиксирующий, поддерживающий и подвешивающий аппараты матки.

10. Отделы, изгибы и сужения мочеиспускательного канала у мужчин.

11. Мошонка и её органы.

12. Оперативные доступы при операциях на половых органах.

 

 

Практическая часть занятия:

1. Определение основных ориентиров и границ таза.

2. Топографо – анатомическое обоснование надлобковой пункции мочевого пузыря.

3. Показания к пункции Дугласового кармана через задний свод влагалища.

4. Определение основных оперативных доступов при операциях на половых органах.

 

Вопросы для самоконтроля знаний:

1. Границы и наружные ориентиры таза.

2. Топографо-анатомические взаимоотношения маточной артерии и тазового отдела мочеточника.

3. Топография и анатомия придатков матки.

4. Что собой представляет брюшинно-промежностный апаневроз?

5. Что относится к фиксирующему, подвешивающему и поддерживающему аппаратам матки?

6. Что такое мочеполовая диафрагма?

7. Какими мышцами образована диафрагма таза?

8. Топографо-анатомическое взаимоотношение тазового отдела мочеточника и семявыносящего протока.

9. Анатомия мочеиспускательного канала у мужчин.

10. Назовите оболочки яичка и слои мошонки.

11. Дайте анатомическое обоснование доступам при операции на органах малого таза.

12. Назовите преимущества оперативного доступа по Пфанненштилю.

 

 

Задачи для самоконтроля:

Задача 1

Препарируя органы малого таза, студент в свободном крае широкой связки матки обнаружил плотный крупный тяж. Назовите, какое анатомическое образование обнаружил студент?

 

Задача 2

После дренирования флегмоны тазовой клетчатки со стороны медиальной поверхности бедра и введения резиновых дренажей больной начал отмечать слабость, приведение ноги, появились боли и прастезии на внутренней поверхности бедра. в чём ошибка хирурга?

 

Задача 3

Машиной скорой помощи в отделение доставлен пострадавший в автомобильной катастрофе. При поступлении состояние тяжёлое, над лобком и в правой паховой области значительная припухлость тканей. Отсутствует произвольное мочеиспускание. при катетеризации выведена моча, окрашенная кровью. Что необходимо сделать для уточнения диагноза и какой предварительный ди агноз вы поставите?

 

Задача 4

Чтобы не повредить наружный сфинктер прямой кишки при вскрытии глубокого парапроктита хирург сделал полулунный разрез кожи, подкожной и седалищно-прямокишечной клетчатки у седалищного бугра. Правильно ли поступил хирург?

 

Задача 5

Во время дренирования седалищно-прямокишечного клетчаточного пространства появилось сильное кровотечение. Назовите возможные источники кровотечения?

 

Эталоны правильных ответов

Задача 1

В свободном крае широкой связки матки располагается маточная труба.

 

Задача 2

Во время дренирования флегмоны был травмирован запирательный нерв.

 

Задача 3

Предположительно, у больной имеется перелом костей таза, разрыв мочевого пузыря, мочевые затёки. Для уточнения диагноза необходимо сделать цистографию.

 

 

Задача 4

Нет. Возможно повреждение срамного сосудисто-нервного пучка. Необходимо делать разрез на середине расстояния между анальным отверстием и седалищным бугром.

 

Задача 5

Хирург повредил нижние прямокишечные или срамные сосуды.

 

Тестовые задания для самоконтроля

Через какое отверстие из полости таза выходит седалищный нерв?

А. Запирательное;

Б. Надгрушевидное;

В. Подгрушевидное.

Какая мышца образует мочеполовую диафрагму?

А. Копчиковая, m.coccygeus;

Б. Глубокая поперечная мышца промежности, m. transversus perinei profundus;

В. Подвздошно-копчиковая, m. iliococcygeus;

Г. Лобково-прямокишечная, m. puborectalis.

 

Какие органы расположенны в брюшинном этаже таза?

А. Прямая кишка, мочевой пузырь, матка, яичники, маточные трубы, верхняя часть влагалища;

Б. Прямая кишка, матка, яичники, влагалище;

В. Мочевой пузырь, мочеточник, шейка матки.

Как расположен яичник по отношению к брюшине?

А. Брюшиной не покрыт;

Б. Интраперитонеально;

В. Экстраперитонеально;

Г. Мезоперитонеально.

Где проходит круглая связка матки?

А. В широкой связке;

Б. От тела матки к внутренней поверхности пахового канала;

В. От угла матки к внутреннему отверстию пахового канала;

Г. По ходу маточной артерии.

Какие связки относятся к подвешивающему аппарату матки?

А. Пузырно-маточная и главная связки;

Б. Круглая и широкая связки;

В. Пузырно-маточная и кресцово-маточная связки;

Г. Главная и широкая связки.

Что такое карман Дугласа?

А. Пузырно-прямокишечное углубление;

Б. Пузырно-маточное углубление;

В. Прямокишечно-маточное углубление.

 

8. Какое анатомическое образование позволяет выполнить надлобковую (внебрюшинную) пункцию мочевого пузыря?

А. Поперечная пузырная складка, plica vesicalis transversa;

Б. Лобково-предстательная связка, lig. puboprostaticum;

В. Лобково-пузырная связка, lig. pubovesicalis.

На какие области разделяют промежность?

А. На заднюю и переднюю;

Б. На мочеполовую и заднепроходную;

В. На влагалищную и заднепроходную;

Г. На крестцовую и мочеполовую.

Правильные ответов.

1 - В; 2 – Б; 3 – А;

4 – А; 5 – В; 6 – Б;

В; 8 – А; 9 – Б.

ЛИТЕРАТУРА

Основная:

1. К.И. Кульчицкий „Оперативная хирургия и топографическая анатомия” Киев: Вища школа, 1989? c. 280-307.

2. Г.В. Островерхов, Ю.М.Бомаш, Д.Н. Лубоцкий. „Курс оперативной хирургии и топографической анатомии” Курск, 1972, c. 645-690.

3. В.В. Кованов „Оперативная хирургия и топографическая анатомия” М.: Медицина, 1978, с. 199-218, с. 383-400.

4. В.И. Сергиенко, Э.А. Петросян, И.В. Фрауче Топографическая анатомия и оперативная хирургия, Москва, Геотар-мед, 2001, с. 303-420.

 

Дополнительная:

1. Золотко Ю.Л. Атлас топографической анатомии человека. // М.: Медицина, 1976.

2. Практическое руководство по хирургической анатомии и оперативной хирургии для студентов медицинских институтов (субординаторов хирургов и акушеров-гинекологов). Под редакцией В.В. Кованова. //М.: Медицина, 1971, с. 215-379.

Интернет-библиотека

 

 

Для заметок

 

Для заметок

 

Для заметок