Связь клетчаточного пространства с соседними областями

Клетчаточное пространство Пароны-Пирогова, в котором может скапливаться значительное количество гноя, относительно замкнуто. Существует одно естественное отверстие, через которое гной может

распространиться в заднее фасциальное ложе предплечья. Это отверстие в межкостной перепонке, через которое из пространства Пароны-Пирогова на заднюю область предплечья переходит передняя межкостная артерия. Распространение гноя вдоль хода этой же артерии, но в проксимальном направлении бывает очень редко, так как артерия сращена своей адвентицией с мышцами, начинающимися от межкостной перепонки.

Дистально, как уже говорилось, пространство напрямую связано с каналом запястья и ладонной поверхностью кисти.

Коллатеральный кровоток

На передней поверхности предплечья проходят три достаточно крупные артерии: лучевая, локтевая и передняя межкостная. Они идут параллельно, имеют множество мышечных ветвей, анастомозирующих между собой, которые вполне могут компенсировать затруднение или даже полное прекращение кровотока по одной из них.

Такая ситуация возникает в современной клинической практике, когда для аортокоронарного шунтирования в качестве материала для шунта используют лучевую артерию.

ЗАДНЯЯ ОБЛАСТЬ ПРЕДПЛЕЧЬЯ, REGIO ANTEBRACHII POSTERIOR

Внешние ориентиры. Латеральный и медиальный надмыщелки плеча, край локтевой кости, шиловидные отростки лучевой и локтевой костей.

Границы. Верхняя граница проходит по линии, отстоящей на 4 см от линии, соединяющей надмыщелки плеча. Нижняя граница - по поперечной линии, проведенной на 2 см выше верхушки шиловидного отростка лучевой кости. Задняя область отделена от передней области вертикальными линиями от надмыщелков плеча до шиловидных отростков костей предплечья.

Проекции. Ramus profundus n. radialis проецируется по линии, проходящей от точки у латерального края сухожилия m. biceps brachii в передней локтевой области до точки, расположенной на границе верхней и средней трети срединной линии задней поверхности предплечья. Далее по этой линии проецируется весь сосудисто-нервный пучок: задняя межкостная артерия и глубокая ветвь лучевого нерва.

Слои

Кожа толще, чем на передней поверхности предплечья, имеет волосяной покров, достаточно подвижна.

Подкожная жировая клетчатка развита относительно слабо, как и поверхностная фасция. В подкожной клетчатке располагается сеть вен, которые выносят кровь на переднюю поверхность, в основные подкожные вены - v. cephalica и v. basilica.

N. cutaneus antebrachii posterior берет начало от n. radialis в canalis humeromuscularis, а в подкожную клетчатку выходит на уровне начала m. brachioradialis. Кроме него, в иннервации тыльной поверхности предплечья принимают участие веточки от n. cutaneus antebrachii medialis et lateralis.

Собственная фасция в верхней половине имеет вид апоневроза. С локтевой стороны собственная фасция плотно сращена с задним краем локтевой кости. С лучевой стороны от собственной фасции к лучевой кости отходит задняя лучевая межмышечная перегородка, отделяющая от мышц задней поверхности предплечья m. brachioradialis. В результате образуется заднее фасциальное ложе предплечья, compartimentum antebrachii posterius, имеющее следующие стенки.

Передняя - кости предплечья и межкостная перепонка.

Задняя - собственная фасция.

Латеральная - задняя лучевая межмышечная перегородка. Медиальная - сращение собственной фасции с задним краем локтевой кости.

Под собственной фасцией в два слоя располагаются мышцы-разгибатели запястья и пальцев.

Все мышцы поверхностного слоя начинаются от латерального надмыщелка плеча. Начиная с медиальной стороны, у локтевой кости, они располагаются в следующем порядке (см. рис. 3.31):

1) локтевой разгибатель запястья, m. extensor carpi ulnaris, прикрепляющийся к основанию V пястной кости;

2) разгибатель мизинца, m. extensor digiti minimi, идущий к мизинцу и присоединяющийся к сухожилию разгибателя пальцев;

3) разгибатель пальцев, m. extensor digitorum, сухожилия которого идут ко всем пальцам, кроме большого;

4) короткий разгибатель запястья, m. extensor carpi radialis brevis, прикрепляющийся к тыльной поверхности основания III пястной кости;

Рис. 3.31. Мышцы поверхностного слоя задней области предплечья: 1 - m. brachioradialis; 2 - m. extensor carpi radialis longus; 3 - epicondylus lateralis; 4 - m. extensor carpi radialis brevis; 5 - m. extensor digitorum; 6 - m. abductor pollicis longus; 7 - m. extensor pollicis brevis; 8 - processus styloideus radii; 9 - m. extensor pollicis longus; 10 - m. extensor carpi radialis brevis; 11 - m. extensor carpi radialis longus; 12 - m. extensor pollicis brevis; 13 - retinaculum musculorum extensorum; 14 - processus styloideus ulnae; 15 - m. extensor digiti minimi; 16 - m. extensor carpi ulnaris; 17 - m. flexor carpi ulnaris; 18 - ulna; 19 - m. anconeus; 20 - olecranon; 21 - epicondylus medialis

5) длинный разгибатель запястья, m. extensor carpi radialis longus, лежит наиболее латерально и прикрепляется к тыльной поверхности основания II пястной кости. В глубоком слое (рис. 3.32) почти все мышцы начинаются от костей предплечья и межкостной перепонки. Наиболее медиально (ближе к локтевой кости) располагаются:

6) разгибатель указательного пальца, m. extensor indicis, начинающийся от нижней трети локтевой кости;

7) длинный разгибатель большого пальца кисти, m. extensor pollicis longus, который начинается от средней трети локтевой кости и межкостной перепонки, выходит своим сухожилием из-под разгибателя пальцев, косо пересекает сухожилия длинного и короткого разгибателей запястья, находясь более поверхностно. Прикрепляется к основанию второй (дистальной) фаланги большого пальца.

Рис. 3.32. Мышцы глубокого слоя задней области предплечья:

1 - m. extensor carpi radialis longus;

2 - epicondylus lateralis; 3 - m. supinator; 4 - m. extensor carpi radialis brevis; 5 - m. abductor pollicis longus; 6 - m. extensor pollicis brevis; 7 - m. extensor pollicis longus; 8 - m. extensor indicis; 9 - processus styloideus radii; 10 - retinaculum musculorum extensorum; 11 - m. extensor carpi radialis longus; 12 - m. extensor carpi radialis brevis; 13 - tendo m. extensoris carpi ulnaris; 14 - канал для m. extensor digiti minimi; 15 - processus styloideus ulnae; 16 - канал для m. extensor digitorum et m. extensor indicis; 17 - m. extensor carpi ulnaris; 18 - m. flexor carpi ulnaris; 19 - ulna; 20 - m. anconeus; 21 - olecranon; 22 - epicondylus medialis

Еще более латерально, начинаясь от лучевой кости, рядом идут две мышцы:

8) короткий разгибатель большого пальца кисти, m. extensor pollicis brevis, прикрепляющийся к основанию проксимальной фаланги большого пальца;

9) длинная мышца, отводящая большой палец кисти, m. abductor pollicis longus. Она прикрепляется частично к основанию I пястной кости, частично к сухожильному началу короткой отводящей мышцы большого пальца. Сухожилия обеих этих мышц также перекрещивают сухожилия длинного и короткого разгибателей запястья, проходя более поверхностно, но проксимальнее сухожилия длинного разгибателя большого пальца;

10) m. supinator, расположенный в верхненаружном отделе предплечья, частично относится к мышцам латерального фасциального ложа, частично - к мышцам заднего. Мышцы обоих слоев разделены фасциями, выстилающими глубокую (переднюю) поверхность мышц первого слоя и поверхностную (заднюю) поверхность мышц второго слоя. Между этими фасциями располагается клетчаточное пространство, в котором проходит сосудисто-нервный пучок.

Топография сосудисто-нервных образований

Сосудисто-нервным пучком задней области предплечья являются глубокая ветвь лучевого нерва, r. profundus n. radialis, и задние межкостные артерия и нерв, a. interossea posterior с сопровождающими венами и n. interosseus posterior, продолжение глубокой ветви лучевого нерва. R. profundus n. radialis приходит в заднее ложе из сanalis supinatorius, огибающего лучевую кость, а задние межкостные сосуды - из верхнего отверстия межкостной перепонки. A. interossea posterior располагается медиальнее нерва. В нижней трети в это же ложе приходит a. interossea anterior, проходя через межкостную перепонку. Эта артерия по калибру нередко не уступает a. radialis и участвует в коллатеральном кровообращении при повреждении и перевязке основных артерий предплечья, в том числе задней межкостной артерии (см. рис. 3.33, 3.34).

Глубокая ветвь лучевого нерва иннервирует все мышцы заднего ложа предплечья, а также мышцы латерального ложа. поэтому при повреждении этой ветви наступает паралич всех разгибателей, и кисть «свисает».

Рис. 3.33. Глубокие сосуды и нервы задней области правого предплечья: 1 - n. cutaneus antebrachii posterior; 2 - n. cutaneus antebrachii lateralis; 3 - m. supinator; 4 - m. extensor carpi radialis brevis; 5 - m. extensor carpi radialis longus; 6 - fascia antebrachii; 7 - кожа с подкожной жировой клетчаткой; 8 - m. abductor pollicis longus; 9 - m. extensor pollicis brevis; 10 - membrana interossea; 11 - ramus superficialis n. radialis; 12 - radius; 13 - a. interossea anterior; 14 - m. extensor pollicis longus (обрезан); 15 - n. interosseus posterior; 16 - m. extensor digitorum; 17 - rami musculares; 18 - a. interossea posterior; 19 - m. extensor carpi ulnaris; 20 - ulna

Рис. 3.34. Поперечные срезы правого предплечья на уровне верхней, средней и нижней трети:

1 - m. palmaris longus; 2 - n. medianus; 3 - a. ulnaris et vv. ulnares; 4 - m. flexor carpi ulnaris; 5 - n. ulnaris; 6 - m. flexor digitorum profundus; 7 - ulna; 8 - a. interossea communis; 9 - ramus dorsalis manus n. ulnaris; 10 - m. flexor digitorum superficialis; 11 - m. pronator quadratus; 12 - m. extensor carpi ulnaris; 13 - a. et v. interossea posteror; 14 - m. extensor pollicis longus; 15 - membrana interossea; 16 - radius; 17 - m. flexor pollicis longus; 18 - m. abductor pollicis longus; 19 - m. extensor carpi radialis brevis; 20 - ramus superficialis n. radialis; 21 - a. et vv. radiales; 22 - m. flexor carpi radialis; 23 - m. supinator; 24 - m. extensor carpi radialis longus; 25 - m. brachioradialis; 26 - m. pronator teres; 27 - пространство Пароны-Пи- рогова