Связь клетчатки лопаточной области с соседними областями

1. По ходу надлопаточного пучка - с клетчаткой латерального треугольника шеи.

2. По ходу a. et v. circumflexaе scapulae через трехстороннее отверстие - с клетчаткой подмышечной ямки.

3. По ходу сухожилий над- и подостной мышц - с клетчаткой поддельтовидного пространства.

ПОДМЫШЕЧНАЯ ОБЛАСТЬ, REGIO AXILLARIS, И ПОДМЫШЕЧНАЯ ЯМКА, FOSSA AXILLARIS

Внешние ориентиры. Контуры mm. pectoralis major, latissimus dorsi et coracobrachialis. При отведенной конечности область имеет форму ямки, fossa axillaris.

Границы области (не путать со стенками подмышечной ямки, о них будет сказано ниже).

Передняя - нижний край m. pectoralis major; задняя - нижний край m. latissimus dorsi; медиальная - линия, соединяющая края этих мышц на грудной стенке по III ребру; латеральная - линия, соединяющая края этих же мышц на внутренней по верхности плеча.

Проекция подмышечного сосудистонервного пучка (a. et v. axilla^s, пучки plexus brachialis и отходящие от них нервы) - линия, проведенная от точки между передней и средней третью латеральной границы области (внутренняя поверхность плеча) до точки на 1 см кнутри от середины ключицы (рис. 3.9).

Рис. 3.9. Проекция подмышечной артерии

Слои

Кожа тонкая, имеет волосяной покров, ограниченный пределами области, содержит множество потовых, сальных и апокринных желез, при воспалении которых могут развиться фурункулы и гидраденит. Подкожная жировая клетчатка выражена слабо и располагается слоями между тонкими пластинками поверхностной фасции. В подкожной клетчатке располагаются кожные ветви нервов плеча и поверхностные лимфатические узлы. Отток от них осуществляется в глубокие лимфатические узлы по отводящим лимфатическим сосудам, прободающим собственную фасцию.

Поверхностная фасция развита слабо.

Собственная фасция, fascia axillaris, в центре области тонкая, в ней заметны узкие щели, через которые проходят мелкие кровеносные и лимфатические сосуды и нервы к коже. У границ области подмышечная фасция более плотна и свободно переходит спереди

в грудную фасцию, fascia pectoralis, сзади - в пояснично-грудную фасцию, fascia thoracolumbalis, латерально - в фасцию плеча, fas cia brachii, и медиально - в собственную грудную фасцию, fascia thoracica, покрывающую переднюю зубчатую мышцу. К внутренней поверхности подмышечной фасции вдоль края m. pectoralis major прикрепляется связка, подвешивающая подмышечную фасцию, lig. suspensorium axillae, связка Жерди [Gerdy], - производное fascia clavipectoralis, рассмотренной в разделе о подключичной области. Связка подтягивает собственную фасцию кверху, благодаря чему подмышечная область имеет форму ямки.

Подфасциальные образования

Клетчаточное пространство подмышечной ямки расположено под fascia axillaris. В нем располагаются хорошо выраженная жировая клетчатка, подмышечный сосудисто-нервный пучок, а также несколько групп лимфатических узлов.

Как и всякое клетчаточное пространство, подмышечное ограничено рядом фасций и лежащих под ними мышц. По форме это четырехгранная пирамида, основанием которой является fascia axillaris, а верхушка лежит у середины ключицы, между ней и I ребром. Четыре грани пирамиды (стенки подмышечной ямки, не путать с границами!) образованы:

- передняя - f. clavipectoralis с заключенной в ней малой грудной мышцей;

- медиальная - f. thoracica, покрывающей грудную стенку и переднюю зубчатую мышцу;

- латеральная - f. brachii, покрывающей m. coracobrachialis и короткую головку m. biceps brachii до места их прикрепления к клювовидному отростку;

- задняя - f. m. subscapularis и широким плоским сухожилием m. latissimus dorsi.

В состав передней стенки в целом входит также большая грудная мышца. Как уже отмечалось, в ключично-грудной фасции есть отверстие, пропускающее ветви a. thoracoacromialis и v. cephalica.

Вдоль медиальной стенки по зубцам передней зубчатой мышцы, m. serratus anterior, или мышцы Боксера [Boxer], сверху вниз идут a. thoracica lateralis (из a. axillaris) и несколько кзади от нее - n. thoracicus longus, или нерв Белла [Bell] (из надключичной части плечевого сплетения).

В нижней трети латеральной стенки вдоль m. coracobrachial проходит подмышечный сосудисто-нервный пучок. Его фасциальный футляр связан здесь с фасциальным футляром мышцы. Считается, что у внутреннего края клювовидно-плечевой мышцы (внешний ориентир) можно прижать к плечевой кости подмышечную артерию. Однако мышцу можно достаточно легко обнаружить только у худощавых и физически хорошо развитых людей, поэтому временную остановку кровотечения путем пальцевого прижатия чаще осуществляют, пользуясь проекционной линией.

Задняя стенка подмышечной ямки представлена сухожилием широчайшей мышцы спины и тесно примыкающей к нему сверху подлопаточной мышцей. На передней поверхности m. subscapularis в косом направлении проходят nn. subscapularis et thoracodorsalis.

Сухожилие широчайшей мышцы спины всегда хорошо определяется и является важным внутренним ориентиром. С его помощью легко найти два отверстия в задней стенке подмышечной ямки: четырехстороннее и трехстороннее. Эти отверстия связывают подмышечную ямку с дельтовидной и лопаточной областями. Со стороны лопаточной области они рассмотрены выше. Со стороны подмышечной ямки края у них другие (рис. 3.10).

Края четырехстороннего отверстия: нижний - верхний край сухожилия m. latissimus dorsi, верхний - нижний край m. subscapularis, латеральный - хирургическая шейка плечевой кости, медиальный - лежащее глубже сухожилие длинной головки m. triceps brachii.

Края трехстороннего отверстия: нижний - верхний край сухожилия m. latissimus dorsi, верхний - нижний край m. subscapularis, латеральный - сухожилие m. triceps brachii.

Как видно на рис. 3.10, верхний и нижний края обоих отверстий представлены одними и теми же образованиями: m. subscapularis и m. latissimus dorsi. Четырехстороннее отверстие лежит латеральнее, ближе к плечевой кости, а трехстороннее - медиальнее. Для их поиска достаточно найти угол между плечевой костью и верхним краем сухожилия m. latissimus dorsi - это уже часть четырехстороннего отверстия. Движением инструмента кверху сразу определяется подлопаточная мышца, а двигаясь кнутри и в глубине этого отверстия, легко выйти на сухожилие длинной головки трехглавой мышцы. Продолжая движение над этим сухожилием в медиальную сторону, в промежутке между сухожилием широчайшей мышцы и подлопаточной мышцей можно легко найти трехстороннее отверстие.

Рис. 3.10. Топография сосудов и нервов подмышечной области. Трехстороннее и четырехстороннее отверстия. Конечность отведена: 1 - v. basilica; 2 - v. brachialis; 3 - n. ulnaris; 4 - n. cutaneus antebrachii medialis; 5 - n. medianus; 6 - n. musculocutaneus; 7 - m. coracobrachialis; 8 - processus coracoideus; 9 - m. pectoralis major; 10 - m. pectoralis minor; 11 - rami pectorales a. thoracoacromialis; 12 - nn. thoracales anteriores; 13 - а. и v. thoracica lateralis; 14 - n. thoracicus longus; 15 - а. и v. thoracodorsalis; 16 - nn. intercostobrachiales; 17 - n. thoracodorsalis; 18 - а. и v. circumflexa scapulae; 19 - m. latissimus dorsi и m. teres major; 20 - а. и v. subscapularis; 21 - m. subscapularis; 22 - foramen trilaterum; 23 - caput longum m. tricipitis brachii; 24 - v. axillaris; 25 - foramen quadrilaterum; 26 - n. axillaris; 27 - n. cutaneus brachii medialis; 28 - а. и v. circumflexa humeri posterior; 29 - a. circumflexa humeri anterior; 30 - n. radialis

Через четырехстороннее отверстие из подмышечной ямки в дельтовидную область уходят подмышечный нерв, n. axillaris, и задняя артерия, огибающая плечевую кость, а. circumflexa humeri posterior. Через трехстороннее отверстие в лопаточную область уходит артерия, огибающая лопатку, а. circumflexa scapulae.

Вблизи задней стенки располагается и ряд других важных сосудисто-нервных образований, о топографии которых сказано ниже.

Топография сосудисто-нервных образований

А. axillaris, продолжение a. subclavia, является магистральным сосудом верхней конечности.

Ее топографию рассматривают обычно по треугольникам, образованным относительно малой грудной мышцы: tr. clavipectorale, tr. pectorale и tr. subpectorale (о них говорилось в разделе о топографии подключичной области). В первом из них подмышечная артерия отдает ветви: a. thoracica superior и a. thoracoacromialis, во втором - a. thoracica lateralis, в третьем, подгрудном треугольнике от нее отходят a. subscapularis, aa. circumflexae humeri anterior et posterior.

Топография элементов сосудисто-нервного пучка в trigonum clavipectorale рассмотрена в разделе о подключичной области.

В грудном треугольнике медиально (поверхностнее) от артерии располагаются подмышечная вена и идущие вдоль нее лимфатические узлы. Три пучка плечевого сплетения - медиальный, латеральный и задний - лежат рядом с a. axillaris в соответствии со своими названиями: медиальный - медиально от артерии, латеральный - латерально, задний - позади артерии. A. thoracica lateralis направляется на медиальную стенку подмышечной ямки, где отдает ветви к мышцам и к молочной железе.

В подгрудном треугольнике топография сосудов и нервов наиболее сложна. Здесь пучки плечевого сплетения распадаются на несколько крупных нервов, каждый из которых занимает определенное положение относительно подмышечной артерии. Уместно вспомнить, что медиальный пучок плечевого сплетения дает медиальный кожный нерв плеча, n. cutaneus brachii medialis, предплечья, n. cutaneus antebrachii medialis, локтевой нерв, n. ulnaris, и медиальный корешок срединного нерва, n. medianus. От латерального пучка отходят латеральный корешок срединного нерва и мышечно-кожный нерв, n. musculocutaneus, или нерв Кассерио

[Casserio], от заднего - лучевой, n. radialis, и подмышечный, n. axillaris, нервы.

Самым поверхностным образованием является v. axillaris, которая по отношению к артерии и нервам располагается на всем протяжении спереди и медиально (рис. 3.11).

N. medianus располагается кпереди от артерии. Его легко найти по месту соединения двух его корешков - медиального и латерального (внутренний ориентир), в форме буквы Y. В промежутке между корешками хорошо виден ствол подмышечной артерии.

15 16 17 Рис. 3.11. Сосуды и нервы подмышечной ямки:

1 - clavicula et m. subclavius; 2 - fasciculus lateralis; 3 - v. cephalica; 4 - m. pectoralis major; 5 - n. musculocutaneus; 6 - n. axillaris et a. circumflexa humeri posterior; 7 - radix lateralis n. mediani; 8 - radix medialis n. mediani; 9 - n. medianus; 10 - n. radialis; 11 - n. ulnaris; 12 - n. cutaneus antebrachii medialis; 13 - n. cutaneus brachii medialis; 14 - n. intercostobrachialis; 15 - a. circumflexa scapulae; 16 - a., n. thoracodorsalis; 17 - m. latissimus dorsi; 18 - m. pectoralis major; 19 - m. pectoralis minor; 20 - a. thoracica lateralis; 21 - a. subscapularis; 22 - a. thoracoacromialis; 23 - a., v. axillaris; 24 - plexus brachialis

Нервы из медиального пучка плечевого сплетения располагаются кнутри от артерии. Самый крупный среди них - n. ulnaris. Кроме него, медиально от артерии располагаются n. cutaneus antebrachii medialis и n. cutaneus brachii medialis.

Латерально от артерии располагаются латеральный корешок срединного нерва и мышечно-кожный нерв, направляющийся к m. coracobrachial и прободающий ее.

Позади артерии располагаются лучевой и подмышечный нервы (оба из заднего пучка). N. radialis. самый крупный из ветвей плечевого сплетения, лежит позади артерии на всем протяжении подгрудного треугольника и вместе с артерией прилежит к сухожилию широчайшей мышцы спины, переходя в переднюю область плеча. В эту же область переходят и n. medianus, nn. cutanei brachii et antebrachii mediales, n. ulnaris.

N. axillaris сначала располагается позади и несколько латеральнее артерии на задней стенке подмышечной ямки, затем идет косо и латерально по направлению к четырехстороннему отверстию у верхнего края m. latissimus dorsi. В это же отверстие направляется и задняя артерия, огибающая плечевую кость, a. circumflexa humeri posterior, и сопровождающие ее вены, которые вместе с n. axillaris образуют сосудисто-нервный пучок, прилежащий к хирургической шейке плеча сзади и далее направляющийся в поддельтовидное пространство. Здесь, глубже нерва, под небольшим слоем рыхлой клетчатки обнажается нижний участок капсулы плечевого сустава, recessus axillaris.

Если оттянуть подмышечную артерию и лежащие рядом с ней нервы кзади, то можно увидеть отходящие от ее задней стенки a. subscapularis и aa. circumflexae humeri anterior et posterior. Место их отхождения находится на расстоянии около 1 см от верхнего края сухожилия m. latissimus dorsi. A. subscapularis, самая крупная из ветвей подмышечной артерии, направляется книзу и почти сразу делится на артерию, огибающую лопатку, a. circumflexa scapulae, и грудоспинную артерию, a. thoracodorsalis. Первая из них уходит в трехстороннее отверстие и далее к латеральному краю лопатки, а вторая является продолжением подлопаточной артерии, спускается вниз в сопровождении подлопаточного нерва и у угла лопатки распадается на конечные ветви.

Aa. circumflexae humeri anterior et posterior начинаются на 0,5- 1 см дистальнее a. subscapularis. A. circumflexa humeri anterior направляется латерально под m. coracobrachialis и caput breve m. bicipitis

brachii и прилежит к хирургической шейке плеча спереди. Обе окружающие плечо артерии снабжают кровью плечевой сустав и дельтовидную мышцу, где они анастомозируют с дельтовидной ветвью a. thoracoacromialis.

A. axillaris является основным магистральным сосудом верхней конечности. Ее ветви в области надплечья образуют анастомозы с артериями из систем подключичной и плечевой артерий, служащие коллатеральными путями кровоснабжения верхней конечности при повреждении и перевязке a. axillaris. Более надежное коллатеральное кровоснабжение развивается при перевязке или окклюзии подмышечной артерии выше отхождения a. subscapularis и обеих артерий, огибающих плечевую кость (более подробно см. ниже, в разделе о коллатеральном кровообращении в областях надплечья).

Лимфатические узлы подмышечной ямки образуют 5 групп, которые легче запомнить по отношению к стенкам. Одна из них - центральная - располагается в основании пирамиды, которую образуют стенки. Три следующие располагаются вдоль граней пирамиды, кроме медиальной. Соответственно это задние, латеральные и передние узлы. Пятая группа находится у вершины пирамиды (верхушка - apex) и поэтому называется апикальной.

1. Nodi lymphoidei centrales являются самыми крупными узлами. Они располагаются в центре основания подмышечной ямки подсобственной фасцией вдоль подмышечной вены.

2. Nodi lymphoidei subscapulares (posteriores) лежат по ходу подлопаточных сосудов и принимают лимфу от верхней части спины и задней поверхности шеи.

3. Nodi lymphoidei humerales (laterales) располагаются у латеральной стенки подмышечной полости, медиальнее сосудисто-нервного пучка, и принимают лимфу от верхней конечности.

4. Nodi lymphoidei pectorales (anteriores) находятся на передней зубчатой мышце по ходу a. thoracica lateralis. Они принимают лимфу от переднебоковой поверхности груди и живота (выше пупка), а также от молочной железы. Один (или несколько) из узлов этой группы лежит на уровне III ребра под краем m. pectoralis major и выделяется особо (узел Зоргиуса). Эти узлы часто первыми поражают метастазы рака молочной железы.

5. Nodi lymphoidei apicales лежат в trigonum clavipectorale вдоль v. axillaris и принимают лимфу из нижележащих лимфатических узлов, а также от верхнего полюса молочной железы.

Далее лимфатические сосуды переходят в латеральный треугольник шеи по ходу подмышечного сосудисто-нервного пучка и принимают участие в формировании truncus subclavius, подключичного лимфатического ствола.

Основные группы лимфатических узлов подмышечной ямки пальпируются в положении приведения плеча; положение приведения требуется для того, чтобы расслабить подмышечную фасцию, под которой они расположены. Только лимфатический узел Зоргиуса пальпируется иначе. Рука больной лежит на плече врача, а он пальпирует лимфатический узел в месте прикрепления нижнего края большой грудной мышцы к грудной клетке.