Топография подключичной области

Границы подключичной области: сверху – ключица, снизу – третье ребро, медиально – по наружному краю грудины, латерально – по переднему краю дельтовидной мышцы. Послойная топография: кожа, подкожная жировая клетчатка, поверхностная фасция, фасциально-мышечный слой, который имеет 2 собственные фасции: поверхностно – грудная, глубже – грудинно-ключичная. Грудная фасция, расщепляясь, образует футляр для большой грудной мышцы, грудинно-ключичная фасция образует футляр для малой грудной и подключичной мышцы. Между этими фасциями расп субпекторальное клетчаточное пространство, в котором проходят ветви грудоакромиальной артерии, мед и лат грудные нервы. Флегмона этого пространства может распростр вверх – в глубокую клетчатку латерального треуг-ка шеи и латерально – в клетчатку подмышечной впадины. В пределах подключичной области расп 3 треуг-ка. Первый – ключично-грудной. Его границы: сверху – ключицей и подключичной мышцей, снизу – внутренним краем малой грудной мышцы. Основание этого треуг-ка обращено к грудине. В его пределах проводят пункцию и катетеризацию подключичной вены. Точка пункции опр по границе внутренней и средней трети тела ключицы и на 1,5-2 см ниже ее. Иглу вводят под углом 45⁰ к фронтальной и сагиттальной до появления крови в шприце. Отсоединяют шприц и в иглу вводят гибкий мандрен, иглу удаляют, на мандрен надевают катетер и вводят его в вену, извлекают мандрен. Второй треуг-к наз грудной. Он соотв малой грудной мышце. Основание его обращено к грудине. Третий треуг-к наз субпекторальный, он ограничен сверху – наружный край малой грудной мышцы, снизу – нижним краем большой грудной мышцы, его основание – передним краем дельтовидной мышцы

 

Пункция и катетеризация подключичной вены.

Проводится в пределах ключично-грудного треугольника, точка пункции определяется на границе внутренней и средней трети тела ключицы и на 1,5-2,0 см ниже нее,. иглу проводят под углом 45 гр к фронтальной и сагиттальной плоскостям до появления крови в шприце при потягивании за поршень,. после отсоединения шприца в иглу вводят гибкий мандрен,. затем иглу удаляют на мандрен надевнют катетер и проводят его вращательными движениями в просвет вены,. мандрен извлекают,. а катетер оставляют в просвете вены.

 

ТОПОГРАФИЯ ПОДМЫШЕЧНОЙ ОБЛАСТИ

Подмышечная область соотв границам входа в подмыш ямку: спереди – кожная складка над свободным краем большой грудной мышцы, сзади – кожной складкой над свободным краем широчайшей м спины, Снаружи – линия, соед края этих складок на плече, снутри – линия, соед края этих складок на груди. Эта ямка имеет форму пирамиды, основание которой напр книзу. Мед – передняя зубчатая м, лат – короткая головка 2главой м плеча, клювовидно-плечевая м, плечевая кость. Подмыш ямка заполнена клетчаткой, в которой расп лимф узлы, сосуды и нервы. Подмыш артерия явл продолжением подключичной артерии и переходит в плечевую. Кнутри от подмыш артерии расп подмыш вена.

 

Проекция подмыш арт – линия, соед точку 1 и точку 2. Точка 1 нах на вершине подмыш ямки. Точка 2 расп между передней и средней трети ширины подмыш ямки, а эта ширина опр как линия, соед складки над свободными краями большой гр м и широчайшей м спины. 1 отдел подмыш артерии расп в грудинно-ключичном треуг-ке, 2 отдел - -в грудном треуг-ке, 3 отдел – в субпекторальном треуг-ке. В 1 отделе от подмыш артерии отходят 2 ветви: грудоакромиальная и верхняя грудная артерии, во 2м – лат грудная артерия, в 3м – задняя артерия, огибающая плечевую кость, передняя артерия, огибающая плечевую кость, подлопаточная артерия. В 1 и 2 отделах лат, мед и задний пучки плечевого сплетения, в 3 отделе от лат пучка отходят лат корешок срединного нерва и кожно-мышечный нерв, здесь же формируются нервы, снаружи кнутри: мед корешок срединного нерва, локтевой нерв, мед кожные нервы предплечья и плеча. В 3 отделе из заднего пучка обр лучевой и подмыш нервы. Подмыш нерв сопровождает заднюю артерию, огибающую плечевую кость, проходя через 4х стороннее отв. Подлопат артерия разд на грудоспинную артерию и артерию, огибающую лопатку. Артерия, огибающая лопатку, проходит через 3х стороннее отв. Лимф узлы подмыш ямки сост 5 групп. Лат узлы лежат по ходу подмыш вены, принимают лимфу от верхней конечности и молочной железы. Грудные узлы расп по ходу лат гр сосудов, собирают лимфу от переднебоковой грудной брюшной стенок и от молочной железы. Подлопат узлы расп вокруг подлопат сосудов и собирают лимфу от верхней части спины и плечевого сустава. Центральные узлы лежат в центре подмыш ямки и собирают лимфу от верхней конечности, груди и спины. Верхушечные узлы объединяют выносящие сосуды ранее описанных групп узлов. Эти узы имеют связи с узлами грудной железы, плевры и шеи. При флегмоне подмышечной ямки гной может расп: кверху - в клетчатку межлестничного промежутка, лат – в поддельтовидную клетчатку и клетчатку передней и задней области плеча, кзади – в подлопаточную клетчатку, кпереди – в клетчатку субпекторального пространства.

 

ТОПОГРАФИЯ ОБЛАСТИ ПЛЕЧА

Верхняя граница проходит по линии, соед нижние края большой грудной м и широчайшей м спины. Нижняя граница – линия, проходящая на 4 см выше мед и лат надмыщелков плечевой кости. Выд переднюю и заднюю области плеча, которые разд вертикальным линиями, проходящими через мед лат мыщелки плеча. Послойная топография: кожа, подкожно-жировая Кл, пов фасция. В подк жир клетчатке залегают нервы, иннерв кожу плеча: кожу лат пов-ти - верхний латеральный кожный нерв плеча (из подмыш нерва), кожу задней пов-ти – задний кожный нерв плеча (из луч нерва), кожу передне-мед пов-ти - межреберно-плечевые нервы и мед кожный нерв плеча (из мед пучка плечевого сплетения). Также здесь расп подкожные вены руки: лат подкож вена руки проходит по лат краю 2главой м плеча и дельтовидно-грудной борозде. В пределах дельтовидно-грудного треуг-ка лат подкож вена руки прободает ключично-грудную фасцию и вливается в подмыш или подключич вену. Мед подкож вена руки расп вдоль внутреннего края 2главой м плеча, в нижней трети плеча проходит над собств фасцией, а в средней трети – между двумя ее листками, в верхней трети – идет под собств фасцией и впадает в мед плечевую вену или в подмыш вену. На всем протяжении плеча эту вену сопр мед кожный нерв предплечья. Подфасциальные образования плеча расп в переднем и заднем фасциальных ложах. Эти ложа наз фиброзные ложа плеча. От собств фасции плеча к плечевой кости отходят 2 перегородки: лат и мед межмыш перегородки. Т.о переднее костно-фиброзное ложе плеча спереди и с боков ограничено фасцией плеча, сзади – плечевой костью и обеими фасциальными перегородками. Заднее - сзади и с боков ограничено фасцией плеча, а спереди – плечевой костью и обеими фасциальными перегородками. В переднем ложе расп м, функцией которых явл сгибание предплечья и поднимание руки: клювовидно-плечевая, двуглавая и плечевая. Двуглавая м залегает на протяжении всего плеча, клювовидно-плечевая – только в верхней трети плеча, плечелучевая – только в нижней трети плеча, плечевая – в средней и нижней трети плеча. Двуглавая м расп поверхностнее остальных мышц. В заднем ложе расп 3главая м плеча. Мед головка 3главой м расп в пределах нижней и средней трети плеча. Длинная и лат головки расп в верхней и средней третях. Сухожилие 3главойм расп в нижней трети плеча. Плечевую артерию сопровожд 2 плечевые вены и срединный нерв. Этот сосудисто-нервный пучок проходит в мед борозде 2главой м. в верхней трети плеча нерв расп лат от артерии, в средней трети пересекает артерию спереди, в нижней трети – мед.

Проекция плечевой артерии и срединного нерва: проходит по линии между точками 1 и 2: точка 1 разделяет переднюю и среднюю трети ширины подмыш ямки, точка 2 нах на середине расстояния между сухожилием 2главой м и мед надмыщелком плечевой кости.

 

ТОПОГРАФИЯ ЛОКТЕВОЙ ОБЛАСТИ

Топография локтевой ямки:

локтевую ямку ограничивают: снаружи – m.brachioradialis, изнутри – m.pronator teres, а дно выполняет m.brachialis и сухожилие бицепса.

1). Кожа – очень тонкая.

2). ПЖК – имеет пластинчатое строение.

3). Поверхностная фасция – обр-ет футляры, в к-рых лежат:

а). v.cephalica и n.cutaneus antebrachii lat. (лежат в sulc.cubitalis ant. lat.).

б). v.basilica и ветви n.cutaneus antebrachii med.

в). м-ду ними – анастомоз (v.mediana cubiti –она связана также с глубокими венами предплечья).

г). Кнутри от v.basilica нах-ся поверхностные локтевые лимфоузлы.

4). Собственная фасция покрывает мышцы (образуя фасциальные ложа):

а). латеральное ложе – m.brachiradialis, под ней – m. supinator,

б). среднее ложе – бицепс, а под ним m.brachialis.

в). медиальное ложе - поверхностно: mm.pronator teres, flex.carpi rad., palmaris longus, flex.carpi ulnaris; глубже – m.flexor digitorum superficialis.

Собств. фасция утолщается, срастаясь с сухожилием бицепса, и обр-ет аponeurosus bicipitalis.

В расщеплении межмышечных перегородок проходят:

а). латеральный СНП: n.radialis и a.collateralis radialis. Лучевой нерв сначала лежит между плечевой и плечелучевой мышцами, затем на капсуле с-ва, где делится на поверхностную и глубокую ветви (уходит в canalis supinatorius).

б). медиальный СНП: a.brachialis и n.medianus. Плечевая артерия лежит на плечевой мышце кнутри от срединного нерва и сухожилия бицепса, под которым делится на лучевую и локтевую.

Срединный нерв вскоре отходит от артерии и, прободая m.pronator teres, идет на середину ПП.

Ветви локтевой артерии: a.recurrens radialis, a.interossea comm., a.recurrens ulnaris (делится на переднюю (анаст-ет с a.collateralis ulnaris inf.) и заднюю ветви (анаст-ет с a.collateralis ulnaris sup.). При этом обр-ся rete articulare cubiti.

Локтевые лимфоузлы нах-ся у бифуркации плечевой артерии и принимают глубокие лимфатические сосуды.

 

Локтевой сустав

Проекция суставной щели – на 1 поперечный палец ниже локтевой складки.

Сустав блоковидный, сложный, состоит из трех:

1). Art.humeroulnaris

2). Art.humeroradialis

3). Art.radioulnaris proximalis – обеспечивает пронацию и супинацию (вкупе с дистальным).

У места прикрепления капсулы к шейке луча синовия обр-ет recessus sacciformis (мешкообра-зный заворот –слабое место). C медиальной стороны с-в прикрыт только собственной фасцией.

Связки с-ва:

а). lig. collateralia ulnare et radiale,

б). lig.anulare radii.

Синовиальные сумки (с полостью с-ва не сообщаются):

1). b.subcutanea olecrani,

2). b.intratendinea olecrani – в толще сухожилия трицепса,

3). b.subtendinea m.tricipitis brachii – у места прикрепления его к olecranon.

Кровоснабжение: rete articulare cubiti.

Лимфоотток идет по глубоким лимфатическим сосудам в локтевые и подмышечные л/у.

Иннервацию осуществляют ветви nn.radialis, medianus et ulnaris.

 

Пункция локтевого сустава – под 90 градусов, латер край олекранон нижн край мыщелка луч кости и головкой луча. Сзади (вверх заворот сустава) над верхушкой олекранона кпереди и книзу.

 

ТОПОГРАФИЯ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

Его границы: сверху – на 4 см ниже линии локтевого сгиба соотв линии, соед мыщелки плечевой кости), снизу – на 2 см выше линии, соед верхушки шиловидных отростков. Вертикальные линии, соед надмыщелки с шиловидными отростками, разд предплечье на переднюю и заднюю области. Послойная топография: кожа, подк жир клетчатка, в которой расп: в передней области – 2 подк вены и 2 кожных нерва, с мед стороны предплечья - мед кожный нерв предплечья и мед подк вена руки, с лат стороны – лат кожный нерв предплечья и лат подк вена руки. В клетчатке задней области проходит кожный нерв предплечья. Собств фасция предплечья с мед стороны срастается с локтевой костью. С лат стороны от собств фасции отходят 2 перегородки: передняя и задняя, которые лучше всего выражены в средней трети. Т.о переднее ложе предплечья расп между: спереди и снутри – собств фасцией, снаружи - передней межмыш перегородкой, сзади – лучевой и локтевой костями и межкостной перепонкой. Лат ложе лежит между: снаружи – собств фасция предплечья, снутри – лучевая кость, спереди и сзади – передняя и задняя межмыш перегородки. Заднее ложе лежит между: спереди – обе кости и межкостная перегородка, сзади – собств фасция предплечья, снаружи – задняя межмыш перегородка. В переднем ложе расп 8 мышц в 4 слоя: в 1м – снаружи кнутри – круглый пронатор, лучевой сгибатель запястья, длинная ладонная мышца и локтевой сгибатель запястья, во 2м – пов сгибатель пальцев, в 3м – сгибатель большого пальца кисти, глуб сгибатель пальцев, в 4м – квадратный пронатор. Только в верхней трети расп сух-е 2главой м плеча и круглый пронатор. Только в нижней трети расп квадратный пронатор. Между квадратным пронатором (сзади) и глубоким сгибателем пальцев (спереди) расп клетчаточное пространство Пирогова. Длинный сгибатель большого пальца расп в средней и нижней трети. Остальные мышцы расп на всем протяжении предплечья. 2 из них сгибают пальцы – пов и глуб сгибатели пальцев. 2 из них сгибают запястье – лучевой и локтевой сгибатели запястья. Сух-е длинной ладонной мышцы формирует на кисти ладонный апоневроз. Лат ложе содержит 3 мышцы: спереди назад – плечелучевая м, длинный и короткий лучевые сгибатели запястья. Заднее ложе: мышцы в нем расп в 2 слоя: в пов слое снаружи кнутри – разгибатель пальцев, разгибатель мизинца, локтевой разгибатель запястья, локтевая мышца. В глуб слое расп 5 мышц: снаружи кнутри – разгибатель указательного пальца, длинный разгибатель большого пальца кисти, короткий разгибатель большого пальца кисти, длинная мышца, отводящая большой палец кисти, супинатор. На всем протяжении проходят только локтевой разгибатель запястья и разгибатель пальцев. Только в верхней трети предплечья расп локтевая мышца и супинатор. Только в нижней расп короткий разгибатель большого пальца кисти и разгибатель указательного пальца. Бороздки предплечья: лучевая бороздка в верхней трети расп между: снутри – круглым пронатором и снаружи – плечелучевой м, в средней и нижней трети между: снутри – лучевым разгибателем запястья или его сух-ем, снаружи – плечелучевой м. Локтевая бороздка на всем протяжении расп между: снутри – локтевым сгибателем запястья, снаружи - пов сгибателем пальцев. Срединная бороздка имеется только в нижней трети, она проходит между: снутри – пов сгибателем пальцев, снаружи – сух-ями локтевого сгибателя. Сосудисто-нервные образования.

В передней области расп 4 сосудисто-нервных пучка: лучевой, плечевой, срединный, межкостный.

 

Лучевой: лучевая артерия, сопровожд ее вены, пов ветвь лучевого нерва., причем нерв расп кнаружи от артерии. Лучевой пучок проходит на всем протяжении в лучевой бороздке, т.е. снаружи от него – плечелучевая м., снутри: в верхней трети – круглый пронатор, в средней и нижней трети – лучевой сгибатель запястья, сзади: в средней трети – пов сгибатель пальцев.

Проекция лучевой артерии проходит по линии, соед точки: 1 – середина локтевого сгиба, 2 – «пульсовая точка» - на 0,5 см кнутри от шиловидного отростка лучевой кости.

Локтевой сосудисто-нервный пучок: локтевая артерия, сопровожд ее вены, локтевой нерв. На всем протяжении пучок расп в локтевой бороздке, причем нерв залегает кнутри от сосудов, т.о. снутри от пучка расп - локтевой сгибатель запястья, снаружи – пов сгибатель пальцев, сзади – глубокий сгибатель пальцев. Срединный пучок: срединный нерв, сопровожд его сосуды. В верхней трети срединный нерв и сосуды расп между головками круглого пронатора, в средней трети между пов и глуб сгибателями пальцев, в нижней трети - в срединной бороздке, т.е. кнутри от него - сух-е пов сгибателя пальцев, кнаружи – сух-е лучевого сгибателя запястья, сзади – квадратный пронатор. Проекция срединного нерва – линия между: 1 – середина расстояния между сух-ем 2главой м и мед надмыщелком плеча, 2- середина расстояния между шиловидными отростками. Четвертый пучок: передний межкостный нерв, одноименные сосуды, причем нерв расп кнаружи от сосудов. В средней трети пучок расп между: сзади – межкостной перепонкой, спереди – глубокий сгибатель пальцев. В нижней трети передняя межкостная артерия уходит в заднюю область предплечья, а нерв прободает квадратный пронатор. Задний пучок: задняя межкостная артерия, задний межкостный нерв, одноименные вены, причем нерв лежит кнаружи от сосудов. Задний межкостный нерв – единственная ветвь от глубокой ветви лучевого нерва. В средней трети предплечья пучок расп между: сзади – длинной мышцей, отводящей большой палец кисти, спереди – разгибателем пальцев.

 

ТОПОГРАФИЯ ЗАПЯСТЬЯ

Его границы: верхняя – на 1 см проксимальнее линии, проведенной через шиловидные отростки лучевой и локтевой костей, нижняя – дистальнее гороховидной кости. Вертикальные линии, проходящие через шиловидные отростки, делят запястье на переднюю и заднюю области. «Анатомическая табакерка» ограничена: снаружи – сух-е короткого разгибателя большого пальца кисти, сух-е длинного разгибателя большого пальца кисти, дном ее явл ладьевидная кость. Здесь от лучевой артерии отходит тыльная запястная ветвь, которая форм тыльную сеть запястья. Собств фасция запястья делится на 2 листка и на тыльной и на ладонной пов-тях. На тыльной пов-ти промежуток между пов и глуб листками разделен фасциальными перегородками на 6 каналов. Пов листок тыльной фасции утолщен виде связки, которая наз удерживатель разгибателей. На ладонной пов-ти собств фасция также утолщается, образуя удерживатель сгибателей, который делится на 2 листка – пов и глуб. Глуб листок выстилает желоб из костей запястья, а пов – натягивается между костями. У лат пов-ти гороховидной кости пов листок расщепл, т.о. на ладонной пов-ти между костями и листками фасции расп 3 канала запясья: 1й расп между пов и глуб листками удерживателя сгибателей, 2й (лучевой канал запястья) расп между листками расщепившегося уд-ля сгибателей и костью-трапецией, 3й (локтевой канал запястья) расп между листками удерживателя и гороховидной костью. Содержимое лучевого канала запястья: сух-е лучевого сгибателя запястья. Содержимое канала запястья: лучевой и локтевой синовиальные мешки. В лучевом мешке расп сух-е длинного сгибателя большого пальца кисти, в локтевом мешке расп сух-й: 4 пов и 4 глуб сгибателей пальцев. Между синовиальными мешками залегает срединный нерв. В локтевом канале содержится: медиально – локтевой нерв, латерально – локтевая артерия с сопровожд венами. Перед входом в локтевой канал от локтевой артерии отходит тыльная запястная ветвь, участвующая в формировании тыльной сети запястья. Содержимое каналов задней области: 9 сух-й.

 

Пункция лучезапястного сустава – пересечение л м/д Верхуш Шилов отрост и л продолж II метакарпальной кости. Тыльно – лучевая позиция.