Топография шейного сплетения.

Шейное сплетение (plexus cervicalis) образо­вано передними ветвями четырёх верхних шей­ных нервов. По выходе через межпозвоночное отверстие (foramen intervertebrale) эти нервы ложатся на переднюю поверхность глубоких мышц шеи на уровне верхних четырёх шей­ных позвонков позади грудино-ключично-со-сцевидной мышцы (рис. 7-22).

Шейное сплетение формирует чувствитель­ные, двигательные (мышечные) и смешанные ветви.

- Чувствительные ветви. Из чувствительных

ветвей образуются кожные нервы шеи (по­перечный нерв шеи, медиальные, промежу­точные и латеральные надключичные нервы, большой ушной нерв и малый затылочный нерв), описанные выше.

- Двигательные ветви. Двигательные ветви шейного сплетения (rami musculares plexus cervicalis) иннервируют переднюю, среднюю и заднюю лестничные мышцы (mm. scaleni anterior, medius et posterior), длинную мышцу головы и шеи (т. longus capitis et colli), пере­днюю и латеральную прямые мышцы голо­вы (т. rectus capitis anterior et m. rectus capitis lateralis), передние межпоперечные мышцы шеи (mm. intertransversarii anteriores cervicis) и мышцу, поднимающую лопатку (т. levator scapulae).

- К двигательным ветвям шейного сплетения относят шейную петлю (ansa cervicalis). Шей­ная петля образуется при соединении верх­него корешка (radix superior) и нижнего ко­решка (radix inferior). Верхний корешок формируется из волокон I шейного спинно­мозгового нерва, присоединяется к подъязыч ному нерву, проходит в его составе до на­ружной сонной артерии. По передней повер­хности наружной сонной артерии он спуска­ется до бифуркации и далее по передней поверхности общей сонной артерии до со­единения с нижним корешком. Нижний ко­решок несёт волокна 2 и 3 шейных спинно­мозговых нервов и выходит непосредственно из шейного сплетения. После соединения корешков от шейной петли отходят ветви к грудино-подъязычной, грудино-щитовидной, лопаточно-подъязычной и щитоподъязычной мышцам (т. stemohyoideus, т. sternothyroideus, т. thyrohyoideus et m. omohyoideus).

- Смешанные ветви. Смешанный нерв, несущий как двигательные, так и чувствитель­ные волокна, — парный диафрагмальный нерв (п. phrenicus). Диафрагмальный нерв образован передними ветвями С₃_₄, ложит­ся на переднюю поверхность передней лес­тничной мышцы (m. scalenus anterior), по ней спускается в средостение и по боковой по­верхности перикарда (спереди от корня лёг­кого) достигает диафрагмы. Правый диаф­рагмальный нерв через отверстие нижней полой вены (foramen venae cavae) проникает в брюшную полость и, пройдя через чрев­ное сплетение (plexus celiacus), принимает участие в иннервации печени. От диафрагмальных нервов отходят: чувствительная перикардиальная ветвь (r. pericardiacus), иннервирующая пери­кард и плевру; чувствительные диафрагмально-брюшные ветви (rr. phrenicoabdominales), иннервиру-ющие брюшину, выстилающую диафрагму; двигательные ветви к диафрагме.

Топография плечевого сплетения.

Плечевое сплетение (plexus brachialis) форми­руется из передних ветвей четырёх нижних шей­ных и 1 грудного спинномозговых нервов — С₅_₈, Th₁ (см. рис. 7-22). Эти пять ветвей в меж­лестничном пространстве образуют стволы пле­чевого сплетения (trunci plexus brachialis).

- Верхний ствол (truncus superior) образован сли-

янием передних ветвей пятого и шестого шейных нервов.

- Средний ствол (truncus medius) — прямое продол-

жение передней ветви седьмого шейного нерва.

- Нижний ствол (truncus inferior) образован сли­янием передних ветвей С₈ и Th₁. Стволы плечевого сплетения из межлестнич­ного пространства выходят в большую надклю­чичную ямку (fossa supraclavicularis major), где расположены передние их разделения (divisiones ventrales). Ветви разделившихся стволов вновь соединяются с образованием латерального, медиального и заднего пучков (fasciculus lateralis, fasciculus medialis et fasciculus posterior).

Плечевое сплетение подразделяют на две части: надключичную (pars supraclavicularis) и подключичную (pars infraclavicularis). Над­ключичная часть плечевого сплетения по выходе из межлестничного пространства (spatium interscalenum) располагается выше подключичной артерии. Над ключицей пле­чевое сплетение пересекают в поперечном направлении две артерии: выше проходит поверхностная шейная артерия (a. cervicalis superficialls), ниже — поперечная артерия лопатки (a. transversa scapulae). Между ство­лами сплетения проходит поперечная арте­рия шеи (a. transversa colli).

Топография симпатического ствола.

Симпатический ствол (truncus sympathicus) на шее залегает спереди от поперечных отростков шейных позвонков от основания черепа до шей­ки I ребра позади или в толще предпозвоноч-ной фасции (fascia prevertebralis) на передней поверхности длинных мышц головы и шеи.

Симпатический ствол на шее чаще всего состоит из верхнего и среднего шейных и шей-но-грудного узлов (ganglion cervicale superior, ganglion cervicale medium et ganglion cervicothoracicum) и межузловых ветвей (rr. interganglionares). Количество узлов варьи­рует от 2 до 6.

Верхний шейный узел (ganglion cervicale superius) отмечают постоянно. Он имеет вере­тенообразную форму, длину около 2 см и ши­рину около 0,5 см, расположен на уровне тел II—IIIшейных позвонков медиальнее нижне­го узла блуждающего нерва. Спереди от верх­него шейного узла расположены внутренняя сонная артерия и внутренняя яремная вена. Близкое расположение верхнего шейного узла и нижнего узла блуждающего нерва на уровне III шейного позвонка позволяет выполнить вагосимпатическую блокаду по Вишневскому.

Средний шейный узел (ganglion cervicale medium) отмечают в 3/4 случаев. Он залегает в лестнично-позвоночном треугольнике (trigonum scalenovertebrale) на уровне поперечного отро­стка C_v или C_VI выше дуги нижней щитовид­ной артерии.

От среднего шейного узла отходят следую­щие ветви: Средний шейный сердечный нерв (п. cardiacus cenncalis medius); Соединительные ветви (rr. communicantes); Межузловые ветви (rr. interganglionares)

Шейно-грудной (звёздчатый) узел [ganglion cervicothoracicum (stellatum)] обнаруживают все­гда. Он образуется при слиянии нижнего шей­ного с первым грудным узлом и располагается на уровне поперечного отростка VII шейного позвонка позади подключичной артерии у ме­ста отхождения позвоночной артерии. Узел уплощён в переднезаднем направлении, имеет звёздчатую форму, поперечник его около 8 мм

Органы шеи

Гортань (larynx) — часть дыхательного ап­парата, располагающаяся между гортанной ча­стью глотки и трахеей, на уровне от верхнего края V до нижнего края VI шейного позвонка. Гортань формируется из хрящевого скелета, связок и мышц. Гортань связана с подъязыч­ной костью щитоподъязычной мембраной (membrana thyrohyoidea), натянутой между подъязычный костью и верхним краем щито­видного хряща. Вход в гортань(aditus laryngis) ограничен спе­реди надгортанником (epiglottis), латерально — черпалонадгортанными складками (plicae aryepiglottica), образующимися на слизистой обо­лочке при прохождении одноимённых мышц, и сзади — межчерпаловидной вырезкой (incisura interarytenoidea). За входом в гортань (aditus laiyngis) расположена полость гортани (cavitas laryngis), имеющая три отдела.

1. Преддверие гортани (vestibulum laiyngis)

2. Средний отдел гортани — собственно голосовой аппарат (glottis)

Гортань состоит из перстневидного хряща (cartilago cricoidea), щитовидного хряща (cartilago thyroidea), двух черпаловидных хря­щей (cartilago arytenoidea) и надгортанника (epiglottis)

Кровоснабжение гортани осуществляется за счёт верхних и нижних гортанных артерий (a. laiyngea superior et inferior). Первая — ветвь верхней щитовидной артерии, вторая — ниж­ней щитовидной артерии. Венозный отток. Кровоотток от гортани про­исходит по верхней гортанной вене (v. laiyngea superior) в верхнюю щитовидную (v. thyroidea superior) и далее во внутреннюю яремную вену (v. jugularis interna), по нижней гортанной вене (v. laryngea inferior) кровь оттекает в нижнюю щитовидную (v. thyroidea infperior) и далее в плечеголовную вену (v. brachiocephalica).

Иннервация гортани происходит за счёт вет­вей блуждающего нерва и верхнего узла симпатического ствола. От верхнего узла от­ходят гортанно-глоточные ветви (rr. laiyngo-pharyngei), проникающие в гортань в составе верхнего гортанного нерва и по ходу гортан­ных артерий.

Лимфоотток от нижних отделов гортани осуществляется в передние глубокие шейные лимфатические узлы (nodi lymphatici ceiyicales profundi anteriores) — в предгортанные лим­фатические узлы (nodi lymphatici prelaryn-geales), щитовидные лимфатические узлы (nodi lymphatici thyroidei), паратрахеальные лимфатические узлы (nodi lymphatici para-tracheales). Лимфоотток от верхних отделов гортани происходит в латеральные глубокие шейные лимфатические узлы (nodi lymphatici cervicales profundi laterals.

Трахея.

Состоит из 16—20 подковообразной формы хрящей (cartilagines tracheales), соединённых друг с другом кольцевидными связками (ligamenta annularia). Сзади полукольца трахеи соединены подвижной перепончатой стенкой (paries membranaceus). Трахея подразделяется на шейную (pars cervicalis) и грудную (pars thoracica) части.

Шейная часть простирается от начала тра­хеи на уровне нижнего края VI шейного по­звонка до верхней апертуры грудной клетки (apertura thoracis superior), что соответствует уровню нижнего края Th_II.

Шейная часть трахеи направлена вниз и назад под острым углом. Поэтому первые её хрящи лежат не глубже 1,5—2 см от уровня кожи, на уровне яремной вырезки (incisura jugularis) трахея залегает на глубине 4 см. По этой причине технически верхняя трахеосто-мия легче, чем нижняя трахеостомия.

Кровоснабжение и венозный отток. Кровоснабжается шейная часть трахеи ветвями ниж­них щитовидных артерий (аа. thyroideae inferiores), кровоотток происходит по одноимён­ным венам в плечеголовные вены (v. brachio-cephalica). Иннервация. Иннервируют шейную часть трахеи ветви возвратных гортанных нервов (nn. laryngei reccurentes) и ветви шейной части симпатического ствола. Лимфоотток. Лимфатические сосуды трахеи впадают в глубокие шейные лимфатические узлы (nodi lymphatici cervicales profundi). Пищевод (esophagus) представляет собой выстланную слизистой оболочкой мышечную трубку, соединяющую глотку с желудком. Его просвет имеет вид поперечной щели размером 12—24 мм с продольными складками слизис­той оболочки. Пищевод подразделяют на шейную часть (pars cenncalis), грудную часть (pars thoracica) и брюшную часть (pars abdominalis).

Гортанная часть глотки на уровне нижнего края перстневидного хряща (что соответствует уровню C_VI) переходит в пищевод (esophagus). Шейная часть пищевода (pars cervicalis esophagi) имеет длину около 5 см и переходит в грудную часть (pars thoracica) на уровне яремной вырезки грудины (incisura jugularis sterni), что соответствует уровню Th_II (см. раздел «Грудная часть пищевода» в главе 9). Переход глотки в пищевод происходит в срединной плос­кости и имеет сужение, ниже просвет шейной части пищевода увеличивается, и происходит отклонение пищевода влево от срединной плоскости.

Кровоснабжение и венозный отток. Крово-снабжается шейная часть пищевода ветвями нижних щитовидных артерий (аа. thyroideae inferiores), кровоотток происходит по одноимён­ным венам в плечеголовные вены (v. brachiocephalica). Иннервация. Иннервируют шейную часть пищевода ветви возвратных гортанных нервов (пп. laryngei recurrentes) и ветви шейной части симпатического ствола. Лимфоотток. Лимфатические сосуды пище­вода впадают в глубокие шейные лимфатичес­кие узлы (nodi lymphatici cervicales profundi).

Щитовидная железа.

Щитовидная железа (glandula thyroidea) от­носится к эндокринным железам (glandulae endocrinae), вырабатывает гормоны тироксин, трийодтиронин (участвующие в регуляции ос­новного обмена), а также кальцитонин (уча­ствующий в регуляции метаболизма кальция и фосфора). Железа расположена в пределах ло-паточно-трахеального треугольника (trigonum omotracheale), состоит из правой и левой долей (lobus dexter et lobus sinister), а также перешейка (isthmus glandulae thyroideae). Спе­реди щитовидную железу покрывают грудино-подъязычные, грудино-щитовидные и лопаточ-но-подъязычные мышцы (mm. sternohyoideus, sternothyroideus, omohyoideus).

Перешеек щитовидной железы охватывает спереди трахею на уровне двух верхних её хрящей, соединяя правую и левую доли щитовидной железы. Перешеек щитовидной железы может отсутствовать. В этих случаях щитовидную железу можно условно считать парным органом. В одной трети случаев формируется пирамидальная доля (lobus pyramidalis), в виде ко­нусовидного отростка восходящая на боко­вую пластинку щитовидного хряща.

Паращитовидные железы.

Паращитовидные (околощитовидные) желе­зы (glandulae parathyroideae) — эндокринные железы, продуцирующие паратгормон, участвующий в регуляции обмена кальция и фосфа­тов. Паращитовидные железы представляют собой удлинённые или округлые образования коричнево-розового цвета длиной 4—8 мм и шириной 3—4 мм, т.е. величиной с небольшую горошину. Количество паращито-видных желёз варьирует от 1 до 8. Обычно их две пары — верхняя и нижняя.

- Верхние паращитовидные железы (glandulae parathyroideae superiores) залегают между фиб­розной капсулой щитовидной железы и вис­церальной пластинкой внутришейной фас­ции на уровне перстневидного хряща на середине расстояния между верхним полю­сом и перешейком щитовидной железы, прилегая к задней поверхности её доли.

- Нижние паращитовидные железы (glandulae parathyroideae inferiores) располагаются у ниж­него полюса на задней поверхности доли щитовидной железы между фиброзной кап­сулой и висцеральной пластинкой внутри-шейной фасции в участке, куда вступает нижняя щитовидная артерия. Для того чтобы сохранить паращитовидные железы при удалении щитовидной железы, сле­дует отсепарировать часть щитовидной желе­зы снизу, сохранив при этом всю «метёлку» сосудов — разветвления нижней щитовидной артерии (a. thyroidea inferior).

Поднижнечелюстная железа является сложной альвеолярно-трубчатой железой, секретирующей и выделяющей смешанный секрет. Она покрыта тонкой капсулой и располагаетсяв поднижнечелюстном треугольнике. Снаружи к железе прилежат поверхностная пластинка шейной фасции и кожа. Медиальная поверхность железы прилежит к подъязычно-язычнойи шилоязычной мышцам. Верхним краем железа соприкасается с внутренней поверхностью тела нижней челюсти, а нижняя часть выходит из-под её нижнего края.

К поднижнечелюстной железе подходят артериальные ветви лицевой артерии, а венозные ветви отходят в одноименную вену. Лимфатические сосуды исходят из прилежащих поднижнечелюстных лимфатических узлов.

Афферентная иннервация железы осуществляется волокнами язычного нерва (из нижнечелюстного нерва — третья ветвь тройничного нерва, V пара черепных нервов). Эфферентная иннервация обеспечивается парасимпатическими и симпатическими волокнами. Парасимпатические постганглионарные волокна проходят в составе лицевого нерва (VII пара черепных нервов) через барабанную струну и поднижнечелюстной узел. Симпатические волокна проходят к железе из сплетения вокруг наружной сонной артерии.

Поднижнечелюстная слюнная железа. Поверхностная фасция в области поднижнечелюстного треугольника образует футляр для platysma. В клетчатке между платизмой и 2-й фасцией шеи шейная ветвь лицевого нерва и верхняя ветвь n. transversus colli из шейного сплетения образуют arcus cervicalis superficialis, расположенную на уровне подъязычной кости. Фасция окружает железу свободно, не срастаясь с ней и не отдавая в глубь железы отростков. Между железой и ее фасциальным ложем имеется слой рыхлой клетчатки. Благодаря этому поднижнечелюстную железу можно легко выделить из ложа тупым путем. Верхняя часть наружной поверхности железы прилежит непосредственно к надкостнице нижней челюсти; внутренней (глубокой) поверхностью железа покоится на mm. mylohyoideus и hyoglossus, отделяясь от них глубоким листком 2-й фасции.

Оперативная хирургия шеи

Анатомо-физиологическое обоснование операций на шее: на шее расположено многоанатомических образований: кровеносные сосуды головного мозга, начало дыхательных путей и пищеварительного тракта, щитовидная железа, нервные стволы. Анатомо-функциональные особенности налагают отпечаток на обработку ран и выполнение операций на шее. Прежде всего нужно иметь в виду большую смещаемость органов шеи при движении головы. Так, гортань, трахея и глотка смещаются в сторону поворота головы, а пищевод — в противоположную. При запрокидывании головы трахея выпрямляется и приближается к кожным покровам, а при наклоне головы смещается вглубь. Общая сонная артерия смещается в ту же сторону, куда повернута голова, а внутренняя яремная вена при этом ложится на артерию. Адвентиция венозных стенок срастается с краями отверстий в фасциях, через которые проходят вены. Поэтому пересеченные здесь вены зияют, создавая предпосылки для воздушной эмболии. Все кожные нервы, возникающие из шейного сплетения, направляются в поверхностный слой концентрированно, из одной точки, на уровне середины заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, где можно их анестезировать. Разрезая ткани по заднему краю верхней трети этой мышцы, можно повредить добавочный нерв. На передней поверхности передних лестничных мышц лежит диафрагмальный нерв. Возвратные нервы находятся в бороздах между трахеей и пищеводом. Купол плевры на 2—3 см выступает над ключицей.

Хирургический инструментарий: скальпель, кровоостанавливающие зажимы, скальпель для вскрытия фасции, ножницы для пересечения мышц или тупые крючки для их отодвигания, лигатуры для перевязки сосудов, зонды, кетгутовые и капроновые нити, иглы.

Шейная вагосимпатическая блокада по А.В. Вишневскому: Показания: шок, каузалгия, ранения на руке. Техника: больному подкладывают подлопатки небольшой валик; голова его повернутак хирургу, стоящему на стороне, противоположнойблокаде. После обработки кожи производятанестезию в месте вкола иглы — у заднегокрая грудино-ключично-сосцевидной мышцы,выше перекреста ее наружной яремной веной. Мышцу вместес расположенными под ней сосудами отодвигаюткнутри левым указательным пальцем. В образовавшееся свободное пространствовкалывают длинную иглу по направлениювверх и кнутри до передней поверхностипозвоночника; затем иглу оттягивают от позвоночникана 0,5 см и в клетчатку, расположеннуюпозади общего фасциального влагалища шейного сосудисто-нервного пучка, вводят 40—50 мл 0,25 % раствора новокаина. Струя новокаина из иглы отодвигает кровеносные сосуды. При оттягивании поршня в шприце не должна появляться кровь. Показателем правильно произведенной блокады являются гиперемия лица и белковой оболочки глаза и синдром Клода Бернара-Горнера: сужение зрачка, сужение глазной щели и западение глазного яблока. Осложнения: ранения сосудов.

Блокада плечевого сплетения по Куленкамфу: показания: шок, каузалгия, ранения на руке. Техника: положение больного лежа на спине с валиком на уровне лопаток; голова повернута в противоположную от инъекции сторону. Точка введения иглы находится на 1 см выше середины ключицы, кнаружи от пульсации артерии. После инфильтрации кожи и подкожной клетчатки иглу вводят спереди назад и вниз под углом 60° к фронтальной плоскости до упора в I ребро, на глубину не более 5 см. Затем, скользя по верхнему краю I ребра, доходят иглой до ветвей плечевого сплетения, о чем свидетельствует появление стреляющих болей по ходу всех нервов верхней конечности. После проведения двукратной аспирационной пробы с поворотом иглы на 180° градусов вводят 30 мл 1% раствора анестетика. Анестезия наступает через 10-15 минут. Осложнения: ранения сосудов.

Пункция и катетеризация подключичной вены: Показания: введение лекарственных веществ. Доступ: ниже и выше ключицы, из яремной ямки. Техника: больного укладывают в горизонтальное положение, под плечи помещают валик, голову поворачивают в сторону, противоположную стороне пункции. Место вкола иглы в кожу можно уложить в границах неправильного четырехугольника. Верхняя сторона четырехугольника простирается по нижнему краю ключицы от середины ее длины и не доходя 2 см до грудины. Боковые стороны его – вертикали, спускающиеся вниз от ключицы: наружная — на 2 см и внутренняя — на 1 см. Нижняя сторона соединяет свободные концы вертикалей. При продвижении иглы под ключицу придают ей направление с ориентацией на верхний край грудинно-ключичного сочленения. В результате зоной прокола сосуда оказывается место перехода подключичной вены в плечеголовной ствол. В этом случае катетер свободно продвигается в венозном русле. При заведении иглы под ключицу следует направить ее кзади, кнутри и вверх с ориентировкой на середину ширины наружной ножки кивательной мышцы. При введении иглы в вену появляется ощущение прокола. Одновременно в шприце появляется кровь. Аккуратно отсоединяя шприц и быстро прикрывая канюлю иглы пальцем, в просвет ее на 1/3 длины вводят гибкий мандрен. Затем иглу извлекают, на мандрен надевают катетер и вращательными движениями проводят его в просвет вены. Мандрен извлекают, с помощью шприца проверяют наличие обратного тока крови, после чего подключают систему для переливания жидкостей. Осложнения: воздушная эмболия, тромбоз, гематома, пневмоторакс, подкожная эмфизема.

Пункция и катетеризация наружной яремной вены: показания: коагулопатия. Техника: иглу присоединяют к шприцу, заполненному изотоническим раствором хлорида натрия. Конец иглы устанавливают в место пункции на коже, направляя шприц с иглой каудально. Шприц с иглой поворачивают так, чтобы они были направлены вдоль оси вены. Шприц немного приподнимают над кожей. Иглу вводят, создавая в шприце небольшое разрежение. После попадания в вену иглу из канюли удаляют и вводят центральный венозный катетер. Катетер надежно фиксируют. Если ощущается сопротивление введению катетера, производят инъекцию изотонического раствора во время его введения, катетер вращают вокруг своей оси или надавливают на кожу над ключицей. Осложнения: нарушение подвижности шеи, прокол вены, неправильное нахождение места вкола.

Обнажение и катетеризация грудного протока: показания: почечная недостаточность, цирроз печени, портальная гипертензия, механическая желтуха, печеночная недостаточность, острый панкреатит, токсемия различного происхождения. Доступ: разрез проводят параллельно и на 1 см выше ключицы: от яремной вены до средней трети ключицы. Техника: больной на спине, под плечи подкладывают валик, голову поворачивают вправо, левую руку фиксируют вдоль туловища. Рассекают собственную фасцию грудино-ключично-сосцевидной мышцы, третью фасцию, крючком захватывают заднее брюшко подъязычно-лопаточной мышцы и отводят кнаружи, берут на резиновую держалку внутреннюю яремную вену и опускают ее вниз до венозного угла. В клетчатке предлестничного пространства находят грудной проток. Под него подводят две лигатуры. Подтягивают центрально расположенную лигатуру и осторожно ножницами надсекают стенку грудного протока. В просвет протока вводят катетер, заполненный гепарином, и фиксируют его лигатурой к стенке протока. Проток не перевязывают. Лигатура на протоке выводится наружу, рана послойно наглухо зашивается. Катетер хорошо фиксируют к коже. Осложнения: обильная лимфорея после экстубации грудного протока; тромбирование катетера; образование хилем в надключичной области.

Лимфосорбция - пропускание лимфы через сорбенты; проводится после дренирования грудного лимфатического протока в течение 5-8 дней. После сорбции лимфа возвращается в венозный сектор сосудистого русла. Показания к лимфосорбции: недостаточная эффективность гемосорбции, плазмафереза, нарастание эндотоксикоза.

Первичная хирургическая обработка ран шеи: раскрывают раневой канал, останавливают кровотечение, удаляют размозженные и нежизнеспособные ткани и инородные тела, строго придерживаясь принципа послойного оперирования. Экономно рассекают и иссекают ткани, так как в результате обширного рубцевания нарушаются функции мышц и органов шеи. Раны расширяют в зависимости от локализации ранения. В подчелюстной области и переднем отделе шеи предпочтительны поперечные разрезы, в области грудино-ключично-сосцевидной мышцы — разрезы, соответствующие ее направлению, в латеральном отделе шеи — поперечные или косопоперечные разрезы. Неповрежденные фасции не вскрывают. Крайне осторожно иссекают глубокие ткани ввиду опасности повреждения крупных сосудов и нервов. Поврежденные вены перед пересечением перевязывают. Поврежденные подчелюстные слюнные железы удаляют. Если ранена щитовидная железа, резецируют ее поврежденный сегмент. Все вскрытые клетчаточные пространства тщательно дренируют. Хирургическая обработка ран гортани и трахеи заключается в тщательном и особенно экономном иссечении пораженных тканей и в обязательном наложении трахеостомы. Поврежденные глотку и пищевод обнажают разрезом по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. После удаления нежизнеспособных тканей накладывают швы на их стенки.

Доступы к сонным артериям: к общей сонной: больного укладывают на спину, под лопатки подкладывают валик, голову поворачивают в противоположную сторону и отклоняют назад. Разрез длиной 6—7 см проводят по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы от верхнего края щитовидного хряща. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, первую фасцию с подкожной мышцей и поверхностный листок влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Лежащую поверхностно наружную яремную вену отводят в сторону. Выделив тупым инструментом грудино-ключично-сосцевидную мышцу, оттягивают ее крючком латерально. До выделения элементов сосудисто-нервного пучка в его влагалище вводят 4—5 мл 2 % раствора новокаина. Разделяют элементы сосудисто-нервного пучка тупым инструментом. К внутренней сонной: положение больного, как в предыдущей операции. Разрез длиной 6—8 см начинают несколько выше угла нижней челюсти и ведут вниз вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Разделив поверхностные слои, наружную яремную вену отводят в сторону. Вскрывая влагалище грудино-ключично-сосцевидной мышцы и капсулу околоушной слюнной железы, рассекают вторую шейную фасцию. Для улучшения доступа перевязывают и перерезают лицевую вену. Обнажают заднее брюшко двубрюшной мышцы, шилоподъязычную мышцу и зону бифуркации общей сонной артерии. Артерию выделяют после введения в сосудистое влагалище 3—5 мл 2 % раствора новокаина. К наружной сонной: разрез длиной 6—7 см проводят параллельно переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы от угла нижней челюсти. Рассекают кожу, клетчатку, поверхностную фасцию с подкожной мышцей. Наружную яремную вену отводят вверх и латерально. Влагалище грудино-ключично-сосцевидной мышцы вскрывают по ее переднему краю и отводят мышцу латерально. Тупым инструментом, разделив заднюю стенку влагалища и подлежащую клетчатку, обнажают лицевую вену и подъязычный нерв. Ствол лицевой вены или ее истоки пересекают между лигатурами. После этого в нижнем углу раны выявляется бифуркация общей сонной артерии.

Доступы к подключичной артерии: положение больного при надключичном, подключичном и чресключичном доступах - на спине с валиком, подложенным под плечи; при торакотомии – на противоположном вмешательству боку. Для обнажения первого отдела артерии лучше использовать заднебоковую торакотомию в III или IV межреберье. Для выделения второго и третьего отделов можно применить надключичный и подключичный доступы. Надключичный доступ: кожный разрез проходит от грудинно-ключичного до акромиально-ключичного сочленения. Частично рассекают задний край грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. Для выделения второго отдела артерии необходимо рассечь переднюю лестничную мышцу. Подключичный доступ: разрез длиной 8 – 10 см проводят параллельно ключице на 2 см ниже ее. Проводят послойный разрез, большую грудную мышцу рассекают поперек волокон, входят в субпекторальное пространство, задней стенкой которого является глубокая фасция груди. Фасцию рассекают, артерию и вену перевязывают. Лигатуру под артерию лучше подводить со стороны вены.

Доступы к позвоночным артериям: уложив больного на спину с валиком под лопатками, голову откидывают назад и поворачивают в сторону. Разрез длиной 8—10 см проводят по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы вниз от его середины. После рассечения поверхностных тканей выделяют и между лигатурами пересекают наружную яремную вену. Влагалище грудино-ключично-сосцевидной мышцы вскрывают вдоль ее заднего края. Оттянув мышцу вперед, тупым инструментом разделяют глубокую стенку влагалища. Затем мышцу вместе с подлежащим сосудисто-нервным пучком отводят тупым крючком вперед и медиально. Прощупав сонный бугорок на поперечном отростке VI шейного позвонка, рассекают над ним третью и пятую шейные фасции. Разделяя клетчатку вдоль края длинной мышцы шеи, обнажают позвоночные артерию и вены.

Пластические и реконструктивные операции на сонных, подключичной и позвоночной артериях: При стенозе бифуркации сонной артерии (внутренняя и наружная) стандартной операцией является эндартерэктомия. Она производится из хирургического доступа разрезом по переднему краю грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. Выделяются общая сонная артерия с бифуркацией и начальные отделы внутренней сонной и наружной сонной артерий. Разрез артерий продольный, переходящий с общей на внутреннюю сонную артерию, за границу стеноза. Отслойка и удаление бляшки. Если нужно, то подшивание дистальной интимы. В зависимости от калибра артерий разрез ушивается или прямо обвивным швом или через заплату из аутовены (твердая мозговая оболочка). При стенозе устья позвоночной артерии применяют различные реконструктивные операции: 1)дезоблитерация с последующей заплатой или через подключичную, 2)пересечение и транспозиция в шейно-щитовидный ствол, 3) аутовенозное протезирование, 4)транспозиция в общую сонную артерию. Протезирование позвоночной артерии – реконструктивная операция, включающая резекцию измененного сегмента позвоночной артерии и его замещение сосудистым протезом.

Операции на трахее: операции на трахеи производят при ее разрывах и ранениях, опухолях, неопухолевых стенозах, дивертикулах, свищах. К открытым операциям на трахеи относятся трахеотомия, трахеостомия, окончатая и циркулярная резекция, а также пластические операции при рубцовом и экспираторном стенозе, свищах трахеи.

Трахеостомия: показания: асфиксия. Доступ: по белой линии шеи. Техника: больного укладывают на спину с валиком под лопатками. Голову запрокидывают назад и фиксируют прямо по средней линии. Разрез длиной 5—6 см начинают от середины щитовидного хряща и ведут строго по средней линии. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. Встречающиеся подкожные вены пересекают между лигатурами. Отыскивают белую линию шеи и вскрывают ее, стараясь не проникать во влагалище грудино-подъязычных мышц. Раздвинув тупыми крючками края мышц, попадают в предвисцеральное пространство, отыскивают перстневый хрящ и перешеек щитовидной железы. Для мобилизации перешейка рассекают поперек утолщенный листок четвертой фасции между верхним краем перешейка и перстневидным хрящом. Затем перешеек тупым инструментом отделяют от трахеи и сдвигают крючками вниз. На широкий перешеек накладывают два зажима и пересекают между ними. Культи перешейка прошивают и перевязывают кетгутом. Сдвигая клетчатку предвисцерального пространства, обнажают верхние кольца трахеи и фиксируют их однозубыми крючками. Чтобы предотвратить боковое смещение трахеи, еще двумя однозубыми крючками фиксируют трахею по бокам. Продольным разрезом рассекают II и III кольца трахеи, поперечным разрезом — промежуток между II и III или III и IV хрящевыми кольцами. В рану трахеи вводят расширитель и одновременно подтягивают эндотрахеальную трубку. Щиток трахеотомической трубки устанавливают в сагиттальной плоскости и канюлю вводят в трахею. Затем канюлю поворачивают так, чтобы щиток оказался во фронтальной плоскости, и продвигают ее вниз. После введения канюли перевязывают сосуды и накладывают 1—2 шва на кожу. Осложнения: кровотечение, воздушная эмболия, ранение пищевода, обтурация трахеи.

Операции на щитовидной железе: субтотальная субфасциальная резекция щитовидной железы (струмэктомия): показания: узловой или диффузный тиреотоксический зоб и злокачественные опухоли (рак) щитовидной железы. Доступ: воротникообразный разрез на 1,0-1,5 см выше яремной вырезки. Техника: верхний кожно-подкожно-фасциальный лоскут отпрепаровывают от верхнего края щитовидного хряща. Срединные вены шеи, передние яремные вены, расположенные в толще второй фасции или под ней, выделяют, захватывают двумя зажимами, рассекают и перевязывают. Вторую и третью фасции шеи рассекают продольно. Выше уровня кожного разреза грудино-подъязычные мышцы рассекают в поперечном направлении: под мышцы подводят зонд Кохера, накладывают по два зажима и между ними пересекают мышцу — обнажается щитовидная железа. Под ее капсулу вводят до 10 мл 0,25 % раствора новокаина, далее выделяют железу из ее капсулы. Резекцию щитовидной железы начинают с освобождения перешейка и пересечения его между двумя зажимами по зонду Кохера, которым отделяют перешеек от трахеи. Рассеченную фасциальную капсулу сдвигают кзади, к линии отсечения правой доли железы; вывихивают из капсулы вначале нижний, затем верхний полюс этой доли и отсекают долю. Закончив отсечение правой доли, производят тщательный гемостаз, в одну кетгутовую лигатуру захватывают по нескольку кровоостанавливающих зажимов и туго затягивают в один узел находящиеся в них культи сосудов. После тщательного гемостаза непрерывным кетгутовым швом сшивают края фасциальной капсулы. Послойное ушивание раны начинают со сшивания грудино-подъязычных мышц кетгутовыми П-образными швами. Края фасций сшивают узловыми кетгутовыми швами, кожные края — узловыми шелковыми или капроновыми швами. Осложнения: асфиксия, афония, тетания, кровотечение.

Понятие о радикальных операциях при раке щитовидной железы: при поражении одной доли щитовидной железы папиллярным раком производят гемитиреоидэктомию с перешейком, субтотальную тиреоидэктомию или тотальную тиреоидэктомию. При фолликулярном раке проводят субтотальную резекцию щитовидной железы, а при медуллярном и анапластическом раке - тиреоидэктомию. При мультицентричной первичной опухоли, захватывающей обе доли, показана тиреоидэктомия. Лимфодиссекция шейных лимфоузлов показана при наличии в них метастазов.