Оперативная хирургия позвоночника.

Анатомо-физиологическое обоснования операций на позвоночнике: в последние годы отмечается увеличение количества операций на позвоночнике передним доступом. При переднем доступе не производят ревизию позвоночного канала и эвакуацию оттуда спинномозгового дендрита и крови. Это способствует развитию многочисленных спаечных процессов в позвоночном канале с последующей компрессией спинного мозга и нарушением циркуляции ликвора. У больных, которым производят спондилодез задним доступом с предшествующей ревизией и эвакуацией патологического содержимого из позвоночного канала, постоперационное течение и результаты реабилитации всегда лучше, чем у больных с передним спондилодезом. В постоперационном периоде больных необоснованно длительно продолжают держать в положении на спине. Такое положение антифизиологично и приводит к образованию многочисленных спаечных процессов в позвоночном канале не только в месте травмы, но и ниже места повреждения.

При перфорированных спайках контрастное исследование ликвора недостоверно, так как контраст свободно проникает через отверстия в спайках. Само наличие спаек приводит к нарушению циркуляции ликвора, изменению скорости его циркуляции.

Нарушение скорости циркуляции ликвора приводит к нарушению скорости обменных процессов в спинномозговой ткани, что и приводит к ухудшению клинической картины при травме позвоночника.

Чем раньше больного начинают двигать после операции, переворачивать, усаживать, тем меньше вероятность развития спаечных процессов, а результаты реабилитации значительно лучше.

При длительном пребывании пострадавшего на спине парализованная мускулатура не в состоянии удержать позвоночный столб и сохранить физиологическую S-образную конфигурацию. Поясничный лордоз сглаживается. В совокупности эти изменения приводят к появлению многочисленных корешковых синдромов, которые не диагностируют в общепринятой клинической практике, а наблюдаемую клиническую картину у пострадавшего необоснованно объясняют наличием поврежденного участка спинного мозга.

Практика показывает, что у больных, лежащих после операции на животе, результаты восстановления функций всегда лучше, чем у больных, лежащих на спине.

Неправильный подбор реабилитационных мероприятий и необоснованное чрезмерно бережное отношение к пострадавшему после перевода его на самостоятельное дыхание приводит к усугублению клинической картины. Чрезмерное бережное отношение к больному после выведения его из критического состояния приводит к развитию многочисленных спаечных процессов внутри позвоночного канала и развитию многочисленных корешковых синдромов вследствие гиподинамии и вынужденных положений больного.

Хирургический инструментарий:

1. инструменты для рассечения тканей (ножницы, скальпели); 2. кровоостанавливающие инструменты (зажимы, лигатурные иглы); 3. инструменты для соединения тканей (иглы, иглодержатели); 4. вспомогательные инструменты (пинцеты)

Инструментарий для операций на сосудах. Применяются различные типы сосудистых зажимов. Для операций на сосудах необходимы специальные сосудистые ножницы и скальпель, сосудистые пинцеты. Для удаления вен используют зонды с оливами. Сосудистый шов накладывают при помощи сшивающих аппаратов.

Инструменты для операций на костях, распаторы, различного вида долота, остеотомы, деревянный или металлический молоток, три вида пил: дуговая, листовая, проволочная, фиксационные щипцы для удержания костных отломков, костные кусачки. Для проведения спиц используют ручную или электрическую дрель. Для соединения отломков применяют гвозди различных диаметров и конфигурации, металлические пластинки с винтами, а также сшивающие аппараты.

Инструменты для операций на позвоночнике: кусачки костные типа Янсена, кусачки Егорова-Фрейдина, кусачки костные окончатые, стамеска желобоватая, скребок, распатор прямой, ложка отогнутая вниз.

Спинномозговая пункция (синоним: пункция субарахноидального пространства спинного мозга, люмбальная пункция, поясничный прокол) введение иглы в субарахноидальное пространство спинного мозга с диагностической или лечебной целью.

Показания с диагностической целью: при различных лабораторных исследованиях цереброспинальной жидкости для измерения давления, определения проходимости субарахноидального пространства спинного мозга,достоверно диагностировать субарахноидальное кровоизлияние и его интенсивность, уточнять характер инсульта (геморрагический, ишемический), выявлять воспаление мозговых оболочек и определить другие изменения в цереброспинальной жидкости при различных заболеваниях ц.н.сСпинномозговую пункцию используют для введения в субарахноидальное пространство рентгеноконтрастных веществ, радиофармацевтических препаратов или воздуха при миелографии, а также при пневмоэнцефалографии и цистернографии.

Показания с лечебной целью: применяют для извлечения кровянистой или гнойной цереброспинальной жидкости (до 10—20 мл), а также для введения антибиотиков, антисептиков и других лекарственных средств, главным образом при тяжелых гнойно-воспалительных заболеваниях головного и спинного мозга.

Техника: спинномозговую пункцию чаще выполняют в положении больного лежа на боку с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами, приведенными к животу; голова слегка согнута. Обычно пункцию производят в промежутках между остистыми отростками L_III—L_IV или L_IV—L_V. Ориентируются при этом на остистый отросток L_IV, который прощупывается на середине линии, соединяющей гребни подвздошных костей. Строго соблюдают правила асептики: обрабатывают кожу йодом, затем протирают ее спиртом. В месте пункции производят анестезию, вводя тонкой иглой внутрикожно, а затем и подкожно 3—5 мл 2% раствора новокаина. Специальную иглу с мандреном (толщина иглы до 1 мм, длина 10 см, угол скоса ее конца 45°) для спинномозговой пункции направляют внутрь в сагиттальной плоскости и несколько кверху, проходят кожу, подкожную клетчатку, прокалывают межостистую желтую связку, эпидуральную жировую клетчатку, твердую и паутинную мозговые оболочки. После ощущения «проваливания» иглы (при проколе твердой мозговой оболочки) из нее извлекают мандрен и убеждаются в поступлении через канал иглы цереброспинальвой жидкости. К павильону иглы подсоединяют Г-образную градуированную стеклянную трубку с внутренним диаметром 1—2 мм для измерения давления цереброспинальной жидкости. Затем берут цереброспинальную жидкость для анализа. Выводят ее медленно, скорость истечения регулируют с помощью мандрена, вставляемого в просвет иглы. При подозрении на внутричерепной объемный процесс (внутричерепная гематома, опухоль) ограничиваются извлечением 1—2 мл цереброспинальной жидкости. При соблюдении всех предосторожностей спинномозговая пункция практически безопасна. После пункции рекомендуется постельный режим в течение 1—2 сут. Первые 2 ч больной лежит без подушки.

Показания: спонтанное субарахноидальное кровоизлияние вследствие разрыва артериальных и артериовенозных аневризм, менингиты, менингоэнцефалиты, миелиты, арахномиелиты и другие воспалительные заболевания, цистицеркоз, эхинококкоз и другие паразитарные заболевания ц.н.с., нейросифилис, черепно-мозговая травма, ликворея, гидроцефалия и др. К спинномозговой пункции прибегают при необходимости эндолюмбального введения лекарственных средств (например, антибиотиков при туберкулезном менингите, гнойном менингоэнцефалите и др.), рентгеноконтрастных веществ и радиофармпрепаратов. Иногда во время операции на головном мозге спинномозговую пункцию используют для выведения цереброспинальной жидкости с целью снижения внутричерепного давления и облегчения доступа к опухолям и другим объемным образованиям. После хирургического вмешательства ее применяют для ускорения санации цереброспинальной жидкости и восстановления ликворотока.

Противопоказания к спинномозговой пункции: большие объемные образования, неизвестность этиологии комы, травматический шок, массивная кровопотеря, обширные повреждения мягких тканей спины. Спинномозговую пункцию не производят при пролежнях и гнойных процессах в пояснично-крестцовой области.

Осложнения: менингизм, проявляющийся менингеальными оболочечными симптомами, головной болью, болью в пояснице, головокружением, тошнотой, иногда рвотой. Эти явления обычно проходят через несколько дней без лечения или под влиянием анальгетиков, седативных средств, при соблюдении постельного режима. Следует также учитывать, что отверстие в твердой мозговой оболочке после поясничного прокола может не закрываться несколько часов, а иногда и суток, вызывая истечение цереброспинальной жидкости и ликворную гипотензию.

Ламинэктомия.

Ламинэктомия - операция по удалению небольшой части позвонка в позвоночнике. Удаляемая часть называется дужка позвонка. Показания: Ламинэктомия обычно проводится, чтобы снять давление со спинного мозга или нервов, отходяших из спинного мозга. Операция также выполняется для получения доступа к спинному мозгу, костям, и дискам, которые находятся под дужкой. Разрыв дисков, костные шпоры или другие проблемы могут вызвать сужение каналов, через которые проходят нервы и спинной мозг. Это может раздражать нерв, если канал становится слишком узким и сжимает его. Часто ламинэктомия проводится вместе с удалением диска, чтобы расширить канал и снять напряжение с нервов. Когда спинной мозг или другие нервы раздражены, это может вызвать: слабость; онемение; боль в руке или ноге. В первую очередь для лечения применяется физическая терапия и лекарства. Ламинэктомия выполняется, когда эти методы лечения неэффективны. Она чаще всего проводится, если симптомы продолжают ухудшаться. Осложнения: встречаются редко, но никакая процедура не гарантирует отсутствие риска. Если планируется ламинэктомия, нужно знать о возможных осложнениях, которые могут включать: инфекция; кровотечение; сгустки крови, повреждение нервов, что приводит к боли, онемению, покалыванию или параличу; проблемы, связанные с анестезией. Факторы, которые могут увеличить риск осложнений: другое заболевание, особенно болезнь сердца или легких; ожирение; преклонный возраст; курение.

Подготовка к процедуре

Врач может провести или назначить следующее: медицинский осмотр; рентген - тест, использующий рентгеновские лучи для фотографирования структур внутри тела, особенно костей; МРТ - тест, который использует магнитные волны, чтобы сделать снимки внутри тела; Миелограмма - специализированный тип рентгена, который требует введения красителя в область возле спинного мозга и показывает, есть ли давление наспиной мозг или нервы, компьютерная томография - типа рентгена, который использует компьютер, чтобы сделать снимки внутри тела.

Анестезия.Могут применяться следующие виды анестезии:

- общая анестезия - блокирует любую боль и поддерживает пациента в состоянии сна во время операции. Вводится внутривенно в руку или кисть.

- спинальная анестезия - блокирует боль в нижней части тела, от груди и ниже, пациент находится в сознании. Вводится путем инъекции в спину.

Техника:

Дужка позвонка будет удалена с помощью дрели или других инструментов. Когда дужка позвонка удалена, врач может проверить состояние спинного мозга и дисков, которые были скрыты под дужкой. В некоторых случаях, врач проводит открытую операцию. Процедура включает в себя создание большого разреза на коже в проблемной области позвоночника. Часто необходимо удалить диск, а также снять давление на спинной мозг. Если проблема не связана с положением диска, врач будет искать другие проблемы, вызывающие раздражение нервов. В редких случаях может быть проведенспондилодез - операция, которая предполагает соединение вместе двух позвонков. После операции разрез будет зашит или соединен скрепками.

Способы фиксации позвоночника при переломах.

Используют в медицинской практике две группы хирургической фиксации: спондилодез и динамическая стабилизация. В первом случае происходит неподвижная фиксация позвонков, а во втором – возможность движений в оперированном участке. Спондилодез является традиционным методом хирургической фиксации. При этой методике осуществляется соединение позвонков пластиной, представляющей собой костный (делается из берцовых костей пациента, а крепятся шурупами)или металлический трансплантат. Сегодня большим спросом пользуются металлические трансплантаты. После костные иногда вызывают воспалительные осложнения. Используются фиксаторы из упруго-эластических материалов,что позволяет сохранить подвижность сегмента позвоночника. Также при позвоночных переломах после травм осуществляется замена дисков с фиксацией их специальным акриловым клеем. Такие диски изготавливаются из специального сверхпрочного силикона или титановых сплавов. Фиксация переломов позвонков осуществляется с помощью эндоскопической техники. Суть процедуры – фиксация диска лазерной сваркой через эндоскоп.

Реконструктивные и стабилизирующие операции на позвоночнике.

При неустраненной компрессии спинного мозга костными фрагментами, нарастающем рубцово-спаечном процессе, приводящем к нарушению гемодинамики и блоку субарахноидального пространства в позднем периоде травмы спинного мозга, считается необходимым проведение реконструкции позвоночного канала путем декомпрессии спинного мозга, устранения рубцов и дренирования интрамедуллярных кист. Показанием к оперативному вмешательству являлось нарастание миелопатического синдрома, усугубление неврологических расстройств в виде болевого и спастического синдромов, тазовых и трофических расстройств. У всех больных отмечалась нижняя параплегия либо глубокийпарапарез. При блоке субарахноидального пространства с незначительным нарушением кровообращения выполнялся менингомиело-радикулолиз. В случаях окклюзии передней спинальной артерии менингомиелорадикулолиз сочетался с оментомиелопсксией свободным сальниковым трансплантатом на сосудистой ножке межреберной артерии. В случаях вентральной либо вентролатеральной компрессии спинного мозга выполнялась реконструкция позвоночного каната с транспедикулярной стабилизацией.

Операции при спинномозговых грыжах.

Основным принципом операций при спинномозговых грыжах являются удаление грыжевого мешка, восстановление целости твердой мозговой оболочки (устранение источника ликвореи) и мягких тканей в области грыжевого мешка, устранение фиксации спинного мозга и его корешков.

От существовавшей ранее методики сшивания мягких тканей (кожи) в месте истечения ликвора давно отказались, как не оправдавшей надежд. Разрывы тканей и ликворея обычно возникают на вершине грыжевого мешка, где кожа резко истончена или отсутствует. Поэтому наложенные швы «прорезаются» и ликворея возобновляется. Кроме потери времени для радикальной операции, эта манипуляция ни к чему хорошему не приводит. Приходится отказываться от операции до купирования менингита, что удается далеко не всегда и является основной причиной летальных исходов при спинномозговых грыжах.Все оперативные вмешательства по удалению спинномозговых грыж проводятся под общим обезболиванием с использованием искусственной вентиляции легких. Мониторирование показателей пульса, артериального давления, насыщения крови кислородом, температуры тела, особенно для самых маленьких пациентов, обязательно, потому что срыв компенсации витальных функций у них происходит незаметно и очень быстро.

Техника:удаление грыжевого мешка производят путем иссечения кожи на границе измененных тканей окаймляющим разрезом. Грыжевой мешок линейно вскрывают, содержимое мешка медленно удаляют (положение больного с опущенной головой для уменьшения истечения ликвора и предупреждения резкой ликворной гипотензии) и осуществляют ревизию содержимого грыжевого мешка. Впаянные или «заканчивающиеся» в стенке грыжевого мешка нервные элементы (корешки, конечная нить, спинной мозг) осторожно освобождают. Этот момент особенно важен для предупреждения усугубления неврологических нарушений и профилактики синдрома фиксированного спинного мозга в дальнейшем. Все манипуляции проводят с использованием увеличительной оптики, микроинструментария и биполярной микрокоагуляции. Дефект твердой мозговой оболочки (грыжевые ворота) в зависимости от формы и размеров ушивают кисетным, узловым или непрерывным швом. При большом размере дефекта оболочки производят пластическое его закрытие с применением участка апоневроза, фрагмента консервированной твердой мозговой оболочки или ее искусственного аналога. Костный дефект заднего полукольца позвоночного канала даже при его больших размерах пластически не «закрывают». Все попытки костной пластики, которые применяли ранее, в настоящее время отвергнуты ввиду малой эффективности и увеличения числа осложнений при их применении.

Закрытие кожного дефекта при спинномозговых грыжах часто представляет значительные сложности из-за размера дефекта. Мягкие ткани ушивают в несколько слоев. Это создает, с одной стороны, дополнительную герметизацию субдурального пространства, с другой — обеспечивает сближение краев кожной раны. Натяжение ее краев недопустимо, так как это чревато прорезанием швов, расхождением краев раны. Стягивание осуществляется за счет сближения краев апоневроза. Возможно применение способа растяжения тканей за счет проведения надрезов (насечек) апоневроза перпендикулярно линиям натяжения тканей, что обеспечивает увеличение размера кожно-апоневротического лоскута, при этом сохраняется достаточное кровоснабжение тканей. Возможно применение перемещения тканей, основанного на формировании послабляющих разрезов кожи и апоневроза параллельно основной ране. Производится мобилизация тканей в стороны от послабляющих разрезов, что позволяет ушить основную рану, наложить направляющие швы на дополнительные разрезы. Первично окаймляющий разрез кожи для уменьшения натяжения тканей может быть «переведен» в дугообразный, ромбовидный, Т-образный или другой формы, чтобы обеспечить сведение краев раны и уменьшить их натяжение. Значительно реже в ургентной хирургии спинномозговых грыж применяют пересадку кожно-апоневротического лоскута на ножке, свободную кожно-мышечную пластику с питающим сосудом.

В послеоперационном периоде требуются проведение активных лечебных мероприятий по предупреждению и лечению воспалительных осложнений со стороны легких, мочевого пузыря и почек (антибактериальная терапия), многократные перевязки и обработки раневой поверхности, снижение ликворного давления для предупреждения повторной ликвореи. Активную реабилитацию нарушенных функций начинают после снятия швов, заживления операционной раны и купирования воспалительных осложнений.