Анатомо-физиологическое обоснование оперативных вмешательств на органах малого таза и промежности.

Таз - пространство, ограниченное стенками малого таза, окруженного снаружи и снизу мягкими тканями, а внутри выполненное клетчаткой, в которой располагаются мочеполовые органы, прямая кишка, сосуды и нервы. Большой таз представляет собой нижний отдел брюшной полости,в котором расположены толстая и тонкая кишки. Малый таз сверху отграничен пограничной линией, замыкающейся сзади мысом крестца, с боков - дугообразной линией подвздошных костей, гребнями лобковых костей и спереди - верхним краем лобкого симфиза. Это кольцо отграничивает большой таз от малого. Снизу малый таз отграничен нижним краем симфиза, с боковветвями лобковой и седалищной костей, седалищными буграми, крестцово-бугровой связкой, сзади крестцом и копчиком. Скелет таза состоит из двух тазовых костей, крестца, копчика и V поясничного позвонка. Тазовая кость образована за счет сросшихся подвздошной,лонной и седалищной костей. В месте их сращения находится вертлужная впадина.Различают париетальную и висцеральную мускулатуру малого таза. Первую составляют две мышцы:грушевидная и внутренняя запирательная. К висцеральной мускулатуре относится мышца,поднимающая задний проход, и мышца, образующая наружный сфинктер заднего прохода.В тазу различают две фасции: париетальную и висцеральную. Первая является продолжением внутрибрюшной фасции. Последняя, покрывая изнутри мышцы, образующие стенки живота, в нижних отделах соответственно большому тазу покрывает подвздошно-поясничную мышцу, затем, огибая пограничную линию, опускается в полость малого таза. Полость малого таза делится на три этажа: верхний, средний и нижний. Верхний этаж (cavum pelvis peritoneale). Содержимым этого этажа обычно бывают петли тонких кишок, иногда поперечная ободочная кишка, слепая кишка с червеобразным отростком или сигмовидная. Средний этаж (cavum pelvis subperitoneale). Здесь получается пространство, выполненное рыхлой клетчаткой с проходящими в ней сосудами и нервами. Нижний этаж (cavum pelvis subcutaneum) - это треугольной формы пространство, выполненное рыхлой клетчаткой и ограниченное снаружи внутренней стенкой полости малого таза,сверху и изнутри - нижней поверхностью мышцы,поднимающей задний проход,и снизу-кожей. Кнутри и кнаружи от париетальной фасции залегает клетчатка. Снаружи от нее в клетчатке проходят нервные стволы крестцового сплетения, кнутри-кровеносные сосуды. В связи с тем что клетчатка сопровождает сосуды и нервы, восполительные процессы могут идти по ходу этих сосудов и нервов как по направлению к внутренним органам таза, так и в соседние области, расположенные вне полости таза. В частности, восполительные заболевания пристеночного пространства в запущенныхслучаях могут распространяться по ходу сосудов и нервов, проходящих через над- и подгрушевидное отверстия в ягодичную область, а по ходу седалищного нерва и на заднюю поверхность бедра, вплоть до подколенной ямки. По ходу полового сосудисто-нервного пучка восполительный процесс может проникать через малое седалищное отверстие в прямокишечно-седалищную ямку и, наконец, по ходу запирательного нервав фасциальное ложе приводящих мышц бедра. В области нижнего этажа полости малого таза основной локализацией клетчатки является седалищно-прямокишечная ямка. Проникновение инфекции в это клетчаточное пространство возможно или вследствие разрушения тазовой диафрагмы, или через малое седалищное отверстие, по ходу полового сосудисто-нервного пучка. Foramen infrapiriforme и foramen ischiadicum minus в очень редких случаях служат местами выхода грыж (так называемые седалищные грыжи – hernia ischiadicae). Основные клетчаточные пространства таза располагаются во втором, или среднем, этаже таза (cavum pelvis subperitoneale). Висцеральный листок тазовой фасции своими отрогами покрывает каждый орган. Между фасцией и поверхностью соответствующих органов в подбрюшинном отделе таза образуются висцеральные клетчаточные пространства. У мужчин к ним относятся околопузырное, околопрямокишечное, а также клетчатка вокруг простаты и семенных пузырьков. В области женского таза подбрюшинное клетчаточное пространство вокруг матки непосредственно переходит в клетчатку основания широких связок и достигает тем самым боковых клетчаточныхпространств таза. Отсюда становится понятна особая тяжесть теченияи быстрота распространения воспалительных процессов из околоматочного пространства (параметрия) в боковые пристеночные пространства таза, которые имеют место, например, при перфорациистенки матки в связи с криминальным абортом.Кроме висцеральных клетчаточных пространств между стенками тазового кольца и органами таза, имеются пристеночные подбрюшинные клетчаточные пространства, в которых расположены кровеносные и лимфатические сосуды, а также нервные сплетения.К ним относятся: предпузырное, позадипрямокишечное и 2 боковых тазовых клетчаточных пространств (латеральное и медиальное), в которых проходят тазовые отделы мочеточников, а. et v.iliaca internae, с отходящими от них ветвями, венозные сплетения, крестцовое нервное сплетение, а также лимфатические узлы.

Брюшная аорта на уровне IV-V поясничных позвонков делится на правую и левую общие подвздошные артерии. Это место ее деления называется бифуркацией аорты. Общие подвздошные артерии, на уровне крестцово-подвздошного сустава делятся на две конечные ветви: наружную и внутреннюю подвздошные артериии.

Отток крови из области малого таза осуществляется по париетальным и висцеральным венам, главным образом во внутренние подвздошные вены и частично в систему воротной вены.

Иннервация области малого таза осуществляется ветвями крестцового сплетения, расположенного на грушевидной мышце. Вдоль боковой стенки таза лежит запирательный нерв, который начинается из поясничного сплетения и через запирательный канал направляется в ложе приводящих мышц. Органы малого таза иннервируются правым и левым подчревными нервами, отходящими от крестцового отдела симпатического ствола.

Лимфатические узлы в полости малого таза делятся на три группы:

1) лимфатические узлы, расположенные вдоль наружной и общей подвздошной артерией;

2) узлы, расположенные вдоль внутренней подвздошной артерии;

3) узлы на передней вогнутой поверхности крестца.

Хирургический инструментарий и аппаратура.

Используются инструменты для:

1)разъединения тканей: скальпели, ножи, ножницы, пилы, кусачки, распаторы;

2)остановки кровотечений: кровоостанавливающие зажимы(Бильрота, «Москит»), лигатурные иглы;

3)фиксации тканей: анатомические и хирургические пинцеты, ранорасширители, зонды.

4)соединения тканей: иглодержатели с иглами.

Блокада полового нерва.

Показания: родоразрешение при помощи акушерских щипцов. Эпизиотомия и зашивание эпизиотомной раны и разрыва промежности. Осложнения: гематома кавернозного тела, особенно при срединном доступе.

Промежностный способ. Доступы: точка, расположенная на середине линии, проведенной от задней стенки влагалища к седалищному бугру. Техника: Больной лежит на спине с согнутыми и разведенными коленями. В месте вкола создают «лимонную корочку». Указательным пальцем одной руки, введенным во влагалище или прямую кишку, пальпируют седалищный бугор. Затем через лимонную корочку вводят иглу длиной 10-12см, конец которой указательным пальцем направляют к седалищному бугру. Раствор бупивакаина5 мл 0,25% вводят в седалищно - прямокишечную ямку. Затем иглу подтягивают и направляют к седалищной ости, перфорирут связку и вводят еще 5мл анестезирующего раствора.

Трансвагинальный способ.

Техника: Больная находится в положении Тренделенбурга. Указательный и средний пальцы одной руки вводят во влагалище и нащупывают седалищную ость и крестцово-остистую связку. Иглу подводят между средним и указательным пальцами непосредственно к крестцово-остистой связке рядом с седалищной остью и прокалывают боковую стенку влагалища и связку. Иглу вводят на глубину 10мм от слизистой оболочки влагалища. Анестезию проводят с двух сторон.