Топографическая анатомия нижних конечностей

Границы: нижняя конечность (extremitas inferior) ограничена спереди sulcus inguinalis, латерально - crista iliaca, сзади - линией, соединяющей spina iliaca posterior superior с coccyx, медиально-промежностно-бедренной складкой. Деление на области: ягодичная (regio glutea), бедро (femur), голень (crus), стопа (pes).

Ягодичная область. Границы: верхняя - crista iliaca, нижняя - sulcus glutealis, латеральная - линия, соединяющая верхнюю переднюю ость с большим вертелом, медиальная - os sacrum, os coccygis. Внешние ориентиры: гребень подвздошной кости, передняя и задняя верхняя подвздошная ость, седалищный бугор, большой вертел бедренной кости, крестец и копчик, ягодичная складка, межъягодичная складка.

Бедро. Границы: верхняя – паховая связка и паховая складка, нижняя – линия, проведённая на 2 поперечных пальца выше надколенника, латеральная – линия, соединяющая передний край большого вертела с латеральным надмыщелком бедра, медиальная – вертикальная линия от лобкового симфиза к медиальному надмыщелку бедра. Внешние ориентиры: передняя верхняя подвздошная ость, лобковый бугорок и гребень, передний край большого вертела бедра, медиальный мыщелок бедра, надколенник; передняя группа мышц бедра, приводящие мышцы, паховая связка.

Колено. Границы: верхняя - поперечная линия, расположенная на 4 см выше верхнего края надколенника, нижняя - на уровне tuberositas tibiae. Две вертикальные линии, проведённые по задним краям мыщелков бедренной кости, отделяют regio genu anterior от regio genu posterior. Внешние ориентиры: надколенник, двуглавая и полуперепончатая мышцы, головки икроножной мышцы, поперечная кожная складка, головка малоберцовой кости, медиальный край большеберцовой кости и мыщелки бедренной кости.

Голень. Границы: верхняя - линия, прове­дённая через tuberositas tibiae, нижняя - линия, про­ведённая через основания лодыжек. Внешние ориентиры: передний край большеберцовой кости, головка малоберцовой кости.

Стопа. Граница стопы – гори­зонтальная линия, проведённая через основания лодыжек. На стопе выделяют regiо dorsalis pedis и regio plantaris pedis. Внешние ориентиры: malleolus lateralis et medialis, tuber calcaneus, I и V плюс­невые кости.

Ягодичная область. Слои их характеристика: 1.Кожа (cutis). 2.Подкожная жировая клетчатка (panniculus adiposus). В ней разветвляются nn.clunium superiors, medii et inferiores. Мышечно-фасциальные ложа: 3. lamina superficialis fasciae gluteae покрывает большую ягодичную мышцу. 4. Поверхностный слой мышц: m. gluteus maximus 5. lamina profunda fasciae gluteae отделяет большую ягодичную мышцу от глублежащей жировой прослойки. 6. stratum adiposum 7. Средний слой мышц: m. gluteus medius; m. piriformis; m. gemellus superior et inferior-между ними залегает tendo m. obturatorii interni; m. quadratus femoris.8. Глубокий слой мышц: m. gluteus minimus; m. obturatorius externus. 9. Костная основа таза: facies posterior sacri, ossa coxae. Клетчаточные пространства: подъягодичное пространство сообщается: через над- и подгрушевидное отверстие с боковым клетчаточным пространством таза; через малое седалищное отверстие c седалищно - прямокишечной ямкой; через щель под проксимальной частью сухожилия большой ягодичной мышцы с латеральной и передними областями бедра; по ходу седалищного нерва – с клетчаткой заднего фасциального ложа бедра.

Бедро. Слои передней области бедра и их характеристика: 1.Cutis, 2.Panniculus adiposus, 3. Fascia superficialis, 4. Fascia lata отдает 3межмышечные перегородки: наружную, внутреннюю и заднюю, которые разделяют подфасциальное пространство бедра на мышечно-фасциальные ложа: переднее, содержащее мышцы-разгибатели голени, заднее, содержащее мышцы-сгибатели, медиальное, содержащее приводящие мышцы бедра 5. Поверхностный слой мышц передней области бедра образует 2 треугольника- медиальный и латеральный. Trigonum femorale mediale ограничен изнутри m.gracilis, снаружи–m.sartorius, сверху-lig.inguinale. Trigonum femorale laterale ограничен изнутри m.sartorius, снаружи m.tensor fasciae latae, снизу горизонтальной линией, граничащей с regio genus. В медиальном залегают 3мышцы: снаружи–m.iliopsoas, медиальнее–m.pectineus,ещё медиальнее–m.adductor longus. Клетчатка медиального фасциального ложа бедра сообщается счерез запирательное отверстие с предпузырным или боковым клетчаточным пространством малого таза. В латеральном поверхностно залегают 3головки m.quadriceps femoris. 6.Глубокий слой мышц: в trigonum femorale mediale-m.adductor brevis и ещё глубже-m.adductor minimus; в trigonum femorale laterale-m.vastus intermedius и m.articularis genus.

Слои задней области бедра и их характеристика: 1.Derma, 2.Panniculus adiposus, 3.Fascia superficialis, 4.Fascia lata, 5.Поверхностный слой мышц:m.biceps femoris, m.semitendinosus, m.semimembranosus. Мышцы бедра: передняя группа: m. quadriceps femoris состоит из m.rectus femoris, m.vastus medialis, m.vastus lateralis et m.vastus intermedius, m.sartorius. Задняя группа: m.semimembranosus, m. semitendinosus, m. biceps femoris, состоящая из caput longum и caput breve. Медиальная группа: m.pectineus, m. adductor brevis, m. adductor longus, m. adductor major, m. gracilis.Бедренный треугольник (trigonum femorale) ограничен сверху lig.inguinale, снаружи m. sartorius, внутри m. adductor longus. В нём расположены a,v,n femoralis.

Клетчаточные пространства: клетчатка, располагающаяся по ходу седалищного нерва, сообщается со следующими пространствами: вверху с клетчаточным пространством под большой ягодичной мышцей, внизу с клетчаткой подколенной ямки, через hiatus adductorius и приводящий канал с клетчаточными пространствами переднемедиального отдела бедра.

Колено. Слои передней области колена и их характеристика: 1.Cutis, 2.Panniculus adiposus. 3.Fascia superficialis между листками содержит bursa subcutanea praepatellaris и bursa subcutanea infrapatellaris, расположенную спереди от бугристости большеберцовой кости. 4.Fascia propria представ­ляет собой продолжение fascia lata бедра, снизу переходит в fascia cruris. Под собственной фасцией может быть расположена bursa subfascialis prepatellaris. 5. Tendo m. quadricipitis femoris перебрасывается через надколенник и превращается в lig. patellae. В этом же слое с боков от надколенника рас­полагаются retinaculum patellae mediale et retinaculum patellae laterale. Между сухожилием четырёхглавой мышцы и надколенником может располагать­ся bursa subtendinea praepatellaris.6.Patella представляет собой самую большую сесамовидную кость скелета человека. Выше надколенни­ка под сухожилием четырёхглавой мышцы-bursa suprapatellaris, сообщающаяся с полостью сустава, под связкой надколенника расположена bursa infrapatellaris profunda, содержащая corpus adiposus infrapatellare.

Слои задней области колена и их характеристика: 1.Cutis. 2.Panniculus adiposus. 3.Fascia superficialis. 4.Fascia poplitea представляет собой продолжение широкой фасции бедра, кни­зу переходит в fascia cruris. 5.Fossa poplitea. Медиаль­но и сверху подколенную ямку ограничива­ют m. semimembranosus et m. semitendinosus, латерально и сверху - m. biceps femoris, снизу латерально и медиально - соответственно caput laterale et caput mediate m. gastrocnemii. 6. Facies poplitea femoris, задняя поверхность капсулы коленного сустава с lig. popliteum obliqum и m. popliteus образуют дно подколенной ямки.

Клетчаточные пространства: жировая клетчатка подколенной ямки сообщается: наверху – по ходу седалищного нерва с клетчаткой щаднего отдела бедра; черезз hiatus adductorius по ходу подколенных сосудов – с клетчаткой передней области бедра;книзу через отверстие, ограниченное сухожильной дугой m.soleus – с клетчаткой заднего глубокого пространства голени.

Голень. Слои голени и их характеристика: 1.Сutis, 2.Panniculus adiposus, 3.Fascia superficialis, 4.Fascia cruris - продолжение fascia lata бедра, внизу пе­реходит в fascia dorsalis pedis. Фасция голени от­даёт septum intermusculare anterior et septum intermusculare posterior. На передней поверхности голени образуется 2 Мышечно-фасциальных ложа: переднее и латеральное. Сompartimentum cruris anterius ограничено спереди собственной фасцией, сзади-межкостной мембраной, медиально-болышеберцовой костью, латерально- передней межмышечной перегородкой голени. Сompartimentum cruris laterale спереди ограничено передней межмышечной перегородкой, латерально - собственной фасцией, медиально - малоберцовой костью и сзади - задней межмышечной перегородкой. В переднем фасциальном ложе медиально лежит m. tibialis anterior, кнаружи от нее - m. extensor digitorum longus, а между ними, начиная со средней трети, - m. extensor hallucis longus, сосудисто-нервный пучок переднего фасциального ложа голени включает a.tibialis anterior, vv.tibiales anterior, n. peroneus profundus. В латеральном ложе находятся mm. fibulares longus et brevis. Поверхностную часть заднего фасциального ложа занимают 2 головки икроножной мышцы и m. soleus, m. plantaris, глубокую - m. flexor digitorum longus, m. flexor hallucis longus, m.tibialis posterior. Клетчаточные пространства: глубокая клетчатка голени залегает по ходу сосудисто-нервного пучка и сообщается кверху с клетчаткой подколенной ямки, книзу – по ходу сухожилий глубоких сгибателей, через canalis malleolaris c клетчаточным пространством подошвы.

Стопа. Слои тыла стопы и их характеристика: 1.Cutis; 2.Panniculus adiposus; 3.fascia superficialis; 4.fascia propria, расщепляясь на 2 листка, образует ложе для сухожилий m.tibialis anterior и длинных разгибателей. 5. Глубокая фасция – покрывает тыльные межкостные мышцы. 6.Мышцы тыла стопы: первый слой: m. extensor hallucis longus; m. extensor digitorum longus;второй-m.extensor digitorum brevis; m. extensor hallucis brevis; третий- m. interosseus dоrsalis pedis.

Слои подошвы стопы и их характеристика: 1.Cutis; 2.Panniculus adiposus; 3.fascia superficialis сращена с подошвенным апоневрозом; 4.fascia propria – утолщаясь, образует подошвенный апоневроз. От подошвенного апоневроза вглубь идут 2 перегородки, которые вместе с межкостной перегородкой ограничивают 4

Мышечно-фасциальных ложа: глубокое ложе – заполнено межкостными мышцами; среднее ложе – содержит m.flexor digitorum brevis (лежит поверхностно), а глубже – m.quadratus plantae, сухожилия m.lumbricales, m.flexor digitorum longus, m.adductor hallucis; медиальное ложе – содержит мышцы большого пальца: mm.flexor hallucis brevis, abductor hallucis и сухожилие m.flexor hallucis longus; латерально – содержит мышцы мизинца: mm.abductor et flexor digiti minimi breves.

5.Мышцы большого пальца стопы: m. abductor hallucis, m. flexor hallucis brevis. 6.Средняя группа мышц: первый слой мышц - m. flexor digitorum brevis; второй слой: m. quadratius plantae, tendo m. flexoris digitorum longi, mm. lumbricales; третий слой: m. adductor hallucis, tendo m. peronaei longi; четвертый слой: mm. interossei plantares, mm. interossei dorsales. Мышцы мизинца: m. abductor digiti minimi, m. flexor digiti minimi brevis, m. opponens digiti minimi. Пространство под паховой связкой разделяют на мышечную и сосудистую лакуны. Лакуны бедра разделяет подвздошно-гребенчатая дуга.

Мышечная лакуна (lacuna musculorum) огра­ничена спереди паховой связкой, медиально - arcus iliopectineus, сзади и латерально – подвздошной костью. Через мышечную лакуну на бедро проходят m. iliopsoas, n. femoralis и n. cutaneus femoris lateralis.

Сосудистая лакуна (lacuna vasorum) ограни­чена спереди lig.inguinale, сзади - lig.pectineale, медиально - lig. lacunare, латерально - arcus iliopectineus. Через сосудистую лакуну проходит a.femoralis и v. femoralis, лимфатический узел.

Надгрушевидное отверстие (foramen suprapiriformis) между большой седалищной вырезкой и верхним краем грушевидной мышцы. Внутреннее отверстие канала обращено в подбрюшинное пространство полости малого таза. Наружное отверстие канала обращено в глубокое клетчаточное пространство ягодичной области. Через отверстие проходят a.,v. et n. gluteus superior.

Подгрушевидное отверстие (foramen infrapiriforme) в нижней части большого седалищного отверстия, расположенное между нижним краем грушевидной мышцы и крестцово-остистой связкой. Через подгрушевидное отверстие проходят a., v. et n. gluteus inferior, n. ischiadicus, и a. pudenda interna et v. pudenda interna et n. pudendus и n.cutaneus femoris posterior.

Бедренный канал (canalis femoralis) формируется при прохождении грыжи через бедренное кольцо. Стенки бедренного канала: передняя – верхний рог серповидного края, задняя - fascia pectinea, латеральная - v.femoralis. Внутреннее кольцо бедренного канала ограничено: спереди - lig.inguinale, сзади – lig.pectineum, медиально - lig.lacunare, латерально - v.femoralis. Наружное кольцо бедренного канала образовано margo falciformis fasciae latae. Содержимым бедренного канала является бедренная грыжа.

Приводящий канал (canalis adductorius). Стенки: переднее-латеральная- m.vastus medialis, заднее-медиальная - m. adductor magnus, передняя - lamina vastoadductoria, перекинутой между этими мышцами и прикрытой m. sartorius.

Через верхнее отверстие в канал входит a. et v. femoralis, n. saphenus; через переднее выходят a. genus descendens, n. saphenus; через нижнее, расположенное меж­ду сухожилием m. adductor magnus и бедренной кос­тью, a,vv.femoralis выходят в подколенную ямку. Приводящий канал соединяет с подколенной ямкой переднее фасциальное ложе бедра.

Запирателъный канал (canalis obturatorius) рас­положен в запирательном отверстии. В нём проходят a.,v. et n.obturatoriae. Ограничен сверху sulcus obturatorius ossis pubis, снизу - membrana obturatoria, m. obturatorius int. et m. obturatorius ext.

Голеноподколенный канал (саnаlis cruropopliteus). Передняя стенка - задняя большеберцовая мышца, длинный сгибатель пальцев. Задняя стенка – глубокий листок фасции голени, прилегающая к ней камбаловидная мышца. Верхнее отверстие ка­нала ограничено спереди m. popliteus, сзади-arcus tendineus m. solei. Через верхнее отверстие в канал входят a. et v. poplitea и n. tibialis. Переднее отверстие расположено на межкостной мембране. Через него передняя большеберцовая артерия и вена проникают в переднее мышечное ложе. Нижнее отверстие - щелевидный ход из-под медиального края икроножной мышцы. Через него проходят задняя большеберцовая артерия и вены и выходит n. tibialis.

Верхний мышечно-малоберцовый канал (canalis musculoperonaeus superior)- между малоберцовой костью и длинной малоберцовой мышцей. В нём проходит n. peroneus communis,который делится на n. peroneus superficialis et profundus.

Нижний мышечно-малоберцовый ка­нал (canalis musculoperonaeus inferior) ограничен латерально малобер­цовой костью, сзади - длинным сгибателем большого пальца ноги, спе­реди – m.tibialis posterior. В канале проходят a.et v.tibiales posterior.

Медиальный лодыжечный канал (canalis malleolaris medialis) состоит из 4фиброзных вместилищ: через первый канал позади лодыжки проходит tendo m.tibialis posterior; через второй – tendo m. flexoris digitorum longi; через третий проходят a. et v. tibialis posteriors и n. tibialis; через четвертый канал-tendo m. flexor hallucis longus.

Латеральный лодыжечный канал (canalis malleolaris lateralis) – служит вместилищем для tendo mm. peronaei longus et brevis.

Голеностопные тыльные каналы (canalis talocruralis). Через медиальный проходит tendo m.tibialis anterior;через средний–m.extensor hallucis longus,a.et v.tibialis anterior,n.peronaeus profundus;через латеральный 4сухожилия m.extensor hallucis longus.

Пяточный канал - промежуток между пяточной костью и отводящей большой палец мышцей. Плотная апоневротическая перегородка разделяет его на 2отдела: задний и передний. В заднем находится m.quadratus plantae, наружный подошвенный сосудисто-нервный пучок, проходящий в расщеплении фасции. В переднем располагаются сухожилия длинного сгибателя большого пальца и длинного сгибателя пальцев, в перегородке, отделяющей квадратную мышцу от сухожилий, проходит медиальный сосудисто-нервный подошвенный пучок.

Подошвенный канал (canalis plantaris) располагается в проксимальном отделе глубокого фасциального пространства среднего ложа подошвы. Границы: верхняя lig.plantare longum, нижняя-глубокая фасция, покрывающая длинный сгибатель пальцев с квадратной мышцей, латеральная-стенка наружного ложа и m. quadratus plantae,медиальая-стенка внутреннего ложа. В канале- рыхлая клетчатка, квадратная мышца и подошвенные, латеральный и медиальный сосудистонервные пучки.

Ягодичная область. Сосудисто-нервные пучки: проекция на поверхность кожи, синтопия их элементов: 1.Верхний ягодичный сосудисто-нервный пучок выходит из надгрушевидного отверстия: a.glutea superior кровоснабжает грушевидную мышцу, большую, среднюю и малую ягодичные мышцы. Одноимённые вены, образуя сплетение, прикрывают верхнюю ягодичную артерию, а n.gluteus superior, располагается книзу и кнаружи по отношению к сосудам и иннервирует перечисленные мышцы.

2. Через подгрушевидное отверстие выходят: – n. ischiadicus, от которого медиально идут n.cutaneus femoris posterior, a.comitans n.ischiadici.Седалищный нерв направляется книзу-спереди от него верхняя близнецовая мышца, сухожилие внутренней запирательной мышцы, нижняя близнецовая и квадратная мышцы.

– a.glutea inferior окружена одноимёнными венам и ветвями n.gluteus inferior. В отверстии пучок лежит кнутри от седалищного нерва и заднего кожного неврва бедра. Выходя из отверстия, артерия и нерв распадаются на ветви, проникающие в толщу большой ягодичной мышцы и в грушевидную мышцу.

– половой сосудисто-нервный пучок(a. et v. pudendae internae и n. pudendus) располагается в подгрушевидном отверстии наиболее медиально. Выйдя из отверстия, пучок ложится на крестцово-остистую связку и ость седалищной кости, затем проходит через малое седалищное отверстие под крестцово-бугорную связку на внутреннюю поверхность седалищного бугра. Место выхода верхних нервов ягодицы в области пироговской ости, средних кожных нервов-на линии начала большой ягодичной мышцы между задней и верхней подвздошной остью и основанием копчика, нижних кожных нервов-по нижнему краю ягодичной мышцы соответственно середине ягодичной складки. Проекция верхней ягодичной артерии в положении ротации бедра кнутри определяется на несколько ниже середины линии, соединяющей spina iliaca posterior superior с латеральным краем седалищного бугра. В этой же точке определяется проекция нижнего ягодичного нерва, заднего кожного нерва бедра и седалищного нерва.

Бедро. Сосудисто-нервные пучки: проекция на поверхность кожи, синтопия их элементов: в кровоснабжении бедра принимают учас­тие аа. femoralis et obturatoria. Бедренная артерия - про­должение наружной подвздошной артерии. Проекция по Кэну: линия от середины расстояния между передней верхней подвздошной остью и симфизом к tuberculum adductorium на медиальном мыщелке бедренной кости. После выхода из сосудистой лакуны артерия попадает в бедрен­ный треугольник, располагает­ся между веной, лежащей медиально и нервом, выходящим на бедро через мышечную лакуну (ВАН).

Запирательный сосудисто-нервный пучок: из запирательного канала на бедро выходят сосуды и нерв. Запирательная артерия отхо­дит от передней ветви внутренней подвздош­ной артерии или от a.epigastrica inf, проходит через запирателный канал в ме­диальную группу мышц бедра. По выходе из канала делится на r.anterior, кровоснабжающую мышцы медиальной груп­пы, анастомозируюшую с медиальной арте­рией, огибающей бедренную кость, r.posterior, кровоснабжающую проксималь­ные части мышц задней группы, r. acetabularis, дающую начало ар­терии связки головки бедренной кости. Венозный отток:v. saphena magna впадает в v. femoralis. V. saphena magna проецируется по линии: нижняя точка – задний край медиального мыщелка бедра, верхняя точка – на границе медиальной и средней трети паховой связки.

Колено. Сосудисто-нервные пучки: проекция на поверхность кожи, синтопия их элементов: проходят поверхностные нервы и сосуды передней области колена: 1) n.saphenus и ramus cutaneus n. obturatorii, иннервирующие кожу ме­диальных отделов области. 2) rr. cutanei anteriores n. femoralis, иннервирующие кожу центральных отде­лов области. 3) n. cutaneus femoris lateralis-иннервирует кожу латеральных отделов области. 4) rete patellaris, образованная a. genus descendens, аа. genus superiores medialis et lateralis, aa. genus inferiores medialis et lateralis, a. recurrens tibialis anterior. Под собственной фасцией расположена rete articulare genus, снабжающая кро­вью передние отделы коленного сустава и окружающие его ткани. Сосудисто-нервный пучок подколенной ямки. Его проекция - вертикальная линия, про­ведённая через середину подколенной ямки. В составе сосудисто-нервного пучка-a. et v. poplitea, n. tibialis. Спереди и медиально распо­лагается артерия, латеральнее и сзади неё - вена, ещё латеральнее и сзади - нерв (т.е. мнемонический шифр НеВА).

A. poplitea вступает в подколенную ямку из ниж­него отверстия приводящего канала, далее заходит в верхнее отверстие canalis cruropopliteus. Проекционная линия a. poplitea: верхняя точка линии находится на границе внутренней и средней трети верхнего поперечника колена, нижняя — на середине нижнего поперечника. В сосудисто-нервном пучке у артерия переднемедиальное положение.

V. poplitea лежит в подколенной ямке латеральнее и сзади от одноимённой артерии, через нижнее отверстие-в саnаlis adductorius, где имену­ется v. femoralis. N. tibialis на уровне суставной щели проецируется на середине поперечника подколенной области, рас­положен в подколенной ямке латераль­нее и позади подколенной вены, от него отходят ветви к задней группе мышц голени и n. cutaneus surae medialis. N. peroneus communis проходит у латеральной грани­цы подколенной ямки, его проекция-медиальный край двуглавой мышцы бед­ра. Под мышцами, ограничивающими подко­ленную ямку,расположены: bursa anserina,bursa subtendinea m. gastrocnemii medialis и bursa m. semimembranosi.

Голень. Сосудисто-нервные пучки: проекция на поверхность кожи, синтопия их элементов: проекция сосудисто-нервного пучка передней области голени:a.tibialis anterior- линия от середины расстояния между головкой малоберцовой кости и бугристостью большеберцовой кости до середины расстояния между внутренней и наружной лодыжками. N.fibularis superficialis-по линии от заднего края головки малоберцовой кости к переднему краю латеральной лодыжки. V.saphena magna и n.subcutaneus-по линии,идущей от заднего края медиального мыщелка бедренной кости к переднему краю медиальной лодыжки. Проекция сосудисто-нервного пучка задней области голени: a.tibialis posterior -по линии от середины поперечной кожной складки подколенной ямки к середине расстояния между задним краем медиальной лодыжки и медиальным краем ахиллова сухожилия. A.fibularis - по линии, проводимой от точки, лежащей кнутри от головки малоберцовой кости, к заднему краю латеральной лодыжки. V.saphena parva и n. cutaneus surae medialis в верхней половине области по середине задней поверхности. A.tibialis anterior отходит от a. poplitea про­ходит через отверстие в межкостной перепонке и ложится на её переднюю по­верхность медиальнее глубокого малобер­цового нерва, спускается с ним, проходя по наружному краю передней большеберцовой мышцы. Её ветви: a. recurrens tibialis anterior, участвующую в образовании rete patellaris;a. malleolaris anterior lateralis образующая rete malleolare laterale;a. malleolaris anterior medialis, идущая к области внутренней лодыж­ки, где она образует rete malleolare mediale. Переднюю большеберцовую артерию со­провождают vv. tibiales anteriores, впадающие в голеноподколенном канале в v. poplitea. A. tibialis posterior, сопровождаемая 2 одноимёнными венами и n.tibialis, выходит из голеноподколенного канала через нижнее отверстие. Выйдя из него, сосудисто-не­рвный пучок направляется к 3 каналу за медиальной лодыжкой. От задней большеберцовой артерии отходят ветви:a. circumflexa fibulae участвует в об­разовании rete articularis genus; rami malleolaris medialis участвуют в образовании rete malleolare mediale; rami calcanei mediates принимают участие в образовании rete calcaneum.а. реrоnеа пе­ресекает заднюю большеберцовую мыш­цу и в средней трети голени проникает в canalis musculoperoneus inferior. Её ветви: r.perforans формирует rete malleolaris lateralis и rete calcaneum;a. malleolaris lateralis образует rete malleolaris lateralis; rami calcanei laterales образуют rete calcaneum.A.tibialis posterior сопровож­дается vv. tibiales posteriores, в них впадают сопровождающие малоберцовую артерию vv. perоnаe. После слиянии задних большеберцовых вен с vv. tibiales anteriores образуется v. poplitea.

Стопа. Сосудисто-нервные пучки: проекция на поверхность кожи, синтопия их элементов: Тыл стопы: это a.v.dorsales pedis и n.peroneus profundus. Артерия идет между сухожилиями mm.extensor digitorum longus et extensor hallucis longus, и не доходя до 1-го межпальцевого промежутка, отдает a.arcuata (которая проходит под m.extensor hallucis brevis и отдает a.metatarseae dorsales, из которых образуются aa. digitales dorsales, a.metatarseae dorsalis prima и ramus plantaris profundus, которая идет на стопу через первый межплюсневый промежуток и участвует в образовании arcus plantaris. Нерв – идет кнутри от артерии и дает ветви к смежным сторонам 1 и 2 пальцев. Иннервирует короткий разгибатель пальцев.

Проекция сосудов и нервов на стопе: ветви n. peroneus superficialis- линиии, идущие от точки над латеральной лодыжкой на расстоянии 10-12 см от ее верхушки. A.dorsalis pedis и n. peroneus profundus - линия, идущая от точки, лежащей на середине межлодыжковой линии, к I межпальцевому промежутку. A. plantaris laterali - линия, идущая от заднего края медиальной лодыжки к наружному краю основания V пальца. A. plantaris medialis-линия, проходящая от заднего края медиальной лодыжки к I межпальцевому промежутку.

Подошва стопы: Медиальный сосудисто-нервный пучок (a.v.n.plantares mediales) – идут в sulcus plantaris medialis.

Латеральный сосудисто-нервный пучок (a.v.n.plantares laterales) – идёт в sulcus plantaris lateralis. На уровне основания плюсневых костей артерия переходит в arcus plantae. Дуга анастомозирует с глубокой подошвенной ветвью a.dorsalis pedis. От них отходят aa.metatarseae plantares, из которых образуются aa.digitales plantares. Подошвенную область иннервируют n. plantaris medialis et lateralis.

Коллатеральное кровообращение при окклюзии бедренной артерии: при перевязке в верх­ней трети бедра выше места отхождения глу­бокой артерии бедра кровообраще­ние может осуществляться: 1)из a. glutea inferior через анастомоз с r. ascendens a. circumflexae femoris lateralis, 2)из a. obturatoria через анастамоз с восходящей ветвью a. circumflexa femoris medialis. При перевязке артерии в сред­ней и нижней трети бедра окольное кровооб­ращение - за счёт нисходящих ветвей медиальной и латеральной артерий, оги­бающих бедренную кость.

Коллатеральное кровообращение при окклюзии подколенной артерии: при перевязке a.poplitea между верхними и нижними артериями коленного сустава коллатеральное кровообращение осуществляется через две коллатеральные дуги: между аа. genus superior и inferior (малая дуга) и между a. genus descendens и а. recurrens tibialis anterior (большая дуга). При перевязке в дистальном отделе, т. е. ниже места отхождения аа. genus inferiores до места деления подколенной артерии на переднюю и заднюю большеберцовые артерии,коллатеральные дуги расположены выше лигатуры. Ниже ее остается анастомоз, а.recurrens tibialis anterior, за счет которого, в основном, и осуществляется связь с сосудами голени.

Коллатеральное кровообращение при окклюзии берцовой артерии: при окклюзии передней большеберцовой артерии коллатеральное кровообращение осуществляется подколенной и задней большеберцовой артерий и их ветвей, а при окклюзии задней большеберцовой артерии – подколенной и передней большеберцовой артерий и их ветвей.

Зоны чувствительной и двигательной иннервации N. femoralis - проходит кнаружи от бедренной артерии. В пределах бедренного треугольника ниже паховой связки бедренный нерв делится на конечные ветви:1) rami musculares иннервируют четырёхглавую мышцу бедра и портняжную мышцу. 2)rami cutanei anteriores иннервируют кожу передней по­верхности бедра. 3)n. saphenus - иннервирует кожу переднемедиальной поверхности голени и стопы. N. genitofemoralis - своей r. femoralis иннервирует кожу верхней части медиальной поверхности бедра и мышцу, поднимающую яичко.

Зоны чувствительной и двигательной иннервации N. obturatorius - выходит из таза через запирательный канал, отдаёт rami musculares к медиальной группе мышц бедра, ramus cutaneus, иннервируюшую ниж­нюю часть медиальной поверхности бедра, и чувствительные ветви к тазобедренному суставу.

Зоны чувствительной и двигательной иннервации N. ischiadicus - выходит из таза че­рез foramen infrapiriforme, лежит по средней ли­нии в желобке между caput longum m. biceps femoris с заднелатеральной сторо­ны, mm. semitendinosus et semimembra­nosus с заднемедиальной стороны и m. adductor magnus спереди. На бедре седалищ­ный нерв иннервирует полусухожильную, полуперепончатую и длинную головку дву­главой мышцы бедра.

Зоны чувствительной и двигательной иннервации N. peronaeus supetficialis. Нерв спускается в верхнем мышечно-малоберцовом канале до уровня середины голени, прободает фасцию голени и выходит в толщу жировых отложений. Он иннервирует латеральную группу мышц голени и кожу латеральной по­верхности голени и тыла стопы.

Зоны чувствительной и двигательной иннервации N. peronaeus profundus. Нерв огибает шейку малоберцовой кости, прободает пере­днюю межмышечную перегородку и ло­жится на межкостную перепонку в верх­ней трети голени между передней большеберцовой мышцей и длинным разгибателем пальцев латеральнее пере­дней большеберцовой артерии. Иннервирует переднюю группу мышц голени и кожу первого межпальцевого промежутка на стопе. n. tibialis иннервирует все мышцы задней группы.

Тазобедренный сустав (articulatio coxae) образован acetabulum и caput ossis femoris. По краю acetabulum прикрепляется волокнисто-хрящевая вертлужная губа, переки­дывающаяся над incisura acetabuli в виде lig. transversum acetabuli. Полулунная поверхность окружает fossa acetabuli. От ямки головки начинается lig. capitis femoris, направ­ляющаяся к вертлужной вырезке, где она прикрепляется к lig. transversum acetabuli. В связке головки бедра проходит артерия, кровоснабжающая головку бедренной кости — r. acetabularis a. obturatoriae. Сapsula articularis крепится по краю acetabulum с расположением вертлужной губы в полости сустава,а на os femoris фиксирована по linea intertrochanterica спереди и сзади-кнутри от crista intertrochanterica между наружной и средней третью шейки бедра. Тазобедренный сустав спереди прикрывают – лобково-бедренная связка, подвздошно-гребешковая фасция, прямая мышца бедра, подвздошно-поясничная мышца. Связки: lig. iliofemoorale тянется от нижней передней подвздошной ости к межвертельной линии; lig. ischiofemorale тянется от заднего края acetabulum и седалищного бугра к большому вертелу и латеральной части межвертельно­го гребня; lig. pubofemorale тянется от верхней ветви лобковой кости к нижней части межвертельной линии.

Особенности строения тазобедренного сустава у детей: тазобедренный сустав у новорожденных имеет тонкую натянутую капсулу. Задневерхняя часть капсулы сустава не укреплена связками, а край вертлужной впадины сглажен. На первом году жизни подвздошно-бедренная связка удлиняется, что увеличивает угол разгибания в тазобедренном суставе. По мере дальнейше­го роста формируется седалищно-бедренная связка. Кровоснабжение го­ловки бедра осуществляется преимуществен­но за счёт артерии связки головки бедра. После синостоза головки и шейки бедренной кости (в 15—16 лет) формируются анасто­мозы между ветвями, кровоснабжающими шей­ку бедренной кости, и ветвями артерии связки головки бедра, поэтому значение последней в кровоснабжении головки бедра уменьшается.

Коленный сустав (articulatio genus) образуют дистальный эпифиз бедренной кости, проксимальный эпифиз большеберцовой кости и надколенник. Дистальный конец бедренной кости расширяется книзу и образует condylus medialis et condylus lateralis, для сочленения с суставными поверхностями большеберцо­вой кости. Суставная капсула состо­ит из фиброзной и синовиальной мембран 1) membrana fibrosa, её укрепляют связки: lig. patellae и retinaculum patellae mediate et retinaculum patellae laterale, lig. collaterale fibulare, lig. popliteum obliquum, lig. popliteum arcuatum, lig. transversum genus). 2)mеmbrаnа synovialis образует внутрисуставные складки: plica synovialis infrapatellaris, plicae alares, bursa infrapatellaris profunda. Внутрикапсульные связки: lig. cruciatum anterius, lig. cruciatum posterius, lig. meniscofemorale posterius. Cиновиальные сумки: bursa suprapatellaris, bursa anserina, bursa subtendinea m. gastrocnemii medialis, bursa subtendinea m. lateralis. Иннервация сустава происходит от n.peroneus - снаружи, n.femoralis - изнутри и n.tibialis - сзади. Кровоснабжение коленного сустава осуществляется от rete articularis genus. Лимфооттоки от переднею отдела коленного сустава происходят в паховые лимфатические узлы, от заднего - в подколенные.

Особенности строения коленного сустава у детей: сустав новорождённого имеет округлую форму, контуры надколенника и его связки малозаметны. Эпифизы бедренной и больше-берцовой костей, формирующие ко­ленный сустав, образованы хрящевой тканью, содержащей ядра окостенения; надколенник целиком образован хрящевой тканью. Наруж­ный мыщелок бедра развит сильнее по срав­нению с внутренним. К двухлетнему возрасту размеры мыщелков выравниваются. Суставную сумку укрепляет спереди собственная связка надколенника. Косая и дугообразная подко­ленные связки выражены слабо. Крестообраз­ные связки плотные, короткие.

Голеностопный сустав (articulatio talocruralis) образован дистальными эпифизами костей голени и таранной костью, которые соединяются между собой передней и задней межберцовыми связками. По форме сустав блоковидный. Суставная капсула прикрепляется по краю суставных хрящей, с боков укреплена связками. С медиальной лодыжки отходит lig. mediale. От латеральной лодыжки отходят три связки: lig. talofibulare anterius, lig. talofibulare posterius, lig. calcaneofibulare. Кровоснабжение переднего отдела суставной капсулы осуществляется за счет a. tibialis anterior, заднего – a. tibialis posterior, и наружного зa счет a.peronea. В иннервации суставной капсулы принимает участие n. saphenus, n. suralis, и n. peroneus profundus.

Особенности строения сустава у детей: у новорождённых сустав об­разован хрящевыми эпифизами костей голени и хрящевой таранной костью. Капсула голе­ностопного сустава очень тонкая, связки раз­виты слабо, особенно дельтовидная.

Ягодичная область. Лимфатические сосуды и регионарные лимфоузлы: лимфатические сосуды области заканчиваются в паховых узлах (поверхностные) и в узлах полости таза (глубокие).

Бедро. Лимфатические сосуды и регионарные лимфоузлы: лимфатическая система бедра представлена vasa lymphaticum superficiale et profundum, а также nodi lymphatici inguinales profundi и поверхностными паховыми лимфати­ческими узлами, среди последних различают nodi lymphatici inguinales superficiales superolaterales, superomediales et inferiores. Поверхностные лимфатические сосуды собирают лимфу от повер­хностных тканей, впадают в nodi lymphaiici inguinales superficiales inferiores.Глубокие паховые лим­фатические сосуды собирают лимфу от глубоких отделов конеч­ности, следуют вдоль медиальной поверхности бедренной вены, впадают в глубокие паховые лимфатические узлы, затем в nodi limphatici iliaci externi.

Колено. Лимфатические сосуды и регионарные лимфоузлы: лимфоотток от переднего отдела коленного сустава происходит в nodi lymphatici inguinales superficialis inferiors, от заднего - в nodi lymphatici popliteales, от последних лимфа оттекает в нижние поверхностные паховые лимфа­тические узлы. Nodi lymphatici poplitealis profundi в числе 5-6 располагаются в подколенной ямке вблизи подколенных сосудов.

Голень. Лимфатические сосуды и регионарные лимфоузлы: поверхностные лимфатические сосуды впадают в nodi lymphatici inguinales и в nodi lymphatici popliteales. По ходу передних большеберцовых арте­рии и вен проходят глубокие лимфатичес­кие сосуды, впадающие в nodi lymphatici tibiales anteriores, расположенные в верхней трети голени; выносящие сосуды из этих узлов впа­дают nodi lymphatici popliteales.

Стопа. Лимфатические сосуды и регионарные лимфоузлы. Ллимфа от тыла стопы оттекает в nodi lymphatici inguinales superfaciales inf. Лимфоотток подошвенной поверхности стопы-по со­судам, сопровождающим vv. saphena magna et parva. Лимфатические сосуды медиального края сто­пы идут по ходу большой подкожной вены ноги на внутреннюю поверхность голе­ни и бедра к паховым лимфатическим узлам. Сосуды наружного края стопы сопровождают малую подкожную вену ноги и впадают в под­коленные лимфоузлы.

Хирургическая анатомия врожденных пороков:

1. Косолапость - врождённая контрактура суста­вов стопы. Стопа находится в положении сгибания в голеностопном суставе, её наружный край опущен, а передний отдел приведён и согнут с увеличением продольного свода. Связки и су­ставные сумки на медиальной стороне стопы атрофируются. Задняя большеберцовая мьшца и длинный сгибатель большого пальца укороче­ны, а их сухожилия утолщены. Пяточное сухо­жилие также утолщено. Малоберцовые мыщцы обычно гипотрофичны, их сухожилия смешены кзади.

2. Вывих бедра - нарушены соотношения тазобедренного сустава: голов­ка бедренной кости находится вне вертлужной впадины сначала на её уровне, с возрастом, соскальзывая по крылу подвздошной кости, постепенно смещается вверх и назад. Суставная сумка, принимает форму песочных часов, что создаёт препятствия при вправлении вывиха. Ягодичные мышцы из-за смещения головки бедра вверх расслаблены, постепенно наступает их атрофия. Ребёнок с двусторонним врождённым вывихом бедра хо­дит, переваливаясь с ноги на ногу, при одностороннем вывихе хромает.

Оперативная хирургия конечностей

Анатомо-физиологическое обоснование операций на конечностях. Любая операция есть операция на кровеносных сосудах. Чтобы подойти к крупным кровеносным сосудам существуют проекционные доступы. Доступ к подмышечной артерии по Пирогову - это передний край роста волос в подмышечной области. Плечевая артерия проецируется от середины подмышечной впадины до середины локтевой ямки. Локтевая артерия – от середины локтевой ямки до внутренней поверхности предплечья (это проекция сверху), а снизу – от внутреннего надмыщелка плеча до гороховидной кости. Лучевая артерия проецируется от середины локтевой ямки к шиловидному отростку плеча. В настоящее время к ней осуществляют доступ, например, при хроническом гемодиализе.

Проекция бедренной артерии – линия Кена – от середины паховой связки к медиальному надмыщелку бедра. Глубокая артерия бедра по Петровскому проецируется от границы средней и внутренней третей паховой связки латеральнее линии Кена. Подколенная артерия проецируется между мыщелком бедра на подколенной площадке. Передняя большеберцовая артерия идет от середины