Понятие о торакопластике, оперативном лечении острой и хронической эмпиемы плевры.

Торакопластика — это операция удаления всех или нескольких ребер на одной стороне грудной клетки с целью вызвать западение грудной стенки. Торакопластику производят с вскрытием и без вскрытия плевры (интраплевральная и экстраплевральная торакопластика). Показания: кавернозные формы туберкулеза легких, хронические эмпиемы плевры. Торакопластика производится под местной анестезией или под интратрахеальным наркозом.

Эмпиема – это скопление гноя в уже существующей полости. Острая эмпиема плевры - ограниченное или диффузное воспаление висцеральной и париетальной плевры, протекающее с накоплением гноя в плевральной полости и сопровождающееся признаками гнойной интоксикации и нередко дыхательной недостаточности. Доступы: экстра- и интраплевральный. Техника: При хронической неспецифической эмпиеме плевры применяют оперативные методы лечения. Многочисленные оперативные вмешательства при эмпиеме плевры можно разделить на следующие группы: открытые методы дренирования; методы открыто-закрытого лечения эмпиемы; восстановительные и резекционно-восстановительные операции; корригирующие операции; оперативные вмешательства, направленные на ликвидацию бронхиальных свищей; оперативные методы закрытия дефектов грудной стенки, возникшие в процессе лечения эмпиемы плевры. За рубежом в последние 15-20 лет широкое распространение получил метод открытого лечения эмпиемы – плевростомия (торакостомия), предложенный Т. Clagett, I. E. Leraci. Метод: у дна полости эмпиемы выполняют Н-образный разрез мягких тканей, резецируют 1-2 ребра на протяжении 10-15 см, вскрывают полость эмпиемы, санируют ее и формируют плевростому путем подшивания кожи к париетальной плевре. В последующем производят ежедневную смену тампонов. После очищения полости рану грудной стенки зашивают и полость санируют закрытым способом. Открыто-закрытое лечение эмпиемы плевры заключается в широкой торакотомии, ревизии плевральной полости, ликвидации дефекта в висцеральной плевре, обработке стенок эмпиемы, дренировании полости и зашивании раны грудной стенки. В послеоперационном периоде осуществляют закрытое дренирование с постоянной активной аспирацией до полной облитерации полости плевры. Открытый и открыто-закрытый методы лечения эмпиемы плевры в настоящее время имеют ограниченные показания.

Основным видом оперативного лечения являются восстановительные и резекционно-востановительные операции. К данной группе оперативных вмешательств относят декортикацию, плеврэктомию с декортикацией и плеврэктомию с резекцией легкого. Цель декортикации - освободить легкие от "коры", т.е. от рубцовых напластований, покрывающих, а иногда и вовлекающих висцеральную плевру. Во время плеврэктомии полностью удаляется мешок эмпиемы, включая костальную, диафрагмальную и медиастинальную плевру. Плеврэктомия с резекцией легкого предусматривает экстирпацию мешка эмпиемы с удалением одной или двух долей легкого, вовлеченных в деструктивный процесс.

К корригирующим операциям при эмпиеме плевры, препятствующим перерастяжению легочной ткани и уменьшающим остаточное плевральное пространство, относят пневмоперитонеум, протезирование полости плевры синтетическими или биологическими материалами, торакопластику и перемещение диафрагмы. Опасности и осложнения: ателектаз легкого, пневмонии.

Операции на легких.

Доступы к органам грудной полости бывают плевральные и внеплевральные. При внутриплевральных доступах обеспечивается хорошая экспозиция, но имеется опасность проникновения гноя в плевру и развитие ретропульмонального шока. Внеплевральные доступы лишены этих недостатков, но критерии их резко снижены по сравнению с первыми и они трудновыполнимы. Рассечение тканей производят по межреберьям. Щадя сосудисто – нервные пучки, которые располагаются снизу от ребра. При создании хирургического доступа необходимо проводить пневмолиз (экстра- или внутриплевральный).

Пульмонэктомия. Показания: рак легкого, множественные абсцессы, распространенные бронхоэктазы, туберкулез легких. Доступы: переднебоковой, заднебоковой. Техника: Торакотомию производят боковым доступом по пятому межреберью, задним доступом по шестому, либо передним доступом по четвертому или пятому межреберью. Полностью выделяют легкое, перевязывают и рассекают легочную связку. Дорсальнее диафрагмального нерва и параллельно ему рассекают над корнем легкого медиастинальную плевру. При правосторонней пневмонэктомии после рассечения медиастинальной плевры в верхней части корня легкого обнаруживают передний ствол правой легочной артерии. В клетчатке средостения находят и выделяют правую легочную артерию, обрабатывают, перевязывают с прошиванием и пересекают ее. Также обрабатывают и пересекают верхнюю и нижнюю легочные вены. Правый главный бронх выделяют до трахеи, прошивают аппаратом УО и пересекают. Линию шва плевризируют лоскутом медиастинальной плевры. При левосторонней пневмонэктомии после рассечения медиастинальной плевры сразу же выделяют левую легочную артерию, а затем и верхнюю легочную вену, обрабатывают и пересекают их. Оттягивая нижнюю долю латерально, выделяют нижнюю легочную вену, обрабатывают ее и пересекают. Бронх вытягивают из средостения и выделяют до трахеобронхиального угла, обрабатывают и пересекают. Плевризировать культю левого главного бронха не нужно, так как она уходит в средостение под дугу аорты.

Лобэктомия. Торакоскопия под видеоконтролем (ТВК) – новый подход в торакальной хирургии. Показания. Невозможность выполнения радикальной операции и периферическая локализация опухоли размером менее 4 см, туберкулезные каверны, эхинококковые и бронхогенные кисты. Противопоказания включают непереносимость больными коллабирования легкого, врастание опухоли в грудную клетку, инвазию опухоли проксимальнее долевого бронха, выраженные плевральные сращения, кальцификацию или выраженные воспалительные изменения лимфоузлов. Доступы: переднебоковой с пересечнием 5 и 6 ребер. Техника: Пациента укладывают на левый бок. Легкое должно быть полностью коллабировано. Первый троакар устанавливают в VII межреберье по передней подмышечной линии.При верхней, средней или нижней лобэктомии разрезы делают в IV-V межреберьях по задней подмышечной линии. Выполняют торакотомию длиной 6-7 см от средней подмышечной линии в направлении к передней поверхности груди. В V межреберье по задней подмышечной линии делают разрез длиной 1,5 см. Для установки дренажной трубки после операции может потребоваться дополнительный троакар, который вводят через VII межреберье по задней подмышечной линии. При помощи троакаров и торакотомии исследуют грудную клетку на наличие диссеминации по плевре, метастазов в лимфоузлах и легочных узлов.

Верхняя лобэктомия справа. Легкое оттягивают кзади, диафрагмальный нерв берут на держалку. После двойного лигирования верхней легочной вены лигируют и пересекают. Выполняют перевязку и пересечение переднего ствола легочной артерии спереди, под непарную вену заводят держалку и отводят вену назад, после этого выполняют лигирование и пересечение. После лигирования и выделения легочной артерии берут на держалку бронх верхней доли легкого и завершают процедуру наложением шва. Выделяют область вокруг бронха, держалку проводят через нижнюю щель и отделяют клипсоап-пликатором. Выделение бронха выполняют вместе с лимфодиссекцией.

Средняя лобэктомия. Операция проводится с лигированием и пересечением среднедолевой вены, затем выполняют диссекцию легочной артерии и среднедолевого бронха вместе с лимфоузлами корня, расположенными вокруг среднедолевого бронха.

Верхняя лобэктомия слева. После взятия на держалку диафрагмального нерва операцию начинают с лигирования и пересечения легочной вены. Если легочная вена имеет короткий ствол, раздельно лигируют и пересекают. Возможно наложение шва сшивающим аппаратом, если он может пройти под кровеносным сосудом, в противном случае применяют зажимы.

Нижняя лобэктомия. При правосторонней и левосторонней операции обычно выполняют двойное лигирование с последующим пересечением легочной артерии через междолевую щель.

Сегментэктомия. Показания: туберкулезные каверны, эхинококковые и бронхогенные кисты в пределах сегмента. Доступы: в зависимости от распроложения пораженного сегмента. Техника: Используется ультразвуковой скальпель. Торакопорты располагают также как при лобэктомии, вскрывают медиастинальную плевру по передневерхней полуокружности корня доли, однако более дистально, чем при лобэктомии. Выделяют центральную сегментарную вену, обрабатывают её наложением клипс и пересекают. Затем выделяют сегментарную артерию. После клипирования и пересечения артерии выделяют сегментарный бронх, который временно пережимают мягким эндоскопическим зажимом. С помощью небольшого вдоха мешком Амбу в бронхиальный канал интубационной трубки контролируют правильность выделения бронха и границу удаляемого сегмента. Бронх прошивают с помощью сшивающего аппарата Endo-GIA 2 Roticulator, затем создают тракцию сегмента за бронх кверху и ультразвуковым скальпелем разделяли межсегментарную плоскость.Преимущество - полностью герметичная межсегментарная плоскость, отсутствие необходимости детальной топографической ориентировки в межсегментарных венах, т.к. при разделении межсегментарной плоскости ультразвуковым скальпелем пересекаются только вены, идущие из удаляемого сегмента. Опасности и осложнения: кровотечение, несостоятельность культи бронха, пневмоторакс, пневмоплеврит.