Восстановление непрерывности желудочно-кишечного тракта.

Большой сальник и поперечноободочная кишка отводятся ассистентом вверх и вентрально так, чтобы хирургу было бы легче определить двенадцатиперстно-тонкокишечный изгиб. Для наложения анастомоза отыскивается первая петля тощей кишки, так как анастомоз, случайно выполненный с подвздошной кишкой, может привести к поносам, рвоте и в результате — к тяжелой дистрофии. На бессосудистом участке поднятой и натянутой брыжейки поперечноободочной кишки в передне-заднем направлении накладывается отверстие длиной в 6—8 см, через которое протягивают первую петлю тощей кишки над брыжейкой ободочной кишки. Прежде чем приступить к наложению анастомоза, рекомендуется закончить ту часть операции, которую многие хирурги выполняют после наложения анастомоза: после окончания наложения анастомоза эти хирурги помещают петлю тощей кишки и сам анастомоз обратно под отверстие в брыжейке поперечноободочной кишки и края отверстия циркулярными швами прикрепляют к нижней части культи желудка, чтобы петля тонкой кишки не могла бы выйти через отверстие и вызвать непроходимость. Затем после этой фиксации производится наложение анастомоза. Как правило, накладывают анастомоз — oastroenteroanastomosis isoperistaHica retrocolica oralis inferior. Анастомоз называется изоперистальтаческим, если приводящая кишечная петля его лежит близ малой, а отводящая часть — близ большой кривизны желудка. Тонкая кишка подводится к задней стенке желудка и примерно на 1 см выше ряда скрепок пришивается к ней двумя серо-серозными узловатыми швами, отстоящими друг от друга на 3—4 см. Швы располагаются на тонкой кишке ближе к ее брыжеечному краю, как и при всяком кишечном анастомозе. Концы нитей двух серозных швов захватываются инструментами, ассистент затягиваетих, и между этими двумя швами непрерывным швом сшивается серо-мускулярный слой желудка и кишки. Анастомоз обкладывают салфетками. Параллельно ряду серозных швов, примерно в 0,5 см от него, между двумя пинцетами электроножом или скальпелем рассекается серо-мускулярный слой тонкой кишки, на сосуды подслизистой по краям раны накладываются москитные зажимы, слизистая между двумя рядами таких зажимов вскрывается на протяжении 3—4 см, сосуды перевязываются. Ряд скрепок близ большой кривизны примерно в 0,5 см от серозного шва отсекается в той же последовательности: сначала рассекается серо-мускулярный, слой, на сосуды накладываются зажимы, затем вскрывается слизистая и перевязываются сосуды. Приводящая петля двумя-тремя узловатыми серозными швами прикрепляется вдоль линии резекции желудка по малой кривизне. В заключение вмешательства на 1— 2 см выше анастомоза несколькими узловатыми серо-серозными швами пришивается передний край отверстия на брыжейке поперечно-ободочной кишки к передней стенке желудка. Тем самым обе петли тощей кишки, линия анастомоза и соседний участок желудка попадают под брыжейку поперечноободочной кишки.

Селективная гастральная ваготомия. Выделяется кардия желудка, над ней рассекается брюшина, пищевод охватывается резиновой трубкой и оттягивается вниз. Прослеживая ход печеночных и чревной ветвей блуждающих нервов, а также отыскивая место их «впадения» в ворота печени и в чревный узел, производят препаровку и отводят эти ветви вправо. Все остальные ветви блуждающих нервов, которые идут к передней и задней поверхности желудка, пересекаются.

Дренажная операция. Выполняется продольный примерно 8 cjk-овый разрез через привратник, приблизительно половина его приходится на антральную часть, а вторая половина — на двенадцатиперстную кишку. Гипертрофическая часть привратника, приходящаяся на линию разреза, или же язва передней стенки иссекаются. С помощью двух держалок рана привратника растягивается, ее края оттягиваются вверх и вниз, в результате чего она из продольной становится

поперечной (к продольной оси желудка). Швы накладываются по оригинальному способу Heineke—Mikulicz двумя рядами: внутренний ряд швов завязывается в просвете и накладывается кетгутом, наружный ряд швов — узловатый — серо-серозные швы. Модификация этого способа, выполненная Weinberg, состоит в том, что во избежание сужения накладывается только один ряд швов, — это узловатые серо-серозные швы, при которых края раны вворачиваются внутрь.

Стволовая ваготомия. Производится левосторонняя верхняя парамедианная лапаротомия до мечевидного отростка. Участок брюшины, переходящей с диафрагмы на кардию, рассекается в поперечном направлении, пищевод тупым путем, пальцами освобождается от окружающих его образований, затем вокруг него обматывают резиновую трубку. При стволовой ваготомии из всех обнаруженных ветвей нерва иссекается участок длиной в 2— 3 см. Небольшие волокна блуждающего нерва могут быть обнаружены с помощью окраски нервов по Lee. Изготовляется раствор лейкометиленовой синьки (метиленовая синька 0,4, аскорбиновая кислота 7,01, бикарбонат натрия 1,68, дистиллированная вода до 100,00) или введенный вместо него Schreiber 10% раствор индигокармина. Оголенную, освобожденную от брюшины конечную часть пищевода натирают кусочком марли, смоченном этим раствором, после чего это место протирают насухо. Нервные волокна получают синеватую окраску.

Пилоромиотомия при врожденном гипертрофическом стенозе. Подготовка к операции: следует уделять должное внимание парентеральному введению водно-солевых растворов и белка для пополнения их дефицита в организме. Перед операцией нужно промывать и опорожнять расширенный желудок через тонкий полиэтиленовый катетер, введенный через- нос в желудок.Разрезают в переменном направлении в правом подреберье, при котором после операции швы отдельных слоев брюшной стенки покрывают друг друга наподобие кулис. После вскрытия брюшной полости печень отодвигают в сторону и анатомическим пинцетом извлекают привратник, имеющий белый цвет и уплотненный наподобие хряща. Утолщенное мышечное кольцо, постепенно истончаясь, переходит в нормальную желудочную мускулатуру, но внезапно вообще исчезает у двенадцатиперстной кишки. Остро перерезается скальпелем только серозная оболочка и 1—2 мм-овый слой, затем же изогнутым маленьким пеаном тупо разделяют остальные слои мышечного кольца, пока в глубине раны не появится и при разделении последних волокон не выпятится вплоть до серозной поверхности слизистая.

Лапароскопия

Лапароскопию применяют в диагностике закрытой травмы органов брюшной полости и ранений передней брюшной стенки, для обнаружения опухолей и воспалительных процессов в брюшной полости, выявления портальной гипертензии, тромбоза мезентериальных сосудов.

Лапароскопия показана больным с сочетанными повреждениями, у которых в связи с отсутствием сознания на основании клинических данных невозможно установить причину тяжелого состояния (мозговая кома, постгеморрагический коллапс, алкогольная интоксикация). В этих условиях лапароскопия — менее травматичный метод объективной диагностики, чем диагностическая лапаротомия. Шок не является причиной отказа от лапароскопии, так как исследование помогает выяснить источник кровотечения. У пострадавших с тяжелой сочетанной травмой исследование следует проводить под наркозом, используя для наложения пневмоперитонеума минимальное количество газа.

Лапароскопия может дать очень важные дополнительные сведения для установления правильного диагноза и выбора метода лечения. В сомнительных случаях лапароскопия крайне необходима, так как позволяет выявить повреждения органов брюшной полости или дает возможность отказаться от операции.

Лапароскопия противопоказана крайне тяжелым больным, при множественных рубцах передней брюшной стенки, выраженном вздутии кишечника и терминальном состоянии больного и спаечного процесса в брюшной полости.

Техника.Троакар лапароскопа вводят так же, как и при лапароцентезе. Вводят воздух, кислород, углекислый газ или закись азота через специальный кран на троакаре или через специальную иглу из набора лапароскопа после пункции брюшной полости в левой подвздошной области, шприцем Жане, аппаратом для наложения пневмоторакса, шприцем с трехходовым краном. Затем вводят оптическую трубку, соединенную световодом с осветителем. Чтобы хорошо осмотреть брюшную полость, нужно инсуффлировать 2—2,6 литра газа и изменять положение больного на операционном столе. В положении больного на левом боку можно осмотреть правый боковой карман, слепую, восходящую, правую половину тонкой кишки, печень (сальник сместится в левую сторону), а в положении на правом боку — левый боковой канал с толстой кишкой. Затем лапароскоп извлекают, через троакар вводят тонкий катетер, удаляют троакар, рану ушивают. Катетер оставляют на 1—2 дня. Осложнения. Ранения органов брюшной полости вследствие грубого оперирования.

Понятие о хирургических методах лечения морбидного ожирения Бариатрические операции можно разделить на три большие группы: мальабсорбтивные (еюноилеошунтирование), гастрорестриктивные (вертикальная бандажируемаягастропластика, бандажирование желудка, использование внутрижелудочных баллонов) и комбинированные (билиопанкреатическое шунтирование, шунтирование желудка). Пластические операции (дерматолипэктомии, абдоминопластика и др.) к бариатрической хирургии не относятся.

Операция бандажирования желудка заключается в его разделении на две части: верхнюю (объемом до 20 мл) и нижнюю. Внутри бандажа находится мягкий баллон, который позволяет изменять диаметр отверстия между малым и основным желудком. Регулировка диаметра бандажа осуществляется через 3-5 нед после его установки. Шунтирование желудка предусматривает полное разобщение желудка, создание проксимального резервуара объемом не менее 30 мл и наложение гастроэнтероанастомоза по Ру. Существует несколько модификаций этой операции. Шунтирование желудка по Torres-Oca (1980) предусматривает ограничение объема желудка до 20-30 мл и выключение из пищеварения участка тонкой кишки). Шунтирование желудка по Fobi-Capella (1989-1991) заключается в разобщении желудка, формировании проксимального резервуара объемом до 30 мл, его бандажировании, пересечении тощей кишки на 60 см ниже от связки Трейца и наложении временной гастростомы. Билиопанкреатическое шунтирование по N. Scopinaro является технически сложной, но одной из наиболее эффективных операций, при которой из процесса пищеварения выключается большая часть тонкой и двенадцатиперстная кишки. Операция включает высокую резекцию и обязательную холецистэктомию. Культя желудка сшивается с тонкой кишкой, причем длина петли, участвующей в пищеварении, составляет от 50 до 100 см. Билиопанкреатическое шунтирование с продольной резекцией желудка предусматривает выключение из пищеварения двенадцатиперстной кишки с продольной резекцией большой кривизны и свода желудка. При этом формируется желудок в виде трубки. В отличие от классической методики Scopinaro длина общей петли составляет не менее 75 см. Еще одной методикой является билиопанкреатическое шунтирование с заглушкой двенадцатиперстной кишки (duodenalswitch) по D. Hess и P. Marceau. Операция предусматривает резекцию большой кривизны желудка и выключение из пищеварения двенадцатиперстной кишки. При этом формируется желудок в виде трубки.

Выполняется также трубчатая или рукавная резекция желудка (sleevegastrectomy), аналогично описанной выше методике, но без выключения 12-перстной кишки.

Операции на печени.

Швы на печени. Доступы и разрезы: Федорова, верхняя срединная лапаротомия с аппаратурой коррекции доступа.

Гемостатические швы. В основном используются различные методики 8-образных и П-образных швов.

Особенности наложения швов на паренхиматозные органы.

- Шов необходимо накладывать так, чтобы по отношению к сосудам он располагался поперечно. Если рана проходит параллельно сосудам, шов накладывают через оба её края. В других случаях накладывают два ряда швов по обе стороны раны, после чего нити, находящиеся с противоположных концов шва, связывают.

- Для остановки паренхиматозного кровотечения целесообразно рану тампонировать сальником, мышцей или использовать гемостатические пленки.

- Швы не должны прорезать паренхиму (используют П-образные, матрацные швы или прокладки, располагая их между поверхностью органа и нитью шва).

- При затягивании нитей паренхима органа должна сдавливаться равномерно на всём протяжении линии шва.

- Для проведения нитей используют иглу с закругленным концом, которая не разрезает, а раздвигает ткань.

- Количество проколов ткани должно быть минимальным.

Различают обычные и специальные швы для ушивания паренхиматозных органов.

Простой узловой шов. К обычным гемостатическим швам печени относят простой узловой шов, причём игла должна быть круглой с большой кривизной изгиба. Вкол в паренхиму печени делают в 2– 3 см от края раны. Шов должен захватывать всю глубину раны для предотвращения образования гематом.

Шов Кузнецова–Пенского. При расположении раны поперечно по отношению к внутрипеченочным сосудам накладывают чрезсальниковый шов Кузнецова-Пенского. При помощи тупой иглы больших размеров с двойной нитью прокалывают ткань печени, затем - второй раз в обратном направлении и завязывают соседние нити в противоположном направлении друг от друга. Печеночную ткань прорезывают, а более эластичные сосуды и желчные ходы лигируют. При ушивании ложа желчного пузыря удобнее пользоваться непрерывным захлестывающим швом. При наложении шва печени целесообразно использовать рассасывающиеся нити и атравматические иглы.

Гирляндный шов. Нить проводят через отверстия в ушках и фиксируют тонкими лигатурами. Зонды должны быть расположены на нити на расстоянии 30 см друг от друга. После мобилизации участка печени и выбора предполагаемой линии резекции, вдоль неё через равные промежутки в 2–3 см проводят через всю толщу печени сзади наперед пуговчатые зонды. Затем зонды удаляют и на передней поверхности печени завязывают петлевидные швы, которые сдавливают все кровеносные сосуды и внутрипеченочные жёлчные протоки. В настоящеё время заготавливают гирляндные атравматические нити с металлической и пластмассовой оконцовкой. Опасности и и осложнения: прорезывание швов, кровотечение, ранение желчных протоков, выпадение конкременотов в желчные протоки.

Резекция печени. Резекция печени различают атипичные (краевая, клиновидная, поперечная) и типичные (анатомическая) резекции печени.

Атипичные резекции печени. К краевой и клиновидной резекции прибегают при необходимости удаления периферических участков печени. Печень сдавливают пальцами по линии предполагаемого разреза, прошивают через всю толщу печеночным швом, а подлежащий удалению участок ткани иссекают. Перевязку сосудов и желчных протоков производят непосредственно в ране. Клиновидная резекция может быть выполнена двумя способами: с предварительной перевязкой сосудов и без нее. В первом случае в операционную рану выводят край печени, подлежащий резекции, и тупой иглой прошивают его по границе предполагаемого пересечения ткани (в форме клина), после чего участок печеночной ткани отсекают, а края раны сближают и сшивают рядом матрацных швов. При резекции без предварительной перевязки сосудов ткань печени временно сдавливают пальцами в пределах намеченной резекции и клиновидно иссекают. Зияющие сосуды захватывают зажимами и перевязывают. Раневые поверхности сближают и сшивают узловыми кетгутовыми швами с одновременной фиксацией по линии швов сальника на ножке. Атипичные резекции должны выполняться с учетом внутриорганной архитектоники сосудов и желчных протоков печени. При атипичных краевых, клиновидных или поперечных резекциях основным моментом является шов печени. Шов следует накладывать параллельно междолевой щели, отступя на 1,0—1,5 см в сторону от удаляемой части.

Типичные резекции печени. Типичные резекции печени выполняют с учётом строгого распределения сосудов и жёлчных протоков в сегментах и долях органов. Виды типичных резекции печени: правосторонняя или левосторонняя гемигепатэктомия, правосторонняя или левосторонняя латеральная лобэктомия, правосторонняя или левосторнняя парамедианная лобэктомия, сегментэктомия.

Основные моменты операции.

1.Выделение и перевязка глиссоновых элементов удаляемой части в воротах печени. Перевязка сосудов в воротах печени. Перед тем как приступить к выделению сосудов в воротах печени, следует принять меры предосторожности. Для этого вокруг всей печёночно-дуоденальной связки проводят толстую лигатуру для быстрой остановки кровотечения. Необходимо принять за правило: не перевязывать ни одного сосуда в воротах печени, пока не будут исключены возможные вариации их расположения. После того как нужные ветви воротной вены и печёночной артерии выделены, их временно пережимают и наблюдают за изменением цвета печени. Только после тщательной идентификации сосуда и контроля с временным прерыванием кровотока производят перевязку и пересечение удаляемой части.

- Раздельная перевязка сосудов и протока. При открытой форме ворот можно выделить и раздельно перевязать элементы портальной триады правой или левой анатомической половины печени, любой из её долей, а иногда даже и элементы сегментарной ножки. Соответственно расположению выделяемых сосудов рассекают брюшинный листок связки и ворот печени. Легче выделяются ветви воротной вены, труднее — печёночная артерия; ещё большие трудности возникают при поисках и выделении печёночного протока. Объясняется это тем, что воротная вена расположена в рыхлой клетчатке, а ветви артерии и протока тесно связаны с фиброзной периваскулярнои капсулой.

- Экстракапсулярная перевязка сосудисто-секреторной ножки.Сосудисто-секреторную ножку вместе с окутывающей её фиброзной оболочкой отслаивают от ткани печени. Под выделенную ножку подводят лигатуру и делают контроль с пережатием. При экстракапсулярной перевязке сосудисто-секреторной ножки доли или сегмента, последнюю следует выделить на расстоянии 1–1,5 см от её основания и перевязывать наиболее дистальную часть выделенного участка.

- Выделение скрытых сосудисто-секреторных ножек путём рассечения прикрывающей их паренхимы. Раздельная и экстракапсулярная перевязка элементов портальной триады удаётся обычно при открытом типе ворот печени; она трудна или даже невозможна при промежуточном и закрытом типе ворот, когда долевые и сегментарные сосуды закрыты паренхимой печени. Используя изогнутый зажим паренхиму печени по ходу скрывшейся сосудисто-секреторной ножки постепенно отслаивают, затем, не убирая инструмента, по обе стороны отслоенной паренхимы накладывают шов, после чего этот участок пересекают между швами. Когда скрытые сосуды будут достаточно обнажены, их выделяют и перевязывают на 1–1,5 см выше места их отхождения.

2.Перевязка печёночных вен в кавальных воротах печени или притоков печёночных вен при разделении печени по воротной щели. При разрыве печёночных вен иногда надрывается стенка нижней полой вены, но даже и без этого печёночная вена столь коротка, что быстро захватить её обычно не удаётся. Поэтому лучше всего перед перевязкой печёночных вен предварительно подвести лигатуры под нижнюю полую вену. Тогда нижнюю полую вену можно временно пережать выше и ниже печени и прошить разорванный сосуд.

3.Рассечение печени по междолевым щелям, которые ограничивают резецируемую часть.. 4.Окончательное выделение и удаление резецируемой части и прикрытие раневой поверхности печени.

Операции на желчном пузыре.

Холецистотомия — вскрытие жёлчного пузыря, удаление его содержимого (камни, полипы, паразиты, и т.д.) и ушивание стенки пузыря наглухо.

Техника. Осторожно выводят в операционную рану дно жёлчного пузыря, поскольку при сравнительно мелких камнях и широком пузырном протоке можно случайно протолкнуть конкременты в печёночный проток. Захватывают две противоположные стенки жёлчного пузыря зажимами, на дно жёлчного пузыря накладывают относительно широкий субсерозный шёлковый кисетный шов, в центре которого надсекают серозную оболочку, пузырь прокалывают иглой. После опорожнения дно жёлчного пузыря вскрывают ножницами. Через разрез окончатым зажимом Лњэра извлекают камни, после чего повторной пальпацией убеждаются в полном его опорожнении. Операцию заканчивают ушиванием отверстия непрерывным захлёстывающим кетгутовым швом, ко-торый затем погружают в кисетный шов. Брюшную полость зашивают наглухо.

Холецистэктомия — наиболее частая операция на желчных путях, самое частое после аппендэктомии вмешательство в брюшной полости. Показанием более чем в 99°/о случаев служит камень в желчном пузыре или воспаление пузыря. Показания: желчнокаменная болезнь - холелитиаз. Показанной считается операция у каждого больного, у которого камни желчного пузыря вызывают жалобы, независимо от того, функционирует ли еще желчный пузырь, или находящийся в пузырном протоке, ущемленный там камень выключил его с пути выведения желчи (заполняемый или незаполняемый при холецистографии желчный пузырь), доброкачественные и злокачественные опухоли. Доступы и разрезы: Федорова, верхняя срединная лапаротомия с аппаратной коррекцией доступа. Способы: удаление жёлчного пузыря от шейки, удаление жёлчного пузыря от дна. При обоих методах важнейшим моментом операции является выделение и перевязка пузырной артерии и пузырного протока в области печёночно-дуоденальной связки. Этот момент связан с опасностью повреждения печёночной артерии или её ветвей, а также воротной вены.

Удаление жёлчного пузыря от шейки. Техника. Под спину больного на уровне XI–XII грудных позвонков или, если смотреть спереди, приблизительно на высоте мечевидного отростка, подкладывают твёрдый валик, окружностью 50 и длиною около 65 см. При этом позвоночник изгибается кпереди, а нижняя часть грудной клетки и оба подреберья приподнимаются на 20–25 см. В результате к передней брюшной стенке значительно приближаются все органы, лежащие в верхнем этаже брюшной полости: печень приподнимается кверху, тогда как двенадцатиперстная кишка с привратником, поперечноободочная кишка и петли тонких кишек опускаются книзу. В качестве доступов к жёлчному пузырю и жёлчным протокам рекомендуют разрезы группирующиеся у рёберной дуги: доступ Фёдорова, Курвуазье-Кохера, Шпренгеля,Прибрама. Возможны правый параректальный доступ или верхняя срединная лапаротомия. После лапаротомии производят ревизию и пальпацию жёлчного пузыря, по нему идут далее вглубь до печёночно-дуоденальной связки, вводят палец в сальниковое отверстие и ошупывают пузырный и общий жёлчный протоки. Далее приступают к обнажению и перевязке внепечёночных жёлчных протоков — общего жёлчного и пузырного протоков. Для того, чтобы не повредить стенку общего жёлчного протока, лигатуру накладывают на расстоянии 0,5 см дистальнее от места слияния пузырного и общего печёночного протоков, что имеёт важное значение, так как:

- перевязка пузырного протока более проксимально может привести к сужению просвета общего жёлчного протока;

- оставление более длинной культи пузырного протока нежелательно, так как это может привести в последствии к образованию ампулообразного расширения с камнеобразованием, т.е. развитию постхолецистэктомического синдрома.

При наличии камня у слияния протоков или подозрении на наличие такового производят прямой разрез над камнем и удаляют его. Протоки тщательно исследуют зондом.Отступив на 0,5 см от первой лигатуры в сторону жёлчного пузыря, у места перехода протока в жёлчный пузырь, его перевязывают ещё раз и пересекают между двумя лигатурами. Затем в пределах треугольника Кал выделяют, перевязывают двумя шёлковыми лигатурами и пересекают непосредственно у стенки жёлчного пузыря пузырную артерию. После чего приступают к выделению жёлчного пузыря из его ложа (по возможности субсерозно). Если пузырь сильно раздут, его целесообразно предварительно опорожнить пункцией и закрыть место прокола кисетным швом. С помощью зажима шейку пузыря оттягивают от печени так, чтобы было видно место перехода висцеральной брюшины пузыря на печень. Над жёлчным пузырем брюшину рассекают по его окружности, отступив на 0,5 см от линии, по которой брюшина переходит с печени на жёлчный пузырь. После этого отслаивают стенку пузыря от его ложа. После удаления жёлчного пузыря проводят ревизию ложа на гемостаз. Выделенный пузырь удаляют, листки брюшины ушивают над ложем жёлчного пузыря непрерывным или узловым кетгутовым швом, продолжив его вдоль разреза печёночно-дуоденальной связки. Считают целесообразным не сшивать передний и задний листок брюшины,печёночно-дуоденальной связки и культю жёлчного пузыря оставлять свободной, безсерозного покрова. К месту культи пузырного протока подводят дренаж, который выводят через контрапертуру.

Удаление жёлчного пузыря от дна. Техника. После лапаротомии одним из предложенных доступов и выделения жёлчных путей сначала производят вылущивание жёлчного пузыря из его ложа. Скальпелем слева и справа параллельно продольной оси жёлчного пузыря надсекают брюшину по бокам от пузыря, отступив на 0,5 см от линии, по которой брюшина переходит с печени на жёлчный пузырь. В фундальной части соединяются обе линии разреза. После этого острым и тупым путём выделяют жёлчный пузырь из его ложа, при этом продвигаются со стороны фундальной части по направлению к пузырному протоку. Таким образом, жёлчный пузырь остаётся связанным с элементами печёночно-дуоденальной связки только пузырным протоком и пузырной артерией. Пузырную артерию перевязывают и пересекают вблизи от жёлчного пузыря, а пузырный проток — в 0,5 см от общего жёлчного протока. После чего его отсекают и удаляют жёлчный пузырь. Дальнейший ход операции тот же, как при удалении пузыря от шейки.

Наружное и внутреннее дренирование внепеченочных желчных протоков. Повреждения внепеченочных желчных протоков - ножевые, огнестрельные и др. - встречаются редко. Диагностика изолированных повреждений протоков затруднена, обычно их распознают только во время оперативного вмешательства. Чаще происходят случайные ранения внепеченочных желчных протоков во время различных операций, особенно при холецистэктомии и резекции желудка, что, как правило, обусловлено врожденными аномалиями желчных путей, низким расположением язвы двенадцатиперстной кишки и ее пенетрацией. С помощью дренирующих операций желчь отводят наружу или в жел. -киш. тракт (наружное и внутреннее дренирование). Наружное дренирование (холедохостомию) осуществляют с помощью различных резиновых или пластмассовых трубок: один конец трубки вводят в просвет общего желчного протока через отверстие в его стенке, а второй конец выводят через отверстие в передней брюшной стенке наружу. Холедохостомию выполняют для временного отведения желчи с целью декомпрессии протоков, удаления камней или ликвидации острого гнойного холангита. При исчезновении воспалительных явлений и восстановлении нормального оттока желчи по протокам дренаж удаляют, после чего рана обычно быстро заживает. Внутреннее отведение желчи (реконструктивные операции) осуществляют путем наложения соустья между одним из внепеченочных желчных протоков и жел. -киш. трактом. В зависимости от локализации анастомоза производят холедоходуоденостомию (между общим желчным протоком и двенадцатиперстной кишкой), холедохоеюностомию, гепатикодуоденостомию (между общим печеночным протоком и двенадцатиперстной кишкой), гепатикоеюностомию и др. Эти операции применяют при протяженных стриктурах желчных протоков, сдавлении общего желчного протока увеличенной головкой поджелудочной железы, опухолями, а также при травмах внепеченочных желчных протоков. Опасности и осложнения: перевязка правой почечной артерии, кровотечение, ранение желчных протоков, выпадение конкрементов в желчные протоки.

Абсцесс печени (пиогенный) -- ограниченное нагноение печени с некрозом и расплавлением паренхимы органа. Абсцессы печени могут быть единичными и множественными. При абсцессах печени лечение в основном хирургическое – дренирование абсцесса,т.е. производится вскрытие абсцесса и сообщение его с внешней средой. Возможна также пункция абсцесса.

Понятие о пересадке печени. Вопрос о трансплантации печени рассматривается, когда она больше не может выполнять свои функции. Развитию печеночной недостаточности способствуют следующие болезни: хронический гепатит с циррозом, атрезия желчных протоков, алкоголизм, болезнь Вильсона, рак печени и т.д. Существуют два пути получения печени для пересадки: от живого и от умершего донора, если сердце такого донора еще бьется, но мозг уже не функционирует.)Пересадка печени обычно длится 6-12 часов. Поскольку операция по трансплантации является серьезной процедурой, в организм человека вводят несколько трубок. Эти трубки нужны для поддержки важных функций организма во время операции и в течение нескольких последующих дней. Размещение трубок:

- одна трубка будет помещена через рот в трахею. Она нужна для поддержки дыхания во время операции по трансплантации печени и в течение одного-двух дней после операции. Эта трубка соединена с дыхательным аппаратом, который осуществляет механическое расширение легких.

- через нос в желудок вводится назогастральная (Н/Г) трубка. Она будет выводить желудочный секрет в течение нескольких дней, пока не восстановится нормальная работа кишечника.

- трубка, которая называется катетер, вставляется в мочевой пузырь для оттока мочи. Ее удалят через несколько дней после операции.

- в брюшную полость помещают три трубки для выведения крови и жидкости вокруг печени. Они останутся там примерно на одну неделю.

В большинстве случаев хирург помещает специальную трубку, которая называется Т-трубка, в желчный проток. Т-трубка собирает желчь в маленький пакет, находящийся снаружи, для того чтобы врачи могли проводить измерения несколько раз в день. Т-трубку ставят т олько некоторым пациентам, прошедшим транс-плантацию, она остается на своем месте в течение 5 месяцев. Трубка не вызывает дискомфорта и не мешает в повседневной жизни.

Операции на печени у детей. Оперативное лечение показано при наличии глубоких гемодинамических расстройств, явных признаков продолжающейся кровопотери, а также при сочетанных повреждениях, требующих лапаротомии. Цель вмешательства: остановка кровотечения. Способы: релапаротомии через 24-48 часов после первого вмешательства.

Операции на селезенке.

Спленэктомия.

а) Доступ спереди назад. Сначала после выделяются сосуды желудочно-селезеночной связки, затем обрабатываются артерия и вена селезенки, находящиеся сзади в поджелудочно-селезеночной связке, а также проходящие в воротах селезенки их ветви. Лишь после этого разъединяют сращения на поверхности селезенки и удаляют весь орган.

б) Доступ сзади кпереди. Сначала разъединяются сращения на выпуклой поверхности селезенки, чтобы стало возможным приподнять ее из ложа.

Выделенная таким путем селезенка вытягивается в разрез брюшной полости. Все это облегчает и делает более надежным доступ к воротам селезенки. Этот доступ менее опасен, чем предыдущий.

в) При гигантской селезенке с обширными васкуляризованными сращениями можно поступить следующим образом: сначала разыскать и перевязать находящуюся в отдалении селезеночную артерию (возможно, и вену), и только после этого лигировать периспленальные сосуды.

Если принято решение о такой перевязке сосудов, то вблизи от средней части поперечно-ободочной кишки после лигирования сосудов производят разрез длиной 10 см и образуют поперечное отверстие в желудочно-ободочной связке, открывая при этом сальниковую сумку. Потягивая за желудок кверху, и за поперечно-ободочную кишку книзу, разыскивают по задней поверхности сальниковой сумки верхний край поджелудочной железы. У этого края, примерно на средине расстояния между сагиттальной медиальной плоскостью и воротами селезенки в горизонтальном направлении на участке в 2— 3 см рассекается задняя париетальная брюшина. В забрюшинном пространстве, вблизи от верхнего края поджелудочной железы разыскивают селезеночную артерию и вену. Сначала перевязывается артерия, затем в паренхиму селезенки впрыскивают 1 мл адреналина, после чего происходит ее сокращение почти наполовину. Теперь перевязывают селезеночную вену. Затем следует перевязка периспленальныхсосудов и удаление органа.

Обеспечение широкого доступа путем левосторонней верхней срединной лапаротомии или верхней срединной с перпендикулярным этому поперечным разрезом. После перевязки сосудов по левому краю желудочно-ободочной связки вдали от желудка и вблизи от поперечноободочной кишки вскрывается сальниковая сумка. Между лигатурами рассекается селезеночно-ободочная связка, тем самым освобождается нижний полюс селезенки. Продвигаясь снизу вверх, между лигатурами постепенно рассекается желудочно-селезеночная связка, являющаяся непосредственным продолжением желудочно-ободочной связки.

Хирург оттягивает вправо желудок, тем самым поднимая из ложа селезенку, прилегающую к большой кривизне желудка. Теперь быстрыми движениями разъединяются сращения между выпуклой поверхностью селезенки и нижней поверхностью диафрагмы. Лучше даже оставить на селезенке париетальную брюшину, т. е. производить препаровку экстраперитонеально. После обнажения выпуклой поверхности селезенки левой рукой приподнимают селезенку из глубины и с помощью нескольких надрезов ножницами отделяют ее от передней поверхности левой почки, что легко удается без какого-либо кровотечения. Помещая большую салфетку на ложе селезенки, предохраняют от ускользания ее в глубину.

Осторожно препарируя в пределах ворот селезенки, диссектором выделяют сосуды, перевязывают их и рассекают, постепенно продвигаясь снизу вверх. На центральный отрезок сосудов рекомендуется накладывать по две лигатуры, которые должны отстоять друг от друга по крайней мере на 0,5 см. Если препаровка проводится с должной осторожностью и Кровотечения не возникает, то продвигаясь снизу вверх и доходя до верхнего полюса селезенки, проводят всего 8—10 перевязок сосудов, тем самым завершая спленэктомию. Однако прежде чем перевязать последние сосуды ворот селезенки, в нее впрыскивают 1 мл адреналина. В результате селезенка сильно сокращается, выдавливая много крови, таким образом в послеоперационный период не возникает необходимости для переливания крови больному. После того, как сосуды селезенки перевязаны, из ее ложа одну за другой удаляют салфетки, производя при этом тщательный гемостаз по всей нижней поверхности диафрагмы. Небольшие сосуды коагулируют, а более крупные — перевязывают или прошивают. Убедившись в полном гемостазе по всей поверхности диафрагмы, соответствующей выпуклой стороне селезенки, опять проводят контроль центральных культей, при этом останавливают самые минимальные кровотечения. Небольшие точечные кровотечения в области рассеченных связок лучше всего останавливать наложением обкалывающих П-образных серозных швов, сшивая при этом края раны и восстанавливая непрерывность задней париетальной брюшины.

После удаления селезенки и тщательного гемостаза проводится ревизия по краю большой кривизны желудка. После спленэктомии к ложу селезенки подводится толстая дренажная трубка, которая выводится непосредственно под левой реберной дугой по средней подмышечной линии через отдельное отверстие.