Блокада нервных стволов и сплетений.

Блокада плечевого сплетения. Показания: блокада дистальных отделов верхней конечности. Осложнения: пневмоторакс, гемоторакс. Определяется середина ключицы. Образуется желвак в коже выше ключицы на 1 см по средней линии. Подключичная артерия определяется пальпаторно, сдавливается внутрь и вниз указательным пальцем. Игла вводится по направлению вниз, внутрь и кзади, чтобы продолженное направление ее пришлось у остистого отростка второго или третьего грудного позвонка; ее осторожно и постепенно продвигают к первому ребру. Игла следует под углом 30° к средней линии. Парестезия сначала появляется в ветвях n. medianus, а затем n.radialis и n.ulnaris.

Блокада локтевого нерва. Показания: самостоятельная методика анестезии, моза-ичная подмышечная блокада. Осложнения: пункционное повреждение плечевой ар-терии. Производится в локтевой области или у кисти. Местом введения иглы являет-ся верхний край медиального надмыщелка плечевой кости. Иглу вводят до появле-ния парастезий или индуцированной двигательной реакции и вводят 5-10 мл 1% ра-створа анестетика. Блокада лучевого нерва. Показания: неполная блокада плечевого сплетения. Осложнения: непреднамеренная инъекция анестетика в лучевую артерию или нерв. Определяется латеральный край сухожилиядвуглавой мышцы на уровне сгиба сус-тава. Игла вводится перпендикулярно ккоже и продвигается вглубь до соприкосно-вения с нервом у плечевой кости.С появлением парестезии вводится анестезирую-щий раствор. Блокада бедренного нерва. Показания: операции по поводу повреждений и забо-леваний надколенника, неврит бедренного нерва, дополнение к анестезии седалищ-ного нерва. Осложнения: пункционное осложнение бедренной артерии. Пальпиру-ют бедренную артерию. Латеральнее, в непосредственной близости от неё, на рас-стоянии 1,5-2 см от паховой связки вводят иглу перпендикулярно фронтальной плоскости. После прокола поверхностной фасции бедра, латеральнее артерии, иглу продвигают вглубь до прохождения подвздошно-гребешковой фасции и вводят ве-ерообразно 10-15 мл 1% раствора анестетика. Блокада запирательного нерва. Показания: операции в медиальной области бедра, наложение пневматического турникета на бедро. Осложнения: несостояв-шаяся блокада и дискомфорт больного во время манипуляции. Раствором местного анестетика инфильтрируют кожу на 2 см латеральнее и ниже лобкового симфиза. Через кожный желвак иглу продвигают в медиальном направлении к нижней ветви лобковой кости. Когда игла достигает надкостницы, ее перемещают вниз по нижней ветви лобковой кости, пока она не соскользнет в запирательное отверстие. Иглу продвигают на 3-4 см в дорсолатеральном направлении. Парестезии возникают редко. Блокада латерального кожного нерва бедра. Показания: вмешательства на про-ксимальных латеральных отделах бедра,наложение пневматического турникета, операции на тазобедренном суставе, бедре и колене. Осложнения: несостоявшаяся блокада и стойкие парестезии при интраневральной инъекции. Над паховой связкой, в точке, расположенной на ширину пальца медиальнее и ниже ости, инфильтрируют кожу и вводят иглу. При проколе фасции хорошо ощущается щелчок, а при продви-жении иглы вглубь выявляется потеря сопротивления. Сразу дорсальнее связки ве-ерообразно вводят 10-15 мл раствора анестетика, в том числе направлении надкост-ницы передней верхней подвздошной ости. Парестезии могут возникнуть. Блокада седалищного нерва. Показания: все операции на нижней конечности. Осложнения: частичная блокада, интраневральная инъекция. Передний доступ. Определяют пульс на бедренной артерии. В точке на 2 см медиальнее места пульса-ции инфильтрируют кожу. Иглу вводят прямо в дорсальном направлении до сопри-косновения с надкостницей малого вертела бедренной кости на глубине приблизи-тельно 4-6 см. Вводится небольшое количество анестетика, после чего иглу нащу-пывающими движениями смещают вверх, пока она не "провалится" в глубину. После ощущения провала иглу следует продвинуть назад еще на 2-4 см, что вызы-вает парестезии или индуцированную мышечную реакцию. Вводят 20 мл анесте-тика. Задний доступ. Рисуют линию, соединяющую наиболее выступающую часть большого вертела бедренной кости и заднюю верхнюю подвздошную ость. Из сере-дины этой линии в каудальном направлении опускают перпендикуляр длиной 4 см. Эта точка проецируется на седалищный нерв в седалищной вырезке, проксимальнее отхождения ветвей (линии Лабата). После инфильтрации кожи иглу вводят перпен-дикулярно поверхности тела, и на глубине 4-6 см.

Шов нерва. Назначение: точное сопоставление иссечённых пучков повреждён-ного нерва при наименьшей травматизации его самого и окружающих тканей, т.к. излишняя травматизация усиливает дегенеративные изменения в нервном стволе и способствует развитию рубцовой ткани в окружности. Показания: невролиз, шов нерва или нейрорафия, резекция невромы, операции при больших дефектах периферических нервов, нейротомия. Требования: использование атравматических игл с синтетическими нитями; перед сшиванием концы нерва укладывают в исходное по-ложение без перекручивания по оси; первые узловые круговые швы накладывают на эпиневрий по латеральному и медиальному краям нерва строго симметрично.

Хирургические инструменты: общехирургические скальпели, тонкие пинцеты, ножницы, кровоостанавливающие зажимы, крючки, микрохирургические иглодержатели, атравматические иглы.

Шовный материал: нерассасывающиеся и рас-сасывающиеся шовные.

Основные этапы операции наложения шва на нервы: 1) обнажение нерва, 2) невролиз, 3) осмотр, определение границ резекции нерва, 4) мобилизация концов нерва и подготовка ложа, 5) резекция повреждённых участков нервного ствола, 6) наложение эпиневральных швов, 7) закрытие раны и иммобилизация конечности.

Виды швов: продольные, механические, поперечные. Опасности и осложнения: невромы, нарушение кровоснабжения, отсутствие регенерации, ущемление концов, расхождение швов.

По способу наложения различают:

1) эпиневральный - выделение начинают со стороны неизменённого участка проксимального конца нерва в направлении зоны повреждения; концы нерва (невриному) иссекают в пределах неизменённых тканей очень острым лезвием, чтобы линия среза была предельно ровной. Виды эпинев-ральных швов: шов Полянцева – непрерывный обвивной шов, накладываемый между тремя П-образными швами-держалками. П-образный шов Нажотта (больше опасность захватить в шов пучки нервных волокон)

2) периневральный шов - восстановление нерва путём сшивания периневрия, создаётся оптимальная регенерация нервных волокон, нерв выделяют, как при наложении эпиневрального шва; удаляют эпиневрий на 5-8 мм с обоих концов, для открытия доступа к пучкам; нитью на режущей игле за периневрий отдельно прошивают каждую группу пучков; на каждый пучок накладывают по 2-3 шва.

Понятие о невротомии. Невротомия - полная поперечная перерезка нервного ствола. Является наиболее радикальным способом перерыва проводимости нерва.

Понятие о невролизе. Невролиз — операция с целью освобождения нерва из рубцов. Разрез для подхода к поврежденному нерву проводят так, чтобы нерв открылся выше и ниже места травмы. Выгоднее следовать вне проекции нервного ствола на кожу. Обнажают нерв, вовлеченный в рубцовую ткань. Cкальпелем иссекают рубцы по всей окружности нерва до пределов здоровой ткани. Необходимо сохранять эпиневрий и сосуды, сопровождающие нервный ствол. При резком изменении структуры выделенного нерва проверяют его электровозбудимость. В случае полной ее утраты показана резекция пораженного участка нерва и наложение шва. Если электровозбудимость нерва сохранена, его после освобождения от рубцов укладывают среди неизмененных тканей и рану, послойно зашивают.

Понятие о неврэктомии. Неврэктомия — оперативное удаление части нерва. Производится при некоторых болевых синдромах или заболеваниях (например, при не-прекращающихся болях после повторных операций на периферических отделах ко-нечностей, при опухолях нервных стволов).

Понятие о пластических операциях на нервах. Пластика нерва - метод восста-новления нерва путем замещения его дефекта консервированным трансплантатом или перемещения соседнего нерва. Виды пластики нерва: 1) свободная пластика цельным стволом, 2) свободная межпучковая пластика несколь-кими трансплантатами, 3) свободная пластика васкуляризированным нейро-трансплантатом, 4) несвободная пластика по Странгу, 5) тубулизация нерва, 6) лоскутная пластика, 7) пластика дефекта нерва его ветвям.

Операции на сухожилиях.

Различают следующие операции на сухожилиях: 1) шов сухожилия; 2) рассечение сухожилия (тенотомия); 3) пластическое замещение дефекта сухожилия; 4) удлинение или укорочение сухожилия; 5) транспозиция (перемещение сухожилия для восстановления той или иной функции конечности).

Шов сухожилия. Показания: свежие ранения, при свежих резаных повреждениях и при колотых ранах с повреждением сухожилия; применение отсроченного шва для восстановления сгибателей и разгибателей. Опасности и осложнения: затруднённое скольжение сухожилий, нарушение кровоснабжения, отсутствие регенерации, ущемление концов, расхождение швов.

Сухожильный шов – шов, накладываемый на сухожилие для восстановления его целости. Оба конца длинной шелковой нити надевают на 2 прямые тонкие иглы. Сначала делают поперечный разрез прокол через сухожилие, отступив 1-2 см от его конца. Затем прокалывают сухожилие наискось обеими иглами, в результате чего нити перекрещиваются. Приём повторяют 2-3 раза, пока не доходят до конца отрезка сухожилия. Потом приступают к прошиванию другого отрезка сухожилия таким же способом. При затягивании нитей концы сухожилий соприкасаются.

Классификация швов сухожилий: 1) узловые циркулярные швы (шов Роттера), 2) лигатурные швы, 3) П-образные швы (с прямым ходом нитей, одностежковые, многостежковые). (П-образный шов Ланге с прямым ходом нити: многостежковый; простой с проведением нити на поверхности сухожилия)

Шов Ланге накладывают одной длинной лигатурой, которой вначале прошивают периферический конец сухожилия в поперечном направлении. В местах выхода лигатуры сухожилие прошивают продольно, чтобы нити вышли в торце периферичес-кого конца. Затем лигатуры проводят продольно с торца центрального конца сухожилия, выводят на боковую поверхность. Когда концы сухожилий адаптированы, нити завязывают на поверхности сухожилия. Шов хорошо адаптирует концы сухожилий, но узел размещается на поверхности сухожилия и мешает его скольжению.

4) Крестообразные швы (с однократным и многократным перекрещиванием нитей). (Шов с крестообразным ходом нити: шов Блоха, шов Масона).

5) петлевидные (с малым количеством петель и с многочисленными петлями) (петлевидный шов: упрощенный шов Розова, петелевидный шов Вильмса, шов Казако-ва, шов Казакова-Розова).

Наложение швов от времени получения травмы: 1) первичный шов сухожилия (в первые 4-6 часов после повреждения) 2) ранний вторичный шов (операцию пред-принимают в течение 4-6 нед. после повреждения) 3) поздний вторичный шов (через 6 нед. и более после повреждения)

Способы сухожильного шва: 1) швы с нитями и узлами на поверхности сухожилий, 2) внутриствольные швы с узлами и нитями на поверхности сухожилия (шов Малевича, шов Николадони), 3) внутриствольные швы с узлами и нитями, погруженными между концами сухожилий (внутриствольный шов Дройера – по технике наложения ближе к старым способам, при которых каждый конец сухожилия сначала прошивают отдельно, после чего нити завязывают двумя узлами), шов Кюнео).

-шов Шварца - способ соединения концов сухожилия, при котором их перевязыва-ют по типу лигатуры и сшивают узловым швом (наиболее простой).

-шов Беннелла - съемный шов, при котором нить проводят через проксимальный и дистальный отрезки сухожилия, далее выводят её через кожу и фиксируют с помощью узла на пуговице.

-шов Брауна – подтянутые концы сухожилия заводят один за другой и сшивают боковыми П-образными швами.

- шов Фридриха и Ланге – две иглы фиксируют концы сухожилий. Нить проходит поперечно внутри сухожилий, делает один виток и идёт вне сухожилия. Навстречу ей идёт другая нить, которая также делает виток. Нити, стягивающие концы сухожилия, завязывают так, чтобы узел лежал вне сухожилия. Подрезанные концы сухожилия сближают. Дополнительно накладывают тонкие поверхностные швы.

-шов Излена -иглы, продетые параллельно через один и другой конец сухожилия, фиксируют концы так, чтобы они не перекручивались.

-шов Вердана – иглы фиксируют оба конца сухожилия и помогают их сблизить

-шов Кюнео -соединение концов сухожилия двумя внутриствольными зигзаго-образными швами с выведением концов нитей в плоскости срезов сухожилия.

-способ Блоха-Бонне – соединение концов сухожилия связыванием двух нитей, проведенных внутриствольно с перекрестом через каждый из концов.

-шов по Фришу – способ соединения концов сухожилий швом, проведенным внутриствольно четырьмя стежками на каждом конце с узлом на поверхности сухожилия.

-способ Розова - сухожильный шов, накладываемый с помощью двух нитей, каждую из которых одним поперечным стежком укрепляют на одном из отрезков сухожилия, после чего оба ее конца проводят внутриствольно, выводят через плоскость среза и соединяют с соответствующими концами второй нити.