Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь FAQ Написать работу КАТЕГОРИИ: АрхеологияБиология Генетика География Информатика История Логика Маркетинг Математика Менеджмент Механика Педагогика Религия Социология Технологии Физика Философия Финансы Химия Экология ТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрацииТехника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
Влияние общества на человека
Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления |
Хирургическое лечение рака прямой кишкиСодержание книги
Поиск на нашем сайте
Долгое время в онкопроктологии господствовало мнение о том, что наиболее радикальным вмешательством при раке прямой кишки любой локализации является экстирпация органа, подразумевающая удаление не только самой прямой кишки, но и всех структур ее запирательного аппарата. Изучение лимфооттока из прямой кишки заставили изменить эти представления. Установлено, что лимфа от прямой кишки оттекает в основном по двум направлениям. Если условно разделить прямую кишку поперечной плоскостью на уровне 6 см от края заднего прохода, то из отделов, лежащих ниже этой плоскости (анальный канал, нижнеам-пулярный отдел) отток лимфы происходит в ос- новном по ходу средне- и нижнепрямокишечных сосудов, т.е. вниз и в стороны. Главные зоны мета-стазирования, наряду с параректальными узлами -это паховые, тазовые и подвздошные лимфатические узлы. От отделов, лежащих выше 6 см (средне-и верхнеампулярный отделы), отток лимфы осуществляется по ходу верхних прямокишечных сосудов, поэтому при такой локализации опухоли нет необходимости в удалении заднего прохода, пересечении порций леватора и широкого удаления тазовой клетчатки. При расположении опухоли в нижнеампулярном отделе прямой кишки целесообразно выполнение брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки с формированием забрюшинной плоской колостомы. При этом полностью убирается пара-ректальная клетчатка, пересекается мышца, поднимающая задний проход и убирается клетчатка малого таза. В левой подвздошной области формируется забрюшинная плоская колостома. Лапаротом-ная и промежностная раны ушиваются наглухо. При расположении опухоли на 7-10 см от края заднего прохода целесообразна брюшно-анальная резекция, которая выполняется двумя бригадами хирургов - брюшной и промежностной (также как и экстирпация). Промежностная бригада хирургов трансанальным доступом циркулярно рассекает все слои кишечной стенки сразу за верхней границей анального канала до соединения с абдоминальной бригадой хирургов. Операция заканчивается одним из трех способов: 1) формированием колоанального анастомоза ручным швом; 2) низведением ободочной кишки в анальный канал с избытком и созданием бесшовного адгезивного анастомоза; 3) отказ от низведения кишки с наложением временной концевой колостомы. Выбор способа окончания брюшно-анальной резекции определяется состоянием больного, выраженностью пе-рифокального воспаления, наличием других осложнений, например нарушением кишечной проходимости. Благодаря развитию хирургической техники и созданию нового поколения сшивающих аппаратов при этой локализации опухоли возможно выполнение низких передних резекций. Эта сравнительно новая операция еще недостаточно широко внедрена в практическое здравоохранение прежде всего из-за сложности ее выполнения. Самой серьезной опасностью низкой передней резекции прямой кишки является высокая степень риска несостоятельности анастомоза, даже несмотря на применение самых современных сшивающих аппаратов. Другим недостатком является ее сомнительная радикальность. В ГНЦ колопроктологии эта операция применяется только после тщательного исключения (с помощью УЗИ) лимфогенного мета-стазирования в мезоректум. Перечисленные операции относятся к типичным хирургическим вмешательствам при раке прямой кишки. Современные тенденции в хирургическом лечении этого заболевания направлены на дальнейшее развитие сфинктеросохраняющих операций. К ним относятся все еще относительно редко выполняемые трансанальные вмешательства. Трансанальное эндомикрохирургическое иссечение новообразований выполняют в случае расположения опухоли в стадии Tis - T2N0M0, менее абдоминальная хирургия 3 см в диаметре выше зубчатой линии, до 15 см от края ануса, с помощью операционного ректоскопа с оптической насадкой и микрохирургического инструментария, позволяющего иссечь опухоль в пределах здоровых тканей и восстановить дефект стенки кишки. Трансанальная резекция нижнеампулярного отдела прямой кишки позволяет не прибегать к абдоминальному доступу при наличии высокодиффе-ренцированного рака прямой кишки менее 3 см в диаметре в стадии T1-T2N0M0, располагающегося в пределах 0-3 см выше зубчатой линии. В случае расположения дистального края высо-кодифференцированной аденокарциномы прямой кишки менее 3 см в диаметре в стадии Т1—T2N0M0 выше зубчатой линии альтернативным подходом является выполнение секторальной резекции прямой кишки и анального канала. Важным направлением в лечении рака нижнеампулярного отдела прямой кишки является разработка так называемых интрасфинктерных резекций, когда наряду с прямой кишкой удаляется только внутренний сфинктер с сохранением всех порций наружного сфинктера, а также супралеватор-ная резекция прямой кишки. Эти операции возможны при высокодифференцированной адено-карциноме без лимфогенного метастазирования в мезоректум. Вторым направлением современной онкопрок-тологии является разработка резекций и экстирпаций прямой кишки с сохранением вегетативной тазовой иннервации. Перспективными представляются хирургические вмешательства на прямой кишке в комбинации с аортоподвздошно-тазовой латеральной лимфодиссекцией. По мнению ее разработчиков (I. Mori, Т.С.Одарюк, П.В.Царьков) подобная расширенная лимфодиссекция способна значительно сократить число местных рецидивов. При раке прямой кишки широкое распространение получают расширенные и комбинированные операции вплоть до эвисцерации таза. Задача коло-проктологов состоит в разработке способов восстановления уретрального мочеиспускания и про-межностной дефекации у подобных больных. Предложено несколько пластических операций, но об их функциональных возможностях судить еще рано. Изложенные принципы хирургического лечения РТК должны обязательно соблюдаться и при применении новых хирургических технологий. Прежде всего имеются в виду лапароскопические операции, новые методы рассечения тканей (ультраси-жен, лига-шу куза, сонатом и т.п.), компьютерные сшивающие аппараты, компьютерные удерживающие устройства и т.п. В послеоперационном периоде важно соблюдать следующие условия: профилактика тромботичес-ких осложнений; быстрая нормализация пассажа по желудочно-кишечному тракту; контроль за заживлением анастомоза (при необходимости -рентгенологически); профилактика воспалительных осложнений. Исход операции во многом определяется адекватностью анестезиологического обеспечения и интенсивной терапии в первые сутки после хирургического вмешательства. Дальнейшее лечение больного РТК должно быть согласовано с радиологом и химиотерапевтом. Рак анального канала Длительное время рак анального канала рассматривался как одна из форм рака прямой кишки. Это было связано с отсутствием такого анатомического понятия, как анальный канал. Лишь в 1955г. эта анатомическая структура была введена в практику с принятием новой анатомической номенклатуры Paris Nomina Anatomica (PNA). Была установлена граница между прямой кишкой и анальным каналом, т.е. между эндо- и эктодермальными зачатками - аноректальная линия linea pectinea s. dentata (BNA), последний термин по-прежнему широко используется в литературе. Таким образом, проксимальной границей анального канала является аноректальная линия, а дистальной -анокожная линия (linea anocutanea) - место перехода анодермы в кожу ягодиц. Однако для клиницистов, ориентирующихся в первую очередь на данные пальцевого исследования прямой кишки, наиболее четко определяемой структурой является верхний край мышечного кольца, образованного внутренним и наружным анальными сфинктерами, а также лобково-прямокишечной порцией мышцы, поднимающей задний проход. Это послужило основанием для введения такого термина, как «хирургический анальный канал». Он в отличие от анатомического анального канала включает в себя зону переходного и цилиндрического эпителия, располагающегося выше аноректальной линии. Именно «хирургический» анальный канал согласно определению Международного противоракового союза является местом локализации рака анального канала. Патологическая анатомия Сложное анатомо-эмбриологическое строение анальной области, наличие большого разнообразия форм эпителия обусловливает пестрый спектр злокачественных образований. Наличие, с одной стороны, многослойного плоского и переходного эпителия является источником развития эпидер-моидных опухолей, с другой - цилиндрический эпителий прямой кишки и железистый эпителий анальных желез могут быть источником развития аденогенного рака (так называемый железисто-плоскоклеточный рак). Клиника и диагноз Даже на ранних стадиях рак анального канала и перианальной кожи не протекает бессимптомно. Боли в области анального канала, примесь крови в стуле, чувство инородного тела в заднем проходе или около него, анальный зуд отмечаются больными уже при очень небольших размерах опухоли. Это обусловлено локализацией образования в месте, имеющем богатую иннервацию. Болевой синдром имеет тенденцию к усилению по мере роста образования. Инвазия опухоли в сфинктер сопровождается его деструкцией и развитием анального недержания. Прорастание опухолью задней стенки влагалища может приводить к образованию ректо-вагинального свища. Таким образом, симптомы рака анального канала также неспецифичны и часто расцениваются больными как проявление доброкачественных заболеваний анального канала. Несмотря на доступность анального канала пальцевому обследованию, а в случаях рака перианальной кожи и осмотру, в 30-70% правильный диагноз при первом визите к врачу не устанавливается. абдоминальная хирургия В любых подозрительных случаях необходимы пальцевое исследование и ректороманоскопия с биопсией образования. Необходимо тщательно пальпировать паховые области, при наличии увеличенных лимфатических узлов показана пункция с последующим цитологическим исследованием. Обязательными являются колоноскопия (если возможно), для исключения синхронных образований в ободочной кишке, УЗИ или КТ печени и па-рааортальных узлов и рентгенография органов грудной клетки для исключения отдаленных метастазов рака. Одним из наиболее информативных, современных методов исследования является трансректальная ультрасонография (ТРУЗИ). Этот метод позволяет оценить глубину инвазии первичной опухоли, с высокой точностью определить размеры образования и выявить наличие увеличенных параректальных лимфатических узлов. Лечение и прогноз Несмотря на большое количество гистологических форм рака анального канала, все они по сути своей являются плоскоклеточным раком и требуют одинакового подхода к лечению. На протяжении полувека основным методом лечения рака анального канала, так же как и рака прямой кишки, был хирургический, хотя первые попытки применения лучевой терапии (ЛТ) при этом заболевании относятся к началу XX века. Однако применение рентгенотерапии и местных аппликаций радием было сопряжено с большим количеством осложнений, обусловленных несовершенством методик, а также неудовлетворительными результатами лечения, в связи с негомогенностью подводимой дозы ионизирующего излучения. Развитие радиологии, создание современных ме-гавольтовых лучевых установок, открытие противоопухолевых химиопрепаратов привели к существенному пересмотру тактики лечения плоскоклеточного рака анального канала и перианальной кожи. Относительно высокая радиочувствительность этой формы рака позволяет, с одной стороны, достичь санации анального канала с помощью ионизирующего излучения, с другой — в большинстве случаев сохранить функцию запирательного аппарата прямой кишки. Применение химиопрепаратов усиливает канцерицидный эффект лучевой терапии и уменьшает отсевы опухоли в регионарные лимфатические узлы. Все это делает ЛТ или химиолучевую терапию (ХЛТ) привлекательной альтернативой брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки, связанной с формированием постоянной колостомы. В настоящее время терапией первой линии при плоскоклеточном раке анального канала и перианальной кожи является ЛТ или ХЛТ. В качестве методов ЛТ используются дистанционная лучевая терапия (ДЛТ) с переднезадних полей, а также промежностного поля. Рекомендуемые дозы 55-65 Гр за 4-6 нед расщепленным курсом. Помимо ДИТ, используется внутриполостная и внутритканевая терапия (брахитерапия) радиоиглами Со-60. Отдельно облучаются области паховых лимфатических узлов в профилактической дозе 30-35 Гр, а в случае наличия метастазов в паховые лимфатические узлы в дозе 45-55 Гр. В качестве химиотерапии при комбинированном лечении применяется митомицин С и 5-фто-рурацил. Применяются также препараты платины (платидиам, цисплатин) и блеомицин. Возможным методом усиления воздействия ионизирующего излучения на опухоль также является применение местной гипертермии. С помощью внутриполост-ных антенн излучателя сверхвысокой частоты (СВЧ) достигается разогрев опухоли до 42-43°С. Это, с одной стороны, усиливает эффект облучения, с другой - сама по себе гипертермия оказывает канцерицидное действие. Эффективность консервативных методов лечения при плоскоклеточном раке анального канала достигает 50-70%, а при локализации опухоли на перианальной коже - 60-90%. Наибольшее влияние на прогноз регрессии первичной опухоли при облучении оказывают размер и глубина инвазии опухоли. Чем больше размеры или глубже инвазия опухоли, тем менее вероятно достижение полной регрессии новообразования. В тех случаях, когда облучением не удается достичь санации анального канала или перианальной кожи, прибегают к хирургическому лечению. Показанием для хирургического вмешательства также являются рецидивы опухоли после проведенного облучения. Стандартным методом операции является брюшно-промежностная экстирпация (БПЭ) прямой кишки. Местное иссечение опухоли возможно лишь при новообразованиях малого размера. К особенностям БПЭ при данном заболевании относится необходимость широкого иссечения перианальной кожи, особенно в тех случаях, когда первичная опухоль располагается на ней или имеется выход опухоли анального канала на перианальную кожу. В случаях выявленных метастазов рака в паховые лимфатические узлы оперативные вмешательства необходимо дополнять паховой лимфаденэктоми-ей. Эта операция может выполняться как синхронно с БПЭ, так и отсроченно, когда метастазы выявляются в более поздние сроки после проведенного хирургического вмешательства. В заключение следует отметить,что в настоящее время РТК следует относить к излечимым заболеваниям. Успех лечения определяется сочетанием ранней диагностики, адекватности программы комплексного лечения и последующего постоянного активного диспансерного наблюдения. Литература 1. Диагностика и лечение рака ободочной и прямой кишки / Под 2. Клиническая оперативная колопроктология / Под ред. ВД Фе 3. Кныш В.И., Тимофеев Ю.М. Злокачественные опухоли анально 4. Основы колопроктологии.- Под ред. Г.И. Воробьева. Р-Д, 2001. 5. Рак ободочной и прямой кишки / Под ред. В.И. Кныша.- М., 1997. 6. Рак прямой кишки / Под ред. ВД Федорова.- М., 1987. 7. Юхтин В.И. Хирургия ободочной кишки,- М., 1988. 8. Яицкий НА, Седов В.М. Опухоли кишечника.- СПб., 1995. 186 абдоминальная хирургия Рак поджелудочной железы ВЛ.Кубыгикин
последние десятилетия во всех индустриально развитых странах лидирующим по частоте онкологическим заболеванием становится рак поджелудочной железы. При этом протоковая аденокарцинома занимает 4-5-е место среди причин смерти от опухолевых заболеваний. В США рак поджелудочной железы ежегодно уносит 28 000 жизней и среди причин смерти в онкологии стоит на пятом месте после рака легких, толстой кишки, молочной железы и простаты (Bell, 1996). В обзоре комиссии по раку поджелудочной железы СШАза4года - в 1983-1985 и 1990гг.зарегистрированы 16 942 пациента. Но уже в 1999 г., лишь за один год, установлено 28 600 новых случаев заболевания практически с одинаковым числом среди них мужчин и женщин. В Англии с 1930 до 1970 г. частота рака поджелудочной железы удвоилась и ежегодно регистрируется до 6520 новых случаев. Рак такой локализации выходит здесь на 3-е место среди причин смерти в онкологии после рака легких и колоректального рака. По данным Белорусского комитета статистики, в 1988-1992 гг. заболеваемость раком поджелудочной железы на 100 000 населения составила 8,58 у мужчин и 3,63 у женщин, что достаточно близко к показателям Швеции и Словении, почти в 2 раза выше, чем во Франции и Испании, но ниже, чем в Японии и среди темнокожего населения США. По данным отечественных авторов (Заридзе Д.Г.Д992), заболеваемость раком поджелудочной железы в России среди мужчин составляет 8,2, а среди женщин 4,1 на 100 000 населения. За последние 30 лет она возросла на 30% (Демин Д.И. и соавт). В ежегодном статистическом анализе злокачественных новообразований в России, который проводит МНИОИ им. ПАГерцена, показано, что с 1991 по 2000 г. частота опухолей поджелудочной железы возросла почти на 13% и достигла показателя 9,05 на 100 000 населения. В крупном опыте обследования и лечения 712 больных раком поджелудочной железы за последние 20 лет в госпитальной хирургической клинике №1 Санкт-Петербургского медицинского университета у 70% из них опухоль локализовалась в головке, 6% - в крючковидном отростке и у 24% - в теле или хвосте железы (Коханенко Н.Ю., 2001). По данным американских авторов (Harrison L.E., Brennan M.F., 1998), из 2457 больных, обратившихся в их госпиталь с периампулярными опухолями, 69% имели рак поджелудочной железы (87% головка, 13% тело и хвост), 9% - другие опухоли, 6% - островко-воклеточные, 6% - рак желчного протока, 6% - ампулы большого дуоденального сосочка и 4% - рак двенадцатиперстной кишки. Основной формой рака поджелудочной железы являлась протоковая аденокарцинома. Все это выразительно отражает тревожные тенденции и возрастающую актуальность проблемы. В настоящее время невозможно серьезно обсуждать вопросы этиологии рака поджелудочной железы. Наши знания в этой области остаются еще в большой степени гипотетическими. Однако целый ряд статистически доказанных факторов риска в развитии этого заболевания заслуживает внимания. Среди них приоритетную роль отводят курению. Этот фактор, по-видимому, не имеет органной троп-ности и оказывает разностороннее воздействие. Присутствующие в табаке специфические нитроза-минсодержащие компоненты вызывают экспериментальный рак у животных в двух органах - легких и поджелудочной железе (Rivenson А. И и соавт, 1988). Еще более демонстративен другой показатель. Исследование на протяжении 40 лет, проведенное среди 34 000 английских врачей, которые выкуривали 25 сигарет и более в день, доказало риск заболевания раком поджелудочной железы, в три раза превышающий таковой у некурящих лиц (Doll R. и со-авт.,1994). Другим фактором прямой корреляции с частотой развития рака поджелудочной железы рассматривают избыточное потребление яиц, животного протеина и сахара (Armstrong В. и соавт., 1975). Показана связь частоты развития рака поджелудочной железы с избыточным индексом массы тела. Установлена обратная корреляция частоты развития этого заболевания с достаточным или избыточным потреблением аскорбиновой кислоты и клетчатки (Howe G.R. и соавт, 1996). В обсуждении канцерогенеза поджелудочной железы широко используется понятие атипической про-токовой гиперплазии и протоковой дисплазии, хотя нет убедительно установленного значения этих понятий. Дисплазия имеет высокий потенциал малиг-низации, а атипия может быть предзлокачественной стадией. Такие изменения в протоках типичны для хронического панкреатита, особенно с частыми рецидивами заболевания, повторно возникающими регенеративными, дегенеративными и репаративными процессами Прогресс в молекулярной биологии в последние десятилетия позволяет все более уверенно утверждать генетические механизмы развития рака поджелудочной железы. Взаимоотношения онкогенов и супрессивных генов опухоли показывают, что они могут играть важную роль в развитии этого заболевания. Снижение содержания генов супрессии опухоли - р1би р53 находят у 70-80% больных. Интересно, что пациенты с наследственной мутацией гена р1б имеют в 20-40 раз выше риск развития рака поджелудочной железы. Многочисленные данные указывают на кратное повышение риска этого заболевания у лиц, имевших его у родственников. Интересно, что именно при наследственной форме рака поджелудочной железы происходит мутация в 13 кодоне Kirsten-ras онкогене. Мутации в K-ras онкогене отмечаются в 80-90% случаев рака (Almoguera С. и соавт.,1988), а чрезмерная экспрессия HER2/new онкогена отмечается у 50-70% больных раком поджелудочной железы. Эти изменения появляются уже в стадии рака in situ. Клетки, имеющие K-ras мутацию, находят в соке поджелудочной железы и в стуле. В на- абдоминальная хирургия стоящее время молекулярно-генетические исследования вышли за рамки чисто научного поиска и во многих клиниках широко используются для диагностики и прогнозирования течения заболевания. Диагностика Рак головки и дистальных отделов поджелудочной железы, а в преобладающем числе случаев это протоковая аденокарцинома, характеризуется весьма низкой резектабельностью, которая не превышает 25-30%. В первую очередь это обусловлено сравнительно поздним появлением клинических симптомов, скудным проявлением со стороны общеклинических лабораторных показателей, малой информативностью традиционных инструментальных методов исследования и трудностью интерпретации начальных изменений в головке поджелудочной железы даже при ревизии во время операции. В итоге опухоли диагностируются поздно. Роль симптомов и данных анамнеза в установлении диагноза и особенно его стадии при раке головки поджелудочной железы, как и в онкологии в целом, остается спорной. Ранние клинические проявления рака поджелудочной железы, с одной стороны скудны, а с другой- могут отражать отнюдь не раннюю стадию заболевания. Преимущественная локализация рака в области головки железы обусловливает раннюю обструкцию общего желчного протока. Механическая желтуха при раке поджелудочной железы нередко в широкой практике рассматривается едва ли не как финал заболевания. Но этот синдром нельзя рассматривать как признак запущенного заболевания, хотя именно желтуха является, как правило, основной причиной позднего целенаправленного обследования в хирургическом стационаре. Подавляющее число таких больных попадают в поле зрения хирургов после длительного наблюдения, обследования и бессмысленного лечения в инфекционных больницах. Как показали A.R.Moossa и соавт. (1995), в большой группе больных раком поджелудочной железы резектабельными оказались 45% из них при наличии желтухи и только 10% при ее отсутствии. Это показывает, что желтуха может быть достаточно ранним и нередко спасительным в диагностическом отношении симптомом. Среди радикально оперированных нами пациентов в 37,4% случаев была механическая желтуха, хотя у подавляющего числа больных с билиарной обструкцией оказалось возможным только паллиативное вмешательство. Выраженная интоксикация у большинства больных с продолжительной механической желтухой, как правило, не дает возможности адекватно оценить их соматический статус на начальных этапах обследования. Однако после осуществления билиарной декомпрессии в состоянии больных, функции печени и почек чаще всего быстро происходит существенное улучшение и появляется возможность оперативного лечения. В настоящее время наряду с большим числом работ, посвященных диагностике рака поджелудочной железы, мало внимания уделено предоперационному стадированию опухоли и установлению ее резектабельности. Это остается сложной задачей. Тем не менее в современных условиях не достаточно поставить только диагноз "опухоль". Лишь опре- деление стадии опухоли, а соответственно оценка вовлечения регионарных лимфатических узлов, прилежащих магистральных висцеральных артерий и вен, метастазирования в печень или распространения по брюшине могут исчерпывающе завершить такой диагноз. Нередко мы являемся свидетелями необоснованного отказа от операции там, где она возможна, или, напротив, стремления к чрезмерно активному подходу в поздних стадиях опухолевого процесса. Совершенствование предоперационного обследования и соблюдение принципа стадирования, по данным A.LWarshaw и соавт. (1990), позволило повысить частоту резектабельности с 25 до 75%. По-видимому, это следует понимать как расширение показаний к радикальной хирургии или признание большой частоты легковесных отказов от нее ранее. Каковы, на наш взгляд, основные задачи обследования при подозрении на рак головки поджелудочной железы? • С высокой степенью вероятности установить • Определить или предположить стадию опухоли • На основании этого предположить резекта- • Больным, у которых опухоль признана нерезек- Эти задачи неразделимы, но в настоящее время решить их возможно только с привлечением комплекса методов клинического и инструментального обследования. Данные обследования должны позволить сепарировать больных раком поджелудочной железы в Три ГруППЫ: • пациенты с отдаленными метастазами; • пациенты с локализованной опухолью, но воз • пациенты с высокой возможностью радикаль В настоящее время первым скриниговым методом исследования при клиническом подозрении на рак поджелудочной железы является определение уровня карбогидратного антигена СА-19-9. Согласно сообщению Японского регистра рака поджелудочной железы, в 1994 г. среди 1100 больных у 813 (73,9%) при первом их обращении к врачу выявлено повышение опухолеассоциированно-го карбогидратного антигена СА-19-9, только 329 из них оперированы. Уже многие годы мы также придаем большое значение уровню этого опухолевого маркера при дифференциальной диагностике, хотя при механической желтухе нередко можно получить ложноположительные результаты. Определение уровня СА-19-9 имеет и большое прогностическое значение, так как чрезмерное его увеличение до операции свидетельствует обычно о не-резектабельности опухоли, а после операции о рецидиве или метастазировании. Широко доступным и достаточно информативным является ультразвуковое исследование, хотя у лиц с избыточной массой тела или метеоризмом визуализация поджелудочной железы, особенно ее дистальных отделов, оказывается сложной. Между тем в оценке состояния печени, желч- абдоминальная хирургия ного пузыря и протоков ультразвуковое исследование высокоинформативно. Ультразвуковое исследование с цветным допплеровским картированием расширяет возможности различения опухолевых и воспалительных процессов, оценки взаимоотношения их с магистральными сосудами и окружающими органами. Но основное диагностическое значение имеют все же рентгеновская спиральная компьютерная томография или МРТ. Спиральная КТ с рент-геноконтрастным усилением в настоящее время является методом выбора в диагностике рака поджелудочной железы и в установлении его стадии, позволяет установить природу образования и его локализацию, метастазы, сосудистую анатомию и инвазию. Спиральная КТ обнаруживает в 100% нерезек-табельность и в 75% резектабельность опухоли. Огромную перспективу имеет МРТ с контрастированием протоков. Известный в Японии специалист по хирургии рака поджелудочной железы R. Tsuchiya из Нагасаки сообщает, что, по данным J.Sai, JAriyama et al. (1998), при магнитно-резонансной холангиопанкреатографии удалось диагностировать рак поджелудочной железы у 41 больного, причем пять из них имели малые размеры опухоли -один менее 10 мм и четыре размером от 11 до 20 мм. При раке головки поджелудочной железы высокую информативность имеет внутрипросветное УЗИ, хотя опыт его применения пока невелик. Использование даже одного из перечисленных методов позволяет решить вопрос о предполагаемой стадии и резектабельности опухоли поджелудочной железы. Наличие асцита, метастазов, местного распространения опухоли с вовлечением висцеральных сосудов свидетельствует о поздней стадии и нерезектабельности опухоли. В этих случаях должны быть использованы чрескожная тонкоигольная биопсия опухоли или лапароскопическое исследование с интракорпоральным УЗИ и биопсией. В диагностике раннего рака поджелудочной железы большое значение может иметь и эндоскопическое исследование. Так, по сообщению доктора Oishikawa (1992), среди 81 больного с подозрением на заболевание поджелудочной железы, которым произведена ретроградная холангиопанкреа-тография и аспирационная биопсия, у 4 не обнаружена опухоль или стеноз главного панкреатического протока, но в соке железы выявлены опухолевые клетки. Всем этим больным произведена операция, при которой пересечена поджелудочная железа по шейке и вновь взята аспирационная биопсия из краниальной и каудальной части железы. Это подтвердило диагноз. Во всех случаях при выявленных таким образом оккультных опухолях в головке, теле и хвосте железы произведены соответствующие панкреатэктомии. На основании этого опыта O.Ishikawa считает необходимым широко использовать транспапиллярную катетеризацию главного панкреатического протока с аспирационной биопсией для выявления оккультного рака поджелудочной железы. Среди 122 случаев гистологически подтвержденного рака поджелудочной железы Moon Y.M. и со-авт. (1986) в 98% успешно канюлировал панкреатический или желчный проток В 90% случаев получена информативная панкреатограмма и в 96% отмечены различные изменения: обструкция (65%), сте- ноз (29%), диффузная протоковая неровность (4%) или локальная эктазия (4%). Нормальной панкреатограмма представлялась только в 4% случаев. Мы в своей практике полностью отказались от ретроградной панкреатографии для диагностики рака поджелудочной железы. Это связано с тем, что мы не встречаемся со случаями раннего рака, а при опухоли размером более 2 см высокую диагностическую информативность имеют неинвазивные лучевые методы. В ряде случаев и эзофагогастродуоденоско-пия может давать ценные косвенные признаки рака поджелудочной железы: • пищеводные или изолированные желудочные • вдавление опухоли или утолщение стенок в вы • отек слизистой начального отдела двенадцати Тем не менее среди наших наблюдений, даже в условиях достаточно совершенной диагностики с предположением о резектабельности опухоли, около 20% случаев в процессе интраоперационной ревизии оказываются нерезектабельными. Это связано с канцероматозом брюшины, мелкими метастазами в печени, вовлечением в опухолевый процесс брыжеечных сосудов или воротной вены. По нашему опыту, перспективным направлением в уточненной диагностике рака поджелудочной железы является лапароскопия с интракорпоральным ультразвуковым исследованием, цитологией перитонеальной жидкости и даже биопсией опухоли или метастатических очагов. В условиях механической желтухи при подтверждении нерезектабельности опухоли этот метод позволяет сразу же осуществить и билиодигестивное шунтирование. Какую роль может играть размер опухоли для оценки ее резектабельности? Следует подчеркнуть, что часто это не должно являться основным ориентиром. К примеру, в университетском госпитале г. Эрланген среди всех резецированных опухолей головки поджелудочной железы размеры их только в 15% случаев составляли 1-2 см, а у 27,8% больных превышали 4 см. У больных из госпиталя J.Hopkins в США средний диаметр опухолей на протяжении 18 лет (1969-1986) оставался на уровне 3,5 см (Crist D.W. et al., 1989), а в университетском госпитале Лос-Анджелеса за 1989-1994 гг. 9% удаленных опухолей были более 5 см в диаметре. Небходимо ли морфологическое подтверждение диагноза до операции? На такой вопрос может быть лишь один ответ -НЕТ. Уже на заре радикальной хирургии периампу-лярных опухолей, в 50-х годах, такой аргументированный ответ дали многие хирурги того времени. Пункционная биопсия имеет большую частоту диагностических ошибок Некоторым подтверждением этого могут служить данные САКасумьяна и со-авт. (1998), согласно которым диагностическая информативность интраоперационной тонкоигольной биопсии составила 71,4% у больных с резекта- абдоминальная хирургия бельной опухолью и даже у больных с нерезекта-бельной опухолью не превышала 81,2%. Совершенно очевидно, что, если полагаться на этот диагностический метод со столь низким порогом диагностической чувствительности, когдау каждого 3-5-го пациента будет ложноотрицательный ответ, мы будем иметь драматические последствия. И все же роль этого диагностического метода нельзя игнорировать полностью. До операции биопсия необходима в тех случаях, когда данные обследования отчетливо указывают на нерезектабельность. Результаты биопсии необходимы в расчете на последующую адъювантную терапию. Биопсия весьма необходима также в тех случаях, когда нет прямых признаков нерезекта-бельности опухоли, но имеются очаги подозрительные на метастазы в печени. Подтверждение метастатического характера этих очагов позволит избежать диагностической лапаротомии. Имеется еще один существенный мотив для предоперационной биопсии. В нашем институте накоплено большое число наблюдений "нефункцио-нирующих" нейроэндокринных опухолей (по старой номенклатуре — карциноидов) поджелудочной железы. Они имеют длительное латентное течение, часто ко времени первичной диагностики размеры их достигают 7-10 см и нередко имеются метастазы. Но даже при наличии метастазов радикальное их удаление, по нашим данным, дает 5-летнюю выживаемость 59% пациентов. Поэтому совокупность ряда клинических и инструментальных признаков, по которым можно подозревать такие опухоли, и подтверждение их при биопсии должно служить основанием для их удаления, независимо от вовлечения регионарных лимфатических узлов или даже метастазов в печени. Среди 5881 больного раком поджелудочной железы, зарегистрированных в Англии и Уэльсе в 1971 г., у двух третей опухоль была нерезектабель-на, и у большинства из них не было достоверного гистологического подтверждения диагноза. Но в США среди всех зарегистрированных случаев рака поджелудочной железы частота гистологической верификации достигает 38-62%. Таким образом, абсолютным свидетельством нерезектабельности рака поджелудочной железы могут быть лишь гистологически верифицированные метастазы аденокарциномы в печени, регионарные лимфатические узлы или другие отдаленные метастазы, канцероматоз брюшины, а также прорастание опухоли в магистральные сосуды или соседние органы. Лечение Почти у половины больных раком поджелудочной железы, а в основном поража
|
|||||
Последнее изменение этой страницы: 2016-08-01; просмотров: 329; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы! infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 18.119.255.183 (0.017 с.) |