Хирургическое лечение рака прямой кишки

Долгое время в онкопроктологии господствова­ло мнение о том, что наиболее радикальным вме­шательством при раке прямой кишки любой лока­лизации является экстирпация органа, подразуме­вающая удаление не только самой прямой кишки, но и всех структур ее запирательного аппарата. Изучение лимфооттока из прямой кишки застави­ли изменить эти представления. Установлено, что лимфа от прямой кишки оттекает в основном по двум направлениям. Если условно разделить пря­мую кишку поперечной плоскостью на уровне 6 см от края заднего прохода, то из отделов, лежащих ниже этой плоскости (анальный канал, нижнеам-пулярный отдел) отток лимфы происходит в ос-

новном по ходу средне- и нижнепрямокишечных сосудов, т.е. вниз и в стороны. Главные зоны мета-стазирования, наряду с параректальными узлами -это паховые, тазовые и подвздошные лимфатичес­кие узлы. От отделов, лежащих выше 6 см (средне-и верхнеампулярный отделы), отток лимфы осуще­ствляется по ходу верхних прямокишечных сосу­дов, поэтому при такой локализации опухоли нет необходимости в удалении заднего прохода, пере­сечении порций леватора и широкого удаления та­зовой клетчатки.

При расположении опухоли в нижнеампулярном отделе прямой кишки целесообразно выполнение брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки с формированием забрюшинной плоской колостомы. При этом полностью убирается пара-ректальная клетчатка, пересекается мышца, подни­мающая задний проход и убирается клетчатка ма­лого таза. В левой подвздошной области формиру­ется забрюшинная плоская колостома. Лапаротом-ная и промежностная раны ушиваются наглухо.

При расположении опухоли на 7-10 см от края заднего прохода целесообразна брюшно-анальная резекция, которая выполняется двумя бригадами хирургов - брюшной и промежностной (также как и экстирпация). Промежностная бригада хирургов трансанальным доступом циркулярно рассекает все слои кишечной стенки сразу за верхней грани­цей анального канала до соединения с абдоми­нальной бригадой хирургов. Операция заканчива­ется одним из трех способов: 1) формированием колоанального анастомоза ручным швом; 2) низве­дением ободочной кишки в анальный канал с из­бытком и созданием бесшовного адгезивного анас­томоза; 3) отказ от низведения кишки с наложени­ем временной концевой колостомы. Выбор спосо­ба окончания брюшно-анальной резекции опреде­ляется состоянием больного, выраженностью пе-рифокального воспаления, наличием других ос­ложнений, например нарушением кишечной про­ходимости.

Благодаря развитию хирургической техники и созданию нового поколения сшивающих аппара­тов при этой локализации опухоли возможно вы­полнение низких передних резекций. Эта сравни­тельно новая операция еще недостаточно широко внедрена в практическое здравоохранение прежде всего из-за сложности ее выполнения. Самой серь­езной опасностью низкой передней резекции пря­мой кишки является высокая степень риска несо­стоятельности анастомоза, даже несмотря на при­менение самых современных сшивающих аппара­тов. Другим недостатком является ее сомнительная радикальность. В ГНЦ колопроктологии эта опера­ция применяется только после тщательного ис­ключения (с помощью УЗИ) лимфогенного мета-стазирования в мезоректум. Перечисленные опе­рации относятся к типичным хирургическим вме­шательствам при раке прямой кишки. Современ­ные тенденции в хирургическом лечении этого за­болевания направлены на дальнейшее развитие сфинктеросохраняющих операций. К ним отно­сятся все еще относительно редко выполняемые трансанальные вмешательства.

Трансанальное эндомикрохирургическое иссе­чение новообразований выполняют в случае рас­положения опухоли в стадии Tis - T2N0M0, менее

абдоминальная хирургия

3 см в диаметре выше зубчатой линии, до 15 см от края ануса, с помощью операционного ректоскопа с оптической насадкой и микрохирургического инструментария, позволяющего иссечь опухоль в пределах здоровых тканей и восстановить дефект стенки кишки.

Трансанальная резекция нижнеампулярного от­дела прямой кишки позволяет не прибегать к абдо­минальному доступу при наличии высокодиффе-ренцированного рака прямой кишки менее 3 см в диаметре в стадии T1-T2N0M0, располагающегося в пределах 0-3 см выше зубчатой линии.

В случае расположения дистального края высо-кодифференцированной аденокарциномы пря­мой кишки менее 3 см в диаметре в стадии Т1—T2N0M0 выше зубчатой линии альтернатив­ным подходом является выполнение секторальной резекции прямой кишки и анального канала.

Важным направлением в лечении рака нижнеам­пулярного отдела прямой кишки является разра­ботка так называемых интрасфинктерных резек­ций, когда наряду с прямой кишкой удаляется толь­ко внутренний сфинктер с сохранением всех пор­ций наружного сфинктера, а также супралеватор-ная резекция прямой кишки. Эти операции воз­можны при высокодифференцированной адено-карциноме без лимфогенного метастазирования в мезоректум.

Вторым направлением современной онкопрок-тологии является разработка резекций и экстирпа­ций прямой кишки с сохранением вегетативной тазовой иннервации. Перспективными представ­ляются хирургические вмешательства на прямой кишке в комбинации с аортоподвздошно-тазовой латеральной лимфодиссекцией. По мнению ее раз­работчиков (I. Mori, Т.С.Одарюк, П.В.Царьков) по­добная расширенная лимфодиссекция способна значительно сократить число местных рецидивов.

При раке прямой кишки широкое распростране­ние получают расширенные и комбинированные операции вплоть до эвисцерации таза. Задача коло-проктологов состоит в разработке способов вос­становления уретрального мочеиспускания и про-межностной дефекации у подобных больных. Предложено несколько пластических операций, но об их функциональных возможностях судить еще рано.

Изложенные принципы хирургического лечения РТК должны обязательно соблюдаться и при при­менении новых хирургических технологий. Преж­де всего имеются в виду лапароскопические опера­ции, новые методы рассечения тканей (ультраси-жен, лига-шу куза, сонатом и т.п.), компьютерные сшивающие аппараты, компьютерные удерживаю­щие устройства и т.п.

В послеоперационном периоде важно соблюдать следующие условия: профилактика тромботичес-ких осложнений; быстрая нормализация пассажа по желудочно-кишечному тракту; контроль за за­живлением анастомоза (при необходимости -рентгенологически); профилактика воспалитель­ных осложнений. Исход операции во многом оп­ределяется адекватностью анестезиологического обеспечения и интенсивной терапии в первые сут­ки после хирургического вмешательства.

Дальнейшее лечение больного РТК должно быть согласовано с радиологом и химиотерапевтом.

Рак анального канала

Длительное время рак анального канала рассма­тривался как одна из форм рака прямой кишки. Это было связано с отсутствием такого анатомиче­ского понятия, как анальный канал. Лишь в 1955г. эта анатомическая структура была введена в прак­тику с принятием новой анатомической номенк­латуры Paris Nomina Anatomica (PNA). Была уста­новлена граница между прямой кишкой и аналь­ным каналом, т.е. между эндо- и эктодермальными зачатками - аноректальная линия linea pectinea s. dentata (BNA), последний термин по-прежнему широко используется в литературе. Таким обра­зом, проксимальной границей анального канала является аноректальная линия, а дистальной -анокожная линия (linea anocutanea) - место пере­хода анодермы в кожу ягодиц. Однако для клини­цистов, ориентирующихся в первую очередь на данные пальцевого исследования прямой кишки, наиболее четко определяемой структурой являет­ся верхний край мышечного кольца, образованно­го внутренним и наружным анальными сфинкте­рами, а также лобково-прямокишечной порцией мышцы, поднимающей задний проход. Это послу­жило основанием для введения такого термина, как «хирургический анальный канал». Он в отли­чие от анатомического анального канала включает в себя зону переходного и цилиндрического эпи­телия, располагающегося выше аноректальной ли­нии. Именно «хирургический» анальный канал со­гласно определению Международного противора­кового союза является местом локализации рака анального канала.

Патологическая анатомия

Сложное анатомо-эмбриологическое строение анальной области, наличие большого разнообра­зия форм эпителия обусловливает пестрый спектр злокачественных образований. Наличие, с одной стороны, многослойного плоского и переходного эпителия является источником развития эпидер-моидных опухолей, с другой - цилиндрический эпителий прямой кишки и железистый эпителий анальных желез могут быть источником развития аденогенного рака (так называемый железисто-плоскоклеточный рак).

Клиника и диагноз

Даже на ранних стадиях рак анального канала и перианальной кожи не протекает бессимптомно. Боли в области анального канала, примесь крови в стуле, чувство инородного тела в заднем проходе или около него, анальный зуд отмечаются больны­ми уже при очень небольших размерах опухоли. Это обусловлено локализацией образования в мес­те, имеющем богатую иннервацию. Болевой синд­ром имеет тенденцию к усилению по мере роста образования. Инвазия опухоли в сфинктер сопро­вождается его деструкцией и развитием анального недержания. Прорастание опухолью задней стенки влагалища может приводить к образованию ректо-вагинального свища. Таким образом, симптомы ра­ка анального канала также неспецифичны и часто расцениваются больными как проявление добро­качественных заболеваний анального канала. Не­смотря на доступность анального канала пальцево­му обследованию, а в случаях рака перианальной кожи и осмотру, в 30-70% правильный диагноз при первом визите к врачу не устанавливается.

абдоминальная хирургия

В любых подозрительных случаях необходимы пальцевое исследование и ректороманоскопия с биопсией образования. Необходимо тщательно пальпировать паховые области, при наличии уве­личенных лимфатических узлов показана пункция с последующим цитологическим исследованием.

Обязательными являются колоноскопия (если возможно), для исключения синхронных образо­ваний в ободочной кишке, УЗИ или КТ печени и па-рааортальных узлов и рентгенография органов грудной клетки для исключения отдаленных мета­стазов рака. Одним из наиболее информативных, современных методов исследования является трансректальная ультрасонография (ТРУЗИ). Этот метод позволяет оценить глубину инвазии первич­ной опухоли, с высокой точностью определить размеры образования и выявить наличие увели­ченных параректальных лимфатических узлов.

Лечение и прогноз

Несмотря на большое количество гистологичес­ких форм рака анального канала, все они по сути своей являются плоскоклеточным раком и требуют одинакового подхода к лечению. На протяжении полувека основным методом лечения рака аналь­ного канала, так же как и рака прямой кишки, был хирургический, хотя первые попытки применения лучевой терапии (ЛТ) при этом заболевании отно­сятся к началу XX века. Однако применение рентге­нотерапии и местных аппликаций радием было со­пряжено с большим количеством осложнений, обусловленных несовершенством методик, а также неудовлетворительными результатами лечения, в связи с негомогенностью подводимой дозы иони­зирующего излучения.

Развитие радиологии, создание современных ме-гавольтовых лучевых установок, открытие проти­воопухолевых химиопрепаратов привели к суще­ственному пересмотру тактики лечения плоско­клеточного рака анального канала и перианальной кожи. Относительно высокая радиочувствитель­ность этой формы рака позволяет, с одной сторо­ны, достичь санации анального канала с помощью ионизирующего излучения, с другой — в большин­стве случаев сохранить функцию запирательного аппарата прямой кишки. Применение химиопре­паратов усиливает канцерицидный эффект луче­вой терапии и уменьшает отсевы опухоли в регио­нарные лимфатические узлы. Все это делает ЛТ или химиолучевую терапию (ХЛТ) привлекательной альтернативой брюшно-промежностной экстир­пации прямой кишки, связанной с формировани­ем постоянной колостомы.

В настоящее время терапией первой линии при плоскоклеточном раке анального канала и пери­анальной кожи является ЛТ или ХЛТ.

В качестве методов ЛТ используются дистанци­онная лучевая терапия (ДЛТ) с переднезадних по­лей, а также промежностного поля. Рекомендуемые дозы 55-65 Гр за 4-6 нед расщепленным курсом. Помимо ДИТ, используется внутриполостная и вну­тритканевая терапия (брахитерапия) радиоиглами Со-60. Отдельно облучаются области паховых лим­фатических узлов в профилактической дозе 30-35

Гр, а в случае наличия метастазов в паховые лимфа­тические узлы в дозе 45-55 Гр.

В качестве химиотерапии при комбинирован­ном лечении применяется митомицин С и 5-фто-рурацил. Применяются также препараты платины (платидиам, цисплатин) и блеомицин. Возможным методом усиления воздействия ионизирующего излучения на опухоль также является применение местной гипертермии. С помощью внутриполост-ных антенн излучателя сверхвысокой частоты (СВЧ) достигается разогрев опухоли до 42-43°С. Это, с одной стороны, усиливает эффект облуче­ния, с другой - сама по себе гипертермия оказыва­ет канцерицидное действие.

Эффективность консервативных методов лече­ния при плоскоклеточном раке анального канала достигает 50-70%, а при локализации опухоли на перианальной коже - 60-90%. Наибольшее влия­ние на прогноз регрессии первичной опухоли при облучении оказывают размер и глубина инвазии опухоли. Чем больше размеры или глубже инвазия опухоли, тем менее вероятно достижение полной регрессии новообразования.

В тех случаях, когда облучением не удается до­стичь санации анального канала или перианаль­ной кожи, прибегают к хирургическому лечению. Показанием для хирургического вмешательства также являются рецидивы опухоли после прове­денного облучения. Стандартным методом опера­ции является брюшно-промежностная экстирпа­ция (БПЭ) прямой кишки. Местное иссечение опу­холи возможно лишь при новообразованиях мало­го размера. К особенностям БПЭ при данном забо­левании относится необходимость широкого ис­сечения перианальной кожи, особенно в тех случа­ях, когда первичная опухоль располагается на ней или имеется выход опухоли анального канала на перианальную кожу.

В случаях выявленных метастазов рака в паховые лимфатические узлы оперативные вмешательства необходимо дополнять паховой лимфаденэктоми-ей. Эта операция может выполняться как синхрон­но с БПЭ, так и отсроченно, когда метастазы выяв­ляются в более поздние сроки после проведенного хирургического вмешательства.

В заключение следует отметить,что в настоящее время РТК следует относить к излечимым заболева­ниям. Успех лечения определяется сочетанием ран­ней диагностики, адекватности программы ком­плексного лечения и последующего постоянного активного диспансерного наблюдения.

Литература

1. Диагностика и лечение рака ободочной и прямой кишки / Под
ред. Н.Н. Блохина.- М., 1981.

2. Клиническая оперативная колопроктология / Под ред. ВД Фе­
дорова,- М., 1994.

3. Кныш В.И., Тимофеев Ю.М. Злокачественные опухоли анально­
го канала.- М., 1997.

4. Основы колопроктологии.- Под ред. Г.И. Воробьева. Р-Д, 2001.

5. Рак ободочной и прямой кишки / Под ред. В.И. Кныша.- М., 1997.

6. Рак прямой кишки / Под ред. ВД Федорова.- М., 1987.

7. Юхтин В.И. Хирургия ободочной кишки,- М., 1988.

8. Яицкий НА, Седов В.М. Опухоли кишечника.- СПб., 1995.

186

абдоминальная хирургия

Рак поджелудочной железы

ВЛ.Кубыгикин

В

последние десятилетия во всех индустриаль­но развитых странах лидирующим по часто­те онкологическим заболеванием становится рак поджелудочной железы. При этом протоковая аденокарцинома занимает 4-5-е место среди при­чин смерти от опухолевых заболеваний. В США рак поджелудочной железы ежегодно уносит 28 000 жизней и среди причин смерти в онкологии стоит на пятом месте после рака легких, толстой кишки, молочной железы и простаты (Bell, 1996).

В обзоре комиссии по раку поджелудочной железы СШАза4года - в 1983-1985 и 1990гг.зарегистриро­ваны 16 942 пациента. Но уже в 1999 г., лишь за один год, установлено 28 600 новых случаев заболевания практически с одинаковым числом среди них муж­чин и женщин.

В Англии с 1930 до 1970 г. частота рака поджелудоч­ной железы удвоилась и ежегодно регистрируется до 6520 новых случаев. Рак такой локализации выходит здесь на 3-е место среди причин смерти в онкологии после рака легких и колоректального рака.

По данным Белорусского комитета статистики, в 1988-1992 гг. заболеваемость раком поджелудочной железы на 100 000 населения составила 8,58 у мужчин и 3,63 у женщин, что достаточно близко к показате­лям Швеции и Словении, почти в 2 раза выше, чем во Франции и Испании, но ниже, чем в Японии и среди темнокожего населения США.

По данным отечественных авторов (Заридзе Д.Г.Д992), заболеваемость раком поджелудочной же­лезы в России среди мужчин составляет 8,2, а среди женщин 4,1 на 100 000 населения. За последние 30 лет она возросла на 30% (Демин Д.И. и соавт).

В ежегодном статистическом анализе злокачествен­ных новообразований в России, который проводит МНИОИ им. ПАГерцена, показано, что с 1991 по 2000 г. частота опухолей поджелудочной железы возросла почти на 13% и достигла показателя 9,05 на 100 000 населения.

В крупном опыте обследования и лечения 712 боль­ных раком поджелудочной железы за последние 20 лет в госпитальной хирургической клинике №1 Санкт-Петербургского медицинского университета у 70% из них опухоль локализовалась в головке, 6% - в крючковидном отростке и у 24% - в теле или хвосте железы (Коханенко Н.Ю., 2001).

По данным американских авторов (Harrison L.E., Brennan M.F., 1998), из 2457 больных, обратившихся в их госпиталь с периампулярными опухолями, 69% имели рак поджелудочной железы (87% головка, 13% тело и хвост), 9% - другие опухоли, 6% - островко-воклеточные, 6% - рак желчного протока, 6% - ампу­лы большого дуоденального сосочка и 4% - рак две­надцатиперстной кишки. Основной формой рака поджелудочной железы являлась протоковая адено­карцинома.

Все это выразительно отражает тревожные тенден­ции и возрастающую актуальность проблемы. В настоящее время невозможно серьезно обсуж­дать вопросы этиологии рака поджелудочной желе­зы. Наши знания в этой области остаются еще в

большой степени гипотетическими. Однако целый ряд статистически доказанных факторов риска в развитии этого заболевания заслуживает внимания.

Среди них приоритетную роль отводят курению. Этот фактор, по-видимому, не имеет органной троп-ности и оказывает разностороннее воздействие. Присутствующие в табаке специфические нитроза-минсодержащие компоненты вызывают эксперимен­тальный рак у животных в двух органах - легких и поджелудочной железе (Rivenson А. И и соавт, 1988). Еще более демонстративен другой показатель. Ис­следование на протяжении 40 лет, проведенное среди 34 000 английских врачей, которые выку­ривали 25 сигарет и более в день, доказало риск забо­левания раком поджелудочной железы, в три раза превышающий таковой у некурящих лиц (Doll R. и со-авт.,1994).

Другим фактором прямой корреляции с частотой развития рака поджелудочной железы рассматрива­ют избыточное потребление яиц, животного протеи­на и сахара (Armstrong В. и соавт., 1975). Показана связь частоты развития рака поджелудочной железы с избыточным индексом массы тела. Установлена об­ратная корреляция частоты развития этого заболева­ния с достаточным или избыточным потреблением аскорбиновой кислоты и клетчатки (Howe G.R. и со­авт, 1996).

В обсуждении канцерогенеза поджелудочной желе­зы широко используется понятие атипической про-токовой гиперплазии и протоковой дисплазии, хотя нет убедительно установленного значения этих по­нятий. Дисплазия имеет высокий потенциал малиг-низации, а атипия может быть предзлокачественной стадией. Такие изменения в протоках типичны для хронического панкреатита, особенно с частыми ре­цидивами заболевания, повторно возникающими ре­генеративными, дегенеративными и репаративными процессами

Прогресс в молекулярной биологии в последние де­сятилетия позволяет все более уверенно утверждать генетические механизмы развития рака поджелудоч­ной железы. Взаимоотношения онкогенов и супрес­сивных генов опухоли показывают, что они могут иг­рать важную роль в развитии этого заболевания. Сни­жение содержания генов супрессии опухоли - р1би р53 находят у 70-80% больных. Интересно, что па­циенты с наследственной мутацией гена р1б имеют в 20-40 раз выше риск развития рака поджелудочной железы.

Многочисленные данные указывают на кратное по­вышение риска этого заболевания у лиц, имевших его у родственников.

Интересно, что именно при наследственной форме рака поджелудочной железы происходит мутация в 13 кодоне Kirsten-ras онкогене. Мутации в K-ras онко­гене отмечаются в 80-90% случаев рака (Almoguera С. и соавт.,1988), а чрезмерная экспрессия HER2/new онкогена отмечается у 50-70% больных раком под­желудочной железы. Эти изменения появляются уже в стадии рака in situ. Клетки, имеющие K-ras мутацию, находят в соке поджелудочной железы и в стуле. В на-

абдоминальная хирургия

стоящее время молекулярно-генетические исследо­вания вышли за рамки чисто научного поиска и во многих клиниках широко используются для диагнос­тики и прогнозирования течения заболевания.

Диагностика

Рак головки и дистальных отделов поджелудоч­ной железы, а в преобладающем числе случаев это протоковая аденокарцинома, характеризуется весь­ма низкой резектабельностью, которая не превы­шает 25-30%. В первую очередь это обусловлено сравнительно поздним появлением клинических симптомов, скудным проявлением со стороны об­щеклинических лабораторных показателей, малой информативностью традиционных инструмен­тальных методов исследования и трудностью ин­терпретации начальных изменений в головке под­желудочной железы даже при ревизии во время опе­рации. В итоге опухоли диагностируются поздно.

Роль симптомов и данных анамнеза в установле­нии диагноза и особенно его стадии при раке голо­вки поджелудочной железы, как и в онкологии в це­лом, остается спорной. Ранние клинические прояв­ления рака поджелудочной железы, с одной сторо­ны скудны, а с другой- могут отражать отнюдь не раннюю стадию заболевания.

Преимущественная локализация рака в об­ласти головки железы обусловливает ран­нюю обструкцию общего желчного протока. Механическая желтуха при раке поджелудочной железы нередко в широкой практике рассматрива­ется едва ли не как финал заболевания. Но этот син­дром нельзя рассматривать как признак запущен­ного заболевания, хотя именно желтуха является, как правило, основной причиной позднего целена­правленного обследования в хирургическом ста­ционаре. Подавляющее число таких больных попа­дают в поле зрения хирургов после длительного наблюдения, обследования и бессмысленного ле­чения в инфекционных больницах.

Как показали A.R.Moossa и соавт. (1995), в боль­шой группе больных раком поджелудочной железы резектабельными оказались 45% из них при нали­чии желтухи и только 10% при ее отсутствии. Это показывает, что желтуха может быть достаточно ранним и нередко спасительным в диагностичес­ком отношении симптомом. Среди радикально опе­рированных нами пациентов в 37,4% случаев была механическая желтуха, хотя у подавляющего числа больных с билиарной обструкцией оказалось воз­можным только паллиативное вмешательство.

Выраженная интоксикация у большинства боль­ных с продолжительной механической желтухой, как правило, не дает возможности адекватно оце­нить их соматический статус на начальных этапах обследования. Однако после осуществления били­арной декомпрессии в состоянии больных, функ­ции печени и почек чаще всего быстро происходит существенное улучшение и появляется возмож­ность оперативного лечения.

В настоящее время наряду с большим числом ра­бот, посвященных диагностике рака поджелудоч­ной железы, мало внимания уделено предопераци­онному стадированию опухоли и установлению ее резектабельности. Это остается сложной задачей. Тем не менее в современных условиях не достаточ­но поставить только диагноз "опухоль". Лишь опре-

деление стадии опухоли, а соответственно оценка вовлечения регионарных лимфатических узлов, прилежащих магистральных висцеральных арте­рий и вен, метастазирования в печень или распро­странения по брюшине могут исчерпывающе за­вершить такой диагноз.

Нередко мы являемся свидетелями необоснован­ного отказа от операции там, где она возможна, или, напротив, стремления к чрезмерно активному подходу в поздних стадиях опухолевого процесса.

Совершенствование предоперационного обсле­дования и соблюдение принципа стадирования, по данным A.LWarshaw и соавт. (1990), позволило по­высить частоту резектабельности с 25 до 75%. По-видимому, это следует понимать как расширение показаний к радикальной хирургии или признание большой частоты легковесных отказов от нее ра­нее.

Каковы, на наш взгляд, основные задачи обсле­дования при подозрении на рак головки под­желудочной железы?

• С высокой степенью вероятности установить
диагноз.

• Определить или предположить стадию опухоли
в соответствии с классификацией TNM.

• На основании этого предположить резекта-
бельность опухоли и возможность радикальной
или паллиативной операции.

• Больным, у которых опухоль признана нерезек-
табельной, морфологически подтвердить диагноз.

Эти задачи неразделимы, но в настоящее время решить их возможно только с привлечением ком­плекса методов клинического и инструментально­го обследования.

Данные обследования должны позволить сепари­ровать больных раком поджелудочной железы в

Три ГруППЫ:

• пациенты с отдаленными метастазами;

• пациенты с локализованной опухолью, но воз­
можным вовлечением сосудов;

• пациенты с высокой возможностью радикаль­
ной операции.

В настоящее время первым скриниговым мето­дом исследования при клиническом подозрении на рак поджелудочной железы является определе­ние уровня карбогидратного антигена СА-19-9. Согласно сообщению Японского регистра рака поджелудочной железы, в 1994 г. среди 1100 боль­ных у 813 (73,9%) при первом их обращении к вра­чу выявлено повышение опухолеассоциированно-го карбогидратного антигена СА-19-9, только 329 из них оперированы. Уже многие годы мы также придаем большое значение уровню этого опухоле­вого маркера при дифференциальной диагности­ке, хотя при механической желтухе нередко можно получить ложноположительные результаты. Опре­деление уровня СА-19-9 имеет и большое прогнос­тическое значение, так как чрезмерное его увели­чение до операции свидетельствует обычно о не-резектабельности опухоли, а после операции о ре­цидиве или метастазировании.

Широко доступным и достаточно информатив­ным является ультразвуковое исследование, хотя у лиц с избыточной массой тела или метео­ризмом визуализация поджелудочной железы, осо­бенно ее дистальных отделов, оказывается слож­ной. Между тем в оценке состояния печени, желч-

абдоминальная хирургия

ного пузыря и протоков ультразвуковое исследова­ние высокоинформативно. Ультразвуковое иссле­дование с цветным допплеровским картированием расширяет возможности различения опухолевых и воспалительных процессов, оценки взаимоотно­шения их с магистральными сосудами и окружаю­щими органами.

Но основное диагностическое значение имеют все же рентгеновская спиральная компьютер­ная томография или МРТ. Спиральная КТ с рент-геноконтрастным усилением в настоящее время яв­ляется методом выбора в диагностике рака подже­лудочной железы и в установлении его стадии, поз­воляет установить природу образования и его лока­лизацию, метастазы, сосудистую анатомию и инва­зию. Спиральная КТ обнаруживает в 100% нерезек-табельность и в 75% резектабельность опухоли.

Огромную перспективу имеет МРТ с контрасти­рованием протоков. Известный в Японии специа­лист по хирургии рака поджелудочной железы R. Tsuchiya из Нагасаки сообщает, что, по данным J.Sai, JAriyama et al. (1998), при магнитно-резонансной холангиопанкреатографии удалось диагностиро­вать рак поджелудочной железы у 41 больного, при­чем пять из них имели малые размеры опухоли -один менее 10 мм и четыре размером от 11 до 20 мм.

При раке головки поджелудочной железы высо­кую информативность имеет внутрипросветное УЗИ, хотя опыт его применения пока невелик.

Использование даже одного из перечисленных методов позволяет решить вопрос о предполагае­мой стадии и резектабельности опухоли поджелу­дочной железы. Наличие асцита, метастазов, местно­го распространения опухоли с вовлечением висце­ральных сосудов свидетельствует о поздней стадии и нерезектабельности опухоли. В этих случаях долж­ны быть использованы чрескожная тонкоигольная биопсия опухоли или лапароскопическое исследо­вание с интракорпоральным УЗИ и биопсией.

В диагностике раннего рака поджелудочной же­лезы большое значение может иметь и эндоскопи­ческое исследование. Так, по сообщению доктора Oishikawa (1992), среди 81 больного с подозрени­ем на заболевание поджелудочной железы, кото­рым произведена ретроградная холангиопанкреа-тография и аспирационная биопсия, у 4 не обнару­жена опухоль или стеноз главного панкреатичес­кого протока, но в соке железы выявлены опухоле­вые клетки. Всем этим больным произведена опе­рация, при которой пересечена поджелудочная же­леза по шейке и вновь взята аспирационная био­псия из краниальной и каудальной части железы. Это подтвердило диагноз. Во всех случаях при вы­явленных таким образом оккультных опухолях в головке, теле и хвосте железы произведены соот­ветствующие панкреатэктомии. На основании это­го опыта O.Ishikawa считает необходимым широко использовать транспапиллярную катетери­зацию главного панкреатического протока с аспирационной биопсией для выявления ок­культного рака поджелудочной железы.

Среди 122 случаев гистологически подтвержден­ного рака поджелудочной железы Moon Y.M. и со-авт. (1986) в 98% успешно канюлировал панкреати­ческий или желчный проток В 90% случаев получе­на информативная панкреатограмма и в 96% отме­чены различные изменения: обструкция (65%), сте-

ноз (29%), диффузная протоковая неровность (4%) или локальная эктазия (4%). Нормальной панкреа­тограмма представлялась только в 4% случаев. Мы в своей практике полностью отказались от ретро­градной панкреатографии для диагностики рака поджелудочной железы. Это связано с тем, что мы не встречаемся со случаями раннего рака, а при опухоли размером более 2 см высокую диагности­ческую информативность имеют неинвазивные лу­чевые методы.

В ряде случаев и эзофагогастродуоденоско-пия может давать ценные косвенные признаки ра­ка поджелудочной железы:

• пищеводные или изолированные желудочные
варикозно расширенные вены при окклюзии во­
ротной или селезеночной вены;

• вдавление опухоли или утолщение стенок в вы­
ходном отделе желудка, а также сужение просвета;

• отек слизистой начального отдела двенадцати­
перстной кишки, вдавление, опухолевые эрозии
или изъязвление. Эти локальные изменения могут
приводить к дуоденальной непроходимости, кото­
рая развивается у 5-10% больных опухолью голо­
вки поджелудочной железы.

Тем не менее среди наших наблюдений, даже в ус­ловиях достаточно совершенной диагностики с предположением о резектабельности опухоли, около 20% случаев в процессе интраоперационной ревизии оказываются нерезектабельными. Это свя­зано с канцероматозом брюшины, мелкими мета­стазами в печени, вовлечением в опухолевый про­цесс брыжеечных сосудов или воротной вены.

По нашему опыту, перспективным направлением в уточненной диагностике рака поджелудочной железы является лапароскопия с интракорпо­ральным ультразвуковым исследованием, ци­тологией перитонеальной жидкости и даже био­псией опухоли или метастатических очагов. В ус­ловиях механической желтухи при подтверждении нерезектабельности опухоли этот метод позволяет сразу же осуществить и билиодигестивное шунти­рование.

Какую роль может играть размер опухоли для оценки ее резектабельности? Следует подчеркнуть, что часто это не должно являться основным ориен­тиром. К примеру, в университетском госпитале г. Эрланген среди всех резецированных опухолей го­ловки поджелудочной железы размеры их только в 15% случаев составляли 1-2 см, а у 27,8% больных превышали 4 см. У больных из госпиталя J.Hopkins в США средний диаметр опухолей на протяжении 18 лет (1969-1986) оставался на уровне 3,5 см (Crist D.W. et al., 1989), а в университетском госпитале Лос-Анджелеса за 1989-1994 гг. 9% удаленных опу­холей были более 5 см в диаметре.

Небходимо ли морфологическое подтверждение диагноза до операции?

На такой вопрос может быть лишь один ответ -НЕТ. Уже на заре радикальной хирургии периампу-лярных опухолей, в 50-х годах, такой аргументиро­ванный ответ дали многие хирурги того времени. Пункционная биопсия имеет большую частоту ди­агностических ошибок Некоторым подтверждени­ем этого могут служить данные САКасумьяна и со-авт. (1998), согласно которым диагностическая ин­формативность интраоперационной тонкоиголь­ной биопсии составила 71,4% у больных с резекта-

абдоминальная хирургия

бельной опухолью и даже у больных с нерезекта-бельной опухолью не превышала 81,2%. Совершен­но очевидно, что, если полагаться на этот диагнос­тический метод со столь низким порогом диагнос­тической чувствительности, когдау каждого 3-5-го пациента будет ложноотрицательный ответ, мы бу­дем иметь драматические последствия.

И все же роль этого диагностического метода нельзя игнорировать полностью. До операции биопсия необходима в тех случаях, когда дан­ные обследования отчетливо указывают на нерезектабельность. Результаты биопсии необ­ходимы в расчете на последующую адъювантную терапию. Биопсия весьма необходима также в тех случаях, когда нет прямых признаков нерезекта-бельности опухоли, но имеются очаги подозри­тельные на метастазы в печени. Подтверждение ме­тастатического характера этих очагов позволит из­бежать диагностической лапаротомии.

Имеется еще один существенный мотив для пре­доперационной биопсии. В нашем институте на­коплено большое число наблюдений "нефункцио-нирующих" нейроэндокринных опухолей (по ста­рой номенклатуре — карциноидов) поджелудочной железы. Они имеют длительное латентное течение, часто ко времени первичной диагностики размеры их достигают 7-10 см и нередко имеются метаста­зы. Но даже при наличии метастазов радикальное их удаление, по нашим данным, дает 5-летнюю вы­живаемость 59% пациентов. Поэтому совокупность ряда клинических и инструментальных признаков, по которым можно подозревать такие опухоли, и подтверждение их при биопсии должно служить основанием для их удаления, независимо от вовле­чения регионарных лимфатических узлов или да­же метастазов в печени.

Среди 5881 больного раком поджелудочной же­лезы, зарегистрированных в Англии и Уэльсе в 1971 г., у двух третей опухоль была нерезектабель-на, и у большинства из них не было достоверного гистологического подтверждения диагноза. Но в США среди всех зарегистрированных случаев рака поджелудочной железы частота гистологической верификации достигает 38-62%.

Таким образом, абсолютным свидетельством нерезектабельности рака поджелудочной же­лезы могут быть лишь гистологически вери­фицированные метастазы аденокарциномы в печени, регионарные лимфатические узлы или другие отдаленные метастазы, канцероматоз брюшины, а также прорастание опухоли в магистральные сосуды или соседние органы.

Лечение