Оборудование и инструментарий

При операциях на пищеводе используется стан­дартный комплект оборудования, который включает в себя видеокамеру, видеомонитор, видеомагнито­фон, осветитель, инсуфлятор углекислого газа, аспи­ратор-ирригатор, электрохирургический блок

Видеокамера должна обладать высокой разрешаю­щей способностью, автоматической регулировкой чувствительности в зависимости от уровня освеще­ния, иметь противобликовую систему и малую массу. Современные трехчиповые видеокамеры дают разре­шение до 800 строчек и передают изображение при минимальном уровне освещенности до 1 Люкс.

Видеомонитор с разрешением не менее 500 строк, с размером экрана по диагонали 50 см, регулировкой контраста, цветности, яркости.

Видеомагнитофон необходим для записи, хранения и просмотра выполненных операций. Можно ис­пользовать бытовой магнитофон формата VHS с дву­мя или четырьмя головками. Лучшее качество записи и изображения дает видеомагнитофон формата S-VHS.

Осветитель мощностью не менее 250 Вт с автомати­ческой регулировкой уровня освещенности.

Инсуфлятор с автоматической регулировкой пода­чи углекислого газа и поддержанием установленного в полости давления. Аппарат должен иметь скорость подачи газа не менее 9 л/мин и поддерживать давле­ние от 0 до 30 мм рт. ст.

Электрохирургический блок для рассечения тканей и обеспечения гемостаза работает в режиме монопо­лярной и биполярной коагуляции.

Аспиратор-ирригатор с мощной системой ороше­ния стерильной жидкостью и эвакуации содержимо­го из полости.

Для видеоэндохирургических операций на пищево­де используются инструменты доступа, манипуляций и сшивающие аппараты.

К инструментам доступа относятся игла Вериша, троакары, для торакоскопических операций - тора-копорты.

Игла Вериша используется для создания пневмопе-ритонеума закрытым методом, имеет центральный, снабженный пружиной, троакар, который втягивает внутрь просвета иглы тупой мандрен при прохожде­нии плотной ткани и вновь выводит его после про­никновения в брюшную полость.

При лапароскопическом подходе к пищеводу ис­пользуются троакары с клапанами диаметром 5, 10, 12 мм, имеющие краник канала газоподачи и пере­ходные вставки для введения в них инструментов меньшего диаметра. При торакоскопических опера­циях используются торакопорты.

Инструменты манипуляций включают:

• анатомические зажимы с одной или двумя актив­
ными браншами, поворотным механизмом и крема­
льерой;

• хирургические и когтистые зажимы диаметром
5 ММ;

• зажим Бэбкокка и кишечный жом диаметром
10 мм;

• диссектор Maryland диаметром 5 мм с поворот­
ным механизмом и механизмом ретикуляции;

• лепестковые и эластичные пищеводные ретракто-
ры диаметром 5 и 10 мм;

• электрохирургические ножницы Metzenbaum с
поворотным механизмом и электрохирургический
крючок диаметром 5 мм;

• клипсоаппликаторы диаметром 10 мм.

К сшивающим инструментам относится иглодержа­тель с твердосплавными накладками. В качестве шов­ного материала используют синтетические рассасы­вающиеся нити 3/0 - 4/0 на прямых или лыжеобраз-ных атравматических колющих иглах.

Значительно облегчает процесс наложения лига­турных швов инструмент Endo Stitch, позволяющий автоматизировать наиболее сложные манипуляции путем автоматического перехвата иглы и нити после проведения через ткани.

Трудно представить развитие эндохирургии пище­вода без степлеров, которые позволяют быстро и ка­чественно рассекать и ушивать ткани, а также накла­дывать анастомозы между органами. Степлеры разде­ляются на линейные и циркулярные. Линейные эндо­скопические сшивающие аппараты (серия Endo GIA и серия ELC) позволяют накладывать 4-6 - рядный шов танталовыми скобками протяженностью 30-60 мм и рассекать между ними ткани режущим устрой­ством. Диаметр рабочей части аппарата от 12 до 18 мм. Для видеоэндохирургии пищевода наиболее удо­бен аппарат серии Endo GIA Universal, у которого ра­бочая часть поворачивается по двум осям, а длина кассеты составляет 30,45 и 60 мм.

Циркулярные видеоэндохирургические сшивающие аппараты, наиболее часто использующиеся в хирур­гии пищевода, имеют диаметр рабочей части 21,25 мм.

торакальная хирургия

Рис. 2. Лапароскопический доступ.

Рис. 3. Левосторонний торакоскопический доступ.

При видеоэндохирургических операциях на пище­воде используется оптическая система (лапаро- или торакоскоп) диаметром 10 мм с углом зрения 30° и 45°.

Анестезиологическое пособие

Проведение общего обезболивания в эндоскопиче­ской хирургии пищевода имеет ряд особенностей. Они обусловлены следующими обстоятельствами. При лапароскопических операциях создание пнев-моперитонеума ведет к повышению внутрибрюшно-го давления и адсорбции углекислого газа. Повыше­ние внутрибрюшного давления приводит к сдавле-нию нижней полой вены с нарушением венозного кровотока в ее бассейне, нарушению кровотока в ар­териях органов брюшной полости, снижению сер­дечного выброса и сердечного индекса, сдавлению сердца и легких приподнятой диафрагмой с умень­шением остаточной емкости легких.

При торакоскопических операциях на пищеводе вмешательства выполняют в условиях открытого пневмоторакса, чаще всего в положении больного на боку. Необходимо применение однолегочной венти­ляции, так как выделение тканей при сохраняющейся экскурсии легких очень опасно.

У всех больных с заболеваниями пищевода необхо­димо помнить о повышенном риске регургитации желудочного содержимого во время проведения обезболивания.