Замена восходящей аорты искусственным протезом

Доступ к сердцу - продольная срединная стерното-мия. Операции на восходящей аорте производят в ус­ловиях искусственного кровообращения по схеме «полые вены - бедренная артерия» с охлаждением больного до 2б-27°С. Аорту пережимают дистальнее аневризмы, обычно у брахиоцефального ствола. Вы­полняют ортоградную комбинированную фармако-холодовую кардиоплегию через иглу-канюлю, прове­денную сквозь стенку аневризмы, и наружное охлаж­дение сердца ледяной крошкой.

Аорту рассекают продольно по наиболее выступаю­щей части, что обычно соответствует ее переднепра-вой поверхности. Края стенки аневризмы берут на держалки и разводят в стороны. Протезирование аорты производим всегда внутри ее просвета, т.е. ин-трааортально. Это важно для предотвращения ин­фекции протеза в случае возникновения у больного медиастинита. Конец протеза соответствующего диа­метра фиксируют к супрааннулярному отделу аорты как раз по уровню синотубулярного (арочного) греб­ня непрерывным обвивным швом полипропилено­вой нитью 3/0 или 2/0 с колющими иглами 26-30 мм.

Рис. 5. Проксимальный анастомоз сосудис­того протеза с задней стенкой аорты, сформированный на уровне синотубулярного (арочного) гребня аортального клапана.

Заднюю полуокружность анастомоза шьют изнутри аорты и протеза, начиная с уровня устья левой коро­нарной артерии и делая стежки на себя (рис. 5).

Переднебоковые стенки анастомоза шьют противо­положными иглами с завязыванием узла на передней стенке и укреплением анастомоза отдельными П-об-разными швами на тефлоновых прокладках.

Протез с умеренным натяжением примеряют к мес­ту будущего дистального анастомоза, обрезают под небольшим углом с учетом того, что заднелевая стен­ка восходящей аорты имеет меньшую длину, чем пе-реднеправая. Конец протеза вшивают в аорту, исполь­зуя ту же технику, что и при выполнении предыдуще­го анастомоза (рис. 6). Перед завязыванием узла на передней стенке дистального анастомоза больному придают положение Тренделенбурга, после чего при­открывают зажим на аорте, прижимая устья коронар­ных артерий пальцами другой руки. Струей крови эвакуируют воздух из протеза. Связывают концы ни­тей анастомоза, снимают зажим с аорты и включают дренаж левого желудочка. Переднюю стенку аорты выше анастомоза пунктируют тонкой иглой Дюфо с боковой прорезью для эвакуации возможных мелких пузырьков воздуха при работе левого желудочка.

После проверки анастомозов на герметичность из­лишки стенки аневризмы иссекают, и ушивают аорту над протезом непрерывным обвивным швом. Методы создания герметичного анастомоза протеза с аортой При истонченной, рыхлой стенке аорты необхо­димо применить один из способов формирования заведомо герметичного анастомоза.

/ -й способ - использование синтетической по­лоски-прокладки.

Аорту пересекают поперек полностью, мобили­зуют от окружающих тканей. Из тефлонового ве­люра толщиной 1 мм вырезают полоску шириной 10 мм и длиной, соответствующей периметру аор­ты. Анастомоз конец в конец шьют непрерывным обвивным швом полипропиленовой нитью 2/0 с иглами 26 или 30 мм, прокалывая протез изнутри кнаружи, полоску и аорту - снаружи внутрь (при формировании задней стенки анастомоза). На пе­редней стенке анастомоза ход иглы противопо­ложный (рис. 7).

При расслоении аорты такую же полоску исполь­зуют и внутри аорты. Перед анастомозированием

 

Рис. 6. Формирование дистального анастомоза протеза с аортой (слева) и вид протеза восходящего отдела аорты после завершения реконструкции (справа).

 

сердечно-сосудистая хирургия

протеза в аорту, непрерывным П-образным (скор­няжным) швом полипропиленовой нитью 3/0 с иг­лами 26 мм сшивают обе полоски между собой так, что в середине их находится расслоенная аорта (рис.8). Затем в это место вшивают конец протеза непрерывным обвивным швом полипропиленовой нитью 2/0 с иглами 30 мм по схеме «протез - поло­ска - аорта - полоска».

2-й способ - применение двухрядного шва.

Первый ряд - непрерывный обвивной шов. По завершении шитья задней стенки его дополняют наложением второго ряда - отдельных П-образ-ных полипропиленовых швов на тефлоновых про­кладках 10x5 мм изнутри анастомоза на расстоя­нии 3-5 мм от непрерывного шва (рис. 9). По боко­вым и передней стенкам отдельные П-образные швы на прокладках кладут по завершении анасто­моза непрерывным швом.

3-й способ — применение двойного непрерывного обвивного шва.

Его накладывают изнутри аорты по завершении первого обвивного шва. Вколы игл второго шва не

Рис 7. Непрерывный обвивной шов с тефлоновой прокладкой снаружи аорты.

должны совпадать с первичными вколами, а стежки шва на анастомозе при этом должны перекрещи­ваться (рис. 10). Таким же путем, но снаружи аорты и протеза, последовательно формируют боковые и переднюю части анастомоза.

4-й способ — использование наружного опорного кольца на анастомозе.

Перед созданием анастомоза отрезают участок в 2-3 см сосудистого протеза и надевают этот сег­мент на основную часть имплантируемого протеза. По завершении анастомоза сдвигают сегмент про­теза так, чтобы он полностью закрывал эту зону и, «разгружая» швы, создавал должную герметичность (рис.11). Для уменьшения внутриаортального дав­ления крови на анастомоз и улучшении его герме­тизации можно окутать анастомоз сплющенным сосудистым протезом диаметром 10-12 мм, сшив его края так, чтобы этот протез был по периметру немного меньше периметра анастомоза.